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Diarreia crônica Classificação de diarreia Definição ● Diarreia é uma alteração no hábito intestinal, implicando em um número de evacuações ≥ 3 x/dia, com ou sem evidência de peso fecal > 200 g/dia ● Consiste na passagem de fezes moles ou aquosas (consistência entre os tipos 5 e 7 no gráfico de fezes de Bristol), tipicamente pelo menos três vezes em um período de 24 horas Aumento do número de evacuações + Diminuição da consistência das fezes Classificação ● Quanto à duração: ● Quanto à localização: ● Quanto à fisiopatologia: 1 ○ Diarreia osmótica: Ocorre por acúmulo de solutos osmoticamente ativos não absorvíveis no lúmen intestinal. Assim, ocorre retenção de líquidos intraluminais e consequentemente diarreia. As características desse tipo de diarreia é o fato de ter gap osmolar alto, melhora em jejum e com suspensão de substâncias osmóticas, produz fezes explosivas, distensão abdominal, cólica e flatulência Ex.: deficiências das dissacaridases (p. ex., lactase), insuficiência pancreática, ingestão de lactulose ou sorbitol, abuso de laxativos, síndrome do intestino curto, medicamentos (acarbose, metildopa, hidralazina, ampicilina e clindamicina) ○ Diarreia secretória: Distúrbio no processo hidroeletrolítico pela mucosa intestinal, por meio do aumento de secreção de íons e água para o lúmen ou inibição da absorção, por meio de drogas ou toxinas. Diferentemente da osmótica, tem gap osmolar baixo, não melhora com jejum (acorda o paciente à noite) e é responsável por um grande volume de fezes aquosas (> 1 L/dia) Ex.: infecções bacterianas (E. coli enterotoxigênica, Vibrio cholerae, Salmonella sp)., infecções virais (rotavírus), protozoários (Giardia, Isospora, Cryptosporidium), Aids, medicações (p. ex., teofilina, colchicina, prostaglandinas, diuréticos), síndrome de Zollinger-Ellison, tumores que produzem o peptídeo intestinal vasoativo (VIP), tumores carcinoides, carcinoma medular da tireoide ○ Diarreia inflamatória: é causada por uma alteração inflamatória, levando a produção de muco, pus e/ou sangue nas fezes (quando houver comprometimento retal). Pode ter alteração laboratorial da calprotectina ou lactoferrina fecal. Geralmente, de pequeno volume e frequência elevada, associada a dor abdominal mais proeminente, tenesmo, além de sintomas sistêmicos, não melhora com jejum (acorda o paciente à noite) Ex.: doença de Crohn, retocolite ulcerativa, colite microscópica, colite pseudomembranosa, infecções bacterianas invasivas, colite isquêmica, colite actínica ○ Diarreia disabsortiva: Também conhecida como esteatorreia. Associada à deficiência no processo de digestão dos alimentos e/ou lesões parietais do intestino delgado com redução da capacidade absortiva. Geralmente, são fezes de grande volume, explosivas, com odor fétido, amareladas a pálidas, podendo “boiar” no vaso sanitário. Acompanhada de flatulência, distensão abdominal e emagrecimento 2 Ex.: doença celíaca, doença de Whipple, giardíase, estrongiloidíase, linfoma intestinal, pós-operatório de bypass gástrico, medicamentos (acarbose, orlistat, olmesartana) ○ Diarreia por hipermotilidade: Consiste em alteração do controle coordenado da propulsão intestinal. Melhora com o jejum Ex.: síndrome do intestino irritável do tipo diarreico, diarreia diabética (neuropatia autonômica), insuficiência suprarrenal, hipertireoidismo, laxativos (agentes que contêm magnésio), eritromicina Anamnese e exame físico em paciente com diarreia Anamnese ● Identificação: ○ Idade, nível socioeconômico, profissão, naturalidade e procedência ● História da Doença Atual: ○ Confirmar que o paciente tenha diarreia crônica verdadeira ■ Diferenciar de diarreia aguda e incontinência fecal (vazamento de fezes) ○ Início do quadro ■ Congênito → cloridorreia, mal absorção de sódio ■ Abrupto → infecções, diarreia secretória idiopática ■ Gradual → outras etiologias ○ Caracterização das fezes ■ Consistência, odor, cor, aspecto das fezes (uso da escala de Bristol) ■ Urgência tenesmo, dor ■ Frequência e volume das evacuações (diarreia alta x baixa) ■ Presença de sangue → neoplasias, DII 3 ■ Presença de gotas de óleo → má absorção ■ Se a diarreia persiste à noite ou em jejum → diarreia inflamatória ou secretória ○ Sintomas associados: ■ Emagrecimento com perda ≥ 10% do peso basal → neoplasia, má absorção, insuficiência pancreática exócrina ■ Dor abdominal → insuficiência vascular mesentérica, obstrução, DII ■ Distensão e flatulência → má absorção de carboidratos ■ Dores articulares → DII, Yersinia enterocolitica ■ Febre, úlceras na boca, vermelhidão nos olhos → DII ○ Associação com ingestão de algum grupo alimentar específico (leite ou derivados, glúten, açúcares) ○ Associação com sintomas psiquiátricos: ■ Estresse e depressão associados com o início e gravidade da diarreia sugere um distúrbio funcional, como a síndrome do intestino irritável ● História Patológica Pregressa: ○ Comorbidades: ■ Doenças pancreáticas, doenças tireoidianas, DM, doenças do colágeno, deficiência de imunoglobulinas, úlceras pépticas de repetição, radioterapia ou quimioterapia ○ Medicações: ■ Relação temporal ■ Considerar abuso de laxativos (diarreia factícia) ■ Diarreia associada a medicações (ex.: metformina) ■ Antibioticoterapia recente (Clostridium Difficile) ■ Enteropatia (ex.: olmesartana) ○ Cirurgias prévias: ■ Ressecções ileais → podem levar a déficit na absorção de ácidos biliares e nutrientes ■ Cirurgias com bypass → associam-se com supercrescimento bacteriano ■ Colecistectomia → diarreia colerética ■ Gastrectomias parciais com anastomose gastroentérica → síndrome dumping, supercrescimento bacteriano ○ Fatores de risco ■ Radiação → enterite por radiação, fístula enteroentérica, supercrescimento bacteriano ■ Cirurgia abdominal → alteração da motilidade, síndrome do intestino curto, diarreia pós-colecistectomia ■ Transplante de células hematopoiéticas → doença de enxerto versus hospedeiro, síndrome da colite do cordão 4 https://www.cdc.gov/yersinia/index.html ○ Doenças psiquiátricas: ■ Diarreia factícia, abuso de laxativos ○ Fatores de risco para infecção por Clostridioides difficile: ■ Idosos ■ Múltiplas comorbidades ■ Uso de antibioticoterapia nos últimos 3 meses (especialmente quinolonas, penicilinas, cefalosporinas e clindamicina) ■ Internação recente, imunossuprimidos, uso de quimioterápicos ● História familiar: ○ Neoplasia, doença inflamatória intestinal, doença celíaca ● História Epidemiológica: ○ Viagens recentes, sobretudo para locais com má condições hidrossanitárias (↑ risco de infecções bacterianas e parasitárias) ● História Social: ○ Abuso de álcool ○ Comportamentos sexual de risco ■ Neisseria gonorrhoeae e o vírus herpes simples estão associados à proctite ■ O HIV está associado à diarreia causada por agentes infecciosos, por doenças infiltrativas (linfoma ou sarcoma de Kaposi) ou uso de antirretrovirais ○ Hábitos alimentares (p. ex., dieta rica em açúcares não absorvíveis, como sorbitol, em decorrência de efeito osmótico) ● Interrogatório sintomatológico: ○ Pode revelar manifestações extra-intestinais da doença Ob�.: Pesquisar sinais de alarme durante a anamnese! Podem indicar etiologia orgânica. Incluem: ● Idade de início após os 50 anos ● Sangramento retal ou melena ● Dor ou diarreia noturna ● Dor abdominal progressiva ● Perda de peso inexplicável, febre ou outros sintomas sistêmicos ● História familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou câncer colorretal Exame Físico ● Ectoscopia: Achado Etiologia provável Perda de massa muscular, edema periférico Desnutrição (evolução crônica) Urticária pigmentosa, dermografismo Mastocitose 5 Máculas purpúricas, macroglossia Amiloidose Hiperpigmentação, hipotensão postural Doença de Addison Eritema necrotizante migratório Glucagonoma Dermatite herpetiforme Doença celíaca Eritema nodoso, pioderma gangrenoso Doença inflamatória intestinal Flushing, sopro cardíaco, sibilo Síndrome carcinoide Nódulo tireoidiano, tremor, lid lag HipertireoidismoLinfadenopatia