Hiperparatireoidismo Primário

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Hiperparatireoidismo Primário
Introdução
● As paratireoides são pequenas glândulas do sistema endócrino, do tamanho de uma
ervilha, que estão geralmente localizadas atrás da tireoide.²
● Em geral, há 4 paratireoides.²
● Compostas por células principais (secretam PTH) e oxifílicas (função desconhecida)
sustentadas por matriz de tecido conjuntivo
reticular e adiposo.²
● A função principal das paratireoides é
manter o nível de cálcio (Ca++) adequado.²
↓
Receptores sensores de cálcio (CaSR) nas
glândulas são ativados, quando há redução
da calcemia, liberando o PTH na corrente
sanguínea.²
● Cálcio e fósforo são os principais
constituintes do osso.
● 99% do Ca++ corporal encontram-se nos
ossos.²
● No sangue: cerca de 50% do Ca++ total
está ligado a proteínas (albumina e
globulinas).²
● A fração livre do Ca++ constitui o cálcio
ionizado.²
● O PTH age em 3 frentes diferentes para aumentar a calcemia:
○ Promove reabsorção óssea através da ativação de osteoclastos;²
○ Aumenta reabsorção de cálcio nos rins: através da troca de cálcio por fosfato,
o PTH não apenas aumenta a calcemia como também reduz a fosfatemia;²
○ Aumenta ativação da vitamina D: o PTH atua em uma das etapas de síntese
da vitamina D e estimula sua ativação ➞ ação indireta do hormônio no
aumento da absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal.²
(Figura extraída da referência
Medicina 8º semestre
● Regulação negativa do PTH: CaSR, localizado na superfície das células principais
paratireóideas, aumento da calcemia e da 1,25(OH)2D (calcitriol), hipomagnesemia
grave.²
● Regulação positiva do PTH: hipocalcemia, hipomagnesemia leve, deficiência de
vitamina D e insuficiente produção renal de calcitriol.²
Definição e Epidemiologia
● HPTP é um distúrbio endócrino comum caracterizado por hipercalcemia e níveis
elevados ou inapropriadamente normais de PTH.¹
● O HPTP resulta da secreção excessiva de PTH de uma ou mais glândulas
paratireoides.¹
● As estimativas de incidência para PHPT variam de ~ 0,4 a 82 casos por 100.00.
● A incidência de HPTP aumenta com a idade e é maior em mulheres (3:1) e
afro-americanos.¹
● É mais frequente entre os 40 e 65 anos de idade.²
● Metade de todos os pacientes com HPTP são mulheres na pós-menopausa, embora
o distúrbio possa ocorrer em qualquer idade.¹
O PHPT é frequentemente diagnosticado na primeira década
após a menopausa, consistente com as ações esqueléticas
conhecidas do estrogênio que combatem os efeitos
hipercalcêmicos do excesso de PTH no osso.¹
Etiologia e Patogênese
● Causas de HPTP:
○ Adenoma solitário da paratireoide (80% dos casos);¹
○ Hiperplasia de paratireoides (10 a 15%);¹
○ Adenomas múltiplos (5%);¹
○ Câncer de paratireoide (<1%).¹
● A radiação ionizante, principalmente na infância, e o uso crônico de lítio (diminui a
sensibilidade das paratireoides ao cálcio) são fatores de risco.¹
● Genes documentados que contribuem para o desenvolvimento de PHPT são:
CCND1 (que codifica a ciclina D1) e MEN1 (que codifica a menina).¹
● Mutações somáticas em MEN1 ocorrem em 12–35% dos adenomas esporádicos,
enquanto o rearranjo ou superexpressão de CCND1 pode ocorrer em 20–40%.¹
