Afecções Pulmonares

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Dara cunha – MEDCEL + Med. Urgência 
Afecções Pulmonares 
Derrame pleural: 
O espaço entre a pleura visceral, que recobre os pulmões, e a pleura parietal, que 
recobre a parede torácica, o mediastino e o diafragma, é reconhecido como espaço pleural. Em 
humanos, não há conexão anatômica entre as cavidades pleurais. A pleura visceral recebe seu 
suprimento sanguíneo da circulação brônquica e a pleura parietal recebe seu suprimento 
sanguíneo das artérias intercostais. 
Em condições normais, existe uma fina lâmina líquida com 5 a 10 mL de líquido seroso 
(MEDCEL fala 0,1 a 0,2/kg), que ajuda na lubrificação e facilita o movimento do pulmão durante 
a inspiração e expiração. Os linfáticos subpleurais são o principal responsável pela remoção do 
líquido pleural da cavidade, pode absorver até 20 vezes a quantidade de líquido que perpassa 
pelo espaço pleural. 
Em condições patológicas, existe excesso de produção ou insuficiente remoção desse 
líquido, gerando acúmulo dele, o que é definido como derrame pleural. Detectável quando entre 
100 e 150ml. 
Conceitos: 
▪ Derrame parapneumônico: associado a infecção pulmonar, sobretudo, pneumonia 
bacteriana; 
▪ Empiema: pus na cavidade pleural; 
▪ Hemotórax: acúmulo de sangue no espaço pleural, geralmente de origem traumática; 
▪ Quilotórax: acúmulo de linfa na cavidade pleural; 
▪ Urinotórax: acúmulo de urina, geralmente por nefropatia obstrutiva; 
▪ Hidrotórax hepático: acúmulo de líquido proveniente da cavidade peritoneal. 
Etiologia: 
→ Insuficiência cardíaca, Pneumonia bacteriana, neoplasias, tuberculose, cirrose, embolia 
pulmonar, doença viral e cirurgia de revascularização miocárdica. 
Fisiopatologia: 
→ A pleura serve como uma membrana elástica serosa, que permite as mudanças do formato 
do pulmão durante o ciclo respiratório, bem como previne o colabamento alveolar ao fim da 
expiração graças à pressão negativa mantida no espaço pleural. Os vasos linfáticos são os 
responsáveis pela reabsorção do líquido. Logo, derrame pleural clinicamente significativo só 
vai se desenvolver se a produção de fluidos superar a capacidade de drenagem dos vasos 
linfáticos, devido à alta produção, baixa reabsorção ou combinação dos dois fatores. 
→ Um derrame pode ser exsudativo ou transudativo. Derrame exsudativo ocorre quando 
fatores locais estão alterados (doença ativa), como inflamação do pulmão ou da pleura, que 
causa extravasamento capilar de líquido para o espaço pleural e/ou nos casos em que ocorre 
redução da drenagem linfática como em doenças proliferativas (p. ex., neoplasia) ou 
inflamatórias (p. ex., pneumonia). Derrames transudativos, por outro lado, ocorrem 
geralmente por fatores sistêmicos como aumento da pressão hidrostática (p. ex., 
insuficiência cardíaca), redução da pressão oncótica (p. ex., hipoproteinemia), aumento da 
pressão negativa intrapleural (p. ex., atelectasia) ou movimento do líquido ascítico através 
do diafragma (p. ex., hidrotórax hepático). 
Clínica: 
→ Dispneia, tosse seca ou produtiva, dor pleurítica (incomum nos transudatos) ou trepopneia, 
que é uma forma de dispneia que se alivia quando o paciente deita do lado do derrame. Os 
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sintomas dependem do tamanho da coleção, porém, paciente com afecções pulmonares 
previas podem ter sintomas com derrames pequenos a moderados. 
→ No exame físico pode apresentar redução ou abolição do murmúrio vesicular, macicez à 
percussão (sinal mais associado), frêmito toracovocal reduzido. Porém, esses achados 
dependem basicamente do tamanho do derrame, sendo encontrados em coleções maiores 
que 300 mL. Outros achados são: são turgência jugular, edema periférico, edema assimétrico 
de membros inferiores, estigmas de hepatopatia (p. ex., rarefação de pelos, eritema palmar, 
ginecomastia, circulação colateral...), deformidades articulares ou sinais de sinovite. 
