Incontinência urinária e Prolapso de órgãos pélvicos

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1 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P MEDICINA 
Incontinência e Prolapso 
1M3 – INCONTINÊNCIA URINÁRIA E PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
FISIOLOGIA DA MICÇÃO: 
Para entender a incontinência, é necessário entender 
a micção e a continência. 
Primeiro estamos em um estado de continência. Na 
bexiga existem 2 forças: Existe uma força empurrando 
a urina para fora e outra força fechando a uretra para 
a urina não sair. 
Quando estamos segurando a urina, exercendo a 
continência, a força que empurra a urina para fora é 
menor que a força que fecha a uretra. Quando 
queremos urinar, relaxamos a força de fechamento 
uretral ao mesmo tempo em que aumenta a força 
sobre a bexiga e a urina sai. 
 
 
Neurotransmissores e receptores: tem dupla 
inervação na bexiga. 
Na bexiga tem receptor colinérgico e noradrenérgico. 
No canal da uretra tem receptor NE (noraepinefrina) e 
ACh. Um desses sistemas age pela micção (ACh) e 
outro pela continência (NE). 
Adrenalina, sistema simpático, reação de luta e fuga – 
NE relaxa o músculo da bexiga e contrai o esfíncter. 
ACh relaxa o esfíncter e contrai o músculo da bexiga 
(detrusor). 
Para urinar: diminui o estimulo noradrenergico e 
aumenta o estimulo acetilcolinergico – contração do 
detrusor e relaxamento do esfíncter. 
 
 
 
FISIOLOGIA DA CONTINÊNCIA: 
Para manter e não perder urina sem querer: inibição 
do detrusor através da NE forte e ACh fraca. Existe 
contração esfincteriana reflexa (involuntária) e 
voluntária – a bexiga dá para sinal para o cérebro de 
que o involuntário não é suficiente e isso aumenta a 
força esfincteriana. 
• Detrusor inibido 
• Contração esfincteriana reflexa 
• Contração esfincteriana voluntária 
 
Existem outros fatores importantes: 
O colo vesical (saída da bexiga) é intra-abdominal: 
quando o detrusor está relaxado pq não é hora de 
urinar e está malhando, contrai a barriga ao fazer 
esforço (manobra de valsava – aumentando a pressão 
intrabdominal) e a bexiga está dentro do abdome, 
então essa pressão do abdome se distribui para a 
bexiga e mesmo sem contrair o detrusor, vai aumentar 
a força que empurra a urina para fora. Para que nesse 
momento em que há aumento da pressão abdominal 
(exercício, tosse, espirro, riso), esse aumento sobre a 
bexiga não faça perder urina, é importante que o 
começo da uretra esteja dentro do abdome também. 
Então quanto está fazendo esforço, e a pressão da 
barriga aumenta e empurra a urina para fora, essa 
pressão também se distribui para o colo vesical e 
aumenta a pressão de fechamento do esfíncter – 
 
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então equilibra: a mesma pressão que empurra urina 
para fora, empurra o esfíncter para se fechar. 
Isso é importante pq quando a pct perder 
sustentação da bexiga e o colo vesical sair para fora 
do abdome, o aumento da pressão intrabdominal vai 
empurrar a urina para fora, mas não contribui para o 
fechamento do esfíncter. 
• Colo vesical intra-abdominal 
 
 
Ainda existe o processo de acotovelamento da uretra. 
PUL – osso púbico, ligamento pulbouretral que sai do 
púbis, passa atras da uretra e volta para o púbis. Esse 
ligamento segura a uretra nessa posição. Quando a 
pressão intrabdominal aumenta, por conta da forma 
que a bexiga e o útero estão colados lá dentro, a 
tendência da bexiga é ir para trás e para baixo. 
Quando ela faz isso, se o ligamento está bem 
posicionado, a uretra se dobra e isso impede a saída 
da urina. 
Se o ligamento começa a ficar frouxo, quando a 
bexiga desce, a uretra desce junto e fica reta 
perdendo o acotovelamento. 
• Acotovelamento da uretra – ligamento 
pulbouretral íntegro 
 
