Abordagem do paciente com icterícia e insuficiência hepática

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Maria Clara Cavalcante 
Abordagem do paciente com icterícia e insuficiência hepática 
Icterícia – Síndrome Ictérica 
➔ Fisiologia da Bilirrubina: 
O fígado é responsável por captar, conjugar e excretar 
a bilirrubina. 
Como ocorre a conjugação da bilirrubina não 
conjugada em bilirrubina conjugada? 
A enzima UDP- glicuronil-transferase transforma a 
bilirrubina não conjugada (indireta) em bilirrubina 
conjugada (direta). Essa bilirrubina conjugada irá para 
a bile, que dará dor às fezes e a urina. 
Hemocatarese – É a destruição das hemácias. Quando 
tem essa destruição, a hemoglobina é quebrada em 
dois grupos: Grupo HEME e Grupo GLOBINA (será 
absorvido) 
• Grupo HEME – Ferro e porfirina 
A porfirina será convertida em biliverdina e essa 
passará por um processo que, através da enzima 
biliverdina redutase, formará uma bilirrubina. Essa 
bilirrubina recém-formada e inicial é LIPOSSOLÚVEL 
(bilirrubina não-conjugada). Assim sendo, ela não 
consegue transportar o sangue e precisará de um 
mediador. Esse mediador que fará o transporte do 
sangue juntamente com a bilirrubina não-conjugada 
será a Albumina, elas “andam” juntas até o fígado e lá 
terá 3 processos. Chegando no fígado, a enzima UDP- 
glicuronil-transferase irá fazer a transformação de 
bilirrubina não conjugada para bilirrubina conjugada. 
Após isso, essa bilirrubina recém conjugada irá para a 
bile, onde será encarregada de dar a coloração às 
fezes e a urina. Os pacientes podem apresentar 
problemas em qualquer uma das três etapas. 
Assim sendo, 
Biliverdina Bilirrubina não conjugada 
Esse processo será através da enzima Biliverdina 
Redutase. 
Bilirrubina não conjugada Bilirrubina 
conjugada 
Esse processo se dá através da enzima UDP- 
glicuronil-transferase 
BILIRRUBINA NÃO 
CONJUGADA 
BILIRRUBINA CONJUGADA 
Indireta Direta 
Lipossolúvel Hidrossolúvel 
 
• Grupo GLOBINA – Será absorvida 
O que faz a quantidade de bilirrubina aumentar? O 
aumento da quantidade de quebra de hemoglobina 
Pacientes com problemas hepáticos (ex: cirrose) pode 
não conjugar bilirrubina, tendo um acúmulo dela. 
Paciente com obstrução nas vias biliares, porque essa 
bilirrubina não-conjugada vai para a bile e se tiver 
algum problema naquela região, ele estará obstruído, 
mas obstruído por bilirrubina conjugada (direta). 
➔ Icterícia: 
Hiperbilirrubina: Aumento dos níveis de bilirrubinas 
Nem todo aumento de bilirrubina vai causar icterícia 
Icterícia: Aumento da bilirrubina ( > 2,5mg/dl) + 
coloração amarelada nos tecidos do corpo 
Hipercatotenemia: é uma coloração amarelada 
conferida à pele de indivíduos saudáveis que 
consomem quantidades excessivas de vegetais e 
frutas que contém betacaroteno (cenoura, abóbora, 
melão, mamão, manga, pêssego, laranja, milho, 
vegetais folhosos verdes escuros como a couve, 
espinafre, chicória, brócolis, mostarda, agrião, folhas 
do nabo) – esses pacientes não necessariamente têm 
icterícia 
➔ Dosagem de bilirrubina: 
TOTAL INDIRETA DIRETA 
 Não conjugada Conjugada 
0,2 – 0,9 
mg/dl 
70% 30% 
 Lipossolúvel e 
apolar 
Hidrossolúvel e polar 
 Não é filtrada 
pelos rins 
Filtrada pelos rins 
 Não interfere na 
cor da urina e 
das fezes 
Interfere na cor da 
urina e das fezes 
 Passa pelo SNC 
– Kernicterus 
(impregnação 
de bilirrubina no 
SNC) 
No intestino, sob ação 
de bactérias, produz 
urobilinogênio (incolor) 
e estercobilinogênio 
que dá dor as fezes 
Icterícia é caracterizado quando se têm > 2,5mg/dl, o 
aumento da bilirrubina 
 
 Maria Clara Cavalcante 
É importante perguntar ao paciente com icterícia 
como estão a coloração das fezes e da urina, pois 
através disso poderá ser feita a diferenciação das 
duas. 
Pode-se ter Acolia fecal (normalmente é pela 
Bilirrubina direta), que é quando as fezes ficam 
brancas e a urina escura. É causada pela colestase da 
bile impedindo que a bilirrubina direta chegue até o 
intestino para ser convertida em estercobilina. 
➔ Formas de icterícia: 
HEMOLÍTICA HEPATOCELULAR COLESTÁTICA 
Pré-hepática Intra-hepática Pós-hepática 
Geração de 
aumento da 
quebra de 
hemácias, uma vez 
que a raiz do 
problema está 
antes de chegar ao 
fígado. 
O problema está 
dentro do 
próprio fígado 
O problema está 
nas vias biliares 
Obstrução pós-
hepática 
 