OBS: no exame físico pode se confundir com atelectasia, dois sinais clínicos que ajudam 
diferenciar: Sinal de Signorelli – macicez a percussão da coluna torácica (característica de 
derrames pleurais) e sinal de Lemos Torres – abaulamento do espaço intercostal a expiração. 
Desvio do mediastino pro lado contralateral – derrame pleural. 
Diagnóstico: 
• Rx de Tórax: primeiro exame a ser realizado, na posição ortostática (PA e perfil), o líquido 
tende a se acumular na porção inferior, causando uma imagem homogênea que oblitera o 
seio costofrênico ou altera sua angulação. Esse achado radiológico ocorre com derrames > 
200/250 mL. A radiografia em decúbito lateral/perfil com raios horizontais é mais sensível e 
pode demonstrar coleção pleural de até 50/75 mL. Na incidência anteroposterior (no leito), 
derrames grandes a moderados aparecem como uma opacificação homogênea do campo 
pulmonar, com conformação em “parábola”. 
• Existem três padrões de derrame que podem ser úteis no diagnóstico etiológico: bilateral, 
unilateral maciço e loculado. Derrames bilaterais sugerem insuficiência cardíaca (mais 
comum), geralmente associada a outros sinais como cefalização ou redistribuição da trama 
vascular, edema intersticial ou alveolar e aumento da silhueta cardíaca. Na ausência de 
cardiomegalia, o diagnóstico diferencial deve incluir neoplasia, pleurite lúpica ou pericardite 
constritiva. Loculações sugerem inflamação pleural e podem estar associadas a empiema, 
tuberculose ou hemotórax. Derrames gigantes estão mais comumente associados à 
malignidade (60%), seguidos por derrame parapneumônico (20%) e menos comumente 
hidrotórax hepático e tuberculose. 
• USG: pode quantificar o volume de líquido pleural, melhor caracterização de septações 
pleurais, melhor diferenciação entre líquido pleural, espessamento pleural e consolidação 
pulmonar, como também consegue distinguir entre exsudatos e derrames malignos. 
• Em caso de dúvida pode solicitar TC de tórax, avalia parênquima. 
Diagnostico etiológico: 
• Toracocentese: pode ser diagnostica ou de alívio; está indicada em qualquer derrame pleural 
novo, inexplicado, que tenha mais que 1 cm na radiografia em decúbito lateral. 
OBS: As únicas situações em que não faz toracocentese (nem para alívio): suspeita de 
insuficiência cardíaca e outras causas de derrame transudativo, trata clinicamente e reavalia. 
Entretanto, se houver febre, dor pleurítica, tamanhos muito discrepantes ou o derrame não 
regredir após tratamento inicial, está indicada a toracocentese diagnóstica. No derrame 
exsudativo sempre faz para alívio. 
• Realiza a punção na região subescapular e na borda superior do arco costal de modo a evitar 
o feixe nervoso ou vascular. Ao se atingir o espaço pleural com saída de líquido, deve-se 
retirar a agulha e introduzir o jelco com retirada posterior do mandril. 
• Em caso de franca insuficiência respiratória ou descompensação da função cardíaca e 
presença de um derrame de grande monta, está indicada a toracocentese de emergência 
com ou sem introdução de dreno tubular. 
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# Não se deve retirar mais do que 1.500 mL de líquido pleural de uma vez, devido ao risco de 
edema pulmonar de reexpansão. 
#Não faz Rx de controle após toracocentese; 
• Geralmente não há complicação, mas a mais prevalente é o pneumotórax: avaliar tosse após 
procedimento, dispneia após procedimento, dor torácica após procedimento, saída de ar na 
seringa de punção, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular abolido. 
• 
Aspecto do líquido pleural: 
→ O fluido pode se apresentar seroso, serossanguinolento, hemorrágico ou purulento. E 
podem sugerir a etiologia. 
#Critérios de Light: 
→ É utilizado para diferenciação de transudato (não inflamatórias) e exsudato (inflamatório). 
 
→ Possíveis diagnósticos nos casos de transudatos e exudatos: 
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• Transudato: Insuficiência cardíaca congestiva, 
Cirrose, Síndrome nefrótica, Glomerulonefrite, 
Diálise peritoneal, Hipoalbuminemia (albumina 
sérica < 1,5mg/dL), Atelectasia Síndrome da veia 
cava superior, Encarceramento pulmonar, 
Sarcoidose, Mixedema, Fístula cerebroespinal ou 
shunt ventriculoperitoneal, Urinotórax, Hipertensão 
arterial pulmonar, Embolia pulmonar, Doença do 
pericárdio, Migração extravascular de cateter venoso 
central. 