HIV, câncer, linfoma Sinais de disabsorção Queilose (deficiência de riboflavina ou ferro), glossite (deficiência de B12 ou folato) ● Exame abdominal e da região anal: Achado Etiologia provável Hipersensibilidade abdominal + febre Infecção ou DII Hepatomegalia Tumor endócrino, amiloidose Esplenomegalia Mastocitose, doença de Whipple, linfoma MALT Sopro à ausculta Isquemia mesentérica crônica Fraqueza do esfíncter anal Incontinência fecal ● Anuscopia ○ Pode ser útil na suspeita de doenças inflamatórias Diagnóstico diferencial de diarreia crônica Diagnóstico Diferencial Diarreias funcionais Diagnóstico Achados Clínicos Exames Diarreia funcional Diagnóstico pelos critérios de Roma IV, sem alterações no exame físico, sem sinais de alarme, diarreia aquosa ou com muco, sem dor abdominal Hemograma, PCR, painel metabólico básico, IgA total, Anti-transglutaminase IgA Síndrome do intestino irritável Diagnóstico pelos critérios de Roma IV, Hemograma, PCR, painel metabólico 6 sem alterações no exame físico, sem sinais de alarme, distensão e dor abdominal, urgência e presença de muco básico, IgA total, Anti-transglutaminase IgA Sensibilidade ao glúten não celíaca Gatilho com alimentos com glúten, pode haver sintomas sistêmicos similares à doença celíaca IgA total, Anti-transglutaminase IgA, Endoscopia digestiva alta com biópsia duodenal Diarreias secretórias Diagnóstico Achados Clínicos Exames Enterotoxinas bacterianas (ex.: cólera) Podem gerar sintomas crônicos em imunocomprometidos Anti-HIV, exame de fezes ou sorologias para patógenos específicos Colite microscópica Semelhante à diarreia funcional e síndrome do intestino irritável, uso de medicações, tabagismo Colonoscopia com biópsia da mucosa de aparência normal Tumores não endócrinos Síndrome carcinóide (flushing, broncoespasmo, hipotensão, IC direita) TC ou RNM, endoscopia,dosagens hormonais específicas, baseada na suspeita clínica Pós-cirúrgico (gastrectomia, colecistectomia,vagotomia, ressecção intestinal) História cirúrgica, cicatrizes em abdome Má absorção de ácidos biliares após colecistectomia, supercrescimento bacteriano Vasculite (ex.: doença de Behçet) Lesões ulceradas na mucosa do tubo digestivo, da cavidade oral ao cólon. Úlceras orais e genitais, uveíte, aneurisma, trombose, artralgia Hemograma, PCR, acompanhamento do paciente Diarreias osmóticas Diagnóstico Achados Clínicos Exames Má absorção de carboidratos (ex.: lactose, frutose) Gatilhos alimentares, história familiar Teste respiratório ou sérico de intolerância à lactose, teste terapêutico Medicações, ingesta excessiva de alimentos específicos Uso de laxativos ou antiácidos e ingesta excessiva de açúcar Sem testes específicos Diarreias disabsortivas Diagnóstico Achados Clínicos Exames Doença celíaca Distensão abdominal, anemia, perda de peso. Dermatite herpetiforme. Outras doenças autoimunes. Esteatorreia. IgA total, Anti-transglutaminase IgA, Endoscopia digestiva alta com biópsia duodenal Amiloidose Disfagia, anormalidades hepáticas, DM2, manifestações cardíacas e pulmonares Biópsia 7 Isquemia mesentérica crônica Dor abdominal pós-prandial, história de aterosclerose ou doença trombótica, achados de doença vascular periférica USG com doppler, Angio-TC Estrutural (ex.: bypass gástrico, síndrome do intestino curto, fístula) História cirúrgica, história de infecção ou inflamação Radiografia ou endoscopia, se indicado Doença de Wipple Artralgias, disfunção cognitiva, edema, adenopatia Biópsia de mucosa, PCR, imunohistoquímica Desordens hepatobiliares Hepatomegalia, dor em quadrante superior direito, ascite Função hepática, ultrassonografia Insuficiência pancreática exócrina História de DM, fibrose cística, pancreatite crônica. Esteatorreia TC, elastase fecal, demais testes de acordo com a suspeita clínica Diarreias inflamatórias Diagnóstico Achados Clínicos Exames Câncer colorretal História familiar, dor abdominal, massa abdominal, perda de peso Colonoscopia Doença de Crohn Febre, perda de peso, fadiga, fissura