IMPLANTODONTIA - OSSEOINTEGRAÇÃO

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INTRODUÇÃO - OSSEOINTEGRAÇÃO
É a interface osso-metal direta, sem interposição de tecido não ósseo. Ou seja, conexão
estrutural e funcional direta entre o osso vivo ordenado e a superfície de um implante de
carga.
Um implante é considerado osseointegrado quando não há movimento relativo progressivo
entre o implante e o osso com o qual ele tem contato direto → persistem sob todas as
cargas normais.
A biocompatibilidade do material é de grande importância na osseointegração, pois é
fundamental estabelecer uma fixação estável com contato direto osso-implante e ausência
de tecido fibroso na interface.
Resposta tecidual ao implante: ativação de processos osteogenéticos é regulada por
fatores de crescimento e diferenciação liberados pelas células sanguíneas ativadas na
interface osso-implante. Incluem: incluem formação de hematoma e desenvolvimento de
tecido mesenquimal → formação de tecido ósseo através da via intramembranosa →
formação de osso lamelar em as espículas de tecido ósseo.
O primeiro componente biológico a entrar em contato com um implante endósseo é o
sangue → as células sanguíneas aprisionadas na interface do implante são ativadas e
liberam citocinas de crescimento e diferenciação.
A matriz de fibrina formada atua como um andaime (osteocondução) para a migração de
células osteogênicas → diferenciação (osteoindução) dessas células no compartimento de
cicatrização → as células osteogênicas formam tecido osteóide e novo osso trabecular →
remodela em osso lamelar em contato direto com a maior parte da superfície do implante
(integração óssea).
Osteogênese peri-implantar
A rede recém-formada de trabéculas ósseas garante a fixação biológica do implante e
envolve espaços medulares contendo muitas células mesenquimais e vasos sanguíneos
largos → uma fina camada de tecido calcificado e osteóide é depositada por osteoblastos
diretamente na superfície do implante, já os vasos sanguíneos e células mesenquimais
preenchem espaços onde não há tecido calcificado.
Inicialmente, ocorre uma rápida formação de tecido ósseo nos implantes para restaurar a
continuidade, embora sua competência mecânica seja menor em comparação com o osso
lamelar com base na orientação aleatória de suas fibras de colágeno → osso tecido e
trabecular preenche a lacuna inicial na interface osso-implante.
A formação óssea trabecular periimplantar precoce garante uma ancoragem tecidual que
corresponde à fixação biológica do implante.
Difere da estabilidade primária, que é evitar ao máximo que ele se movimente para que as
células ósseas possam formar o tecido ósseo em volta, preenchendo toda a cavidade. Para
obter a osseointegração do implante, a estabilidade mecânica primária do implante é
essencial, especialmente em procedimentos cirúrgicos de um estágio → fixação rígida entre
o implante e a cavidade do osso hospedeiro sem micromovimento do implante ou tensões
mínimas de distorção → movimento excessivo do implante ou a baixa estabilidade do
implante resulta em movimentos de tração e cisalhamento → estimulando a formação de
uma membrana fibrosa ao redor do implante → causando deslocamento na interface
osso-implante → inibindo assim a osseointegração e levando ao afrouxamento asséptico e
falha do implante.
A densidade óssea no local, a técnica cirúrgica e o desenho do implante determinam a
estabilidade primária do implante no momento da cirurgia.
Em seguida, o tecido ósseo é progressivamente remodelado e substituído por osso lamelar
que pode atingir um alto grau de mineralização.
Resquícios de osso maduro estão envolvidos na fixação biológica do implante, melhorando
e orientando a osteogénese peri-implantar como osteocondutor → pode ser útil na prática
clínica não lavar com solução salina ou aspirar a cavidade óssea antes ou durante a
inserção do implante.
