Protese)

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Molde� Auriculare�
18/05/21 - A12
Históric� d�� molde� auriculare�
No passado os moldes auriculares tinham a função
de se conectar com o aparelho e de fixar o aparelho
na orelha, já na década de XX o molde já se fazia
necessário.
Os moldes são únicos para cada indivíduo, não
apenas para fixar no meato, mas de conduzir o
som e outras funções também.
VÍDEO - com� sã� feit�� molde� � cá�sula� d� aparelh�� auditiv�� (AUDIBEL)
https://www.youtube.com/watch?v=5C2uLC9U-Ok
O molde tem uma parte rígida, o molde convencional é para usar em aparelhos retroauriculares que
faz a conexão com o gancho do aparelho retro e a transmissão do som amplificado para o meato. O
1° passo é a impressão anatômica, esse pré molde (massa verde) deve ser bem feito para não
interferir na adaptação, deve ser feito de forma detalhada e rigorosa.
Hoje em dia 80% das confecções dos moldes continuam sendo manuais, é um processo antigo e
trabalhoso que mesmo com os avanços tecnológicos, continuam atualmente sendo realizados
manualmente. Existem processos mais modernos de escaneamento digital. Existem máquinas que
produzem os moldes, no Brasil só existe uma empresa com o maquinário automatizado, o restante é
feito manualmente.
Não existe nada intermediário, é um trabalho artesanal ou o método digital. Começou a técnica de
confecção de moldes, algo muito parecido com a confecção dentária em relação à pré-moldagem.
Foi aprendido e desenvolvido formas e técnicas a partir do conhecimento de moldes dentários.
Até pouco tempo atrás 100% de todo aparelho auditivo usava ou precisava fazer uso de um
molde personalizado, de uns anos para cá uma nova categoria dispensa o molde customizado e
personalizado para que possa ser usado o aparelho. Existe uma terceira classe de aparelhos que
são alternativos ao uso do molde customizado.
https://www.youtube.com/watch?v=5C2uLC9U-Ok
Molde� Auriculare�
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Funçõe� d�� Molde�:
- fixação
- elemento de transmissão
acústica, entre o receptor da prótese e a
membrana timpânica. A transmissão do
som é feita pelo tubo que só tem no molde
convencional do aparelho retroauricular
- vedação acústica garante que
todo som produzido e enviado a Orelha
Externa vai atingir a membrana timpânica
sem escape. → A microfonia é causada
por várias coisas, mas é provocada pelo
escape do som amplificado, se isso acontece é porque a vedação não foi perfeita.
- modificar o som amplificado quando necessário o sinal acústico, reproduzido pela prótese
auditiva. O som é manipulado, amplificado e ajustado dentro da prótese, quando é enviado
ao molde o próprio molde em algumas situações é capaz de colaborar em alguma
modificação que seja benéfica do som.
Temos basicamente DOIS tipos de moldes, que é produzido
para ser usado nas próteses retroauriculares e eles têm
características particulares de construção e as próteses
intra-aurais (vídeo), o próprio aparelho é o molde.
O processo de confecção de pré molde é IGUAL para
TODOS, a partir do pré molde (massa verde) é que vamos
definir o protótipo, nós que fazemos a pré moldagem e fazer
as especificações do que será feito.
Os moldes que são usados nos aparelhos intra-aural,
pode ser denominado de CAIXA ou CÁPSULA, o molde que
é feito a pré moldagem de acordo com a anatomia, tamanho
da orelha do paciente e a partir dela, essa caixa ou cápsula e
é dentro deles que são montados e comprimidos todos os
circuitos necessários. Para selecionarmos um aparelho
intra-aural é necessário um meato que comporte o molde.
Pacientes que possuem uma orelha grande,
acabam gerando aparelhos ótimos pois
iremos conseguir criar e inserir o molde por
completo na orelha do paciente e ficará bem
discreto. A ideia é de que o pré molde
possa produzir e dar origem a um bom
molde. Quando fazemos a pré-moldagem
o sistema é exatamente o mesmo, é
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quando fazemos a seleção que vamos dizer o que queremos que o aparelho tenha e como ele seja,
é com o protótipo que ele vai cortando e dando origem assim ao aparelho que prescrevemos.
