Bloqueadores neuromusculares

Prévia do material em texto

Bianca Correia S.
Uninove SBC 2023.1
Questões norteadoras
1.Como são classificados os bloqueadores
neuromusculares?
2. Como funcionam os bloqueadores neuromusculares?
3. Quais são os efeitos colaterais dos bloqueadores não
despolarizantes?
4. Quais são os efeitos colaterais da succinilcolina?
5. Qual a ação da neostigmina com os bloqueadores
neuromusculares?
Introdução
Neurônio que parte do sistema nervoso somático para a
fibra muscular é um neurônio colinérgico e será captado
por um receptor nicotínico (Nm)
Junção Neuromuscular
A junção neuromuscular é composta por 3
componentes
1. Terminal axonal pré-sináptico (vesículas de
neurotransmissores e mitocôndrias)
2. Fenda sináptica
3. Membrana pós-sináptica da fibra muscular
(placa motora terminal)
Relaciona-se com funções realizadas conscientemente, tais como a
locomoção e postura
Acetilcolina liberada na fenda sináptica é captada por
receptores nicotínicos Nm da placa motora
2 ACh se ligam ao receptor Nm abrindo canal iônico e
permitindo influxo de sódio e efluxo de potássio para que
ocorra despolarização das fibras musculares e ativação
do retículo sarcoplasmático e possa ocorrer disparo do
potencial de ação
Farmacos que afetam a JNM
Dessensibilização de receptores por hiperestímulo
Ocorre ou bloqueio do receptor ou superestímulo por
fármaco (muita ach hiperestimulado como um choque e
parando logo em seguida por dessensibilização)
Curare
Veneno de flechas de índios sul-americanos
Morte de animais por paralisia
Claude Bernard (1856): curare inibe sinais entre nervos
e músculos esqueléticos
West (1932): uso em tétano e espasmos
Griffith e Jonhson (1942): uso em anestesia geral
Bovet (1949): Galamina, 1o bloqueador sintético
Não despolarizantes
1. Ação pós-juncional* (nos receptores nicotínicos
musculares)
- Bloqueadores não despolarizantes (antagonistas competitivos)
- Bloqueadores despolarizantes (agonistas)
Vesamicol bloqueia transportador de ACh na vesícula
(impedindo com que haja exocitose)
Toxina botulínica impede exocitose de ACh
Hemicholinium age no transportador de recaptação de
colina
Anticolinesterásico impede com que a acetilcolina seja
degradada, gerando miofasciculações e em grandes
quantidades pode causar paralisia
Rocurônio
O rocurônio se liga ao receptor nicotínico bloqueando o
canal e impedindo influxo
de sódio.
Ex: D-tubocurarina (curare),
pancurônio, rocurônio,
vecurônio, atracúrio,
cisatracúrio.
Administração I.V. Ou I.M.
(Não são absorvidos pelo TGI)
Os bloqueadores neuromusculares causam paralisia
flácida progressiva
Consciência e dor permanecem normais (por isso
anestésicos devem ser associados a outros fármacos)
Usos clínicos:
- Adjuvantes da anestesia durante a cirurgia para
produzir relaxamento muscular e facilitar a
intubação orotraqueal
- Procedimentos ortopédicos como correção de
luxação ou alinhamento de fraturas
- Previnem fraturas ósseas em terapias
eletro-convulsivas
- Permitem o controle de espasmos musculares
(tétano)
Sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares,
antecedidos por adequada sedação e analgesia, para
prover relaxamento muscular e controle dos espasmos
em pacientes com tétano grave submetidos à ventilação
mecânica refratários ao uso de outros relaxantes
musculares” - Rev. Bras. Ter. Intensiva vol.23 no.4 São
Paulo Oct./Dec2.02011
Efeitos adversos
- Queda da PA
- Liberação de histamina
- Aumento da FC
Interações medicamentosas
- Inibidores de colinesterase (neostigmina,
fisostigmina, piridostigmina e edrofônio):
revertem o efeito
- Anestésicos halogenados (halotano) - não mais
tão utilizado: potencializam o bloqueio
- Antibióticos aminoglicosídeos (eritromicina e
gentamicina): inibem a liberação de ACh
- Bloqueadores de canais de Ca2+ (nifedipino):
aumentam o bloqueio
Reversão do efeito - anticolinesterásico
SUGAMADEX - para brometo de rocurônio ou vecurônio
Gama-ciclodextrina que forma ligação não covalente
com os BNM livres no plasma, reduzindo concentração
plasmática.
Ou seja, impede bloqueadores neuromusculares na fenda
sináptica de se ligarem a placa neuromuscular.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, submetida à laparotomia
exploradora de emergência após intubação em
sequência rápida com uso de rocurônio 1,2 mg/kg. Ao
final da cirurgia a paciente foi descurarizada com
neostigmina, coadministrando atropina. No entanto, a
monitoração da junção neuromuscular não apresentou a
recuperação esperada, revelando curarização residual.