● CDC73, CTNNB1, CDKN1B e AIP: pequena porcentagem de adenomas
aparentemente esporádicos e na maioria dos pacientes com a síndrome de
hiperparatireoidismo–tumor de mandíbula.¹
● Síndrome do hiperparatireoidismo familiar:
○ Cerca de 10% dos casos de HPTP correspondem a tipos de
hiperparatireoidismo familiar.²
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Medicina 8º semestre
○ Podem surgir isoladamente ou associar-se a doenças endócrinas hereditárias
autossômicas dominantes, como as neoplasias endócrinas múltiplas tipo 1
(MEN-1), tipo 2A (MEN-2A) e tipo 4 (MEN-4), a síndrome do
hiperparatireoidismo–tumor de mandíbula (HTM) e a hipercalcemia
hipocalciúrica familiar (FHH).²
○ MEN-1: tumores ou hiperplasia de paratireoide, adenomas hipofisários e
neoplasias pancreáticas. Relaciona-se a apenas 2 a 4% dos casos de HPTP.²
○ MEN-2A: carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e HPTP.²
○ MEN-4: adenomas paratireóideos e hipofisários (+ frequentes).²
○ HTM: hipercalcemia na infância ou na adolescência, lesões renais (tumor de
Wilms, rins policísticos e hamartomas).²
○ FHH (hipercalcemia benigna familiar): cerca de 2% dos casos assintomáticos
de hipercalcemia.²
○ Mutações inativadoras no gene CASR causam pequena elevação nos níveis
de PTH e hipercalcemia leve a moderada, não progressiva, presente desde
o nascimento e, na maioria dos pacientes, não responsiva à cirurgia. Nos rins,
o defeito no CaSR causa aumento da reabsorção tubular de cálcio, o que
justifica a hipocalciúria característica da FHH.²
○ Hiperparatireoidismo familiar isolado (HFI): raro, diagnóstico de exclusão.²
(Tabela extraída da referência 1)
Quadro Clínico
● HPTP clássico: associava-se à nefrolitíase em cerca de metade dos casos e à doença
óssea (osteíte fibrosa cística) em aproximadamente 25%.
● Atualmente, os cálculos renais são vistos em 15 a 20% dos pacientes, e a doença
óssea acomete menos de 5% deles.
● Forma assintomática do HPTP:
○ Ausência de envolvimento ósseo e renal;
○ Sintomas vagos ou inespecíficos, como astenia, cansaço fácil, depressão,
transtornos da memória.
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Medicina 8º semestre
○ 80 a 90% tem a forma assintomática – sendo o HPTP um achado, quando se
diagnostica hipercalcemia em exames de rotina.
● Em alguns países, como Índia e China, a doença óssea ainda prepondera (deficiência
de vitamina D ➝ exacerba a gravidade do envolvimento esquelético, mesmo em
países tropicais).
Manifestações Renais
● Nefrolitíase recorrente: é a manifestação renal mais característica do HPTP (15 a 20%
dos casos).
● Os fatores de risco para nefrolitíase incluem idade mais jovem e sexo masculino.
● Perda gradativa da função renal (15-17%) e nefrocalcinose (mais raro).
Manifestações ósseas
● Há maior perda de osso cortical do que trabecular (PTH tem ação catabólica no
esqueleto apendicular e ação anabólica no esqueleto axial).²
● Dores ósseas (de intensidade e localização variáveis), fraturas patológicas e
fraqueza muscular (geralmente proximal) - mais frequentes.²
● Deformidades e comprometimento progressivo da deambulação.²
● Eventualmente os pacientes podem ser assintomáticos e ter seu envolvimento ósseo
apenas revelado por radiografia simples, densitometria óssea e/ou cintilografia óssea.