• Exsudato: Pneumonia bacteriana; Infeccioso: 
bacteriano, viral, tuberculose, fungo, parasitas; 
Neoplásico: doença metastática (p. ex., câncer de 
pulmão, câncer de mama, linfoma, mieloma, câncer 
de ovário, câncer de pâncreas, colangiocarcinoma), 
mesotelioma, linfoma primário de pleura; Derrame 
paraneoplásico: pleurite reativa a neoplasia 
pulmonar, obstrução brônquica ou atelectasia, 
pleurite secundária à radioterapia; Reativo: pleurite 
reativa devido à pneumonia (parapneumônico não complicado); Embolia pulmonar; Doença 
abdominal: pancreatite, colecistite, abscesso de baço ou hepático, perfuração esofágica; 
Doença cardíaca ou pericárdica, incluindo infarto do miocárdio (após bypass coronariano, 
cirurgia cardíaca ou procedimentos de ablação miocárdica), estenose de veias pulmonares; 
Ginecológico: hiperestimulação ovariana, síndrome de Meigs, endometriose, complicações 
pós-parto; Doenças do colágeno: artrite reumatoide, lúpus, síndrome de Sjögren, febre do 
Mediterrâneo, granulomatose eosinofílica, granulomatose com poliangeíte; Medicações: 
nitrofurantoína, dantrolene, metisergida, dasatinib, amiodarona, metotrexato, clozapina, 
fenitoína, betabloqueadores, derivados do Ergot Hemotórax Quilotórax (mais comum após 
trauma ou pacientes com linfoma); Sarcoidose (linfocítico, usualmente associado a 
sarcoidose pulmonar); Linfoma linfoblástico. 
Avaliação laboratorial: 
o Citologia: A contagem celular e diferencial com predomínio de neutrófilos (> 50%) sugere 
processo agudo, enquanto o predomínio de linfócitos (> 50%) indica que o processo é 
crônico. 
o Contagens de células superiores a 50.000 células/mm3 ocorrem principalmente em derrame 
pleural parapneumônico complicado, com a maioria dos exsudatos apresentando > 10.000 
células/mm3, embora exsudatos crônicos frequentemente apresentem < 5.000 
células/mm3 . 
o Citologia oncótica: a sensibilidade é baixa e nunca exclui neoplasia. As causas mais comuns 
de derrame pleural maligno são carcinomas de pulmão, mama e o linfoma. Se negativo e 
alta suspeita, faz videotoracoscopia. 
o Quando o hematócrito do líquido pleural é maior que 50% do hematócrito do sangue 
periférico, o diagnóstico é de hemotórax. 
o A glicose consumida (< 60 mg/dL) e o pH pleural baixo (< 7,20) geralmente ocorrem juntos, 
principalmente nos derrames parapneumônicos. O pH < 7,2 está associado a outras 
patologias: Tuberculose pleural; Ruptura de esôfago (conteúdo ácido de estômago em 
pleura); Artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico; Neoplasias malignas. Acidemia; 
Paragonimíase; Hemotórax; Urinotórax (pH < 6,0 da urina). 
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o Bacterioscopia e cultura do líquido pleural só devem ser solicitadas na suspeita de infecção. 
o Um aumento na amilase do fluido pleural ocorre em neoplasia (mais comum), ruptura 
esofágica e doença pancreática. 
o Os triglicérides com valores maiores que 110 mg/dL falam a favor de quilotórax, enquanto 
menores que 50 mg/dL, aspecto leitoso, com pH normal, define-se pseudoquilotórax – 
derrame pleural antigo. 
o Ureia e creatinina alta sugerem urinotórax. 
o ADA: casos suspeitos de derrame pleural secundário a tuberculose, maior que 35. 
o Testes imunológicos: fator reumatoide, fator antinuclear e células LE podem ser encontradas 
no líquido. 
❖ Caso não seja possível diagnosticar derrame pleural com a história clínica, exames de 
imagem e análise do líquido pleural: pode-se lançar mão de três estratégias: a observação, 
broncoscopia ou biópsia de pleura. 
 
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Antibióticos: 
→ Penicilinas (+ inibidor B-lacta), cefalosporinas e metronidazol possuem boa penetração 
pleural 
 
Derrame parapneumônico: 
→ É um derrame exsudativo associado a um episódio de pneumonia, sendo a principal causa 
de derrame pleural inflamatório. Quando há indícios de infecção do líquido pleural, o 
derrame passa a ser chamado de parapneumônico complicado, e caso o aspecto 
macroscópico seja purulento, define-se como empiema. Em ambos os casos, a drenagem 
torácica é procedimento mandatório. 
