Transtornos Psicóticos

Prévia do material em texto

Transtornos Psicóticos
Definição e Epidemiologia
Definição
● O espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos inclui
esquizofrenia, outros transtornos psicóticos e transtorno (da
personalidade) esquizotípica. 1
● Esses transtornos são definidos por anormalidades em um ou mais dos cinco
domínios a seguir: delírios, alucinações, pensamento (discurso)
desorganizado, comportamento motor grosseiramente desorganizado ou
anormal (incluindo catatonia) e sintomas negativos.1
Visão Geral dos Transtornos Psicóticos
(Tabela extraída da referência 2)
Medicina 7º semestre
“Sintoma psicótico” denota uma manifestação de disfunção cognitiva ou
perceptiva, principalmente delírios ou alucinações.3
x
“Transtorno psicótico” se refere a uma condição na qual os sintomas psicóticos
atendem a critérios diagnósticos específicos para uma doença.3
● As psicoses podem ser categorizadas em três grandes grupos:
○ Psicoses idiopáticas (esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo,
transtorno bipolar com características psicóticas, transtorno depressivo
maior com características psicóticas, transtorno delirante, transtorno
esquizofreniforme, transtorno psicótico breve, psicose pós-parto).3
○ Psicoses devido a condições médicas (incluindo distúrbios
neurodegenerativos - condições neurológicas, endócrinas, metabólicas)
○ Psicoses tóxicas (devido a substâncias de abuso, medicamentos
prescritos ou toxinas - psicose induzida por substâncias recreativas,
psicose induzida por toxinas, psicose iatrogênica).3
Atenção!!! Psicoses não são necessariamente transtornos psicóticos. São entidades
médicas com sintomas psicóticos.
Epidemiologia
● A prevalência da esquizofrenia entre 0,2 e 0,4% da população geral, com
proporção semelhante entre homens e mulheres, sendo considerada como
sendo uma maior gravidade entre os homens (ênfase em sintomas
negativos e duração maior do
transtorno).2
● É considerada umas das principais
causas de perda de anos de vida
saudável entre jovens, pois os
primeiros sintomas em geral
aparecem entre o final da
adolescência e o início da vida adulta.2
● As mulheres apresentam um segundo
pico por volta dos 40 anos.2
● As pessoas com esquizofrenia têm
grande redução em sua expectativa
de vida, entre 10 e 20 anos.2
2
Medicina 7º semestre
● Estima-se que 10% da mortalidade seja por suicídio.2
● No entanto, a principal causa de excesso de mortalidade nesse grupo são as
doenças cardiovasculares.2
● Pessoas com esquizofrenia possuem maior ex posição a fatores de risco
cardiovasculares, como obe sidade, tabagismo e diabetes, menor adoção de
estilo de vida saudável, como atividade física, e menor acesso aos serviços
de saúde.2
● A prevalência ao longo da vida de um transtorno delirante foi estimada em
0,2%, e o subtipo mais frequente é o persecutório. O transtorno delirante do
tipo ciumento é provavelmente mais comum em indivíduos do sexo masculino
do que nos do feminino.1
● O transtorno psicótico breve, nos Estados Unidos, pode responder por 9% dos
casos de primeiro surto psicótico. São mais comuns em países em
desenvolvimento do que em países desenvolvidos. O transtorno psicótico
breve é duas vezes mais comum no sexo feminino do que no masculino.1
● A incidência do transtorno esquizofreniforme em diferentes contextos
socioculturais é provavelmente similar à observada na esquizofrenia.1
● A prevalência por toda a vida do transtorno esquizoafetivo é estimada em
0,3%. Incidencia mais alta no sexo feminino, principalmente devido a um
aumento na incidência do tipo depressivo.1
● Entre 7 e 25% dos indivíduos que apresentam um primeiro episódio de psicose
em diferentes contextos têm transtorno psicótico induzido por
substância/medicamento.1
● O transtorno psicótico devido a outra condição médica tem prevalência ao
longo da vida é calculada como variando de 0,21 a 0,54%. As condições mais