● Achados radiológicos da osteíte fibrosa cística:
○ Reabsorção óssea subperiosteal (mais
sensível e específico);²
○ Osteopenia generalizada (nos casos
mais graves);²
○ Desmineralização “em sal e pimenta”
do crânio;²
○ Perda da lâmina dura dos dentes:
achado inespecífico, encontrado em
doenças periodontais;²
○ Tumores marrons ou osteoclastomas
(processo reativo não neoplásico, devido a
reabsorção óssea e lesão óssea localizada,
induzido pelo PTH)²
■ Radiologicamente, os tumores
marrons caracterizam-se como lesões
líticas, bem definidas, que expandem
ou erodem o osso afetado, e podem
simular uma neoplasia primária óssea
ou lesão metastática.²
■ Esses tumores ocorrem mais
frequentemente na pelve, em ossos longos e na clavícula, mas podem
também acometer a maxila, a mandíbula, as costelas e o crânio.²
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Medicina 8º semestre
■ Tumor marrom mandibular ou maxilofacial pode eventualmente ser a
manifestação inicial do HPTP.²
■ Muito raramente os tumores marrons podem invadir a órbita,
resultando em proptose.²
Manifestações cardiovasculares
● HAS, hipertrofia ventricular esquerda, doença arterial coronariana, calcificações
valvulares e miocárdicas, anormalidades nas funções cardíaca e vascular.²
● Dislipidemia: diminuição da fração de colesterol ligada à ao HDL-colesterol) e
aumento dos TG.²
Manifestações Psiquiátricas
● Ocorrem em até 23% dos pacientes com HPTP.²
● Destes, 78% apresentam depressão e ansiedade.²
● Outras manifestações: fadiga, perda de memória, dificuldade de concentração,
irritabilidade, somatização, bem como transtornos do humor e do sono.²
Outras manifestações clínicas
● Doença ulcerosa péptica e pancreatite: não há uma evidência definitiva.²
● Poliúria,polidipsia, prurido e alterações gastrintestinais (anorexia, constipação
intestinal e, nos casos graves, náuseas/vômitos)➞ devido à hipercalcemia.²
● Calcificações ectópicas (pulmões, rins, artérias e pele), ceratopatia em banda e
neuropatia periférica➞ menos frequentes.²
● Manifestações articulares: condrocalcinose (com ou sem ataques agudos de
pseudogota), erosões justarticulares, fraturas subcondrais, sinovites traumáticas e
gota úrica.²
● Baqueteamento digital➞casos mais graves.²
Crise hipercalcêmica
● Emergência médica ➞ hipercalcemia muito grave (cálcio sérico > 14 mg/dℓ [3,5
mmol/ℓ]).²
● Mais frequente em pacientes com carcinoma paratireóideo do que com adenomas.
● Sinais e sintomas: desidratação (decorrente de poliúria e vômitos), arritmias
cardíacas e sintomas neurológicos (confusão mental a estupor e coma).²
● Níveis de cálcio sérico > 15 a 16 mg/dℓ [3,75 a 4 mmol/ℓ]) implicam risco aumentado
de coma, fibrilação ventricular e parada cardíaca.²
Hiperparatireoidismo Primário Normocalcêmico
● É um fenótipo do HPTP.¹
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● Consiste na elevação dos níveis séricos do PTH, pelo menos em duas ocasiões,
associada a valores do cálcio sérico persistentemente normais, na ausência de
causas secundárias de elevação do PTH.²
● Níveis de fosfato são mais elevados e níveis de 1,25(OH)2D mais baixos do que na
variante hipercalcêmica.¹
● Cálcio ionizado, níveis de vitamina D, excreção urinária de cálcio e função renal
devem ser normal para distinguir esta entidade de hiperparatireoidismo secundário.²
Ob�.: Causas secundárias de ↑ PTH
● Deficiência de vitamina D (25-OHD
< 20 ng/mℓ ou 50 nmol/ℓ).
● Insuficiência renal crônica (TFG <
60 mℓ/min).
● Medicamentos (lítio, bisfosfonatos,
anticonvulsivantes,hidroclorotiazida
, denosumabe, furosemida, fósforo)
● Hipercalciúria renal.
● Síndrome de má absorção (doença
celíaca, fibrose cística, bypass
gástrico etc.).
● Pseudo-hipoparatireoidismo.