→ Os sintomas clássicos de empiema, tais como febre mantida, tosse com expectoração e dor 
torácica, muitas vezes não estão presentes nos idosos, que mais comumente se apresentam 
com fadiga, anemia e ausência de melhora do quadro de base. 
 
❖ Indicação de drenagem torácica: Derrame pleural ocupando mais que ½ do hemitórax na 
radiografia; Derrame loculado visto pela tomografia, ultrassom ou radiografia; Aspiração de 
pus (empiema); pH do líquido pleural < 7,2; Glicose do líquido pleural < 40 ou 60 mg/dL; DHL 
> 1000; Identificação de microrganismos na bacterioscopia ou cultura do líquido pleural; 
Ausência de melhora clínica com antibioticoterapia isolada. 
Derrame por insuficiência cardíaca: 
→ A insuficiência ventricular esquerda é a principal causa de derrame pleural em geral. 
→ Geralmente bilateral e maior a direita. 
→ Toracocentese deve ser sempre realizada em caso de duvida relacionada a etiologia 
(paciente que não melhora com tratamento clinico); Marcador NT-pró-BNP quando > 1500 
pg/ml ajuda a definir derrame por IC. 
Derrame pleural por tuberculose: 
→ É uma reação de hipersensibilidade na pleura; 
→ Quadro subagudo e pode simular pneumonia – tosse seca e febrícula; 
→ BAAR e cultura do líquido pleural tem baixíssima positividade; geralmente unilateral, de 
tamanho pequeno a moderado, mas pode ocupar um hemitórax; 
→ Em exame de imagem, geralmente tem derrame sem consolidação; 
→ O líquido é exsudativo, tem aspecto amarelo-citrino ou turvo, sendo incomum apresentação 
hemática. Tem predomínio de linfócitos, nos primeiros 15 dia há predomínio de neutrófilos. 
→ ADA, indica tratamento se não há dados clínicos que sugiram empiema, artrite reumatoide, 
linfoma e mesotelioma; 
→ PPD é negativo em um terço dos pacientes; 
→ A biópsia de pleura transtorácica tem alto rendimento diagnóstico. 
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→ Pode ter cura espontânea, embora 50% evoluem com forma ativa em outro sítio; 
→ O tratamento é 2RHZE/4RH. 
Derrame pleural neoplásico: 
→ Primário: mesotelioma; raro 
→ Secundário: pulmão, mama, ovário; mais ferequentes. 
→ O líquido neoplásico tem características exsudativa, cor amarelo-citrino ou hemático, 
predomínio linfocitário e pH e glicose reduzidos em 20% dos casos. 
→ Derrame metastático – pleurodese (indicação: derrame pleural maligno redicivante (que fez 
toracocentese e recidivou) sintomático em paciente com pulmão expansível e com Karnofsky 
> 70) 
Quilotórax: 
É o acúmulo de linfa no espaço pleural, a causa mais comum é trauma ou obstrução. Dosa 
triglicerídeos e lipoproteínas. O tratamento é com octreotida via tubo torácico ou realizar 
bloqueio do ducto torácico via percutânea transabdominal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Neoplasias Pulmonares 
→ Neoplasia maligna mais frequente em todo o mundo (excetuando-se tumor de pele não 
melanoma), que ocasiona maior número de mortes. 
→ Está relacionado com o tabagismo 
→ Geralmente o paciente apresenta sintomas respiratórios ou apresenta achados incidentais 
em exames radiológicos de tórax. 
Fatores de risco: 
→ Tabagismo – ligada ao tempo de tabagismo e carga tabágica (>10 anos/maço é clinicamente 
importante). 
→ Asbesto 
→ Exposição a sílica, metais, radiações ionizantes, poli-hidrocarbonetos aromáticos, amianto, 
o arsênico, o cromo ou o níquel 
→ Radioterapia torácica prévia; 
→ Doenças pulmonares parenquitomatosas; 
→ História familiar de carcinoma broncogênico; 
→ Infecção peloHIV; 
 
Tipos histológicos: 
→ Se dividem em tumores de não pequenas células (adenocarcinoma, carcinoma de células 
escamosas e carcinoma de grandes células) e tumores de pequenas células. 
# O tratamento é individualizado pois cada paciente desenvolve uma característica diferente 
devido a interação de genética, fatores de risco e sistema imune. 