comumente associadas à psicose incluem distúrbios endócrinos e metabólicos
não tratados, distúrbios autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico,
encefalite autoimune do receptor N-metil- -D-aspartato [NMDA]) ou epilepsia do
lobo temporal. 1
Fatores de risco para esquizofrenia
● Eventos pré-natais e perinatais: indivíduos que experimentam um excesso de
complicações na vida fetal e no nascimento têm um risco aumentado de
desenvolver esquizofrenia.4
● Idade paterna: homens mais velhos ao gerarem uma criança têm maior
chance de ter um filho que desenvolve esquizofrenia do que homens mais
jovens.4
3
Medicina 7º semestre
● Sexo: A esquizofrenia é geralmente relatada como ligeiramente mais
frequente em homens do que em mulheres, com razão de risco de 1,4/1. O
distúrbio também é mais grave em homens. Além disso, os homens tendem a
desenvolver esquizofrenia grave mais cedo do que as mulheres; a idade de
pico de início dos sintomas psicóticos francos é de 20 a 24 anos em homens,
mas 5 ou mais anos depois em mulheres.4
● Ambiente urbano: a esquizofrenia é mais comum em áreas desfavorecidas do
centro das cidades. Estudos indicam que o risco de desenvolver esquizofrenia
foi maior naqueles não apenas nascidos, mas também criados exclusivamente
nas grandes cidades em comparação com indivíduos que ambientes menos
urbanizados.4
● Situação da migração: Foi demonstrado um aumento da incidência de
esquizofrenia entre muitos migrantes em comparação com aqueles que
compreendem indivíduos que não têm antecedentes pessoais ou familiares de
migração.4
● Abuso de drogas: O abuso persistente de anfetaminas, metanfetaminas e
cocaína, bem como derivados de catinona podem produzir um estado que é
quase idêntico ao da esquizofrenia paranóide. 4
○ A administração de cannabis ou seu ingrediente ativo tetrahidrocanabinol
pode precipitar sintomas psicóticos transitórios e fumar cannabis é
conhecido por exacerbar doença psicótica existente.4
○ Jovens que fazem uso intensivo de cannabis têm um risco aumentado
de esquizofrenia subsequente e que essa relação é dose-dependente.4
● Adversidade social: Uma série de adversidades na infância, incluindo abuso
físico, abuso sexual, maus-tratos e bullying estão associados ao aumento do
risco de esquizofrenia tardia.4
Fisiopatologia
● Teoria dos neurotransmissores
○ Alteração da neurotransmissão nas vias de dopamina e glutamato do
hipocampo, mesencéfalo, corpo estriado e córtex pré-frontal, o que
leva ao surgimento de sintomas psicóticos.3
○ Níveis sinápticos excessivos de dopamina e glutamato causam
aumento da estimulação pós-sináptica, cujos efeitos a jusante
resultam em sintomas psicóticos.3
○ As bases moleculares desses distúrbios incluem deficiência de
interneurônios inibitórios de ácido γ-aminobutírico (GABA) e
4
Medicina 7º semestre
receptores de glutamato de N-metilD-aspartato (NMDA)
hipofuncionantes (NMDARs), que alteram o equilíbrio
inibitório-excitatório de sistemas neurais mediados por glutamato e
dopamina.3
○ Os receptores canabinóides atuam em elementos moleculares e
orientam o tráfego de dopamina e glutamato nas sinapses neuronais ->
formulações de canabinóides naturais e sintéticos contendo agonistas
específicos do subtipo de receptor de cannabis podem induzir psicose ou
aumentar o risco de sua ocorrência.3
○ Um tipo específico de psicose é causado pela estimulação do principal
subtipo de receptor de serotonina, 5-hidroxitriptamina subtipo 2A
(5-HT2A).3
(Figura extraída da referência 3)
● Fatores Genéticos
○ Estudos epidemiológicos implicam fortemente a hereditariedade na
patogênese dos transtornos psicóticos idiopáticos.4
○ A esquizofrenia e o transtorno bipolar com sintomas psicóticos são
caracterizados por aproximadamente 50% de concordância de certos
loci genéticos entre gêmeos idênticos, e entre irmãos e pais de pessoas
com transtorno psicótico idiopático, as taxas do mesmo transtorno são
10 a 15 vezes maiores que as taxas na população geral.4