Fatores para o fracasso da osteogênese peri-implantar:
1. diminuição do número e/ou atividade das células osteogênicas
2. aumento da atividade osteoclástica
3. desequilíbrio entre os fatores locais anabólicos e catabólicos que atuam na formação e
remodelação óssea
4. taxa anormal de proliferação de células ósseas e resposta a estímulos sistêmicos e locais
e estresse mecânico
5. vascularização prejudicada do tecido peri-implantar → vascularização é de importância
crítica para o processo de osseointegração → a diferenciação das células osteogênicas
depende estritamente da vascularização do tecido → o envelhecimento ósseo prejudica a
angiogênese e a osseointegração do biomaterial também é reduzida.
Remodelação óssea peri-implantar
O osso em contato com a superfície do implante sofre remodelação morfológica como
adaptação ao estresse e carga mecânica.
A renovação do osso maduro peri-implantar em implantes osseointegrados é confirmada
pela presença de espaços medulares contendo osteoclastos, osteoblastos, células
mesenquimais e vasos linfáticos/sangue próximos à superfície do implante.
Fatores que favorecem a osseointegração
1. design e composição química do implante
2. topografia da superfície do implante
3. material, forma, comprimento, diâmetro do implante
4. tratamento da superfície do implante e revestimentos
5. o estado do leito ósseo hospedeiro e seu potencial intrínseco de cicatrização: com trauma
cirúrgico mínimo pois é a fonte de células, fatores regulatórios locais, nutrientes e vasos que
contribuem para a resposta de cicatrização óssea.
6. a estabilidade mecânica e as condições de carga aplicadas ao implante
7. o uso de tratamentos adjuvantes
Fatores que prejudicam a osseointegração
1. mobilidade excessiva do implante e micromovimento
2. radioterapia
3. agentes farmacológicos
4. osteoporose, artrite reumatóide, idade avançada, deficiência nutricional, tabagismo e
insuficiência renal
Superfícies moderadamente rugosas favorecem o crescimento ósseo peri-implantar melhor
do que superfícies mais lisas ou rugosas. Superfícies rugosas favorecem a osseointegração
por meio da adesão de plaquetas e monócitos, aumento da fixação direta de osteoblastos e
subsequente proliferação e diferenciação e ampliação da área do implante em contato com
o osso hospedeiro favorecendo a estabilidade primária.
Em superfícies de implantes lisas, a osteogênese à distância é mais prevalente.
A tensão mecânica e o micromovimento do implante estão associados à osseointegração
ou falha do implante → dentro de certos limites, a carga mecânica estimula a formação
óssea → formação óssea também é uma função dos efeitos biomecânicos.
A área adequada entre o osso hospedeiro e o implante permite a migração de células
osteogênicas da medula óssea para a superfície do implante, favorecendo a osteogênese
→ o espaço entre o corpo do implante e o osso hospedeiro novas trabéculas ósseas
suportam a fixação biológica do implante.
Quando o osso está em contato firme com a superfície do implante pode ocorrer má
formação óssea e reabsorção óssea.
Já lacunas muito extensas reduzem a qualidade do osso recém-formado e atrasam a taxa
de preenchimento da lacuna.
SINVASTATINA: aumento do crescimento ósseo e exame mecânico, aumento da resistência
da interface, estabilidade superior e adaptação óssea na interface osso/implante
BIFOSFONATOS: aumentar a estabilidade precoce dos implantes em pacientes com baixa
massa óssea por inibirem a reabsorção e favorecerem a remodelação.
OSTEOPOROSE: A osteoporose parece comprometer a fixação biológica e mecânica dos
implantes → há diminuição do número e da atividade das células da linhagem osteogênica
(células mesenquimais e osteoblastos), aumento do número e da atividade dos osteoclastos
e comprometimento da vascularização.
Reação de corpo estranho:
Apesar do titânio ser biocompatível, ainda é um corpo estranho no organismo e está sujeito
a reações negativas: encapsulamento de tecido mole que pode levar à rejeição ou
incorporação óssea, que separa os materiais estranhos dos tecidos do corpo.