Adenocarcinoma – 35 a 40%: 
➢ É o mais comum; 
➢ Se originam das glândulas mucosas do epitélio brônquico, geralmente tem localização 
periférica – se originam em vias aeres de menor calibre. 
➢ Se manifestam inicialmente como nódulo pulmonar isolado ou massa pulmonar circundada 
de parênquima pulmonar normal; podem apresentar invasão de pleuras viscerais e parietal 
e da parede torácica. 
➢ É o tipo histológico com menor relação com o tabagismo; 
➢ Pensar em adenocarcinoma se presença de nódulo pulmonar isolado ou em indivíduos não 
tabagistas e jovens. 
➢ Marcadores característico de adenocarcinoma pulmonar: fator 1 de transição tireóidea (TTF-
1) ou Napsina-A (Nap-A). 
➢ Outra nomenclatura: adenocarcinoma de crescimento lepídico – disseminação alveolar. 
➢ Pode se apresentar como infiltrado radiológico do tipo alveolar, associado a tosse produtiva, 
síndrome consuptiva e dispneia progressiva. 
Classificação: 
• Adenocarcinoma in situ: adenocarcinomas solitários, pequenos, de 3cm ou menos, com 
crescimento lepídico – disseminação alveolar; tem uma boa sobrevida; 
• Adenocarcinoma minimamente invasivo: crescimento lepídico de 5mm ou menos; bom 
prognóstico; 
• Adenocarcinoma invasivo, que pode ser lepídico, papilar ou acinar. O prognostico depende 
do subtipo: lipídicos – tem bom prognóstico; acinar e papilar – tem prognóstico moderado; 
sólido – prognóstico ruim. 
Carcinoma de células escamosas – 25 a 30% 
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➢ Conhecido como tumor epidermoide, tem localização central mais próxima dos bronquíolos, 
maior relação com hemoptise, atelectasia pulmonar, pneumonias obstrutivas, hipercalcemia 
e necrose tumoral central. Pode ter metástases linfonodais e ósseas com bastante 
frequência 
➢ Diagnóstico é feito pela broncoscopia e biópsia endobrônquica. 
➢ São subdivididos em queratinizantes, não queratinizantes e basaloides. 
➢ Marcadores imuno-histoquímicos: presença de p40 e p63. TTF – 1 e Nap-A são negativos. 
➢ Mutações: PIC3CA, AKT1, DDR2 e PTEN. 
Carcinoma de pequenas células – 15 a 20% 
➢ Ou oat cells, tem maior relação com tabagismo, localização central, grande potencial de 
metástases com massas mediastinais compressivas, metástases a distância. 
➢ Tem caráter neuroendócrino e está relacionado a síndromes paraneoplásicas (SSIHA e 
Cushing). 
➢ É o tumor mais agressivo. 
➢ Pode ocasionar estreitamento brônquico, atelectasias e pneumonias pós-obstrutivas. 
➢ Sinais que excluem seu diagnóstico é baqueteamente digital ou osteoartropatia hipertrófica 
(mais relacionada ao adenocarcinoma e ao carcinoma epidermoide). 
➢ Marcadores: TTF-1 positivo, Nap-A sempre negativo. 
Carcinoma de grandes células – 5 a 10%: 
Tem localização em vias aéreas periféricas, são pouco diferenciados – células grandes e que não 
preenchem critério para outros tipos histológicos. 
É altamente proliferativo, clínica agressiva, com tendencia a necrose e a invasão de estruturas 
por contiguidade (próximas). 
Clínica: 
→ Os sintomas são tardios 
→ Sugere Ca de pulmão: 
o Tosse ou piora do padrão de tosse crônica 
o Dispneia 
o Hemoptise 
o Perda de peso, anorexia e adinamia 
o Dor torácica ou nos ombros 
o Rouquidão 
o Alterações radiológicas que não tem resolução com o tempo e consolidações 
consideradas ocasionadas por pneumonia que mantem o padrão após 40 a 60 dias 
de uso de atb. 
→ Síndromes associadas a efeitos locais do tumor: 
▪ Atelectasias 
▪ Derrame pleural 
▪ Síndrome de Claude Bernard-Horner: envolve ptose palpebral, miose, enoftalmia 
e anidrose facial ipsilateral, sinais de denervação simpática que ocorrem por 
compressão do simpático cervical por lesão tumoral localizada no ápice do pulmão 
– tumor de Pancoast ou tumor do sulco superior pulmonar. 