(Figura extraída da referência 4)
Diagnóstico
Laboratorial
● Solicitar dosagem sérica de cálcio, fósforo, albumina, fosfatase alcalina, PTH
intacto, 25-OHD e creatinina + urina de 24 horas (dosagem de cálcio).²
● Todos os pacientes devem ser submetidos a investigação óssea radiológica e
densitometria óssea em coluna, fêmur proximal e rádio (terço distal). ²
● Deve ser pesquisada a litíase renal, de preferência por meio de US.²
● Bioquimicamente:
Hipercalcemia e PTH elevado ou inapropriadamente normal
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Medicina 8º semestre
● Dosagem de cálcio ionizado: pacientes com hiper ou hipoalbuminemia,
trombocitose, HPTPN, macroglobulinemia de Waldenström e mieloma.²
Havendo hipoalbuminemia,
pode-se corrigir a calcemia: Cálcio
sérico encontrado – [0,8 × (4 –
Albumina sérica encontrada)].²
Nas duas últimas situações, a
hipercalcemia pode estar presente, mas o
cálcio ionizado no soro é normal
(hipercalcemia artefatual).²
● Outras alterações bioquímicas com menor valor diagnóstico:
○ Hipofosfatemia (aproximadamente 25% dos pacientes);²
○ Hipercalciúria (em cerca de 40% [e em 100%, quando há nefrolitíase]);²
○ Aumento da 1,25(OH)2D (em um terço dos casos);²
○ Elevação do monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) urinário;²
○ Acidose metabólica hiperclorêmica (PTH muito ↑ → inibição da reabsorção
tubular de fosfato → hipercloremia e diminuição do bicarbonato sérico
diferenciam HPTP e outras causas de hipercalcemia).²
○ Marcadores bioquímicos de formação óssea (p. ex., fosfatase alcalina e
osteocalcina séricas) e reabsorção óssea (C-telopeptídeo) com frequência
estão aumentados.²
○ Hipomagnesemia (reabsorção tubular de magnésio é inibida pela
hipercalcemia).²
○ Os níveis séricos da 25-OHD estão frequentemente reduzidos.²
Características clínicas e laboratoriais do carcinoma de paratireoide
● Adesão do tecido glandular às estruturas adjacentes.²
● Crescimento lento e, de certa maneira, é indolente.²
● Metástases são manifestação tardia.²
● Ramente, os carcinomas podem ser duplos ou localizados no mediastino.²
● Tamanho é muito maior do que o das lesões benignas (cerca 3 a 3,5 cm).²
● As manifestações renais e ósseas ocorrem em até 90% e 70% dos casos,
respectivamente, sendo infrequente a forma assintomática.²
● Em 10% dos casos de carcinoma, rouquidão pode estar presente (compressão ou
invasão do nervo laríngeo recorrente e paresia das cordas vocais).²
● Níveis séricos do PTH intacto e do cálcio bastante elevados.²
● Os níveis séricos de α e β-hCG podem estar elevados em pacientes com carcinoma.²
Resumindo
Indícios de carcinoma em casos de HPTP: massa cervical palpável, concomitância de
doença óssea e renal, marcantes elevações do PTH e do cálcio sérico (> 14 mg/dℓ) e
sintomas compressivos.²
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Medicina 8º semestre
Exames de Imagem
● Após indícios laboratoriais → solicitar exames de imagem para avaliação das
paratireoides → cintilografia com sestamibi (padrão-ouro) marcado com tecnécio-99
(99Tc-sestamibi) e a US cervical são os mais utilizados.²
↓
Recomenda-se a realização dos dois exames, sempre que possível.²
● Cintilografia com sestamibi
○ É considerada o exame padrão-ouro, mas sua efetividade
depende do tamanho e do peso da lesão paratireóidea.²
○ Pode apresentar resultados falso-positivos na presença de
nódulos tireoidianos, bem como resultados falso-negativos, em
função do tamanho e da localização das paratireoides
acometidas.²
● Ultrassonografia de paratireoides
○ A US deve ser realizada em todo paciente com
diagnóstico laboratorial de HPTP.
● Dosagem do PTH no aspirado de PAAF
○ Nos casos com diagnóstico de HPTP em que a
US cervical mostrar um nódulo não
evidenciado pela cintilografia➞ PAAF e dosar o PTH no aspirado.²
○ Adenoma paratireóideo ➞ PTH não raramente excedem 4.000 a 5.000
pg/mℓ.²
○ Contraindicado diante da possibilidade de carcinoma paratireóideo ➞
disseminação das células tumorais ao longo do trajeto da agulha.²
● Tomografia computadorizada e ressonância
magnética
○ Podem ocasionalmente também ser úteis
na localização das paratireoides, quando
os procedimentos já mencionados não
forem conclusivos.²
○ RM com contraste: lesões no mediastino
e para indivíduos com doença persistente
após a paratireoidectomia.²
● Outros exames
○ PET/CT com 18F-fluorocolina: casos sem visualização da lesão paratireóidea
pelos outros exames.²
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(Tabela extraída da referência 3)
Diagnóstico de hiperparatireoidismo
Alterações laboratoriais
• PTH elevado (± 90% dos casos)
• Cálcio sérico elevado (± 90% dos casos) ou normal
• Hipercalciúria (35 a 40%)
• Fósforo sérico baixo (25 a 50%) ou normal
• Fosfatase alcalina, osteocalcina e cAMP urinário elevados
• Acidose metabólica hiperclorêmica (eventualmente)
• Hipomagnesemia (eventualmente)
• Anemia (± 50%) e VHS aumentada
Possíveis alterações
radiológicas
• Reabsorção óssea subperiosteal (falanges, clavículas etc.)