○ Ter um parente de primeiro grau com esquizofrenia aumenta em
10% a chance de ser afetado. 2
○ Esse padrão se mantém, e verifica-se que, quanto maior o
compartilhamento genético, maior o risco de desenvolveresquizofrenia – no caso de um gêmeo monozigótico ser afetado, há uma
chance de 40 a 50% de o outro também ser. 2
○ A herdabilidade é uma estimativa de quanto um fenótipo é explicado por
fatores genéticos. A herdabilidade da esquizofrenia é uma das mais altas
5
Medicina 7º semestre
entre os transtornos psiquiátricos, com estimativas normalmente em
torno de 80%.2
○ Parece que o melhor modelo para explicar o risco genético da
esquizofrenia é de uma doença complexa, com centenas a milhares de
variantes, cada uma conferindo um pequeno risco, mas, se uma pessoa
herdar uma quantidade de variantes genéticas que componha um
risco global que ultrapasse um limiar, passa a ter maior probabilidade
de desenvolver o transtorno.2
○ A anormalidade genética mais comum associada a um transtorno
psicótico é a microdeleção do cromossomo 22q11.2. Isso causa a
síndrome de deleção 22q11.2 (também conhecida como síndrome
velocardiofacial ou síndrome de DiGeorge).3
● Teoria do neurodesenvolvimento
○ Exposição a insultos ambientais pré-natais (por exemplo, infecções
maternas, toxicidade de drogas e deficiências), complicações no parto,
trauma pós-natal e outras formas de privação em estágios críticos de
desenvolvimento estão associados a um risco de transtornos psicóticos
subsequentes.3
● Hipótese inflamatória
○ Variações genéticas no sistema complemento, bem como aumento de
citocinas pró-inflamató rias (p. ex., IL-6, TNF-alfa), têm sido
identificados em indivíduos com esquizofrenia e naqueles com ultra alto
risco para a doença. 2
○ Exposições pré-natais a agentes infecciosos (p. ex., vírus influenza,
Toxoplasma gondii) parecem ativar o sistema imunológico materno e
têm sido associadas a aumento do risco para a esquizofrenia na
adolescência e na idade adulta. O mecanismo envolvido seria um
aumento da sensibilidade a estímulos (priming) da micróglia, que, em
resposta ao estresse/trauma na infância e adolescên cia, se tornaria
excessivamente ativada. 2
○ Um desequilíbrio do sistema imunológico com predominância de
citocinas pró-infla matórias (p. ex., IL-6), mediante uma cascata de
eventos, levaria a uma hipofunção do receptor NMDA, que está
envolvida na patologia da esquizofrenia.2
○ Aproximadamente 30% das pessoas com LES têm anticorpos
direcionados contra DNA de fita dupla que reagem de forma cruzada com
epítopos da subunidade glutamato NR2, um componente do NMDAR.
 Sintomas psicóticos se desenvolvem em algumas dessas pessoas.3
6
Medicina 7º semestre
○ Sintomas psicóticos semelhantes aos da esquizofrenia são uma
característica central de certas formas de encefalite imune (ou seja,
encefalite devido a anticorpos direcionados contra a subunidade
glutamato NR1 de NMDAR). Esses anticorpos e uma síndrome psicótica
ocorrem principalmente com teratomas.3
● Neuroimagem
○ Redução global do volume cerebral total e de substância cinzenta,
evidente pelo aumento do volume ventricular e mais acentuada em
regiões frontais e temporais.2
Quadro Clínico e Diagnóstico
Psicopatologia
Delírios
● Os delírios são crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências
conflitantes. 1
● Delírios persecutórios (i.e., crença de que o indivíduo irá ser prejudicado,
assediado, e assim por diante, por outra pessoa, organização ou grupo) são
mais comuns. 1
● Delírios de referência (i.e., crença de que alguns gestos, comentários, estímulos
ambientais, e assim por diante, são direcionados à própria pessoa) também são
comuns. 1
● Delírios de grandeza (i.e., quando uma pessoa crê que tem habilidades
excepcionais, riqueza ou fama).1
● Delírios erotomaníacos (i.e., quando o indivíduo crê falsamente que outra
pessoa está apaixonada por ele).1
● Delírios niilistas envolvem a convicção de que ocorrerá uma grande catástrofe.