 
 
• Todos esses mecanismos colaboram para manter 
a continência urinária. 
Existem motivos neurológicos e da estrutura de 
sustentação. 
 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
• Qualquer perda involuntária de urina. 
Prevalência alta – em algum momento da vida, a maior 
parte das pessoas vão apresentar perda involuntária 
de urina. 
• Prevalência 15-55% - diferentes definições nos 
estudos. 
• ¼ procura atendimento: vergonha, acesso 
limitado, rastreamento inadequado. 
• Perda de qualidade de vida, distúrbios 
psicológicos, afastamento social. 2,5x chance de 
ser internada em asilo nos EUA. 
 
FATORES DE RISCO: 
• Idade 
• Menopausa 
• Gestação – perda de qualidade da estrutura de 
sustentação pélvica 
• Parto vaginal 
• IMC elevado – aumenta pressão intrabdominal 
• DPOC – aumenta pressão intrabdominal 
• Tabagismo 
Que danificam o sistema nervoso: 
• Diabetes mellitus 
• Lesão neurológica 
• Retenção urinária crônica 
• Malformações lombossacrais 
 
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• Histerectomia 
 
É importante separar 2 doenças: incontinência aos 
esforços e bexiga hiperativa – elas são diferentes, mas 
acontecem juntas frequentemente. E a pct que tem 
bexiga hiperativa muitas vezes vai ter a incontinência 
de urgência. 
 
INCONTINÊNCIA AOS ESFORÇOS: 
• Perda de pequenas quantidades de urina 
concomitante com aumento da pressão intra-
abdominal: espirro, tosse, exercício, relação 
sexual. 
• Aumento fisiológico da pressão intra-
abdominal leva a perda por baixa pressão de 
fechamento uretral 
Era pra conseguir conter por ser um aumento 
fisiológico, mas a baixa pressão de fechamento é a 
causa de perder. 
É um conceito da queixa da paciente. 
 
 
BEXIGA HIPERATIVA: 
Hiperatividade do músculo detrusor. 
Músculo que contrai para urinar. 
• Urgência, frequência, noctúria, 
urgoincontinência. 
• Urgência: necessidade súbita e imperiosa de 
urinar, frequentemente desencadeada por 
esforço, frio, contato com água, mudança de 
decúbito. 
• Frequência urinária < 2h com consumo normal 
de líquidos. 
• Noctúria: mais de um despertar por noite para 
urinar. 
É uma vontade muito forte de urinar, não 
necessariamente a pct perde urina. Tem pessoas que 
tem bexiga hiperativa, mas não tem incontinência. 
Mas tem pcts que chegam ao ponto de perder urina – 
urgoincontinência (incontinência de urgência). 
 
URGOINCONTINÊNCIA: 
• Após episódio de urgência miccional, perda em 
geral de grande parte do conteúdo vesical. 
• Pressão anormalmente alta do detrusor supera 
pressão de fechamento uretral possivelmente 
normal. 
 
 
OUTRAS CAUSAS DE INCONTINÊNCIA: 
• Incontinência funcional – fica muito tempo em pé 
• Iatrogenia – uso de hidroclorotiazida 
• Transbordamento: retenção urinária, faz encher 
demais e escapa 
• Fístula: cirurgia, radioterapia, trauma obstétrico. 
• Malformação do trato urogenital. 
• Infecção urinária 
• Atrofia urogenital – pct que menopausou, precisa 
excluir antes de fechar o diagnóstico de 
incontinência. (hormônio local resolve atrofia) 
 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
• Sintomas 
o Incontinência aos esforços, urgoincontinência 
ou incontinência mista. 
A pct relata que as duas coisas acontecem – quando 
tosse perde um pouco e as vezes dá uma vontade 
muito forte e acaba perdendo tudo – mista. 
o Urgência, noctúria, frequência. 
o Perda insensível – não sente a saída, só 
percebe a calcinha molhada, sugere fístula. 
o Outros sintomas urinários (Esvaziamento 
incompleto, digitação, ITU de repetição). 
 