Model�� d� mold� retroauriculare� convencionai�:
Quando a nossa opção é de um aparelho
retro-auricular, temos que fazer escolhas e
selecionar um modelo de molde para adaptar
no paciente e isso tem relação com outras
questões como estética, potência do
aparelho e condições anatômicas.
Mold� Diret� - molde usado no
convencional de caixa ou de bolso, aparelho
grande usado no peito e levava para fazer a
conexão do som e usava-se este molde. Não
temos mais aparelhos com este molde.
Mold� Passarinh� - existia na literatura,
molde que tinha a proposta de dar uma aeração maior, usado em aparelhos de adaptação aberta
mais antigos.
Esse� doi� model�� d� mold� citad�� acim�, deixara� d� se� usad��
Mold� Conch� - tem uma vedação grande e é usado para casos em que existe a necessidade de
uma maior vedação, pois se temos um aparelho muito potente é necessário uma vedação maior para
não ocorrer a microfonia (escape do som). É usado em situações específicas, em aparelhos que
precisam de mais amplificação, ouvidos de crianças.
Mold� Invisíve� Simple� � Mold� Invisíve� Dupl� - são moldes em que tiramos um pouco
mais da massa, para ele ficar esteticamente mais aceitável porque ficam menores, porém devemos
ter o cuidado para quem iremos indicar esse molde e para que tipo de aparelho iremos usar esse
molde.
Mold� Cana� - é um molde que só tem a parte do canal, não tem nada na concha é fácil de ser
colocado e esteticamente mais discreto, porém é necessário ter o cuidado para que tipo de aparelho
vai ser usado principalmente em relação a potência do aparelho.
Materia� d�� Molde�:
Temos basicamente dois materiais
utilizados na produção do molde.
Temos o acrílico rígido é o material
mais usado atualmente é o que foi
usado no vídeo, é um material rígido
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que permite modificações acústicas, estética e é um material versátil.
O silicone é algo mais flexível, confortável e hipoalergênico. Usa-se em crianças e bebês
como via de regra, por ser uma orelha dedicada e uma melhor fixação. Porque o silicone
por ser poroso ele se fixa melhor na orelha e a vereação é boa.
Em aparelhos muito potentes usa-se o silicone para maior fixação. A desvantagem talvez
seja a manutenção e limpeza, é um material que obriga uma reposição mais frequente.
OBS: o material acrílico flexível não é utilizado atualmente.
Ambos os materiais têm vantagens e
desvantagens, indicações específicas,
sendo o acrílico usado em maiores
situações. A não ser em situações
especiais que se utiliza o silicone.
Obs: A caixa ou cápsula dos aparelhos
intra aurais SEMPRE são realizados
em acrílico. São realizados em uma
caixa rígida com a função de acomodar todos os sistemas e proteger.
A seleção do molde está relacionada ao
grau e tipo da perda, selecionamos o
modelo de acordo com esses aspectos.
Tendo uma orelha muito pequena ou
sensível, podemos preferir pelo silicone e
isso é fazer seleções dos materiais de
acordo com as necessidades individuais de
cada paciente.
Por hora estamos falando de moldes convencionais nos aparelhos retro auriculares.
Essas modificações nos moldes podem
ocorrer de forma ESTÉTICA ou
ACÚSTICA.
As modificações por estética, são aquelas
que podem deixar o molde mais discreto,
por exemplo. Entendendo que temos uma
limitação em relação a anatomia e o grau
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da perda auditiva que vai determinar o tipo de aparelho e a potência dele, lembrando que
em aparelhos com maior potência iremos precisar de uma vedação maior por conta de uma
possível microfonia. Tendo um aparelho para perda leve e potência média e uma vedação
menor, podemos trabalhar na diminuição do corpo físico do molde.
A acústica vai provocar alguma alteração da curva de reposta do som já amplificado. O som
entra no dispositivo, passa pelo dispositivo, vai ser amplificado, modificado e terminado a
modificação ele vai ser conduzido pelo tubo do molde e chega no molde. Antes de ser
liberado para o meato, o próprio molde pode ajudar e colaborarpara ser feito alguma
modificação necessária. O molde também pode dar uma ajuda na construção do som.