Falha primária: o corpo estranho induz tensões no osso circundante durante a carga
funcional, diferente do dente que faz parte do complexo dentogengival geneticamente
determinado → omecanismo de defesa do corpo é produzir osso para separar o
corpo estranho dos tecidos remanescentes - baixa estabilidade primária, carga prematura,
cirurgia traumática, infecção, bem como comportamento do paciente, como fumar ou
consumir alguns medicamentos, estão entre os fatores de risco para essa não
osseointegração.
Falha secundária: reabsorção óssea marginal contínua.
Um implante mal sucedido apresenta mobilidade clínica na macroescala devido ao fato de
ser circundado por tecidos cicatriciais fibrosos. A presença de tecido fibroso pode ser
resultado de falha na osseointegração após a cicatrização inicial (falha primária) ou
secundária.
A perda óssea marginal durante o primeiro ano de função do implante geralmente é isenta
de diagnósticos patológicos, uma vez que essa perda óssea representa a remodelação
normal após a inevitável lesão óssea causada pela cirurgia do implante.
A perda óssea marginal que ocorre após o primeiro ano tem sido frequentemente associada
a doenças como a peri-implantite.
PLANEJAMENTO EM IMPLANTODONTIA
História médica e psicológica:
Aumentar a previsibilidade do procedimento → a avaliação determinará a necessidade de
suspender ou introduzir medicamentos para a execução do tratamento.
Pacientes fumantes devem ser alertados sobre o índice de fracasso de cirurgias de
implantes.
Pacientes diabéticos apresentam alterações vasculares, inflamatórias, de cicatrização
(tornando-a lenta e complicada).
Não devem ser utilizados implantes em pacientes jovens antes da fase final de seu
crescimento.
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História odontológica:
Conhecer sua história dentária e principalmente as causas que levaram à perda dos dentes
(etiologia do edentulismo) é de suma importância para o sucesso do tratamento com
implantes osseointegrados.
Se a perda dentária estiver relacionada à doença periodontal, seus fatores etiológicos
devem ser eliminados antes que se comece o tratamento com implantes.
No momento da instalação do implante, nenhuma condição patológica de tecidos moles ou
duros pode estar presente.
Exame extrabucal:
Pacientes com linha de sorriso gengival devem ser considerados passíveis a maior risco
estético do que aqueles que apresentam um sorriso dental.
A ausência de suporte labial e pronunciados sulcos faciais determinam, na maioria das
vezes, o tipo de reabilitação protética a ser realizada ou a necessidade de reconstruções
ósseas.
Os tipos de sorriso, tão importantes para as reabilitações anteriores, também são avaliados
por meio de fotografias:
SORRISO ALTO: mostra a altura total das coroas clínicas dos dentes e uma faixa de tecido
gengival.
SORRISO MÉDIO: mostra grande parte das coroas clínicas dos dentes e as papilas
interdentais.
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SORRISO BAIXO: mostra metade das coroas clínicas dos dentes.
No exame físico extrabucal alguns aspectos devem ser considerados:
✳ Simetria facial;
✳ Desvio da linha mediana dentária e facial;
✳ Suporte dos tecidos faciais;
✳ Dimensão vertical;
✳ Linha do sorriso;
✳ Músculos e articulação temporomandibular.
Exame intrabucal:
✳ forma e posição dos dentes remanescentes;
✳ abertura maxilar;
✳ condição periodontal e higiene oral;
✳ tecidos moles;
✳ presença de lesões, abcessos, cáries, etc;
✳ avaliação endodôntica;
✳ avaliação funcional;
✳ presença de reabsorções ósseas, vertical ou horizontal;
✳ altura entre crista óssea e antagonista;
✳ altura entre crista óssea e ponto de contato;
✳ espaço mesodistal e vestibulolingual da área edêntula.
O planejamento protético é que vai determinar a necessidade de enxertos, ósseo ou de
tecidos moles, além do posicionamento adequado do implante → planejamento reverso.
