Síndromes Hemorrágicas da 1 Metade da Gestação

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Obstetrícia – Amanda Longo LouzadaSíndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação
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quadro clínico global:
· Dor abdominal em cólica
· Hemorragia genital 
· Eliminação dos tecidos embrionários
· Pode haver hemorragia feto-materna e isoimunização RH
· Em casos selecionados (Rh negativo e coombs negativo), indica-se imunoglobulina anti-D\Rh 300 microgramas IM
abortamento:
definição;
· Interrupção da gestação antes de 20 – 22 semanas ou feto com peso menor que 500g
classificação:
· Abortamento precoce: ocorre em até 12 semanas, corresponde a 80% dos casos 
· Abortamento Tardio: ocorre de 12 a 20\22 semanas 
· Espontâneo vs. Provocado 
incidência;
· Complicação mais frequente na gravidez
· 20% das gestações clínica 
· Ocorre em 1 a cada 5 gestações 
· Maior ainda em gestações químicas ou não diagnosticadas, ocorre em 64% dos casos 
etiologia:
· Causas Fetais:
· Alterações cromossômicas
· Genéticas correspondem de 50 – 80% das causas de abortamento precoce
· As trissomias autossômicas são as mais comuns, correspondendo a 50% dos casos 
· Causas Endócrinas:
· Insuficiência de corpo lúteo
· Diabetes materna mal controlada 
· Tireoidopatias 
· Síndrome do ovário policístico 
· Abuso de Substâncias:
· Tabagismo 
· Drogas ilícitas 
· Álcool 
· Cafeína
· Causas Infecciosas:
· Virais: CMV, hepatites, sarampo e rubéola 
· Bacterianas: ITU, IST, clamídia e pneumonia 
· Protozoários: toxoplasmose 
· Trombofilia:
· Adquirida
· Hereditária 
· Trauma
· Causas anatômicas:
· ‘Síndrome de Asherman\ Sinéquias Uterinas:
· Diagnóstico: histerossalpingografia e histeroscopia
· Tratamento: lise de sinéquias por histeroscopia + DIU
· Malformações Uterina: defeitos na fusão do ducto de Muller
· Miomas: dependendo da localização, os que vão gerar mais abortos são os localizados no submucoso e intramural
· Gera uma decidualização inadequada 
· Pólipos 
· Incompetência istmo cervical: incapacidade do colo do útero de se manter ocluído 
formas clínicaS:
· Ameaça de aborto ou Abortamento Evitável:
· Sangramento genital 
· Pode ou não haver cólicas 
· Colo uterino fechado\ impérvio ao TV
· Volume uterino compatível com idade gestacional 
· Feto vivo à ultrassonografia (com BCF presente)
· Conduta: 
· Abstinência sexual 
· Analgésico para dor (dipirona, paracetamol e Buscopan)
· Imunoglobulina anti-D
· Não há indicação de internação 
· Repouso não há evidências científicas
· Progesterona não há evidências científicas 
· Encaminhar ao pré-natal de alto risco 
· Abortamento em Curso ou Inevitável:
· Sangramento vaginal moderado ou intenso 
· Forte cólica
· Especular: sangramento ativo ou restos ovulares
· Toque vaginal: colo com dilatação 
· Volume uterino menor que o esperado 
· Completo: 
· Expulsão do produto conceptual 
· Dor melhora rápido 
· Colo uterino se fecha em poucas horas 
· USG: cavidade vazia ou com coágulos
· Eco endometrial mínimo < 15 mm
· Incompleto:
· Sangramento uterino moderado ou intenso 
· Com cólica
· Pode haver restos ovulares ao exame especular 
· Toque Vaginal: colo uterino aberto 
· Volume uterino menor que o esperado 
· USG: MS coloca como não obrigatório 
· Tratamento: AMIU ou curetagem 
· Abortamento Retido:
· Regressão dos sinais e sintomas da gestação 
· Morte do produto conceptual com retenção dentro do útero 
· Sangramento ausente ou mínimo 
· Volume uterino menor que o esperado
· Colo uterino fechado ao toque 
· USG confirma o diagnóstico 
amiu\ curetagem:
· É feito para abortos após 12 semanas 
· Após 12 semanas, deve ser feito indução até eliminação do produto conceptual antes do procedimento 