Isso são modificações acústicas do
molde. Existem 3 modificações que
podem acontecer no molde:
- efeito corneta;
- Filtros acústicos;
- Ventilação;
EFEITO CORNETA - muito usado
antigamente, em um tempo em que os
aparelhos eram bastante limitados em
relação a mudança do som. Usava-se de
todos os artifícios para melhorar a
amplificação.
Principal benefício: abrir um canal mais
largo, porque observaram que a onda
sonora quando vinha e encontrava o canal
alargado, melhorava a amplificação dos
sons agudos. Tendo uma perda muito pronunciada nos aguados, dificultaria a escuta dos
sons da fala, porque essas frequências são essenciais nesta questão.
O efeito corneta feito no molde para
incrementar a amplificação das frequências
agudas foi muito utilizado no passado, mas
atualmente não se usa mais. Porque os
aparelhos atuais, a tecnologia permite fazer
muita coisa eletroacústicamente e não é mais
necessário o efeito cometa.
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FILTROS ACÚSTICOS - pequenos filtros
inseridos dentro do tubo do molde.
Principal benefício: Reduzir o pico de
ressonância na resposta da frequência que
provocava distorções e desconforto.
Eram usados tanto no tubo plástico e hoje
quando vemos o gancho do aparelho, uma
ponteira branca e isso é um filtro que ajuda
a arredondar o som e não dar nenhum pico
de ressonância. Era mais realizado no passado.
VENTILAÇÃO - usado muito no passado e atualmente também é bastante utilizado, é uma
das modificações mais utilizadas no efeito de oclusão.
O efeito de oclusão é mais evidente em
alguns casos como:
- audição normal, com a oclusão do
dedo no ouvido;
- A perda sensorioneural sentirá o
efeito de oclusão mais evidente do que
um com perda condutiva;
Uma perda condutiva existe sempre a
sensação de tamponamento e da autofonia. Colocando um molde nessa orelha ele não vai
perceber essa piora. Diferentemente em uma perda auditiva SN ele vai sentir mais esse
efeito, é provocado sempre que tampar e vedar o meato porém, alguns indiviíduos
percebem com mais evidência. (Audição normal e Sensório-neural) e nessa parte entra a
VENTILAÇÃO.
Temos no molde um orifício que tem a
saída do som e em paralelo quando
precisamos de ventilação, fazemos um
outro orifício com a função de arejar que
pode variar de tamanho. Pois, tendo um
efeito de oclusão muito pronunciado e com
uma conservação muito grande os sons
graves e precisamos que esse efeito seja
amenizado a abertura terá um diâmetro
maior e a aeração será maior.
Por outro lado, precisamos ter o cuidado
com a potência do aparelho porque se de
um lado precisamos equilibrar a amplificação das frequências graves e uma prótese muito
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potente, podemos acarretar a a ventilação a microfonia. A ventilação pode ser realizada
tanto no molde convencional (retro-auricular) quanto no intra aural.
Principal objetivo da ventilação:
- Redução do efeito de oclusão.
A ventilação ajuda no efeito de oclusão por:
Existem diferentes tipos
de ventilação, a mais
utilizada é a Paralela. A
ventilação ajuda na
diminuição do efeito de
oclusão pois permite o
escape das frequências
baixas que são
conduzidas por VA por
VO e justamente trazem a
amplificação quando
ocluindo o meato a amplificação exagerada acontecesse e ocorre o desagrado de ouvir o
próprio som. Fazendo a ventilação permitimos de forma controlada o escape das
frequências baixas que foram produzidas para o meio externo, aliviando a sensação de
amplificação.
Ao mesmo tempo a ventilação permite que os ruídos e sons do meio externo entrem
naturalmente, permite o alívio da pressão porque quando colocamos o molde pressionamos
e criamos um aumento de pressão e a ventilação um arruamento da pressão ocorre. Ela
acontece simultaneamente de várias formas cujo objetivo é melhorar a sensação de oclusão
provocada pelo tamponamento do meato pelos moldes.
