Farmacologia Clínica em Urologia

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Gustavo Moreno T19
Aula 14: Farmacologia Clínica em Urologia:
Caso 1:
Mulher 27 anos, frequência, urgência miccional e urge incontinência, nega perdas urinárias ao esforço.
Exame de urina e US normais
HP Dx: Bexiga Hiperativa
	-É um problema vesical caracterizado por comprometimento da contratilidade detrusora, onde a musculatura contrai involuntariamente até mesmo na fase de enchimento vesical.
-A bexiga hiperativa pode ter causa neurogênica, quando associada a AVC, doença de Parkinson, trauma raquimedular.
-Paciente apresenta desejo de urinar, porém não consegue segurar até chegar no banheiro. É uma perda urinária após um forte desejo.
-Não é todo paciente que precisa tratar, trata o paciente que está afetando a qualidade de vida.
Foco do tratamento → qualidade de vida
Obs → não se sabe a causa etiológica
Anticolinérgicos:
-Indicados na bexiga hiperativa e neurogênica espástica
-Atuam sobre o sistema nervoso autonomo – parassimpatico
-Inibem a ação da acetilcolina – antimuscarínicos
-Diminuem a produção ou bloqueiam os receptores 
-Inibem a contração da musculatura detrusora**
-Efeito colateral → Boca seca, constipação, tontura, confusão mental
-Obs: cuidar com os idosos (afeta o SNC)
-Contra Indicações → glaucoma (alguns tipos - cuidar pode cegar o paciente, perguntar e encaminhar para o oftalmo), alteração do SNC, problemas cognitivos e obstrução TGI
-Obs: O maior problema desse tratamento é a adesão!!
Retemic – oxibutinina 5mg
2-3x ao dia
Efeitos colaterais em 76% dos pacientes e baixa adesão
Obs – tem no SUS, droga barata
Detrusitol – Tartarato de tolterodina 1 ou 2 mg 
1-2x ao dia (casos normais 1x/dia, refratários 2x/dia)
Mais seletivo para a bexiga
Menos efetivo colaterais
Obs – não tem genérico, droga cara ($)
Vesicare – succinato de solifenacina 5 ou 10mg
1x ao dia (melhor posologia)
Mais seletivo para a bexiga
Menos efeito colaterais
Obs - tem genéricos
Uso interno
1. Vesicare 10 mg —----------------------------------------- 90 cp
Tomar 1 cp por via oral a cada 24 horas (1x ao dia) por 90 dias
Beta 3-AR Agonista:
-Mirabegtona 50mg – Myrbetric
-1x ao dia
-Baixa afinidade por outros receptores
-Estimula o relaxamento vesical – SNS (noradrenalina)
-Eficácia semelhante aos anticolinérgicos
-Menos efeitos colaterais que os anticolinérgicos
-Praticamente não tem contraindicação → pacientes com glaucoma e obstrução de TGI
-Medicamento caro ($)
Uso interno
1. Myrbetric 50mg —------------------------------------------------------------ 90 cp
Tomar 01 cp por via oral a cada 24 horas (1x dia) durante 90 dias
Caso 2:
-Homem 64 anos, sintomas mistos, jato fraco, esforço miccional, noctúria 3x, urgência
-Nega tratamento prévio para doença urológicas 
-Nega cirurgia ou sondagem uretral prévia (ver se tem estenose)
-Toque 60g, fibro elástica e sem nódulos, PSA, função renal e exames de urina normais
-US – Bexiga normal + próstata 67g (peso normal é 30g) + resíduos 52 ml + rins normais
HP Dx: Hiperplasia Prostática Benigna
	-É o aumento do número de células na próstata na zona de transição, mediado pela ação de andrógenos (principalmente a diidrotestosterona – DHT).
-A enzima 5-alfa-redutase transforma a testosterona em diidrotestosterona.
-O paciente urina mal por 2 motivos:
1. aumento de células na zona transicional da próstata gera uma obstrução mecânica na uretra.
2. aumento do tônus da cápsula fibromuscular, gerando uma hipertonia que comprime a próstata e por consequência a uretra (componente dinâmico).
-Sintomas:
*Luts → sintomas do trato urinário baixo
*Sintomas irritativos (enchimento)
*Frequência: aumento da frequência urinária.
*Urgência: tem que correr para o banheiro quando tem vontade de urinar.
*Urgeincontinência: quando há vontade de urinar, ele tem que correr para o banheiro para não urinar na calça.
*Polaciúria: mais relacionados a doenças inflamatórias e não hiperplasia.