• Hábitos alimentares: café, gaseificados, cítricos, 
álcool, alta ingesta hídrica – favorecem 
incontinência 
• Hábitos miccionais: retenção voluntária, 
ocupação, planejamento (sempre procurando 
banheiro, planejando quando vai fazer xixi), uso 
de PAD/fraldas. 
• História pregressa: paridade, menopausa, 
comorbidades, cirurgia, etc. 
Lembrar da incontinência funcional, mesmo a pct que 
não tem bexiga hiperativa, existem medicamentos 
que vão atrapalhar. 
 
Diário miccional: 
• Registrar todas as tomadas de líquido 
 
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• Registrar perdas e sintomatologia 
• Registrar micção voluntária 
 
 
AVALIAÇÃO OBJETIVA: 
• IMC 
• Avaliar trofismo urogenital – mucosa pálida é 
atrófica• Localizar fístulas (teste do corante) – injeta na 
bexiga e observa se saí 
• Presenciar perda aos esforços: mais difícil 
acontecer deitada – pedir para tossir, fazer valsava 
• Avaliar prolapsos de órgãos pélvicos 
 
 
• Laboratório: urina 1 e urocultura – afastar infecção 
urinária 
• Citoscopia – corpo estranho, cistite intersticial 
• Cistometria 
• Avaliação de resíduo miccional 
• PAD TEST 
• Estudos urodinâmicos 
 
 
ESTUDO URODINÂMICO: 
• “A bexiga não é uma testemunha confiável” 
Richard Turner-Warwick 
• 20% das pacientes com queixas somente de 
esforços apresentam HD ao EUD. 
HD – hiperatividade do detrusor 
EUD – Estudo urodinâmico 
• Baixa complacência vesical, obstrução 
infravesical, hipoatividade detrusora – só se vê 
isso com EUD. 
 
O estudo urodinâmico é desconfortável. 
A pct senta, fica com uma tigela embaixo da uretra 
para urinar e essa tigela conta fluxo da urina que sai e 
coloca 2 transdutores – um pela vagina/ânus que dá a 
pressão intrabdominal e outro na bexiga que dá a 
pressão vesical. Ainda é colocado uma sonda na 
bexiga para encher com soro. 
Então vai enchendo a bexiga e pede para a pct dizer 
quando sentir vontade de urinar. Quando a bexiga 
estiver bem cheia, pede para a pct tossir e observa se 
há perca de urina. Após isso, pede para urinar 
normalmente e registra o fluxo. 
Isso dá 2 gráficos: 
• Da micção – urofluxometria 
 
 
 
 
Volume urinário vai crescendo, acabou a micção. 
Fluxo sobe, fica mais forte e começa a acabar o fluxo 
diminui. 
 
 
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Pct com obstrução (mais comum no homem) – gráfico 
azul pequeno: faz esforço, sai um pouco, para. 
 
Incontinência urinaria aos esforços urodinâmica 
• Perdas < 60 mmHg: defeito esfincteriano 
 
Flow – fluxo de urina, mostra os momentos de perda. 
Pves – azul – transdutor de pressão intravesical 
Pabd – verde – abdome – transdutor na vagina ou ânus 
mostrando a pressão abdominal 
Pde = pressão do detrusor. Como essa pressão é 
traçada? Quando a pressão da barriga aumenta, a da 
bexiga aumenta, então toda vez que tem aumento da 
pressão vesical, e tem o mesmo aumento na pressão 
intrabdominal, isso foi a barriga apertando a bexiga. 
No final do gráfico, há o aumento da pressão vesical e 
não há aumento da pressão intrabdominal. O que faz 
a pressão da bexiga aumentar sem a pressão do 
abdome aumentar? O músculo detrusor. Então a linha 
de pressão do detrusor, na verdade é a vesical menos 
a abdominal. 
Essa pct tem uma incontinência urinária aos 
esforços urodinâmica pq ela não tem contração 
involuntária do detrusor, só que quando tosse ela tem 
uma perda. 
 