O enceramento diagnóstico irá definir, de forma tridimensional, posição, inclinação e
diâmetro dos dentes a serem reabilitados → visualização da forma e contorno dos dentes,
antes da cirurgia → se defina a melhor posição dos implantes → também permite melhor
direcionamento axial das forças transmitidas aos implantes.
O guia cirúrgico auxiliará no posicionamento dos implantes (previamente definidos) no
momento da cirurgia.
Casos unitários:
A posição da instalação do implante deve ser criteriosa quando se trata de repor apenas um
dente, na maxila, e principalmente na região anterior → o mau posicionamento do implante
pode prejudicar o resultado estético esperado → planejamento prévio, considerando os três
planos espaciais: plano mesodistal, plano vestibulolingual e plano coronoapical → a
inclinação anteroposterior, mesodistal e o posicionamento apical da plataforma do implante,
em relação aos dentes vizinhos, são de extrema importância para o resultado estético.
O espaço mesodistal consiste em um importante aspecto a ser observado, devendo
equivaler ao espaço do dente homólogo.
Para preservação da crista óssea e manutenção das papilas são preconizados 2 mm entre
a plataforma do implante e as raízes dos dentes naturais e 3 mm entre as plataformas de
implantes contíguos.
Com uma menor distância ocorre perda óssea, aumentando a distância entre a crista óssea
e o ponto de contato, o que dificulta a obtenção das papilas.
É importante a colocação do implante paralelo ao longo eixo dos dentes naturais para evitar
qualquer dano às raízes vizinhas.
Platform swiching: aumento da distância mesodistal entre dente e pilar protético, bem
como entre pilares de implantes adjacentes → diminuição da perda óssea ao redor dos
implantes, sugerindo que a plataforma do implantes seja maior que a plataforma do pilar, o
que está implícito nas conexões cônicas tipo Cone Morse e sendo utilizado para os demais
tipos de conexões protéticas → vantagens mecânicas, mantendo a concentração de forças
distante da interface osso implante na região cervical → por outro lado, possui a
desvantagem de aumentar o estresse no pilar e seu respectivo parafuso dependendo do
tipo de conexão utilizada. Estudos têm demonstrado que quando o implante é exposto ao
ambiente bucal e recebe qualquer componente protético, ocorre remodelamento,
caracterizado pela perda óssea circunferencial, e que o conceito de plataforma trocada
diminui esse remodelamento
A posição ideal do implante no sentido vestibulolingual depende do sistema de
restauração que será executado.
Nas próteses cimentadas: longo eixo do implante coincida com o longo eixo do dente.
Próteses parafusadas: longo eixo do implante deve coincidir com um plano entre a borda
incisal e o cíngulo.
Como prevenção de uma possível angulação para vestibular do implante, recomenda-se
uma orientação de colocação de 5° para palatino, situando implante mais próximo da
cortical palatina → previne e limita uma possível reabsorção da cortical vestibular.
A instalação do implante deve ter como referência a altura vestibular da margem gengival
da futura coroa protética.
A plataforma do implante deve ser posicionada apicalmente de 2 a 3 mm da junção
cemento- esmalte do dente adjacente que estiver posicionado corretamente; caso contrário,
a plataforma pode ser posicionada de 1 a 1,5mm infraósseo.
Três fatores devem ser considerados:
• junção do pilar-implante situada no espaço de transição e que é o início do espaço do
perfil de emergência subgengival;
• junção pilar-coroa que corresponde por analogia ao limite cervical de uma restauração em
próteses convencional dentossuportada;
• junção amelocementária dos dentes adjacentes, referência cirúrgica para a avaliação da
posição apicocoronal da plataforma do implante.
Resultado estético:
Necessário gengiva queratinizada.
A manipulação gradual do tecido mole deve ser realizada com a colocação de umpilar e
subsequente direcionamento gengival com a prótese provisória, até que se encontrem
contornos adequados, para posterior transferência da posição do implante e confecção da
coroa permanente. A manipulação gengival permite que o espaço para a restauração seja
aumentado progressivamente abaixo do tecido mole → obtenção do adequado perfil de
emergência, contornos estéticos e facilidade nos procedimentos de higiene.