• Aspecto em “sal e pimenta” do crânio
• Lesões osteolíticas (tumores marrons)
• Perda da lâmina dura dos dentes
• Osteopenia/fraturas vertebrais etc.
• Nefrolitíase, nefrocalcinose
• Condrocalcinose (em até 10%)
Possíveis alterações à
densitometria óssea
• Osteopenia ou osteoporose (predominantemente em osso cortical)
Possíveis alterações à
cintilografia óssea
• Áreas de hipercaptação focal ou difusa
Diagnóstico Diferencial
● Diferenciar de doenças que provoquem osteoporose, nefrolitíase, nefrocalcinose e
hipofosfatemia.²
● HPTP e neoplasias → 90% dos casos de hipercalcemia.²
● Hipercalcemia relacionada às malignidades:
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○ Hipercalcemia osteolítica local (LOH) → decorre do envolvimento do
esqueleto por metástases.²
■ Associada a carcinoma de mama, de pulmão (exceto o de pequenas
células), mieloma múltiplo e outras malignidades de origem
hematológica.²
■ Produção, na medula óssea, de citocinas capazes de estimular a
reabsorção óssea, como o TNF-β, TNF-α, IL-1, IL-6 e TGF-α e TGF-β.²
■ No mieloma múltiplo → estímulo à atividade osteoclástica pelo RANKL.²
○ Hipercalcemia humoral da malignidade (HHM) → produção de um peptídeo
relacionado como PTH (PTH-rP).²
■ Frequente em pacientes com carcinomas escamosos (pulmão, rim,
esôfago, língua, pele, cérvice e vulva) e carcinomas de rim, bexiga e
ovário.²
○ Produção ectópica tumoral de PTH (muito raro).²
○ Síndrome WDHA (diarreia aquosa, hipocalemia e acloridria).²
■ Vipomas, tumores pancreáticos secretores do polipeptídeo intestinal
vasoativo (VIP).²
● Hipercalcemia não tumoral:
○ Terapia com carbonato de lítio ou tiazídicos.²
○ Doenças granulomatosas e infecciosas (tuberculose, sarcoidose, síndrome da
imunodeficiência adquirida [AIDS] etc.).²
■ ↑ da concentração da 1,25(OH)2D, por hidroxilação extrarrenal.²
○ Doenças endócrinas (insuficiência adrenal, hipertireoidismo etc.).²
○ FHH.
■ Calciúria < 100 mg/24 h + história familiar de hipercalcemia + razão
cálcio urinário/clearance de creatinina (CCCR) < 0,01 + PTH normal ou
minimamente alterado.²
○ Síndrome do leite-alcalino → hipercalcemia, alcalose metabólica e
insuficiência renal.²
■ Associada a ingestão excessiva de leite e carbonato de cálcio.²
■ A alcalose reduz a depuração renal de cálcio, e a hipercalcemia, por
sua vez, ajuda a manter a alcalose.²
○ Intoxicação por vitamina A ou D.²
○ Imobilização prolongada.²
○ Insuficiência renal crônica (IRC).²
■ Hipocalcemia crônica e produção deficiente de 1,25(OH)2D.
○ Lúpus eritematoso sistêmico (em casos raros), condrodisplasia metafisária
de Jansen (rara).²
○ Hiperparatireoidismo terciário
■ HPTS que evolui para um estado de hipersecreção autônoma de PTH +
hipercalcemia.²
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(Tabela extraída da referência 3)
(Tabela extraída da referência 1)
Tratamento
Cirurgia
● Recomendada para todos os pacientes sintomáticos.