▪ Síndrome de Pancoast: envolve dor no ombro, parestesias e redução da força 
muscular no membro afetado por compressão do plexo braquial; pode ter 
associação a síndrome de Horner. 
▪ Síndrome da veia cava superior: envolve edema de face e membros superiores, 
pletora facial, ingurgitamento jugular e circulação colateral superior associada a 
dispneia e a tosse, que pioram ao decúbito dorsal. 
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→ Síndromes paraneoplásicas: 
▪ Manifestações clínicas associadas ao tumor, mas por efeitos a distância, não por 
proximidade 
▪ Não indica necessariamente uma doença metastática; 
▪ Mais comuns com os carcinomas de pequenas células – que manifestam secreção 
inapropriada de hormônio antidiurérico; 
▪ Tumores de células escamosas manifestam hipercalcemia; 
▪ Outras paraneoplasias: anemia, síndrome de Cushing, hipercoagulabilidade, 
neuropatia periférica e síndrome miastênica de Eaton-Lambert. 
▪ Tumores de grandes células manifestam mais ginecomastia; 
▪ Adenocarcinoma pode apresentar endocardite marântica ou verrucosa; 
▪ Geralmente o tratamento do tumor promove alio dos sintomas. 
Exames complementares: 
→ Métodos diagnóstico para realização de biopsia: 
o Broncoscopia: com fluorescência ou USG endoscópico 
o Biopsia transtorácica (pouco invasivo, faz aspiração com agulha) 
o Biópsia cirúrgica (se nenhum outro diagnosticar) 
→ Exames de imagem: 
o Rx de tórax – geralmente é exame de triagem 
o TC de tórax: exame inicial em toda suspeita, localiza a lesão e acometimentos 
próximos; 
o Cintilografia óssea: avalia presença de metástase óssea; 
o TC de cranio: avalia presença de metástase para SNC em paciente com sintomas 
neurológicos; 
o RM de crânio: pode ser realizada em todos os pacientes para avaliação de metástase 
para o SNC, indicada se presença de sintomas neurológicos com TC de cranio normal. 
o PET-CT oncológico: para estadiamento de qualquer sítio de metástase (exceto SNC), 
útil para avaliar metástases linfonodais e metástases a distância ocultas. 
→ Exames funcionais: sempre fazer em pacientes que serão submetidos a ressecção pulmonar. 
o Espirometria: faz em pacientes com sintomas de DPOC e como exame 
complementar pré cirurgia. VEF1 > 2L tem baixo risco para complicações. Se < 2L, 
deve-se calcular o VEF1 esperado para o pós-operatório. 
o Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de esforço: em paciente de alto risco que 
tem VEF1 menor que 700ml ou menor que 40% do predito. Um oxigênio acima de 
20ml/kg/min identifica pacientes com risco aceitável, abaixo de 10ml/kg/mon são 
de altíssimo risco. 
o VEF1 de 2 L ou VO2 acima de 20ml/kg/min, permite pneumonectomia; VEF1 acima 
de 1,5 L ou VO2 acima de 15 ml/kg/min, permite lobectomia. 
Estadiamento: 
→ Visa fornecer informações sobre o prognóstico e planejamento terapêutico. 
→ É classificado em: 
• Tumores de pequenas células: alta capacidade de disseminação hematológica, com 
tempo de sobrevida sem tratamento de seis a 18 semanas. No momento do diagnóstico 
geralmente já existe lesão disseminada para além do hemitórax, não sendo mais passível 
de tratamento cirúrgico com intenção curativa. 
o Doença limitada – 30% dos paciente: tumor limitado a um hemitórax, podendo 
incluir linfonodos mediastinais e supraclaviculares ipsilaterais, evolvimento de 
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nervo laríngeo recorrente e obstrução da veia cava superior; estes são 
conditados a quimioterapia e a radioterapia do hemitórax doente; 
o Doença extensa – 70%: o tumor estende-se além de um hemitórax; inclui 
derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, derrame pleural metastático; é 
recomendado apenas quimioterapia; 
• Tumores de não pequenas células: tem disseminação mais lenta e podem ser passiveis 
de tratamento cirúrgico. 
o O estadiamento é feito pelo TNM, é categorizadopelo tamanho, localização, 
invasão de estruturas por contiguidade, disseminação para gânglios linfáticos no 
tórax ou metástases extracorpóreas. Estágio de I e II são passiveis de cirurgia e 
III e IV não; 
o Estadiamento clínico-radiológico faz em conjunto com a biopsia para confirmar 
tipo histológico – cTNM 
o Após cirurgia, é definido o estadiamento cirurgico-patológico p-TNM 
o Estadiamento T4, N3 ou M1 não são candidatos a cirurgia. 
