Tutorial: Esquizofrenia

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Nicolle Souza
Módulo: Transtornos Mentais e do Comportamento
Problema 01: “Instalaram um chip dentro da minha cabeça!”
· Objetivo 01: Caracterizar a esquizofrenia (destacar os efeitos colaterais dos principais fármacos utilizados no tratamento)
Definição
A esquizofrenia é um transtorno grave, heterogêneo, de causa desconhecida, com sintomas psicóticos que prejudicam significativamente o funcionamento social. Tem evolução crônica e, na maioria das vezes, apresenta prognóstico sombrio. Os transtornos esquizofrênicos são descritos, em geral, por distúrbios característicos do pensamento, da percepção e do afeto. A consciência clara e a capacidade intelectual estão normalmente mantidas, embora possa ocorrer déficit cognitivo com a evolução do quadro.
Etiologia 
Apesar de ser considerada uma doença única, esta categoria diagnóstica inclui um grupo de transtornos, provavelmente com causas heterogêneas, mas apresentações sintomáticas semelhantes. A esquizofrenia abrange pacientes com manifestações clínicas, resposta ao tratamento e curso da doença bastante variados. Sendo assim, nenhum fator etiológico isolado é considerado como causador. O modelo etiológico usado com maior frequência é o modelo de estresse-diátese, segundo o qual o indivíduo que desenvolve esquizofrenia teria uma vulnerabilidade biológica específica (diátese), que, ativada pelo estresse, permitiria o aparecimento dos sintomas. Os fatores estressores podem ser genéticos, biológicos, psicossociais ou ambientais. 
Fatores Genéticos
Existe uma contribuição genética a algumas, talvez todas, formas de esquizofrenia, e uma alta proporção da variação na suscetibilidade ao transtorno se deve a efeitos genéticos cumulativos. Por exemplo, esquizofrenia e transtornos a ela relacionados (Ex.: transtorno da personalidade esquizotípica) ocorrem com uma frequência maior entre os parentes biológicos de pacientes com esquizofrenia. A probabilidade de uma pessoa ter esquizofrenia está correlacionada com a proximidade da relação com um parente afetado. No caso de gêmeos monozigóticos que têm carga genética idênticas, há uma taxa de concordância para esquizofrenia de aproximadamente 50%. Essa taxa é maior do que a encontrada em gêmeos dizigóticos ou do que a taxa de ocorrência encontrada em outros parentes de primeiro grau. Os fatores genéticos são refletidos ainda, na queda na ocorrência de esquizofrenia entre parentes de segundo e terceiro graus, o que poderia ser uma diminuição na carga genética. O achado de uma taxa mais alta de esquizofrenia entre os parentes biológicos de uma pessoa adotada que desenvolve o transtorno, comparada com a dos parentes adotivos, não biológicos, que criam o paciente, fornece apoio adicional à contribuição genética na etiologia da esquizofrenia. 
Não existe garantia de que indivíduos geneticamente vulneráveis à esquizofrenia desenvolvam a doença. Outros fatores (p. ex., ambiente) devem estar envolvidos na determinação de um desfecho de esquizofrenia. Alguns dados indicam que a idade do pai tem uma correlação com o desenvolvimento de esquizofrenia. Foi verificado que aqueles nascidos de pais com mais de 60 anos de idade eram vulneráveis a desenvolver o transtorno. A espermatogênese em homens mais velhos está sujeita a maior dano epigenético do que em homens jovens.
Fatores Bioquímicos
1. Hipótese da dopamina: 
A formulação mais simples da hipótese da dopamina na esquizofrenia postula que o transtorno resulta do excesso de atividade dopaminérgica. A teoria evoluiu a partir de duas observações. Primeiro, a eficácia e a potência da maioria dos antipsicóticos (i.e., antagonistas do receptor da dopamina [ARDs]) estão correlacionadas a sua capacidade de agir como antagonistas do receptor de dopamina tipo 2 (D2). Segundo, os agentes que aumentam a atividade dopaminérgica, notadamente a anfetamina, são psicotomiméticos. A teoria básica não indica se a hiperatividade dopaminérgica decorre de liberação excessiva de dopamina, do excesso de receptores de dopamina, da hipersensibilidade destes à dopamina ou de uma combinação de tais mecanismos, tampouco especifica quais tratos dopaminérgicos estão envolvidos, embora os tratos mesocortical e mesolímbico sejam implicados com maior frequência. A liberação excessiva de dopamina em pacientes com esquizofrenia foi associada à gravidade de sintomas psicóticos positivos.