· Pode ser feita com misoprostol
· É feito esses procedimentos, pois os ossos fetais já formados podem causar perfuração uterina 
· Complicações:
· Hemorragias: normalmente causado por misoprosol
· Abortamento infectado
abortamento infectado:
· Causas:
· Manipulações da cavidade uterina – provocado 
· Infecções: polimicrobianas (bactérias da flora vaginal)
· Manifestações clínicas: 
· Febre
· Sangramento genital com odor fétido
· Dores abdominais
· Secreção purulenta
· Queda do estado geral 
· Exames Subsidiários: 
· Hemograma com contagem de plaquetas
· Urina tipo I
· Coagulograma
· Hemocultura
· Cultura da secreção vaginal e do material endometrial
· Raio-x de abdome
· USG pélvica e tomografia para pesquisa de coleções intracavitárias 
· Tratamento:
· Medidas clínicas gerais 
· Esvaziamento uterino 
· Antibioticoterapia de amplo espectro:
· Clindamicina + gentamicina 
· Ampicilina\penicilina + gentamicina + metronidazol 
· Cirurgia:
· Drenagem de abscesso 
· Histerectomia total abdominal 
abortamento habitual\ de repetição\ recorrente:
· Não existe consenso quanto á definição de abortamento habitual 
· O conceito clássico é de quando há 3 ou mais perdas espontâneas sucessivas 
· A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva já considera recorrente quando há duas perdas clinicamente reconhecidas (gestação confirmada por imagem ultrassonográfica ou por estudo anatomopatológico)
· O risco de novo aborto chega a 40% após 3 perdas sucessivas 
· Sua causa é não identificável em 40 – 50% dos casos
· Causas:
· Malformações uterinas
· Miomatose uterina 
· Insuficiência do corpo lúteo 
· Fatores imunológicos 
· Fatores endócrinos 
· Fatores infeccioso 
· Trombofiliais 
· Fatores genéticos 
· Incompetência istmocervical 
incompetência istmocervical:
· Perda recorrente tipicamente no 2º trimestre, sendo a principal causa de aborto habitual tardio 
· Decorre na insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino 
· Corresponde a 15 – 20% das causas de abortamentos habituais 
· O diagnóstico é retrospectivo pela história da paciente:
· Parto prematuro 
· Abortamento tardio 
· Exames diagnósticos:
· Histerossalpingografia 
· Passagem da vela de Hegar número 8 por OI
· USG: ajuda, mas não define 
· Afunilamento, herniação das membranas amnióticas pelo canal cervical (sinal de dedo de luva)
· Comprimento do colo < 25 mm é um preditor de prematuridade
· Causas:
· Trauma cirúrgico no colo uterino 
· Laceração cervical pós-parto 
· Amputação\conização do colo 
· Alterações do colágeno 
· Exposição intrauterina ao dieteltilbestrol 
· Tratamento:
· Cerclagem uterina\circlagem uterina 
· Técnica de McDonald, via vaginal 
· Profilática: 12 – 16 semanas 
· Cerclagem de emergência: até no máximo 26 semanas 
· Via Abdominal:
· Ausência de colo 
· Colo muito curto 
· Irregularidade acentuada no colo uterino 
· Retirada dos pontos com 36 ou 37 semanas, ou se, trabalho de parto prematuro incontrolável, amiorrexis prematura, corioamnionite e óbito fetal 
doença trofoblástica gestacional:
· É uma proliferação tumoral do trofoblasto 
fecundação incorreta:
· Completa: o espermatozoide fecunda um oócito anucleado, formando um produto de concepção diploide (2n) 
· Parcial: dois espermatozoides fecundam um óvulo normal, formando um embrião triploide (3n)
mola completa:
· Proliferação global do trofoblasto
· Tem edema de vilosidades
· Não tem feto 
mola incompleta:
· Proliferação focal do trofoblasto 
· Embrião e saco gestacional podem estar presentes 
fatores de risco:
· Idade precoce e tardia 
· História prévia
quadro clínico:
· Sangramento vaginal, que pode levar a anemia 
· Altura uterina maior do que o esperado para a idade gestacional