anal, ulcerações retais, Manifestações oculares (prurido, hiperemia, fotofobia, lacrimejamento, dor etc.), mucocutâneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso, ulcerações aftoides), musculoesqueléticas (artrites, osteoporose), pulmonares (bronquiolite, bronquiectasia, asma) Hemograma, calprotectina fecal, colonoscopia com biópsia, considerar endoscopia digestiva alta Retocolite ulcerativa Dores abdominais em cólica, diarreia mucossanguinolenta, tenesmo. Podem ocorrer manifestações extraintestinais (artrites, colangite esclerosante, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, uveíte, irite) Hemograma, calprotectina fecal, colonoscopia com biópsia Infecção bacteriana invasiva (TB, yersinia) Sintomas pulmonares, sudorese noturna Colonoscopia com biópsia, radiografia de tórax, sorologia Infecção parasitária invasiva (ex.: Entamoeba) História de viagem Exame de fezes, PCR, anticorpos séricos Colite isquêmica História de aterosclerose ou fatores de risco TC abdominal, colonoscopia Colite pseudomembranosa História de uso de ATB, internamento recente, imunocomprometidos, distensão abdominal Pesquisa de Toxinas A e B Colite por radiação História de exposição à radiação Colonoscopia Infecções virais ulcerativas (CMV, herpes simplex) Lesões vesiculares cutâneas, febre, fadiga, linfadenopatia Colonoscopia com biópsia, sorologia para patógenos específicos, PCR 8 Principais etiologias ● Ambientes com abundância de recursos: as causas comuns são síndrome do intestino irritável (SII), doença inflamatória intestinal, síndromes de má absorção (como intolerância à lactose e doença celíaca) e infecções crônicas (particularmente em pacientes imunocomprometidos) ● Ambientes com recursos limitados: a diarreia crônica é frequentemente causada por infecções bacterianas, micobacterianas e parasitárias crônicas, embora distúrbios funcionais, má absorção e doença inflamatória intestinal também sejam comuns ● Síndrome do intestino irritável: ○ Cólicas no quadrante inferior ○ Hábitos intestinais alterados: diarréia, constipação, diarreia e constipação alternadas ○ Os sintomas geralmente se correlacionam com episódios de estresse psicológico ○ Início dos sintomas em adultos jovens, mas a prevalência é semelhante em adultos mais velhos ○ SII pós-infecciosa: pode ocorrer após a recuperação de Clostridioides difficile e outras infecções bacterianas ○ Características da diarreia: ■ Fezes amolecidas frequentes de volume pequeno a moderado ■ Evacuações geralmente ocorrem pela manhã ou após as refeições ■ Algumas evacuações são precedidas por extrema urgência e podem ser seguidas por uma sensação de evacuação incompleta ou tenesmo ■ Aproximadamente metade de todos os pacientes com SII queixam-se de secreção de muco com as fezes Critérios de Roma IV para síndrome do intestino irritável Dor abdominal durante pelo menos 1 dia/semana nos últimos 3 meses, juntamente com ≥ 2 dos seguintes (1): Dor está relacionada à defecação A dor está associada com uma alteração na frequência de defecação A dor está associada a uma mudança na consistência das fezes ● Doença inflamatória intestinal: ○ Pode haver manifestações extra-intestinais (mais frequentes na DC): 9 https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/s%C3%ADndrome-do-intestino-irrit%C3%A1vel-sii/s%C3%ADndrome-do-intestino-irrit%C3%A1vel-sii#v33010966_pt ■ Artropatia ■ Episclerite, esclerite, uveíte, ceratopatia ■ Eritema nodoso, pioderma gangrenoso ■ Colangite esclerosante primária, colelitíase, hepatite, linfoma hepatoesplênico Doença de Chron Retocolite ulcerativa Pode envolver todo o trato gastrointestinal, da boca à área perianal Confinada ao colo Diarréia, dor abdominal, perda de peso e febre Reto sempre envolvido Intestino delgado acometido em 80% dos casos Acometimento simétrico e contínuo ASCA positivo (30-50%) p-ANCA positivo (70%) Fístulas e abscessos são comuns Perda do padrão vascular Pode haver estenose Inflamaçãoconfinada à mucosa Lesões perianais presentes em ⅓ dos