Destes 4 motivos para usar a ventilação, estão relacionados ao EFEITO DE OCLUSÃO, o
último (5 motivo) não tem nada relacionado ao efeito de oclusão, é quando um paciente
tem perfuração, otite média secretora e questões relacionada a orelha média, é muito ruim
quando ele vai usar o molde e fechando o meato, provaremos um ambiente fechado e
úmido e consequentemente acarretando em uma piora clínica, neste aspecto a ventilação
pode ser utilizada com o propósito de aumentar o arejamento da orelha média para evitar a
piora clínica. É o único caso em que em uma perda condutiva e problema de orelha média
podemos usar este recurso com o propósito de ventilação.
Como foi citado anteriormente, até pouco tempo atrás 100%
dos aparelhos utilizados solicitaram a confecção de um
molde customizado, de um tempo para cá uma outra
categoria de dispositivo apareceu no mercado trazendo uma
nova possibilidade da não necessidade obrigatório da
confecção de moldes personalizados. Foram apresentados
como aparelhos de adaptação aberta.
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São aparelhos retroauriculares, denominados de mini retroauricular pois tem um tamanho
menor que o retrô auricular menor convencional. Ao invés de ter um tubo de 3 mm ele tem
um tubo bem fino de silicone e na ponta ele dispensa a obrigatoriedade de ser ter um molde
customizado e oferece moldes padronizados de vários tamanhos.
Está pequena tulipa é feita de silicone e é toda arejada e ventilada de vários tamanhos.
Inicialmente ele tinha o objetivo de ser útil para pacientes com perda auditiva em rampa
Que são os pacientes em geral típicos de
presbiacusia que são são pacientes que se
recusam a utilizar a amplificação por ter
preservação de frequências graves.
O primeiro problema acústico que nos
deparamos ao colocar um aparelho no
indivíduo é o EFEITO DE OCLUSÃO.
A saída para tentar usar quando ele quer
usar o aparelho intra auricular e o efeito de
oclusão ocorre é a ventilação.
A ventilação pode ser utilizada no
retroauricular ou no intra-auricular. A
indústria desenvolveu esses aparelhos de
ventilação aberta para essas questões.
VANTAGEM DO APARELHO DE VENTILAÇÃO ABERTA: são menores e delicados, eles
tem um tubo fino que é quase imperceptível, tem um molde que fica bem no meato
esteticamente falando. O molde NÃO É OCLUSIVO, confortável e todo ventilado. Fez muito
sucesso entre pacientes com perda em rampa e presbiacusia, não gerando a oclusão que
os outros modelos em muitos casos podem gerar.
Com o sucesso do uso deste aparelhos a
própria indústria começou a desenvolver vários
modelos diferentes. Essas eram as primeiras
tulipas criadas, totalmente ventiladas. A tulipa
era deste modelo apenas a indústria passa a
produzir inúmeras e variáveis oportunidades
de uso e não apenas para perdas em rampas
e conservação dos graves.
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Passaram a dar diferentes oportunidades de
uso, começaram a dar alternativas de uso a
começar com os diferentes tipos e padrões
das olivas que fazia uma totalmente aberta
até uma super fechada. Porque começaram
a oferecer receptores dos mais variados,
sendo em perdas leves e moderada, uma
prótese mais potente vai precisar de uma
vedação maior e o mercado se reinventou
com isso, ficou mais versátil, começou a ter
uma versatilidade maior a ponto de um
molde que era aberto, se precisasse foi possível convencionar um molde de acrílico
convencional. Neste modelo de molde, tendo microfonia e inúmeros justificativas para o
molde é possível fazer um de acrílico.
A adaptação aberta que foi
recomendada inicialmente para a
perda em rampa, passou a ser usa
em diferentes tipos e graus de perda
auditiva. Temos que estar atento que
esses aparelhos deixaram de ser
adaptação aberta, tanto que hoje em
dia não se fala mais adaptação
aberta, porque é só quando usamos
o aparelho com a oliva aberta.
Quando não temos isso de oliva
aberta, podemos falar que usa-se um
aparelho micro retro de tubo fino.
A coisa se transformou de tal forma e
que foram feitas indicações questionáveis, até podemos ter uma flexibilidadeda indicação
inicial, ter uma indicação para perda um pouco maiores, mas hoje esses aparelhos são tão
populares que passaram a forçar a barra. Como indicar esse tipo de aparelho para perdas
que de certa forma pudesse ficar comprometida.