2. Serotonina
As hipóteses atuais postulam o excesso de serotonina como uma das causas de sintomas tanto positivos como negativos na esquizofrenia. A atividade antagonista de serotonina consistente da clozapina e de outros antipsicóticos de segunda geração, junto com a eficácia da clozapina para dimimuir sintomas positivos em pacientes crônicos, contribuiu para a validade dessa proposição.
3. Norepinefrina: 
A anedonia – o comprometimento da capacidade para gratificação emocional e a diminuição da capacidade de experimentar prazer – há muito tem sido observada como um aspecto proeminente da esquizofrenia. Uma degeneração neuronal seletiva no sistema neural de recompensa da norepinefrina poderia explicar esse aspecto da sintomatologia do transtorno. Entretanto, os dados bioquímicos e farmacológicos que apoiam essa proposição são inconclusivos. 
4. GABA: 
O aminoácido neurotransmissor inibitório ácido gama-aminobutírico (GABA) também foi implicado na fisiopatologia da esquizofrenia com base nos achados de que alguns pacientes têm uma perda de neurônios GABAérgicos no hipocampo. O GABA tem um efeito regulador sobre a atividade da dopamina, e a perda de neurônios GABAérgicos inibidores poderia levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos.
5. Neuropepitídeos: 
Neuropeptídeos, como a substância P e a neurotensina, estão localizados com os neurotransmissores de catecolamina e indolamina e influenciam a ação destes. A alteração nos mecanismos de neuropetídeo poderia facilitar, inibir ou, de outro modo, alterar o padrão de disparo desses sistemas neuronais.
6. Glutamato: 
O glutamato foi implicado porque a ingestão de fenciclidina, um antagonista do glutamato, produz uma síndrome aguda semelhante à esquizofrenia. A hipótese proposta sobre o glutamato inclui as de hiperatividade, hipoatividade e neurotoxicidade induzidas por ele. 
7. Acetilcolina e nicotina: 
Estudos de necropsia na esquizofrenia demonstraram aumento dos receptores muscarínicos e nicotínicos no caudado-putame, no hipocampo e em regiões selecionadas do córtex pré-frontal. Esses receptores têm um papel na regulação dos sistemas de neurotransmissores envolvidos na cognição, que é comprometida na esquizofrenia.
Fatores Psicossociais 
Várias teorias têm discutido o papel de fatores psicodinâmicos no desenvolvimento da esquizofrenia. Neste aspecto, a dimensão central da psicose estaria relacionada à perda de contato com a realidade. Questões familiares, individuais e sociais parecem ser fundamentais no entendimento da dinâmica do paciente e de seus conflitos psicológicos e, consequentemente, do significado simbólico de seus sintomas.
Fisiopatologia
No século XX foi revelada uma base neuropatológica potencial para o transtorno, principalmente no sistema límbico e nos gânglios da base, incluindo anormalidades neuropatológicas ou neuroquímicas no córtex cerebral, no tálamo e no tronco cerebral. A perda de volume cerebral amplamente relatada em cérebros de indivíduos com esquizofrenia parece resultar da densidade reduzida de axônios, dendritos e sinapses que medeiam as funções associativas do cérebro. A densidade sináptica é mais alta com 1 ano de idade e depois diminui para valores adultos no início da adolescência. Uma teoria, baseada, em parte, na observação de que os pacientes muitas vezes desenvolvem sintomas da esquizofrenia durante a adolescência, sustenta que o transtorno resulta da poda excessiva de sinapses durante essa fase do desenvolvimento.