casos Acometimento assimétrico e segmentar (lesões saltadas) Inflamação transmural Granulomas epitelióides em 25% dos casos ○ Exames complementares: ■ Pesquisar agentes infecciosos, principalmente bactérias e parasitas (E. histolytica): útil como diagnóstico diferencial e antes de tratamentos com imunossupressores ■ Colonoscopia com biópsias: - Doença de Crohn: afeta qualquer porção do trato gastrointestinal, com envolvimento frequente do intestino delgado. Úlceras em saca-bocado e profundas. Aspecto de "pedra de calçamento". Áreas normais no interior de regiões afetadas. Estenoses ocasionais - Retocolite ulcerativa: processo inflamatório uniforme, sempre contínuo, quase sempre afetando o reto, progredindo em sentido proximal, limitado ao cólon (raramente íleo distal), com inflamação circunferencial ■ Histopatologia: frequentemente não é diagnóstica - Doença de Crohn: achados característicos como granuloma são raros - Retocolite ulcerativa: Infiltrado inflamatório crônico, predominantemente neutrofílico, restrito à mucosa. Pobreza de células caliciformes, criptite ou abscessos de criptas 10 ■ Anticorpos: - Doença de Crohn: ASCA positivo em 30 a 50% dos casos - Retocolite ulcerativa: p-ANCA positivo, com mais intensidade na presença de colangite esclerosante ● Má absorção de carboidratos (osmóticas): ○ Distensão abdominal (gases por fermentação) ○ Flatulência ○ Fezes explosivas ○ Grande volume ○ Cólicas ○ Intolerância à lactose: ■ Decorre de hipolactasia primária (gene, declínio fisiológico da atividade enzimática da lactase) ou secundária (injúria – transitória) ■ Teste respiratório: aumento > 20 ppm após análise de duas amostras respiratórias ■ Teste sérico: aumento da glicemia < 20 mg/dL ○ Outros: intolerância ao sorbitol (adoçantes) e intolerância à rafinose (vegetais, casca de arroz, feijão) ● Má absorção de gorduras (disabsortivas): ○ Diarreia volumosa ○ Esteatorreia ○ Perda de peso ○ Má absorção de vitaminas lipossolúveis (K,E,D,A) → alargamento do TAP, lesões cutâneas, raquitismo ○ Pancreatite crônica: ■ 3 D’s➝ Diarreia + Diabetes + Dor abdominal ■ História de alcoolismo (principal causa), fibrose cística ■ Calcificações pancreáticas ■ Exames complementares: - Dosagem da elastase fecal: diminuída - Dosagem da gordura fecal (fezes de 3 dias): aumentada > 7 g/dia - Esteatócrito - Teste da secretina ou colecistocinina ○ Doença celíaca: ■ Resposta inflamatória à ingestão de glúten (trigo, centeio e cevada) ■ Reação imunomediada ■ Extra-intestinal: dermatite herpetiforme, artralgias, elevação de enzimas hepáticas ■ Diagnóstico: sorológico e biópsia de segunda porção duodenal 11 ■ Sorologias: Ac. antitransglutaminase IgA (recomendado como 1º teste - alta sensibilidade e especificidade), Antigliadina IgG (útil quando houver deficiência de IgA) ○ Doença de Whipple (diagnóstico do paciente do caso): ■ Infecção sistêmica rara causada que se apresenta classicamente com: diarréia disabsortiva, dor abdominal, artralgia (6-8 anos antes da diarreia), sintomas neurológicos ■ Miorritmia oculomasticatória ■ Endocardite subaguda ■ Linfonodomegalia periférica ■ Pode haver sintomas oculares (ex.: uveíte) ■ Pode estar associada a demência, déficits sensoriais, ataxia e paralisia de pares cranianos ■ Agente etiológico: Tropheryma whipplei ■ Exames complementares: biópsia de segunda porção duodenal ■ Tratamento: ceftriaxona, 2 g, 2 x ao dia, por 2-4 semanas, seguido de sulfametoxazol-trimetropim 160/800, 2 x por dia, por 1 anos ○ Colite pseudomembranosa: ■ Agente etiológico: Clostridium difficile (bactéria Gram +) ■ Após uso de antibióticos ■ Diarreia aquosa volumosa ■ Exames complementares: - Detecção de toxinas A e/ou B nas fezes – ELISA - Retossigmoidoscopia – aspecto característico de pseudomembranas ● Outras infecções: ○ Giardíase: ■ Infecção protozoária do intestino delgado, não invasiva, transmitida pela água, que causa diarreia disabsortiva ■ Exames complementares: - Pesquisa do protozoário em fezes - Aspirado duodenal, biópsia do