● Pacientes assintomáticos com:
○ Cálcio sérico > 1 mg/dℓ acima do limite superior da normalidade.²
○ T-escore do terço distal de rádio, coluna, fêmur total e/ou colo femoral ≤ –2,5
ou fratura de fragilidade, incluindo fraturas vertebrais morfométricas.²
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○ Redução no clearance de creatinina (ClCr) para menos de 60 mℓ/min/1,73
m2.²
○ Hipercalciúria (> 400 mg/24 h) + alterações bioquímicas urinárias que
aumentem o risco para cálculo renal.²
○ Identificação de nefrocalcinose (mesmo na ausência de nefrolitíase).²
○ Idade < 50 anos.²
○ Pacientes cujo acompanhamento médico não seja possível ou desejado.²
● Pacientes não submetidos à cirurgia precisam ser acompanhados com exames
periódicos:¹
(Tabela extraída da referência 1)
● Considerar cirurgia para o HPTP assintomático sempre que anormalidades nas
paratireoides sejam detectadas por cintilografia e/ou US.²
● HPTP normocalcêmico: cirurgia somente se houver progressão da doença (p. ex.,
surgimento de hipercalcemia, cálculo renal, nefrocalcinose, piora da DMO ou fraturas).
● A cirurgia tradicional para o HPTP é a exploração cervical bilateral com identificação
de todas as paratireoides e retirada daquelas que se mostrarem anormais.²
○ Se múltiplas glândulas aumentadas, retiram-se três delas e a metade daquela
com aspecto mais normal (paratireoidectomia subtotal).²
● Geralmente a dosagem do PTH é obtida por amostra de sangue coletada 10 a 15
minutos após a retirada da paratireoide anormal → queda nos níveis do hormônio ≥
50% é indicativa de cura.²
○ Redução < 50% → doença em múltiplas glândulas ou lento metabolismo do
PTH → exploração adicional das outras paratireoides.²
● Eficácia cirúrgica:
○ Adenomas → 95 a 98% dos casos.²
○ Hiperplasia ou doença multiglandular → a taxa de sucesso cirúrgico é inferior à
do adenoma.²
● A cirurgia bem-sucedida normaliza a calcemia (no prazo de 4 a 12 horas, com o nadir
sendo, em geral, observado 4 a 7 dias depois) e outros índices bioquímicos, como
PTH e marcadores do turnover ósseo.²
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● Os níveis de PTH podem permanecer elevados em cerca de 20% dos pacientes com
HPTP submetidos à paratireoidectomia, a despeito da normalização da calcemia (até
4 anos ou mais).²
● Complicações da paratireoidectomia:
○ Sangramento, hipocalcemia pós-operatória (geralmente, transitória) e lesão
do nervo recorrente laríngeo → infrequentes (1 a 3%).²
○ A hipocalcemia pode também ser secundária a hipoparatireoidismo transitório,
hipomagnesemia (inibe secreção e ação do PTH) e síndrome da fome óssea
(SFO).²
Episódio prolongado de hipocalcemia sintomática, 3 a 7 dias
após a cura cirúrgica, devido a uma ávida captação de cálcio e
fosfato pelos ossos → níveis séricos do fósforo são elevados no
hipoparatireoidismo e baixos na SFO.²
Tratamento não cirúrgico
● Para pacientes que não preencham os critérios de indicação cirúrgica, bem como
aqueles com contraindicação ou falha cirúrgicas.²
● Medidas gerais
○ Manter uma boa hidratação e evitar diuréticos tiazídicos e terapia com lítio
(efeito hipercalcêmico).²
○ Estimular ingestão de cálcio em parâmetro recomendado como ideal para
adultos (1.000 a 1.200 mg/dia).²
● Fármacos
○ Vitamina D
■ A deficiência de vitamina D pode estimular os mecanismos associados
ao excesso de secreção do PTH.²
■ Se níveis baixos (< 20 ng/mℓ) de 25-OHD → administrar vitamina D3
em doses suficientes para obtenção de níveis de 25-OHD ≥ 20
ng/mℓ (50 nmol/ℓ).²
○ Bisfosfonatos
■ Os anti-reabsortivos podem ser considerados em pacientes não
submetidos à paratireoidectomia com osteoporose, história de fratura