Foi utilizado Sugamadex 2 mg/kg e a paciente
apresentou reversão completa do bloqueio
neuromuscular em apenas 2 minutos.
Despolarizantes
Agonistas dos receptores nicotínicos: ocupam e ativam
esses receptores por um tempo prolongado, eles
desensibilizam (taquifilaxia). Os canais de Na+ se fecham,
gera um período refratário no qual não é possível
estimular a membrana celular (bloqueio por
despolarização)
Ex. Succinilcolina (suxametônio), decametônio
Mecanismo de ação
Agonista dos receptores nicotínicos nas placas terminais
musculares
Fase I: despolarização da membrana
Fase II: o canal de Na+ se inativa, não respondendo
mais a ocupação do receptor, mesmo após a
repolarização
Na fase I após ocorrer a ligação da succinilcolina há
abertura dos canais permitindo influxo de sódio
causando despolarização muito rápida e intensa, porém
na fase II o canal se fecha para que possa ocorrer uma
repolarização pois a despolarização não é fisiológica
Agentes de escolha para intubação rápida
Administrados em infusão contínua
Succinilcolina (suxametônio) ou Decametônio
Características farmacocinéticas e ações:
• Contrações espasmódicas transitórias (fasciculações)
antes do bloqueio (tórax e abdome)
• Paralisia rápida (< que 2 min; dura por ~ 8 min)
• Metabolismo: hidrólise por colinesterases plasmáticas
(butirilcolinesterase)
• Pouco ou nenhum efeito sobre os gânglios autônomos
• Indivíduos geneticamente deficientes (1:1000) não
metabolizam esses compostos: paralisia prolongada
• Recuperação: DOLOROSA
• Bloqueio não é revertido por anticolinesterásicos
(sinergismo)
Efeitos adversos e contra-indicação
• Dor muscular
• Bradicardia: ação muscarínica direta
• Aumento da pressão intra-ocular (cuidado com
glaucoma)
• Hipercalemia - liberação de K+ intracelular
• Paralisia prolongada – RN e pacientes com
comprometimento hepático tem redução das
colinesterases plasmáticas
• Hipertermia maligna (Succinilcolina e halotano):
mutação no canal de Ca2+ presente no
retículo sarcoplasmático aumentando a liberação do
Ca2+ no sarcoplasma, gerando espasmos musculares e
elevação da temperatura → Potencialmente fatal (65 %).
Tratamento: Dantrolene → inibe a liberação de Ca2+
Ação pré-juncional
Vesamicol bloqueia transportador de ACh na vesícula
(impedindo com que haja exocitose)
Toxina botulínica
impede exocitose de ACh
Hemicholinium age no transportador de recaptação de
colina
Anticolinesterásico impede com que a acetilcolina seja
degradada, gerando miofasciculações e em grandes
quantidades pode causar paralisia
Toxina botulínica
Conhecida como botox®, é originada do Clostridium
botulinum
- Aplicação local causa paralisia do músculo, por
impedir a liberação de ACh do neurônio motor.
- Essa toxina interage com a SNAP-25, uma
proteína que auxilia na fusão das vesículas,
impedindo com que haja interação da SNAP-25
com cálcio.
Usos clínicos
- Blefaroespasmo (espasmo do músculo orbicularis oculi
e músculos superior da face), distúrbios oculares,
distonia oromandibular, hiperidrose, tratamento estéticos.
- Em casos extremos pode ser usada para tratar
bruxismo infantil
Caso clínico
Mulher, 38 anos, natural e procedente de São Paulo,
recepcionista, casada, 1G1P, menarca aos 12 anos
antecedente familiar de mãe, uma tia, um tio e avó
materna com histórico de câncer de mama e uma outra
tia materna com câncer de ovário. Estava em
acompanhamento de uma adenocarcinoma ductal
invasivo de mama direita, diagnosticado em produto de
mastectomia com linfadenectomia axilar, cirurgia na qual
se fez uso de atracúrio (35 mg), propofol (150 mg) e
fentanil (250 μg). O examehistológico da peça revelou
estadiamento anátomo-patológico: pT3pN2.
Posteriormente foi indicado uso de tratamento hormonal
com modulador de receptor de estrógeno. Nos últimos 4
meses, apresentou cefaleia diária, pulsátil e hoje
apresentou uma convulsão tônico-clônica generalizada.
Após recuperação da crise, o exame neurológico
evidenciou déficit motor à esquerda (hemiparesia grau
IV), com sinal de Babinski à esquerda, e déficit de
sensibilidade tátil epicrítica no hemicorpo esquerdo. No
exame de imagem, identificada lesão expansiva cerebral
única, sugestiva de metástase em lobo frontal direito,
próxima ao giro pré-central, com grande edema
associado (que se estendia ao lobo parietal do mesmo
lado) e evidência de sangramento intralesional recente.
Atracúrio → relaxante mm (bloqueador neuromuscular
para auxílio na intubação)
Propofol → anestésico geral
Fentanil → opióide associado ao anestésico