duodeno e anticorpos anti-Giardia ○ Amebíase: ■ Infecção protozoária invasiva, geralmente adquirida por via fecal-oral, que leva a diarreia inflamatória ■ Exames complementares: - Pesquisa do protozoário em fezes frescas, pode exigir análise isoenzimática ou imunológica 12 - Anticorpos séricos anti-E. histolytica para casos extraintestinais ○ Criptosporidiose: ■ Causa comum de diarreia do viajante ■ Exames complementares: - Pesquisa do protozoário em fezes preservadas - Teste ELISA para antígenos do protozoário nas fezes ○ Infecções por helmintos ■ Ex.: Trichuris trichiura e Ascaris lumbricoides ■ A eosinofilia é um achado laboratorial comum ● Colite microscópica: ○ Mais comum em adultos de meia-idade e idosos ○ Tem dois subtipos histológicos principais (colite linfocítica e colite colagenosa) ○ Caracteriza-se por: ■ Entre quatro e nove fezes aquosas por dia, podendo haver sangue e/ou pus ■ Curso clínico intermitente ■ Pode estar associada ao uso de algumas medicações (IBP, ISRS) ■ Resposta ao uso de corticoide ○ Exames complementares: ■ Colonoscopia: geralmente revela mucosa colônica macroscopicamente normal, embora leve edema, eritema e friabilidade possam ser observado Investigação de diarreia crônica Avaliação complementar ● Exames laboratoriais: ○ Hemograma ■ Neutrofilia ou neutropenia → podem sugerir infecções bacterianas ■ Eosinofilia → enterites eosinofílicas e parasitoses ■ Anemia → processo crônico ou sangramento oculto ■ Trombocitose em portadores de DII → doença ativa e risco de complicações tromboembólicas ○ TSH e T4 L (para identificar pacientes com hipertireoidismo) ○ Sorologia para doença celíaca (anti-transglutaminase IgA, antigliadina IgG) ○ Eletrólitos - sódio, potássio, cálcio e magnésio (para pacientes desidratados ou com diarreia severa) ○ Ureia e creatinina (a desidratação pode causar insu!ciência renal) ○ TGO, TGP, amilase e lipase 13 ○ Pesquisa de sangue oculto nas fezes (sugere doença orgânica) ○ Calprotectina fecal ou lactoferrina fecal ■ Aumentam na inflamação intestinal ■ A calprotectina é uma proteína derivada principalmente de neutrófilos e monócitos ■ A lactoferrina fecal é um marcador para leucócitos fecais ■ Se a calprotectina fecal e a lactoferrina fecal forem normais, o diagnóstico de DII é improvável ○ PCR e VHS (utilizar se calprotectina fecal ou lactoferrina fecal indisponíveis) ○ Avaliação de quadros disabsortivos ■ Albumina sérica, ferro sérico, capacidade total de ligação de ferro, vitamina B12, folato, 25-hidroxivitamina D ○ Sorologia para HIV ○ Dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM e IgE) ○ Pesquisa de toxina A e B para Clostridioides difficile ○ Oarasitológico de fezes (mínimo de 3 amostras) e coprocultura ○ Pesquisa e/ou quantificação de gordura fecal ○ Pesquisa de antígeno para Giardia e Cryptosporidium Achados laboratoriais e etiologias possíveis Anemia DII, doença celíaca, disabsorção Anti-transglutaminase IgA Doença Celíaca Calprotectina fecal Diarreia inflamatória Teste de sangue oculto nas fezes positivo Infecção crônica ou DII PCR elevada Processo infamatório ativo (inespecífico) ○ Testes laboratoriais para tumores secretores de hormônios (se nenhuma outra etiologia encontrada): ■ Gastrina sérica em jejum, calcitonina, somatostatina, polipeptídeo intestinal vasoativo ● Exames adicionais: ○ Endoscopia digestiva alta: ■ Se sinais de alarme presentes ■ Suspeita de doença celíaca e/ou anticorpos celíacos positivos ○ Colonoscopia: ■ Se suspeita de DII, câncer colorretal ou colite microscópica ○ Testes para intolerância à lactose (respiratório e/ou sanguíneo): ■ Se diarreia osmótica e gatilho alimentar sugestivo 14 ○ Radiografia de abdome: ■ Utilidade limitada ■ Distensão intestinal ou níveis hidroaéreos (doença de motilidade, megacólon devido a processos infecciosos ou inflamatórios ou obstrução mecânica por estenoses na doença de Crohn ou tumores como o carcinoide)○ TC ou RNM de abdome: ■ Se sintomas sistêmicos, suspeita de Doença de Crohn ou pancreatite crônica 15