Pergunta durante a aula:
- o aparelho usado em uma perda severa e o aparelho tiver que ser bem potente, a
ventilação vai causar microfonia?
Sim! Quanto maior o grau da perda e menor a conservação dos sons graves, neste exemplo
mostrado em aula o último audiograma do exemplo acima, é o típico audiograma que não
há indicação do uso da ventilação. O diâmetro da ventilação pode ser maior, mas fui as a
para ser maior, precisamos ter espaço no molde da pessoa e portanto um canal maior para
acomodar o molde com a ventilação. Uma perda severa e profunda, precisamos de uma
vedação acústica importante. O molde não tem indicação para colocar ventilação.
Molde� Auriculare�
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A ventilação usaremos quando for necessária, tendo a conservação dos sons graves.
Temos a preocupação de que provavelmente o molde retro ou intra vai gerar uma sensação
de oclusão, tendo essa conservação e sendo uma perda sensorioneural vamos procurar
usar a ventilação. Em uma perda maior, de moderada a moderadamente severa não vamos
ter o problema da percepção do efeito de oclusão mesmo sendo uma perda sensorioneural.
Um paciente com perda moderada e moderadamente severa não vai referir o efeito de
oclusão, pois isso acontece em pacientes com conservação dos graves. Justamente neste
caso, não só não é necessário porque o efeito de oclusão não vai ser um problema como
também não será recomendado porque vai ser usado um aparelho mais potente e tendo a
ventilação nesses casos, será gerado um outro problema que é a microfonia.
Temos que lembrar que quase todos tem na família uma pessoa com perda de audição, a
pessoa quando tem perda sensorioneural elas acabam falando mais alto quanto maior for o
grau da perda, porque o Feedback auditivo está completamente alterado. Nós controlamos
a intensidade da voz por meio do Feedback que temos.
Quando colocamos o aparelho a primeira coisa é a voz da pessoa diminuir, uma pessoa
com perda consultiva tem o efeito de oclusão direto, porque a microfonia é presente e ela
fala baixo. Uma pessoa com perda condutiva não será um problema, ocluindo com o molde
ele não irá sentir nada. Uma pessoa falando muito baixo, isso fala a favor de uma perda
condutiva. Quando a pessoa está com uma autofonia exacerbada ela tende a falar baixo
também e isso tende a fazer com que as pessoas do convívio desse indivíduo, falarem que
ela está falando muito baixo.
Aquele que está usando aparelho e tem uma perda sensorioneural é aquele que pode
reclamar do efeito de colisão mas vai depender da conservação dos graves. Um indivíduo
com perda condutiva ele não vai ter a queixa porque ele já tem o efeito de oclusão pelo
problema que ele tem. Supondo esse último caso, se fosse sensorioneural não seria
necessário a ventilação porque não temos a conservação dos graves. Supondo que a perda
seja do tipo condutiva ou mista, aí irá depender se o problema for uma otite média crônica,
uma perfuração e que exija uma aeração, vamos fazer uma ventilação mas não terá nada
relacionado ao efeito de oclusão. Casos consultivos não será necessário a ventilação,
apenas em situações específicas como essa citada acima.
A primeira coisa que temos
que levar em consideração
também é que o tipo de
aparelho está sendo usado. A
partir da delação quais são as
especificações que precisamos
do molde.
Molde� Auriculare�
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Os problemas que os moldes auriculares
podem provocar para o funcionamento do
aparelho:
- pode provocar a microfonia
- pode interromper o funcionamento
da prótese (cerume, água)
impossibilidade das ondas sonoras
passar
Se a microfonia é gerada pelo molde,
temos que entender se ela está
acontecendo por conta do molde e o POR
QUE isso está acontecendo.
Pode acontecer porque o paciente não
consegue colocar bem o molde e isso já é
suficiente para causar a microfonia. As
vezes o tubo plástico do molde
retroauricular pode ficar duro e rachar, o
som pode escapar e provocar a
microfonia.