Hiperatividade detrusora: 
 
Vermelho: pressão dentro da bexiga 
Verde: pressão dentro do abdome. 
Enquanto a bexiga está sob altas pressões, o abdome 
está quieto. O que está aumentando a pressão da 
bexiga é o detrusor. 
A curva do detrusor é o resultado da vesical menos a 
abdominal. 
Tem bexiga hiperativa, incontinência de urgência. 
 
Incontinência mista: 
 
Tem perda aos esforços. E tem hiperatividade 
detrusora. 
 
São 3 traçados: abdome, bexiga e detrusor. 
Se tem contração do detrusor antes da etapa final de 
micção é hiperatividade do detrusor. 
Se existe fluxo de urina quando tosse é perda aos 
esforços. 
Se existe os dois é incontinência mista. 
 
TRATAMENTO: 
Primeira linha: conservador 
• Perda de peso 
• Suspender medicamentos implicados (diuréticos) 
 
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• Mudanças de hábitos alimentares 
• Mudanças de hábitos miccionais 
• Fisioterapia pélvica 
Se o tratamento conservador falha, é necessário 
lançar mão de outras coisas. 
A bexiga hiperativa é um problema de hiperativação 
do detrusor, e isso é consequência geralmente de 
defeitos neurológicos então é necessário agir nos 
receptores colinérgicos e noradrenérgicos para 
diminuir a atividade do detrusor. 
Os antimuscarínicos fazem bloqueios nos receptores 
no corpo inteiro, levando à diminuição do detrusor e 
aumento da atividade do esfíncter causando 
continência, mas vai gerar vários efeitos colaterais. 
É anticolinérgico pq o sistema parassimpático faz a 
micção e beta-3-agonista pq o sistema simpático faz a 
continência. 
 
Tratamento IUU: 
• Antimuscarínicos clássicos: oxibutinina, 
tolterodina 
• Bloqueio em Diferentes receptores 
muscarinicos 
• Efetos colaterais: boca seca, olhos secos, 
taquicardia, confusão mental 
• Cautela em idosos, contraindicado em 
glaucoma – tende a causar delírio, 
confusão, aumento do risco de queda. 
• Menos efeitos colaterais: 
• Antimuscarinicos seletivos m3: 
Darifenacina, solifenacina, tolterodina 
• Beta-3-agonistas: Mirabegrona 
• Toxina botulínica – no detrusor 
• Neuromodulação sacral – inibe o detrusor 
 
 
 
 
Tratamento IUE: 
Cirúrgico: Avaliar estudo urodinâmico antes de 
procedimento 
Não adianta medicamento. 
• burch, marshal-marchetti-krantz: reforça 
sustentação do colo vesical 
• Sling de uretra média (tvt e tot): fibrose induzida 
pela fita recompõe força de ligamento 
pubouretral 
 
 
Incontinência urinária mista: 
• Primeira linha também conservador 
• Cirurgia para esforço resolve urgência em cerca 
de 67% dos casos 
• Pode permanecer urgência ou piorar 
• Pode ser necessária cirurgia + medicamento 
 
PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS: 
SUSTENTAÇÃO VAGINAL: 
• Nível 1 – ligamentos cardinais e uterossacros 
(paramétrio - útero) 
• Nível 2 - ligamento cardinais e uterosacros 
(paracolpo - vagina) 
• Nível 3 – assoalho pélvico 
Paramétrio parte que está no útero. Paracolpo parte 
que está na vagina. 
Então o primeiro nível de sustentação da vagina é o 
paramétrio, que vem do próprio útero, uterossacro e 
cardinais para o lado. Esses ligamentos mantém o 
útero lá em cima e acabam sustentando a vagina tb. 
O nível 2 são os mesmos ligamentos, mas já colados 
na própria vagina. 
O nível 3 – próprio assoalho pélvico, parte muscular – 
sustenta a porção mais inferior da bexiga. 
 