→ Quanto mais disseminado o tumor, pior o prognóstico 
→ Tratamentos com intenção curativa devem incluir ressecção cirúrgica; 
→ Exames de rastreamento: TC de baixa dose de radiação – aquisição de imagem durante 
inspiração única, com radiação menor que um terço dos exames convencionais; 
o Sugere rastreamento anual em paciente de 55 a 74 anos que apresentam carga 
tabágica superior a 30 anos/maço, com tabagismo atual ou que tenham cessado nos 
últimos 15 anos. 
→ A principal medida de prevenção para neoplasia pulmonar é cessar o tabagismo. 
Tratamento: 
→ Depende do tipo de tumor, tamanho, localização, extensão e o estado geral do paciente. 
→ Escala de Karnofsky – estado geral do paciente. 
 
→ Princípios do tratamento: 
➢ Cirurgia: indicada para todas as neoplasias em fases iniciais – estágios I e II de tumores de 
não pequenas células. 
➢ Ressecção segmentar: retira um segmento pulmonar. 
➢ Lobectomia: retira-se um lobo inteiro do pulmão; 
➢ Pneumonectomia: Retira-se um pulmão inteiro; 
➢ Quimioterapia: 
➢ Adjuvante – para tumores que já foram ressecados, mas pode ter permanecido em áreas 
próximas ou ter caído na circulação sanguínea. 
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➢ Neoadjuvante: usada para reduzir o tamanho do tumor e permitir que seja feita a cirurgia. 
➢ Paliativa: para reduzir sintomas ou controlar tamanho do tumor. 
➢ Radioterapia: pode ser realizada para tentar reduzir o tumor, ou para destruir alguma célula 
tumoral que tenha permanecido. As vezes é combinada com quimioterapia sem cirurgia com 
o tratamento principal. Pode ser usada para diminuir sintomas. 
Tumor de não pequenas células: 
▪ Estágio I e II: é indicada cirurgia (lobectomia é recomendada); 
▪ Estágio III A: pode ser considerada a cirurgia, e terapias neoadjuvantes – quimioterapia 
ou radioterapia - são necessárias. 
▪ Estágio III B: são indicadas quimioterapia e radioterapia. Pacientes selecionados podem 
se beneficiar com cirurgia; 
▪ Estágio IV: paliativo; 
▪ Doença avançada – III B e IV: tratamento paliativo na maioria das vezes e depende da 
condição clínica do paciente. Karnofsky acima de 60 está indicado vários quimioterápicos 
que inclua cisplatina, melhora sobrevida. 
▪ Imunoterapia: nivolumabe (anti-PD-1) e atezolizumabe (anti-PD-L1), pembrolizumabe 
(anti-PD-1). 
Tumor de pequenas células: 
▪ O tratamento preconizado é a quimioterapia, cirurgia pode ser realizada em caso de 
estadiamento precoce - T1-2N0. Drogas: cisplatina ou carboplatina associada a 
etoposídeo ou irinotecano. 
▪ A radioterapia associada a quimioterapia só tem indicação se paciente com doença 
limitada. 
Prognóstico: 
Sobrevida global de ca de pulmão 15% em cinco anos, devido o diagnostico da doença ser em 
estágio avançado. 
 
Metástase pulmonar: 
→ Qualquer tumor maligno pode apresentar metástases no pulmão, tanto por invasão direta 
quanto por extensão linfática ou vascular. 
→ Denomina-se linfangite carcinomatosa quando há envolvimento difuso da rede linfática 
pulmonar. 
→ A apresentação inicial pode ser de sinais e sintomas pulmonares com tosse, dispneia, 
hemoptise, cianose etc., com a radiografia mostrando múltiplos nódulos pulmonares 
periféricos. 
Abordagem: 
→ O diagnóstico do câncer primário pode já ter sido realizado e ser sugerido pelo quadro 
clínico, o qual deve guiar a investigação, ou pode não ser evidente. 
→ O achado radiológico mais típico é a presença de múltiplos nódulos, periféricos, em campos 
pulmonares inferiores e menores de 5 cm. Cavitação sugere câncer primário de pulmão - 
células escamosas -, enquanto calcificações sugerem osteossarcoma. 
Tratamento: 
→ Deve-se tratar a doença de base e, quando isso não for possível, fornecer cuidados paliativos. 