Pode acontecer também problemas condutivos que faz com que o som que tenta entrar
encontre a dificuldade, o impedimento (cerume por exemplo) e o som bate e volta e quando
ele sai, isso acontece com uma força e acaba causando a microfonia. Quando não está
bem adaptado e com escape a microfonia é muito comum é previsível, uma outra questão
também que causa a microfonia é o crescimento. Criança é bebê conforme vão crescendo a
orelha também cresce e o molde não acompanha, acaba ficando folgado dentro do meato e
o som escapa gerando a microfonia. Pode acontecer também a microfonia em pacientes
que têm disfunção temporomandibular. O intuito é sempre investigar o que está causando
essa microfonia porque sempre pode ser algo que podemos reverter.
Os moldes que são retroauriculares temos
que auxiliar nos cuidados da higienização,
podem ser responsáveis pela infecção de
orelha externa quando não estão bem limpos.
Precisamos ensinar a lavar e sempre lembrar
que os moldes INTRA AURAIS NÃO podem
ser molhados e lavados.
Molde� Auriculare�
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A questão da substituição do molde pode ser
por várias questões, como por exemplo em
questão de higiene em casos em que o
paciente tem infecção de orelha média e
externa, quando tem ressecamento do tubo,
quando muda o grau dos militares e é
necessário mudar o molde. Questões de
perda de peso também afeta na questão do
tamanho do molde e sendo necessário a
substituição por um molde mais justo.
A substituição do molde em bebês a substituição
pode acontecer 1 vez no mês, pela questão do
crescimento. A troca em adultos a troca é
recomendada uma vez a cada ano dependendo
do caso, em uso de silicone principalmente por
ser poroso e ficar com aspecto sujo.
A personalização de cores, colocar desenhos
em casos de moldes infantis também pode
acontecer, para ser um incentivo de uso por
exemplo. O procedimento que vimos do vídeo,
de fazer a pré moldagem é IGUAL em todos os
tipos de moldes. O que fazemos com a pré
moldagem é que pode variar, fazendo
protetores de ruído, tampão de natação por
exemplo.
Molde� Auriculare�
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MOLDES AURICULARES PRÉ - MOLDAGEM PRÁTICA:
As funções dos moldes são importantes, tem
que ser confortável e perfeito para o paciente.
É importante na pré moldagem dar vida ao
molde confortável e perfeito para cada
indivíduo.
É importante fazer uma inspeção visual e não
só de uma otoscopia do meato antes da
realização do molde, porque não pode ter
cerume, machucado, sangramento ou corpo estranho. Temos que olhar a orelha e entender
qual é o comprimento, diâmetro, se é uma orelha mole ou endurecida, qual o formato do
canal, se existe colabamento.
Em um segundo passo é inserido um tampão,
para delimitar e inserir o tampão em uma distância
sempre sem atingir a membrana timpânica. Esse
tampão tem várias funções, a primeira é delimitar
até onde vamos colocar a massa, tem a função de
proteger a membrana timpânica e delimitar o
comprimento.
Uma vez colocado o tampão, tem um material que
colocamos na seringa e preenchemos o meato
acústico externo com esse material. Existem
técnicas e cuidados para esse processo. Este
primeiro passo é o mais importante para o que
vêm para frente, a partir dele teremos ou não um
molde bem adaptado.
Normalmente é um processo bem rápido e que endurece rapidamente, quando temos a pré
moldagem fazemos uma análise visual novamente e otoscópica se não machucou nada e
principalmente olhar as condições do molde que acabou de ser feito. Porque o molde pode
ficar falho e não ideal, não fazendo perfeitamente essa etapa as outras em questões
também virão erradas. A qualidade do produto final vai depender de uma série de coisa,
anatomia, habilidade de quem fez a impressão do molde e dentre outros aspectos.
Tendo uma boa impressão e pré molde a garantia
do produto bem acabado é maior. Temos que ter
esse cuidado e saberfazer a prescrição do
produto adequado para cada caso. É necessário
descrever o que queremos em cada caso, se
necessita de mais oclusão, se é um bebê, se
precisamos de um molde de silicone. Tudo isso
Molde� Auriculare�
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deve ser bem descrito para a entrega ser o mais perfeita possível.