● Delírios somáticos concentram-se em preocupações referentes à saúde e à
função dos órgãos.1
Obs.: Delírios são considerados bizarros se claramente implausíveis e
incompreensíveis por outros indivíduos da mesma cultura, não se originando de
experiências comuns da vida. 1
Um exemplo de delírio bizarro é a crença de que uma força externa retirou os órgãos
internos de uma pessoa, substituindo-os pelos de outra sem deixar feridas ou
cicatrizes. Também são delírios bizarros os de retirada de pensamento, inserção de
pensamento e delírios de controle.1
7
Medicina 7º semestre
Um exemplo de delírio não bizarro é acreditar que a pessoa está sob vigilância da
polícia, apesar da falta de evidências convincentes.1
Alucinações
● Alucinações são experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um
estímulo externo. 1
● São vívidas e claras, com toda a força e o impacto das percepções normais, não
estando sob controle voluntário. 1
● Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, embora as alucinações
auditivas sejam as mais comuns na esquizofrenia e em transtornos
relacionados.1
● As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório sem alterações.1
● As que ocorrem ao adormecer (hipnagógicas) ou ao acordar (hipnopômpicas)
são consideradas como pertencentes ao âmbito das experiências normais.1
Desorganização do pensamento
● A desorganização do pensamento (transtorno do pensamento formal) costuma
ser inferida a partir do discurso do indivíduo.1
● O sintoma deve ser suficientemente grave a ponto de prejudicar de forma
substancial a comunicação efetiva.1
● Descarrilamento ou afrouxamento das associações: mudar de um tópico a
outro.1
● Tangencialidade: as respostas a perguntas podem ter uma relação oblíqua ou
não ter relação alguma.1
● Incoerência ou “salada de palavras“: raras vezes, o discurso pode estar tão
gravemente desorganizado que é quase incompreensível, lembrando a afasia
receptiva em sua desorganização linguística.1
Comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal
● Pode se manifestar de várias formas, desde o comportamento “tolo e pueril”
até a agitação imprevisível.1
● Comportamento catatônico: é uma redução acentuada na reatividade ao
ambiente. Varia da resistência a instruções (negativismo), passando por
manutenção de postura rígida, inapropriada ou bizarra, até a falta total de
respostas verbais e motoras (mutismo e estupor). 1
○ Pode, ainda, incluir atividade motora sem propósito e excessiva sem
causa óbvia (excitação catatônica). 1
○ Outras características incluem movimentos estereotipados repetidos,
olhar fixo, caretas, mutismo e eco da fala. 1
8
Medicina 7º semestre
Sintomas negativos
● Mais frequentes na esquizofrenia.1
● Dois sintomas negativos são especialmente proeminentes na esquizofrenia:
expressão emocional diminuída e avolia. 1
● Expressão emocional diminuída inclui reduções na expressão de emoções
pelo rosto, no contato visual, na entonação da fala (prosódia) e nos
movimentos das mãos, da cabeça e da face.1
● A avolia é uma redução em atividades motivadas, autoiniciadas e com uma
finalidade. A pessoa pode ficar sentada por períodos longos e mostrar pouco
interesse em participar de atividades profissionais ou sociais. 1
● Outros sintomas negativos incluem alogia (produção diminuída do discurso.),
anedonia (capacidade reduzida de ter prazer resultante de estímulos positivos)
e falta de sociabilidade. 1
Critérios diagnósticos
Transtorno Delirante
● A característica essencial do transtorno delirante é a presença de um ou mais
delírios que persistem por pelo menos um mês.1
● Não é feito o diagnóstico de transtorno delirante se o indivíduo alguma vez teve
apresentação de sintomas que satisfaçam o Critério A para esquizofrenia.1
● Prejuízos no funcionamento psicossocial podem estar mais circunscritos
que os encontrados em outros transtornos psicóticos como a esquizofrenia, e o
comportamento não é claramente bizarro ou esquisito.1
● No tipo erotomaníaco, o tema central do delírio é o de que outra pessoa está
apaixonada pelo indivíduo.1
● No tipo grandioso, o tema central do delírio é a convicção de ter algum grande
talento ou conhecimento ou de ter feito alguma descoberta importante.