Ventrículos cerebrais 
Os exames por tomografia computadorizada (TC) de pacientes com esquizofrenia têm mostrado consistentemente alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo e alguma redução no volumecortical. Volumes reduzidos da substância cinzenta cortical foram demonstrados durante os primeiros estágios da doença. Vários pesquisadores tentaram determinar se as anormalidades detectadas por TC são progressivas ou estáticas. Alguns estudos concluíram que as lesões observadas na TC estão presentes no início da doença e não progridem. Outros estudos, entretanto, concluíram que o processo patológico visualizado em exames por TC continua a progredir durante a doença. Portanto, ainda não se sabe se um processo patológico ativo continua a se desenvolver em pacientes.
Simetria reduzida 
Há uma simetria reduzida em várias áreas do cérebro na esquizofrenia, incluindo os lobos temporal, frontal e occipital. Alguns pesquisadores acreditam que essa simetria reduzida se origine durante a vida fetal e seja indicativa de uma interrupção na lateralização cerebral durante o neurodesenvolvimento.
Sistema límbico
Devido a seu papel no controle das emoções, foi formulada a hipótese de que o sistema límbico esteja envolvido na fisiopatologia da esquizofrenia. Estudos de amostras cerebrais na necropsia de pacientes com o transtorno mostraram diminuição no tamanho da região, incluindo a amígdala, o hipocampo e o giro para-hipocampal. Esse achado neuropatológico está de acordo com a observação feita por estudos de imagem por ressonância magnética de indivíduos com a doença. O hipocampo não apenas é menor em tamanho na esquizofrenia como também é funcionalmente anormal, como indicado por distúrbios na transmissão de glutamato. A desorganização dos neurônios no hipocampo também foi observada em secções de tecido cerebral de pacientes com esquizofrenia, em comparação a de controles saudáveis.
Córtex pré-frontal
Há evidências consideráveis de estudos cerebrais de necropsia que apoiam anormalidades anatômicas no córtex pré-frontal na esquizofrenia. Há muito tem sido observado que vários sintomas de esquizofrenia imitam aqueles encontrados em pessoas com lobotomias pré-frontais ou síndromes do lobo frontal.
Tálamo. 
Alguns estudos do tálamo mostram evidência de diminuição de volume ou perda neuronal, em subnúcleos específicos. Há relatos de que o núcleo dorsomedial do tálamo, que tem conexões recíprocas com o córtex pré-frontal, contém um número reduzido de neurônios. O número total de neurônios, oligodendrócitos e astrócitos é reduzido em 30 a 45% em pacientes com o transtorno. Esse suposto achado não parece ser devido aos efeitos de medicamentos antipsicóticos, porque o volume do tálamo é semelhante em tamanho entre pacientes com esquizofrenia tratados de forma crônica com medicamentos e indivíduos nunca expostos a neurolépticos.
Gânglios da base e cerebelo
Os gânglios da base e o cerebelo têm sido de interesse teórico na esquizofrenia por pelo menos duas razões. Primeiro, muitos pacientes exibem movimentos bizarros, mesmo na ausência de transtornos do movimento induzidos por medicamentos (Ex.: discinesia tardia). Esses movimentos podem incluir marcha desajeitada, caretas e estereotipias. Uma vez que os gânglios da base e o cerebelo estão envolvidos no controle dos movimentos, doenças nessas áreas estão implicadas na fisiopatologia da esquizofrenia. Segundo, os transtornos do movimento que envolvem os gânglios da base (p. ex., doença de Huntington, doença de Parkinson) são os mais comumente associados com psicose. Estudos neuropatológicos dos gânglios da base produziram relatos variáveis e inconclusivos a respeito da perda celular e da redução do volume do globo pálido e da substância negra.