Em alguns casos, a ressecção das metástases é factível: 
• Possibilidade de ressecção tumoral completa, pois se trata de um procedimento curativo; 
• Ausência de focos de metástases extratorácicas; 
• Doença primária sob controle; 
• Inexistência de alternativa terapêutica para as lesões; 
Dara cunha – MEDCEL + Med. Urgência 
• Risco cirúrgico aceitável. Quando a TC mostra poucos nódulos, a ressecção cirúrgica é factível; 
 
Nódulo pulmonar solitário: 
→ É definido como lesão menor que 3 cm de diâmetro à radiografia de tórax, com pulmão 
normal circundando e na ausência de infiltrados, atelectasia ou linfonodomegalia, podendo 
ser de qualquer formato. 
Diagnóstico diferencial: 
→ Deve ser identificar e ressecar os tumores malignos e evitar procedimentos invasivos em 
doença benigna. 
→ As etiologias ditas benignas de nódulo pulmonar são: 
• Granuloma: tuberculose, histoplasmose; 
• Embolia séptica; 
• Neoplasia benigna: hamartoma, lipoma; 
• Malformação arteriovenosa; 
• Cisto broncogênico; 
• Pseudotumor inflamatório; 
• Granulomatose de Wegener; 
• Artrite reumatoide; 
• Linfonodo intraparenquimatoso; 
• Infarto pulmonar; 
• Atelectasia redonda. 
Fatores de risco para malignidade: 
➢ O risco de malignidade aumenta na 3° década de vida; 
➢ Tabagismo; 
➢ História prévia de Câncer; 
➢ Tamanho é proporcional à malignidade e melhor avaliado pela TC; maiores que 2 cm mais 
chance de ser maligno; 
➢ Velocidade de duplicação: Lesões que duplicam de tamanho entre 30 dias e um ano e meio 
sugerem etiologia maligna; 
➢ Margens: Quando lisas e muito bem definidas, sugerem nódulo benigno. Margens lobuladas 
ou espiculadas corroboram com malignidade; 
➢ Cálcio: Lesões benignas apresentam 
calcificação densa, central ou 
laminada. Nódulos malignos tendem 
a ter calcificação esparsa, 
tipicamente excêntrica ou 
pontilhada; 
➢ A presença de dois ou mais nódulos 
em exame de imagem associa-se à 
presença de malignidade; 
➢ Cavitação: Em associação à parede 
espessa (maior que 1,6 cm), é, mais 
provavelmente, maligna. 
Avaliação complementar: 
• A radiografia de tórax é o método que rotineiramente sugere a presença do nódulo. 
• TC: Indicada para a maioria das pessoas com nódulo pulmonar solitário. Pode revelar 
múltiplas lesões, Detalhes do mediastino e vias aéreas centrais; Linfonodomegalias. 
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• A análise do nódulo após contraste: lesões malignas são mais vascularizadas. (Protocolo de 
Swensen , ausência de realce sugere lesão benigna). 
 
Padrões de calcificação associada a lesões benignas Padrões de calcificação associada a lesões malignas 
 
Manejo da lesão nodular: 
→ A presença de lesão com as mesmas características há dois anos é altamente sugestiva de 
benignidade. 
→ Os grupos de risco são: 
• Grupo 1 - risco baixo, menor que 8%: menos de 30 anos, nódulo estável durante dois anos, 
característica e calcificação não indicativas de câncer. A ideia é monitorizar a imagem por um 
período de dois anos, geralmente em três, seis, 12 e 24 meses, com TC de tórax; 
• Grupo 2 - risco intermediário: nesse grupo, o ideal é utilizar outros métodos de imagem 
complementares à TC de tórax, como PET-TC, TC com estudo de realce por contraste e biópsia 
transtorácica; 
• Grupo 3 - risco alto: nesse grupo, dada a 
elevada probabilidade de tratar-se de neoplasia 
maligna, o ideal é proceder à biópsia cirúrgica, 
aberta ou por videotoracoscopia. 
→ Entretanto, grande parte dos casos estará 
em um grupo não claramente benigno e 
não obviamente maligno. 
→ Nesse caso, existem algumas opções 
diagnósticas: Citologia oncótica do escarro 
(baixa sensibilidade e alta especificidade); 
Broncoscopia com biópsia; Biópsia 
aspirativatranstorácica; PET-TC; 
Tomografia com protocolo de Swensen - 
Realce por contraste; videotoracoscopia;