· Ausência de BCF na mola completa 
· Náuseas e vômitos exacerbados
· Aumento da função tireoidiana 
· Doença hipertensiva da gestação precoce (antes de 20 semanas)
· Cistos tecaluteínicos 
diagnóstico:
· Ultrassom:
· Completa: imagem em tempestade ou flocos de neve 
tratamento:
· Vácuo-aspiração uterina 
· Não usa misoprostol mesmo com colo fechado
regressão:
· Útero regride em 2 a 3 semanas 
· Cistos tecaluteínicos demoram 2 a 4 meses para regredir 
controle pós-mola:
· Beta-HCG semanal 
· Tende a negativar em 8 a 10 semanas
· Após 3 negativos, pode dosar mensalmente 
· Não pode engravidar por 6 meses, podendo ser utilizado pílula, mas não pode ser usado DIU 
sequela trofoblástica:
· Aparece quando:
· Aumento de 3 valores
· 4 valores estacionários 
· Sangramento
· Histopatologia de NTG 
· Evidênciade doença metastática
· Mola invasora: sequela mais comum, é uma neoplasia maligna 
· Invasão miometrial 
· Clínica: sangrametovaginal 
· Tratamento: quimioterapia, caso não responda pode fazer histerectomia
· Coriocarcinoma: tumor com alto potencial metastático 
· Podem ser sequelas de mola hidatiforme completa (50%), abortamento (25%), gestação normal (22%) e gestação ectópica (3%)
· Tratamento: quimioterapia 
· Tumor do sítio placentário: muito raro, 1% dos casos 
· Pior prognóstico 
· Não é sensível à quimioterapia 
· Tratamento: histerectomia 
gestação ectópica:
definição:
· Qualquer tipo de gestação fora da cavidade uterina 
· 98% das gestações ectópicas são tubárias, mas pode ocorrer também no ovário, colo uterino e cavidade abdominal
· Não é uma gestação viável
· A maior parte das gestações tubárias ocorrem na região da ampola 
fatores de risco:
· DIP prévia 
· Tabagismo 
· Procedimento tubário prévio
· DIU 
· Laqueadura tubária
· Falha da anticoncepção de emergência 
· Reprodução assistida
· Gestação ectópica prévia (principal fator de risco)
manifestação clínica:
· Dor em fossa ilíaca 
· Atraso menstrual 
· Sangramento vaginal em borra de café 
· Exame Físico:
· Sinais vitais estáveis se não rompeu, e se rompeu os sinais vão estar alterados 
· Abdome:
· Pode ter dor a palpação da fossa ilíaca correspondente 
· Se já rompeu pode apresentar sinais de irritação peritoneal
· Exame especular: colo arroxeado pela estase venosa 
· Toque vaginal: é possível palpar a gestação 
· Grito de Douglas: dor a palpar o fundo de saco de Douglas 
diagnóstico:
· Ultrassom transvaginal 
· Beta-HCG
CASOS DUVIDOSOS:
· USG com massa anexial indefinida 
· Beta-HCG maior ou igual a 1500 + útero vazio = gravidez ectópica
· Beta-HCG menor que 1500 + útero vazio:
· Repetir em 48 horas, se aumentar menos de 50% = gestação ectópica
diagnósticos diferenciais:
· Doença trofoblástica gestacional 
· Corpo lúteo hemorrágico 
· Torção ovariana 
· Abscesso tubo-ovariano 
· Demais causas de abdome agudo 
tratamento:
· Paciente Instável: salpingectomia 
· Paciente Estável: laparoscopia 
· Se já tiver rompido faz salpingectomia 
· Se não tiver rompido faz salpingostomia 
· Metotrexato: age sobre a produção de DNA, impedindo a duplicação do trofoblasto 
· Critérios para Indicação:
· Massa anexial < 3,5 cm
· Beta-HCG menor que 5.000 UI\L
· Embrião sem BCF
· Gestação ectópica íntegra
· Provas de função hepáticas e renais normais 
· Esquema de uso: MTX IM
· Quatro dias após dosa o beta-HCG se ele tiver diminuído mais de 15% vai repetindo semanalmente até ficar indetectável 
· Se tiver aumento do beta-HCG após 4 dias, deve ser indicado cirurgia devido à falência no tratamento 
· Se tiver queda menor que 15%, faz MTX IM novamente 
prognóstico:
· Risco de óbito 
· Toxicidade
· Gravidez subsequente 
· Infertilidade 
· Lembrar do fator RH