*Nictúria: acorda durante a noite para urinar com inversão do hábito.
*Disúria: dor ao urinar. Normalmente relacionada a doenças inflamatórias.
*Sintomas obstrutivos (esvaziamento):
*Jato fraco: paciente acaba fazendo esforço para urinar.
*Hesitação: a urina demora para sair.
*Intermitência urinária: urina de forma parcelada.
*Gotejamento terminal.
*Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
Alfabloqueadores:
-Bloqueio competitivo receptores alfa adrenérgicos
-Relaxamento da musculatura lisa, diminui o tônus da cápsula fibromuscular (componente dinâmico)
-Alfa 1 – bexiga/próstata e TGI
-Alfa 2 – vasos
-Obs: quanto maior seletividade no alfa 1, menos efeitos colaterais
-Maior seletividade = menos efeitos colaterais
-Efeitos colaterais: Hipotensão* (relaxamento da musculatura lisa) e ejaculação retrógrada
-Obs: -Não resolve o problema da próstata grande, resolve o problema do fluxo urinário.
-Obs: Cuidar… o paciente pode cair durante a noite quando for fazer xixi.
Doxazosina 2 - 4 mg – Carduran
-Bloqueio receptores alfa 2
-Uso 1x ao dia
-Mais hipotensão (cuidar em idosos – fragilidade)
-Baixo custo
-Obs – indicação do seu uso é de noite**
-Obs – tem no SUS
-Obs – pode titular a dose (“aposta arriscada”) – hipotensão
Tamsulosina 0,4 mg – Ominic, Secotex
-Bloqueio receptores alfa 1 A e B
-Maior seletividade
-Menos hipotensão
-Custo maior
-Obs – tamsulosina (alfabloqueador de escolha)
Inibidores da 5 alfa redutase:
-Inibem a conversão de testosterona em DHT
-AR tipo 1 e 2
-Próstata e pele (usada também para tratamento de alopecia androgênica)
-Menos seletividade = maior eficácia
-Diminui em até 20 a 30% do volume prostático em 6 meses
-Menores PSA em 50%*** (falsa impressão – cuidar, sempre multiplicar por 2 o resultado)
-Efeito colateral: Disfunção erétil, diminui libido e diminuição do volume do esperma
-Para iniciar os inibidores da 5 alfa redutase precisa ter uma próstata maior que 50g.
Finasterida 5 mg – Proscar
-Inibe somente a 5 AR tipo II (mais seletiva)
-Diminui a DHT em 70%, mas possui início de ação mais demorado.
-1x dia
-Diminui 30% do volume da próstata só que demora um pouco mais.
Dutasterida 0,5mg – Avodart
-Inibe a 5-alfa-redutase tipo I e II.
-Diminui a DHT em 90%.
-Possui efeito mais precoce.
-Uso 1x ao dia.
-Diminui 30% do volume da próstata só que é mais rápido.
Terapia combinada:
-Alfa Bloqueador + inibidor 5 alfa redutase ⇒
*Estudo Combat
*Melhor estratégia para tratar HPP
*Menor risco de retenção urinária aguda
*Menor necessidade de cirurgia**
*Bem tolerada
*Efeito colateral mínimo → disfunção erétil e ejaculação retrógrada
*Combodart – droga original!!   (Dutasterida + tamsulosina)
*Obs – Combodart (1º que existiu)
*Obs – há genéricos
*Terapia mais usada
-Alfa bloqueador + anticolinérgicos:
*Pacientes com LUTS de enchimentos
*Melhora da urgência e urgincontinencia
*Baixo risco de retenção urinária
*Avaliar resíduo antes e durante o tratamento
*Bem tolerado
*Vesomini (Solifenacina + Tamsulosina)
Caso 3:
-Homem 61 anos, dificuldade progressiva para iniciar e manter ereção há 3 anos
-Nega tratamento prévio para D.E.