Delírios grandiosos podem ter conteúdo religioso. 1
● No tipociumento, o tema central do delírio é ter um parceiro infiel.1
● No tipo persecutório, o tema central do delírio envolve a crença de que o
próprio indivíduo está sendo vítima de conspiração, enganado, espionado,
perseguido, envenenado ou drogado, difamado maliciosamente, assediado
ou obstruído na busca de objetivos de longo prazo.1
● No tipo somático, o tema central do delírio envolve funções ou sensações
corporais. Mais comum é a crença de que a pessoa emite odor desagradável, de
existir uma infestação de insetos na pele ou sob ela, de haver um parasita
interno, de que certas partes do corpo estão deformadas ou feias ou de que
essas partes não estão funcionando.1
9
Medicina 7º semestre
Transtorno Psicótico Breve
● A característica essencial do transtorno psicótico breve consiste em uma
perturbação que envolve o aparecimento repentino de pelo menos um dos
seguintes sintomas psicóticos positivos: delírios, alucinações, discurso
desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequente) ou
comportamento psicomotor grosseiramente anormal, incluindo catatonia.1
● Início súbito é definido como uma mudança de um estado não psicótico para um
estado claramente psicótico em duas semanas, geralmente sem um
pródromo. 1
● Um episódio da perturbação tem duração mínima de um dia, ainda que
inferior a um mês, e a pessoa eventualmente tem um retorno completo ao
nível de funcionamento pré-mórbido.1
10
Medicina 7º semestre
Transtorno Esquizofreniforme
● Os sintomas característicos do transtorno esquizofreniforme são idênticos aos
da esquizofrenia. 1
● O transtorno esquizofreniforme se distingue por sua diferença na duração: a
duração total da doença, incluindo as fases prodrômica, ativa e residual, é de
pelo menos um mês, mas inferior a seis meses.1
● O diagnóstico de transtorno esquizofreniforme é feito em duas condições:
1) quando um episódio da doença dura entre 1 e 6 meses, e a pessoa já se
recuperou; 1
2) quando um indivíduo está sintomático por menos de seis meses, tempo
necessário para o diagnóstico de esquizofrenia, mas ainda não se recuperou -
transtorno esquizofreniforme (provisório).1
11
Medicina 7º semestre
Esquizofrenia
● Pelo menos dois sintomas do Critério A devem estar presentes durante
parte significativa do tempo em um mês ou mais.
● Pelo menos um desses sintomas deve ser a presença clara de delírios,
alucinações ou discurso desorganizado.
Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico e sintomas
negativos podem também estar presentes.
● A esquizofrenia envolve prejuízo em uma ou mais das principais áreas do
funcionamento.
● Se a perturbação iniciar na infância ou na adolescência, o nível esperado de
funcionamento não é alcançado.
● Alguns sinais da perturbação devem persistir por um período contínuo de pelo
menos seis meses.
● Sintomas prodrômicos costumam anteceder a fase ativa, e os sintomas
residuais podem segui-la, caracterizados por formas leves ou em níveis
subclínicos de alucinações ou delírios.
● Os indivíduos podem manifestar uma variedade de crenças incomuns ou
estranhas que não sejam de proporções delirantes (p. ex., ideias de
referência ou pensamento mágico); podem ter experiências perceptivas raras
(p. ex., sentir a presença de uma pessoa invisível); seu discurso pode ser, em
geral, compreensível, porém vago; seu comportamento pode ser incomum,
mas não grosseiramente desorganizado (p. ex., murmurar em público).
● Sintomas negativos são comuns nas fases prodrômica e residual, podendo
ser graves.
● Sintomas de humor e episódios completos de humor são comuns na
esquizofrenia e podem ocorrer concomitantemente com a sintomatologia da
fase ativa.
12
Medicina 7º semestre
Transtorno Esquizoafetivo
● O diagnóstico de transtorno esquizoafetivo baseia-se em uma avaliação de um
período ininterrupto da doença durante o qual o indivíduo continua a exibir
sintomas ativos ou residuais da doença psicótica.1
● Em algum momento durante o período, deve ser satisfeito o Critério A para
esquizofrenia.1
● Além de satisfazer o Critério A para esquizofrenia, há um episódio depressivo
maior ou maníaco.1
● Episódios de depressão ou mania estão presentes na maior parte da duração
total da doença.1
13
Medicina 7º semestre
● Para separar o transtorno esquizoafetivo de um transtorno depressivo ou
transtorno bipolar com características psicóticas, devem estar presentes delírios
ou alucinações durante pelo menos duas semanas na ausência de um
episódio de humor (depressivo ou maníaco) em algum momento ao longo da
duração da doença na vida.1
Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento
● Delírios e/ou alucinações proeminentes, que são considerados como devidos
aos efeitos fisiológicos de uma substância/medicamento (i.e., droga de
abuso, medicamento ou exposição a toxina).1
● Os transtornos psicóticos induzidos por substância/medicamento surgem
durante, ou logo após, exposição a um medicamento ou após intoxicação
por substância ou abstinência, mas podem persistir por semanas, ao passo
que os transtornos psicóticos primários podem anteceder o início do uso de
substância/medicamento ou podem ocorrer em períodos de abstinência
sustentada.1
● Os sintomas psicóticos podem continuar enquanto persistir o uso da
substância/medicamento.1
14
Medicina 7º semestre
● Presença de características atípicas de um transtorno psicótico primário (p.
ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o surgimento de delírios
de novo em uma pessoa com mais de 35 anos, sem história conhecida de algum
transtorno psicótico primário, sugere a possibilidade de um transtorno psicótico
induzido por substância/medicamento.1
● As alucinações que o indivíduo percebe que são induzidas por
substância/medicamento não são incluídas aqui, devendo ser diagnosticadas
como intoxicação por substância ou abstinência de substância acompanhada do
especificador “com perturbações da percepção” (aplicável a abstinência de
álcool; intoxicação por Cannabis; abstinência de sedativo, hipnótico ou ansiolítico
e intoxicação por estimulante).1
Transtorno Psicótico Devido a Outra Condição Médica
● Delírios e alucinações proeminentes atribuídos aos efeitos fisiológicos de
outra condição médica, não sendo mais bem explicados por outro transtorno
mental.1
● Podem ocorrer alucinações em qualquer modalidade sensorial (i.e., visual,
olfativa, gustativa, tátil ou auditiva), mas alguns fatores etiológicos
provavelmente evocam fenômenos alucinatórios específicos. Alucinações
olfativas sugerem epilepsia do lobo temporal.1
● Delírios podem ter uma variedade de temas, incluindo somático, de grandeza,
religioso e, mais comumente, persecutório.1
● Presença de associação temporal entre o início, a exacerbação ou a
remissão da condição médica, bem como da perturbação psicótica. 1
● Presença de características atípicas para o transtorno psicótico (p. ex., idade
atípica de início ou presença de alucinações visuais ou olfativas).1
15
Medicina 7º semestre
Transtorno da personalidade esquizotípica
Atenção!! É um transtorno da personalidade, mas pertence aos transtornos do
espectro da esquizofrenia.
● Padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto
agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, bem como por
distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico. 1
● Esse padrão surge no começo da vida adulta,1
● Com frequência apresentam ideias de referência.1
● Esses indivíduos podem ser supersticiosos ou preocupados com fenômenos
paranormais que fogem das normas de sua subcultura.1
● Podem achar que têm poderes especiais para sentir os eventos antes que
ocorram ou para ler os pensamentos alheios. Podem acreditar que exercem
controle mágico sobre os outros.1
● Alterações perceptivas podem estar presentes (p. ex., sentir que outra pessoa
está presente ou ouvir uma voz murmurando seu nome).1
● Indivíduos com esse transtorno são frequentemente desconfiados e podem
apresentar ideias paranoides.1
● Em geral, são incapazes de lidar com os afetose as minúcias interpessoais
que são necessários para relacionamentos bem-sucedidos.1
● Considerados esquisitos ou excêntricos em virtude de maneirismos incomuns.
● Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica vivenciam os
relacionamentos interpessoais como problemáticos e sentem desconforto
em se relacionar com outras pessoas. Seu comportamento sugere um desejo
reduzido de contatos íntimos.1
● São ansiosos em situações sociais, especialmente aquelas que envolvem
pessoas desconhecidas.1
16
Medicina 7º semestre
Diagnósticos Diferenciais
● Como o abuso de substâncias pode imitar muitos sinais e sintomas da
esquizofrenia, o diagnóstico não deve ser feito se o paciente estiver usando
drogas ilícitas ativamente.5
● Os exames complementares devem ser solicitados de acordo com a avaliação
clínica e o exame físico. Em caso de dúvidas, exames toxicológicos para uso
de substâncias (sempre informados) podem ser úteis.5
● Aqueles com depressão grave ou transtorno bipolar também podem
apresentar características psicóticas; entretanto, o diagnóstico de um transtorno
do humor sempre tem precedência sobre o diagnóstico de esquizofrenia.5
● Delirium pode ter características semelhantes aos sintomas ativos da
esquizofrenia (por exemplo, alucinações, delírios). A diferença crucial entre