por fragilidade ou alto risco de fratura, embora nenhum seja
especificamente aprovado para o tratamento de PHPT.¹
○ Estrogênio
■ Atualmente, não há dados disponíveis sobre a capacidade do
estrogênio em reduzir o risco de fratura em pacientes com HPTP.¹
○ Moduladores seletivos do receptor estrogênico (SERM)
■ Raloxifeno (60 a 120 mg/dia) pode também ser útil, proporcionando
aumento da DMO, redução da calcemia (0,5 mg/dℓ) e dos marcadores
da remodelação óssea, sem modificar o PTH → estudos com um
pequeno número de pacientes.²
○ Cinacalcete
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Medicina 8º semestre
■ O cinacalcete é um agente calcimimético e atua aumentando a
sensibilidade do CaSR aos níveis circulantes de cálcio, reduzindo,
assim, a secreção de PTH e a calcemia.²
■ Aprovado nos EUA e na Europa para tratamento do HPTS e para os
casos de HPTP não cirúrgicos.²
■ A dose inicial recomendada é 30 mg em tomada única diária, que
pode ser reajustada até 300 mg/dia.²
Carcinoma de paratiroide
● Paratireoidectomia
○ Tratamento de escolha para carcinoma de paratireoide.²
○ A ressecção completa do tumor nem sempre é possível, e a cura é raramente
alcançada.²
○ A recidiva do HPTP ocorre em 40 a 60% dos pacientes, geralmente em 2 a 5
anos da cirurgia.²
○ Dosagens seriadas dos níveis séricos de cálcio e PTH funcionam como
marcador tumoral ideal para essa neoplasia.²
○ Metástases a distância ocorrem em 25% dos pacientes, sobretudo nos
pulmões; ossos e fígado são outros locais comumente afetado.²
● Quimioterapia e radioterapia
○ Papel limitado.²
○ Eventualmente utilizadas em pacientes com doença metastática e
hipercalcemia refratária a outras terapias.²
● Tratamento medicamentoso da hipercalcemia
(1) corrigir a desidratação: reposição volêmica agressiva com solução salina
normal.²
(2) aumentar a excreção renal de cálcio: administração de furosemida, após
correção de status líquido.²
(3) inibir a reabsorção óssea acelerada: se hipercalcemia persistente →
medicamentos antirreabsortivos, como bisfosfonatos EV (p. ex., pamidronato e
zoledronato) e o denosumabe.²
(4) tratar o distúrbio subjacente.
○ Cinacalcete: mostrou-se eficaz no controle da hipercalcemia em pacientes
com câncer inoperável de paratireoide em um estudo multicêntrico (30 mg, 2
vezes/dia, até 90 mg, 4 vezes/dia).²
○ Imunoterapia anti-PTH: em estudo, com resultados promissores.²
● Prognóstico
○ Melhor prognóstico➝ diagnóstico precoce e completa ressecção do tumor.
○ O tempo médio entre a cirurgia e a primeira recidiva é de, aproximadamente, 3
anos.²
○ Uma vez que o tumor tenha recidivado, a cura completa é improvável.²
○ As taxas de sobrevida de 5 e 10 anos variam de 40 a 86% e 49 a 70%,
respectivamente.²
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Hiperparatireoidismo durantea gestação
● Significativos riscos para a mãe e o feto.²
● Sintomas maternos: hiperêmese, fraqueza muscular, pancreatite, litíase renal, doença
óssea, alterações do estado mental e crise hipercalcêmica.²
● Complicações para o desenvolvimento fetal, e morte fetal.²
● Paratireoidectomia: único tratamento definitivo → realizada no segundo trimestre da
gestação.²
Referências
(1) Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018
Feb;14(2):115-125.
(2) VILAR, Lucio et al. Hiperparatireoidismo Primário. In: VILAR, Lúcio et al. Endocrinologia
Clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. p. 960-978.
(3) Insogna KL. Primary Hyperparathyroidism. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1050-1059.
(4) Resumo: Doenças de Paratireoide - SanarFlix.
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