Desdentados parciais:
As restaurações protéticas sobre implantes em casos parciais são mais suscetíveis à
sobrecarga biomecânica quando comparadas às restaurações de arcos totais, pois
apresentam, em alguns casos, uma distribuição mais linear na posição dos implantes.
Para o planejamento dos casos parciais, devem ser avaliados: número de dentes a serem
repostos, grau de reabsorção residual da crista óssea, espaço disponível, aspectos
oclusais, demanda estética, entre outros.
Deve-se considerar número, tamanho, localização e distribuição dos implantes, de acordo
com a qualidade e quantidade óssea das regiões a receberem os implantes.
Figura 1.9 – (A) Prótese total superior que será duplicada, posicionada dentro de uma caixa,
a qual é normalmente utilizada para acondicionamento de aparelhos ortodônticos ou placas
interoclusais. Nesse momento, verifica-se se o espaço interno está adequado para conter a
prótese com a caixa fechada. (B) Colocou-se alginato em uma das partes da caixa, e a
prótese total profundada até que toda a parte oclusal, incluindo o limite da borda vestibular e
posterior, fosse englobada pelo material. (C) Nova porção de alginato é colocada na parte
oposta da caixa, para posterior fechamento sobre a prótese total. (D) Caixa fechada na qual
se observa o escoamento do alginato pelos orifícios superiores e pelas bordas de união
entre as partes superior e inferior. (E) Após a geleificação do alginato a caixa a foi aberta e
a prótese total removida. (F) Resina acrílica ativada quimicamente (RAAQ), incolor, é vertida
no interior da impressão após a remoção da prótese total. (G) A caixa é fechada para que o
material escoe, se adapte e polimerize. É importante nessa fase, durante a polimerização,
manter o conjunto pressionado para que não haja alterações nas dimensões da futura guia.
(H) Após a completa polimerização da resina, a caixa é aberta e a guia e removida da caixa.
Planejamento para implante unitário
✳ Avaliação do espaço interdental mesiodistal, tamanho do implante + 1 mm de osso
preservado de cada lado + 0,5 mm de ligamento periodontal dos dentes adjacentes
✳ Distância interoclusal mínima de 6,5 mm
✳ Quantidade de osso vestibulolingual = tamanho do implante + 1 mm de osso lingual + 1,5
a 2 mm de osso vestibular
✳ Tamanho do espaço edêntulo = espaço do dente homólogo
✳ Raízes dos dentes adjacentes paralelas, não invadindo a área do implante
✳ Relação entre o diâmetro do implante e o diâmetro do dente a ser substituído
✳ Avaliação do fenótipo periodontal: fenótipo espesso – papilas planas = prognóstico
estético favorável; fenótipo fino – papilas altas e triangulares = prognóstico estético mais
reservado
✳ Observar o formato dos dentes; dentes quadrados indicam melhor prognóstico estético
que dentes triangulares
✳ Posição do ponto de contato em relação ao nível ósseo até 4 mm melhor resultado
✳ Sobre o formato do ponto de contato, quanto menor o espaço interdental, melhor o
resultado
✳ Osso interproximal intacto, altura e espessura da tábua óssea vestibular são aspectos
importantes da perda unitária em área de estética
Aspectos anatômicos relevantes em estética, posicionamento tridimensional do implante:
✳ Posição vestibulolingual: evita a recessão gengival
✳ Posição oclusoapical: evita sulco profundo
✳ Posição mesiodistal: evita perda óssea proximal com perda da papila.
✳ Posição oclusoapical do implante = 3 mm da margem gengival
✳ Inclinação do implante para prótese aparafusada sempre em direção à palatina ou
lingual, levando em conta os dentes adjacentes e antagonistas
✳ Inclinação do implante para prótese cimentada correspondente à incisal