esquizofrenia e delírio é o momento; os sinais e sintomas da esquizofrenia
geralmente se desenvolvem ao longo de semanas a meses, enquanto o
delirium geralmente tem um início muito mais rápido.5
● Descartado se tratar de um quadro de humor, passa-se ao diagnóstico
diferencial entre os transtornos psicóticos primários. A diferenciação se faz
inicialmente pelo tempo: menos de 30 dias – psicose breve; entre um e seis
meses – transtorno esquizofreniforme; mais de seis meses – transtorno delirante
persistente e esquizofrenia. O transtorno delirante costuma ser mais tardio e de
evolução mais favorável.2
17
Medicina 7º semestre
(Tabela extraída da referência 5)
Tratamento
Abordagens Psicossociais
● As intervenções psicossociais associadas ao tratamento farmacológico são
fundamentais para melhorar a qualidade de vida das pessoas com transtornos
psicóticos e ajudá-las na recuperação dos domínios da vida prejudicados.3
● A mais amplamente estudada dessas técnicas é o treinamento de habilidades
sociais, no qual os pacientes são instruídos, após a estabilização de seus
sintomas psicóticos agudos, sobre modos apropriados de comportamento e
comunicação com os outros e sobre habilidades de vida prática que podem
ter sido prejudicadas por transtornos psicóticos.3
● A psicoeducação familiar, que permite que os familiares ajudem a apoiar a
recuperação do paciente.3
● A terapia cognitivo-comportamental (TCC), um tratamento originalmente
desenvolvido para transtornos de humor e ansiedade, também pode ser útil
para sintomas psicóticos. A TCC em pacientes com esquizofrenia também pode
ajudar a reduzir o sofrimento causado por alucinações ou crenças delirantes.3
18
Medicina 7º semestre
(Tabela extraída da referência 2)
Tratamento Farmacológico
(Quadro extraído da referência 2)
19
Medicina 7º semestre
● Os antipsicóticos representam as medicações de escolha para o tratamento
farmacológico da esquizofrenia e devem ser usados tanto na fase aguda, para o
controle dos sintomas durante crises, quanto na de manutenção, com o objetivo
de prevenir recaídas. 2
Obs.: Lembrar que os antipsicóticos são agrupados em duas classes: primeira geração
(ou típicos) e segunda geração (atípicos).2
Os antipsicóticos de primeira geração (APGs) têm em comum uma alta afinidade por
receptores D2 e, em relação aos de segunda geração (ASGs), apresentam maior
potencial para induzir síndrome extrapiramidal (p. ex., tremores, rigidez e
bradicinesia), como resultado do bloqueio dopaminérgico em via nigroestriatal.
Os APGs apresentam menor custo e são as únicas medicações disponíveis em diversos
contextos clínicos no Brasil, sendo indicado, nessas situações, o seu uso em doses
baixas para reduzir o risco de SEPs.2
x
Os ASGs, por sua vez, têm perfis de ligação muito heterogêneos, envolvendo, também,
antagonismo serotonérgico (5-HT2A, principalmente), entre outros mecanismos, e se
associam mais frequentemente com maior ganho de peso e alterações metabólicas.2
(Tabela extraída da referência 4)
● Em geral, diretrizes e manuais clínicos dão preferência à prescrição de ASGs,
principalmente nos casos de primeiro episódio psicótico, devido a maior risco
de aparecimento de SEPs nesses pacientes.2
● No entanto, a maior recomendação de ASGs em relação à de APGs está ligada a
diferenças de tolerabilidade.2
20
Medicina 7º semestre
● A escolha do medicamento e de sua posologia, portanto, deve ser
individualizada de acordo com as caracte rísticas clínicas do paciente,
história pregressa, tolerabili dade aos efeitos colaterais, rede de suporte
disponível e contexto do tratamento:
○ Antipsicóticos mais sedativos, por exemplo, podem ser utilizados para
pacientes com quadros de agitação psicomotora mais intensa, assim
como a associação de benzodiazepínicos. 2
○ Pacientes em primeiro surto psicótico devem receber, inicialmente,
doses mais baixas, pois, em geral, apresentam melhora de sintomas
com dosagens menores que pacientes com múltiplos episódios.