Exemplo: 
• Pedra 
nas vias 
biliares 
• Cálculo 
nas vias 
biliares 
➔ Anamnese: 
• Hábitos sexuais, piercing, tatuagens, 
manicures – risco de hepatite 
• Tabagismo, etilismo e/ou drogadição – risco 
aumentado de neoplasias (principalmente de 
vias biliares) 
• Medicamentos, chás (hepatopatia – doença 
hepática devido às medicações), transfusões 
sanguíneas 
• Viagens, banhos de açude, contato com 
animais 
• Patologias prévias, cirurgias prévias 
• Patologias semelhantes em familiares 
(anemias hemolíticas) 
• Sintomas e sinais associados 
➔ Exame físico: 
• Melhor forma de avaliar a icterícia é com a 
iluminação natural – luz “do sol” 
• Avaliar a coloração das mucosas no recesso 
conjuntival inferior, no palato e na região 
sublingual 
Locais importantíssimos: palma da mão, frênulo 
lingual (abaixo da língua) e recesso conjutival – esses 
são os primeiros locais em que o paciente 
aprensetará icterícia. 
• Avaliar a tonicidade da icterícia 
• Avaliar sempre sinais de anemia crônica e 
eliminações (fezes e urina – avaliar sinais de 
colestase) – direciona o raciocínio (mais direta 
ou mais indireta) 
Coloração: 
Amarelo-
esverdeado 
Amarelo-
avermelhado 
Amarelo-claro 
 Com vermelhidão 
das maçãs do 
rosto 
condicionada por 
febre alta 
Bem claro, 
menos intenso 
que a palidez 
Icterícia 
colestática ou 
verdínica 
Icterícia rubínica 
– lesão 
hepatocelular 
(Leptospirose) 
Icterícia 
flavínica - 
hemólise 
Principalmente 
bilirrubina direta 
 Não tem 
problemas nas 
vias biliares 
Macetes: 
A bile é verde, lembrar de icterícia verdínica 
Lembrar que a pedra Rubi é vermelha e que maçãs 
também são, então Rubínica será avermelhada nas 
maçãs do rosto 
Lembrar que a atriz Flávia Alessandra é loira, então a 
flavínica será amarelo-claro 
• Avaliar o tamanho e a consistencia do fígado 
• Linfadenopatias? Baço palpável? 
Quem faz a destruição das hemácias? Baço faz uma 
parte e o fígado também, então deve-se avaliar 
ambos os órgãos! 
• Ascite? Cirrose? 
• CA com disseminação peritoneal? 
• Sinal de Murphy – colecistite, colangite e 
ascentendente? 
Sinal de Murphy: Apertar o ponto cístico e pedir para 
o paciente respirar, quando há alteração o paciente 
para de respirar devido a uma grande dor. 
• Turgência jugular – ICC direta? Congestão 
hepática? 
• Nódulo de Virchow e/ou nódulo de irmã 
Maria José – CA abdominal 
 
 
 Maria Clara Cavalcante 
Sinais de hepatopatia crônica: 
O paciente já tem o fígado com problemas, então terá 
sinais clínicos. 
• Telangectasias (aranhas vasculares) – 
pequenos vasos na pele 
 
• Eritema palmar – mão avermelhada 
 
• Ginecomastia – No homem, principalmente 
O fígado não está funcionando, entao não haverá a 
produção de proteínas e não produzindo-as ele não 
produzirá os hormônios masculinos 
• Rarefação de pêlos 
Sinais de insuficiencia hepática: 
• Hipertensão portal (hemorragia digestiva + 
circulação colateral) 
• Ascite 
• Encefalopatia hepática (desorientação) – 
acúmulo de substância toxicas, porque o 
fígado não vai funcionar 
• Infecções (peritonite) 
• Síndrome clínica decorrente do 
comprometimento das funções do fígado 
Pode ser: 
• Aguda – Hepatites agudas fulminantes (C, B, 
medicamentosa) Ex: hepatite medicamentosa 
pelo uso excessivo de ivermectina 
• Crônica – Cirrose hepática (fígado + fibrótico), 
comum ascite 
Sinais de hipertensão porta 
 
 Sinal de Dupuytern – encurtamento 
do tendão 
 
 
Questões: 
1) São causas de hiperbilirrubinemiaindireta, exceto: 
A) Aumento da produção de bilirrubina por hemólise. 
B) Aumento da produção de bilirrubina por 
eritropoiese ineficaz. 
C) Obstrução biliar extra-hepática por cálculo. 
D) Distúrbio da conjugação da bilirrubina na Síndrome 
de Gilbert. 
2) Paciente de 35 anos, usuário crônico de 
paracetamol, deu entrada na emergência com dor 
abdominal em hipocôndrio direito e icterícia. Exames 
laboratoriais evidenciaram: Bilirrubina total 
aumentada, às custas da fração indireta. Fosfatase 
alcalina e gama-GT normais, TGO e TGP normais. 
Qual dentre os ítens abaixo é o mais provável 
diagnóstico? 
(A) Hepatite B. 
(B) Coledocolitíase. 
 (C) Anemia hemolítica. 
(D) Hepatite medicamentosa 
3) Icterícia é uma síndrome de várias moléstias, 
caracterizada pela coloração amarelada dos tecidos e 
das secreções orgânicas, resultante da presença 
normal de pigmentos biliares. 
A) verdadeiro 
B) Falso 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gabarito: 
1C/2C/3B 
 
 Maria Clara Cavalcante