7 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P MEDICINA 
 
 
A vagina não consegue manter sua integridade por si 
só. O que sustenta são essas estruturas envolta 
(assoalho, paracolpo e paramétrio) – se qualquer uma 
dessas se romper, abre caminho para que as 
estruturas que estão envolta da vagina empurrem ela 
para dentro e aí tem o prolapso. 
 
PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS: 
• Eversão da vagina com deslocamento de órgão 
pélvico em seu interior 
 
Esse tecido é a parede vaginal – a bexiga cai para 
dentro da vagina e a empurra para fora. 
 
FATORES DE RISCO: 
• Gestação 
• Parto vaginal 
• Menopausa 
• Idade 
• Aumento crônico da pressão intra-abdominal 
(DPOC, constipação, obesidade, ocupação) 
• Trauma do soalho pélvico 
• Distúrbios do tecido conectivo 
• Malformações lombossacrais 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
Descrição do conteúdo: (nome do que vem dentro 
da vagina) 
• Cistocele (bexiga) – bexiga dentro da vagina 
• Retocele (reto) – reto empurrando a parede 
posterior da vagina. 
• Enterocele (intestino) – pct que tirou o útero e aí a 
alça do delgado empurra a vagina. 
• Prolapso uterino – se o útero que empurra a 
vagina. 
 
 
 
 
 
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Melhor descrever o que é visto: a parede vaginal 
prolapsada 
• Anterior 
• Posterior 
• Uterino 
• De cúpula vaginal – se pct retirou o útero e é 
vagina saindo 
 
 
DESCRIÇÃO – POP-Q (PELVIC ORGAN 
PROLAPSE – QUANTIFICATION 
Pontos Aa, Ba, Ap, Bp, C, D 
• A: ponto a 3 cm do hímen 
• B: ponto acima do A que está mais abaixo 
• a: parede anterior 
• p: parede posterior 
• C: colo ou cúpula vaginal 
• D: fundo de saco de douglas 
Medidas: 
• CVT (comprimento vaginal total) 
• HG (hiato genital) – distância entre uretra e ânus 
• CP (corpo perineal) – distância entre vagina e ânus 
 
 
 
Normal: 
 
 
 
DESCRIÇÃO - NA PRÁTICA: 
• Anterior 
• Apical 
• Posterior 
• Grau 1, 2 ou 3 
 
9 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P MEDICINAGrau 1: everte até no máximo 1cm do hímen para 
dentro– não saiu para fora ainda. 
Grau 2: de 1cm do hímen para dentro até 1cm do 
hímen para fora. 
Grau 3: de 1cm para fora até 1cm do comprimento 
vaginal total. – saiu bastante, mas não foi total. 
Grau 4: total – vagina toda para fora. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• Sensação de abaulamento – sente como algo 
empurrando na vagina 
• Sintomas urinários – incontinência ou retenção 
• Sintomas intestinais – retenção 
• Distúrbios sexuais 
• Dor 
 
TRATAMENTO: 
Prolapsos grau 1, assintomáticos, constatados 
pelo médico: 
• Não tratar 
• Não mencionar como patologia 
Prolapsos clínicos: 
• Fisioterapia 
• Cirurgia 
• pessários 
 
Fisioterapia: 
• resultados pouco expressivos 
• Evitam progressão e recidiva pós cirúrgica 
 
Cirurgia: 
Procedimento obliterativo (colpocleise) 
• Definitivo e seguro – fecha a vagina 
• Discutir com a paciente, método de exceção!!! 
 
Procedimento reconstrutivo: 
• Colporrafias anteriores 
• Colporrafias posteriores 
• sacrocolpopexia 
 
 
 
 
Pessários: 
• alternativa não cirúrgica. 
• Fácil, seguro, eficaz. 
 
 
Referências: 
• Ginecologia de williams segunda edição, 2014 
• Uroginecologia e disfunções do assoalho pélvico, 
Ostergard, quinta edição, 2010 
• Tratado de ginecologia, Girão, Manoel João 
Batista Castello, Baracat, Edmund Chada, Lima, 
Geraldo Rodrigues de, 2017 
• uptodate