○ Antipsicóticos injetáveis de longa duração devem sempre ser
considerados para pacientes com histórico de baixa adesão.2
Obs.: Os antipsicóticos têm efeitos terapêuticos para sintomas, agitação,
agressividade e, até certo ponto, suicídio — agudamente e como tratamento de
prevenção de recaídas. A melhoria das emoções negativas e cognitivas permanecem
uma área médica amplamente não atendida - ou seja, não funcionam bem para
sintomas negativos!2
21
Medicina 7º semestre
● Preconiza-se a titulação gradual da dose conforme resposta terapêutica, até
que a menor dose eficaz seja alcançada.2
● Recomenda-se que o antipsicótico seja usado por um período de quatro a seis
semanas para determinar se houve resposta satisfatória e avaliar aumento da
dose ou troca de medicamento.2
● Após o controle do quadro agudo, inicia-se a fase de manutenção.2
● Não existe um consenso sobre o tempo para retirada do antipsicótico após o
pri meiro episódio, porém, se orienta avaliar caso a caso e manter os
medicamentos por um período mínimo de um ano após a remissão dos
sintomas.2
● Os principais motivos para a falta de adesão são efeitos colaterais, falta de
eficácia, posologias inconvenientes, custo ou falta de acesso aos
medicamentos e o próprio estigma em relação ao uso de medicações
psiquiátricas.2
● Considera-se esquizofrenia resistente ao tratamento quando:
○ Ausência de resposta ≥ 20% em sintomas positivos, negativos e/ou
cognitivos, medidos por escala vali dada e padronizada (p. ex., Escala das
Síndromes Po sitiva e Negativa [PANSS] e Escala Breve de Avaliação
Psiquiátrica [BPRS]).2
○ Dois ou mais tratamentos adequados com antipsicóticos diferentes.
○ Duração de seis semanas ou mais para cada tratamento com
antipsicótico.2
○ Dose diária ≥ 600 mg equivalentes de clorpromazina.2
○ Sintomatologia atual pelo menos moderada.2
○ Prejuízo pelo menos moderado na funcionalidade, medido por escala
validada e padronizada (p. ex., Sequential Organ Failure Assessment
[SOFAS]).2
○ Adesão documentada ao tratamento, com pelo menos 80% das doses
tomadas de acordo com a prescrição.2
● Para os casos resistentes ao tratamento, a clozapina é considerada a
medicação de escolha, tendo eficácia e efetividade superiores aos demais
antipsicóticos. 2
● No entanto, devido ao seu perfil de efeitos colaterais – em especial
agranulocitose em cerca de 1% dos indivíduos –, seu uso deve ser reservado
para os casos de resistência ao tratamento. Para minimizar o risco de
agranulocitose, recomenda-se a introdução da clozapina de forma gradual e o
acompanhamento hematológico regular durante todo o tratamento.2
● Outros efeitos colaterais podem surgir durante o tratamento com a clozapina,
como sonolência, hipotensão, alterações cardíacas,constipação, sialorreia,
outras alterações hematológicas, síndrome metabólica, convulsões ou sintomas
obsessivo-compulsivo.2
● Considerando aqueles indivíduos com ERT, até 60% deles não apresentam
resposta adequada ao tratamento com a clozapina, sendo considerados
super-resistentes (esquizofrenia resistente à clozapina).
22
Medicina 7º semestre
● A ECT é eficaz para catatonia e para transtornos de humor com sintomas
psicóticos e é indicada em pacientes com esquizofrenia ou transtornos
esquizoafetivos quando os sintomas não respondem ao antipsicótico. 2
● Combinação com outros tratamentos: estabilizadores do humor,
anticonvulsivantes ou agentes glutamatérgicos – ou com estimulação
magnética transcraniana, de corrente contínua ou, ainda, com TCC também
podem ser usados na esquizofrenia resistente.2
Resumindo
○ 1- dsm5
○ 2 - tratado
○ 3- nemj
○ 4 - nature
(Tabela extraída da referencia 3)
Referências
[1] Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [recurso eletrônico] : DSM-5 – 5. ed. –
Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2014.
23
Medicina 7º semestre
[2] DINIZ, Elton et al. Espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. In: NARDI, Antonio
Egidio et al. Tratado de psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed,
2022. cap. 19, p. 304-319.
[3] LIEBERMAN, Jeffrey A.; FIRST, Michael B. Psychotic Disorders. The New England Journal of
Medicine, [s. l.], v. 379, n. 3, p. 270-280, 18 jul. 2018.
[4]KAHN, René S. Schizophrenia. NATURE REVIEWS, [s. l.], v. 1, p. 1-24, 2015.
[5] SCHULTZ, Stephen H. Schizophrenia: A Review. American Family Physician, [s. l.], v. 75, n. 2, p.
1821-1830, 15 jul. 2007.
24