-Nega cirurgias prévias
-Tabagismo 30 anos/maço
-Testosterona e perfil tireoidiano normais
DP Dx: Disfunção erétil
	Medicação oral → Intracavernosa → Prótese peniana
Inibidores da 5 fosfodiesterase:
-1 linha de tratamento 
-Inibem a enzima que degrada o GMPc – metabólito do óxido nítrico   (↑ NO)
-Relaxamento da musculatura lisa das artérias e corpo cavernoso
-Vasodilatação
-Início e duração do efeito variam entre as drogas
-Uso sob demanda ou diário (2 sistemas) 
-Obs: sistema uso diário → mais moderno, menores efeitos colaterais, menor dose, menor risco cardiológico
-Obs: “esperar 1 hora”
-Contraindicado em associação com nitratos** (única contraindicação)
-Efeito colateral: Cefaleia, rubor facial, congestão nasal e tontura (efeitos colaterais da vasodilatação)
-Todas essas drogas precisam de estímulos
Sildenafila 50 ou 100 mg – Viagra
-Início em 60 minutos
-Duração 6 a 10 horas
-Evitar alimentação gordurosa antes (compromete a absorção do medicamento)
-Obs – não tem problema usar com bebida alcoólica 
Tadalafina 5 ou 20 mg – Cialis
-Início 120 minutos(Obs – 2h antes)
-Duração até 36 horas (Obs – bom para FDS)
-Único autorizado para o uso diário  (5mg !!)
-Não sofre influência da alimentação
-Para pacientes com vida sexual mais ativa
-Pode ser usado em regime diário
-Muito efeito colateral (principalmente 20 mg)**
Vardenafila 5,10 ou 20 mg – Levita
Início 60 minutos
Duração 8 a 10 horas
Evitar alimentação gordurosa antes
Lodenafila 80 mg – Helleva
-Início 60 minutos 
-Duração 60 horas
-Não sofre influência da alimentação
-Obs – medicamento brasileiro
-Não funciona muito bem
Medicamento intracavernosa:
-2º linha de tratamento (para pacientes refratários)
-Uso sob demanda
-Baixa adesão
-Relaxamento da musculatura lisa (age nos vasos e sinusóides cavernosos)
-Agem eficácia – até 90%
-Baixa adesão 50%
-Efeito colateral: Priapismo  – > 4 horas; Dor peniana – 50%; Curvatura (se a aplicação for no mesmo local)
-Obs –  doloroso
Alprostadil 10 ou 20 mc – Cerverject
-Agonista análogo da prostaglandina E1
-Relaxamento musculatura lisa vascular  cavernosa
-Menos efeitos colaterais colaterais e complicações
-Mais utilizado (maior segurança) 
-Usado no mundo todo
Papaverina 10 a 60 mg
-Obs – usado em transplante renais
-Inibidor da fosfodiesterase
-Um dos mais potentes → grande chance de causar priapismo
-Relaxamento da musculatura lisa vascular e cavernosa
-Usado em conjunto com outra droga, nesse caso, usa uma pequena dose da papaverina.
Fentolamina 0,5 a 1 mg
-Obs – efeito baixo
-Alfabloqueador não seletivo
-Promove relaxamento da musculatura lisa vascular e cavernosa
-Mais usada em associação do que em monoterapia
Combinações de drogas:
-Bimix ou Trimix
-Aumenta a eficácia, mas aumento os efeitos colaterais/complicações
Caso 4 
-Homem 21 anos, dificuldade de controlar a ejaculação
-Sintomas desde o início da vida sexual
-Bastante ansioso com a situação
-Já perdeu parceiras devido ao quadro
-Exame físico genital e neurológico normais
HP Dx: ejaculação precoce / rápida
	-Não há um tempo mínimo para critério diagnóstico.
-O tratamento é realizado de acordo com o grau de satisfação do paciente.
-1/5 dos homens vão ter ejaculação primária pelo resto da vida.
-80% dos homens vão ter ejaculação rápida transitória durante a vida (emocional)
-Pacientes que já perderam parceir@s
Inibidores da recaptação de serotonina
-Aumentam a disponibilidade de serotonina
-Eficácia em até 80%
-Efeitos colaterais transitórios no início
-Cefaleia, ansiedade, náusea, tontura e diarréia, ejaculação retardada ou anejaculação
-Ejaculação retardada ou anejaculação
-Paroxetina é o mais usado e estudado 
-Paroxetina 10 a 30 mg – Paxil   (>30 mg → psiquiatria)
-1 dose ao dia – uso sob demanda pouca eficácia
-Obs – efeitos colaterais nas primeiras 2 semanas (não parar o medicamento)
-Obs – cuidar com a crise serotoninérgica
Antidepressivos tricíclicos:
-Inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina
-Eficácia menor– 2º linha
-Falha ou intolerância aos ISRS
-Clomipramina é o mais usado
-Dose 25 a 75 mg – 1x dia
Clomipramina 25mg (anafranil):
-É o mais utilizado (dentro da linha dos tricíclicos).
-Dose: 25 a 75mg 1x ao dia.