Manifestações clínicas 
Nas formulações teóricas sobre o curso da esquizofrenia, sinais e sintomas pré-mórbidos aparecem antes da fase prodrômica da doença. Essa diferenciação implica a existência desses indicadores antes do processo patológico se tornar evidente e que os sinais e sintomas prodrômicos fazem parte da evolução do transtorno. Na história pré- -mórbida típica, porém não invariável, da esquizofrenia, os pacientes tinham personalidade esquizoide ou esquizotípica, caracterizados como quietos, passivos e introvertidos; na infância, tinham poucos amigos. Adolescentes pré-esquizofrênicos podem não ter amigos próximos, nem interesses românticos, e também evitar esportes de equipe. Muitas vezes, preferem assistir a filmes ou televisão, escutar música ou jogar games de computador a participar de atividades sociais. Alguns pacientes adolescentes podem exibir início súbito de comportamento obsessivo-compulsivo como parte do quadro prodrômico. O quadro clínico da esquizofrenia é bastante polimorfo e heterogêneo. Não há sinal ou sintoma patognomônico da esquizofrenia, e é preciso considerar o nível educacional, a capacidade intelectual e o ambiente cultural do paciente. Além disso, os sintomas podem mudar com a evolução do quadro. Os sinais podem ter iniciado com queixas de sintomas somáticos, tais como dores de cabeça, dores nas costas, dores musculares, fraqueza e problemas digestivos, e o diagnóstico inicial pode ser simulação, síndrome da fadiga crônica ou transtorno de somatização. A família e os amigos podem, por fim, perceber que a pessoa mudou e não está mais funcionando bem em atividades ocupacionais, sociais e pessoais. Durante esse estágio, um indivíduo pode começar a desenvolver um interesse por ideias abstratas, filosofia e por questões ocultas ou religiosas. Outros sinais e sintomas prodrômicos incluem comportamento acentuadamente excêntrico, afeto anormal, discurso incomum, ideias bizarras e experiências perceptuais estranhas. O paciente esquizofrênico dificilmente tem crítica de que seu estado é patológico e a ausência de insight frequentemente está relacionada à má adesão ao tratamento. Embora o nível de consciência, a orientação temporoespacial, a memória e a inteligência não estejam diretamente afetados, muitas vezes o paciente tem alterações destas funções psíquicas em decorrência do quadro psicótico que está vivenciando. A aparência de um paciente com esquizofrenia pode variar de uma pessoa completamente desleixada, aos gritos e agitada até alguém obsessivamente arrumado, silencioso e imóvel. Entre esses dois polos, os pacientes podem ser falantes ou exibir posturas bizarras. Seu comportamento pode se tornar agitado ou violento sem motivo aparente, mas isso costuma ocorrer em resposta a alucinações. Em contraste, no estupor catatônico, muitas vezes referido como catatonia, eles parecem não dar sinal de vida e podem exibir indícios como mutismo, negativismo e obediência automática. A flexibilidade cérea, que já foi um sinal comum da catatonia, se tornou rara, assim como o comportamento maneirístico. Um paciente com um subtipo menos extremo de catatonia pode exibir retraimento social e egocentrismo acentuados, ausência de fala ou movimentos espontâneos e ausência de comportamento dirigido a um objetivo. Indivíduos com catatonia podem se sentar imóveis e mudos em suas cadeiras, responder a perguntas com monossílabos e se mover somente quando comandados. Outros comportamentos óbvios podem incluir um jeito desengonçado ou rigidez dos movimentos corporais, sinais agora vistos como possíveis indicadores de processo patológico dos gânglios da base. Pessoas com esquizofrenia muitas vezes são desleixadas, não tomam banho e se vestem com roupas quentes demais para as temperaturas do momento. Outros comportamentos estranhos incluem tiques, estereotipias, maneirismos e, em alguns casos, ecopraxia, na qual imitam a postura ou os comportamentos do examinador.
Pressentimento - precox feeling
Alguns médicos experientes descrevem um pressentimento, uma experiência intuitiva de sua incapacidade de estabelecer uma relação emocional com o paciente. Embora a experiência seja comum, não há dados que indiquem ser este um critério válido ou confiável para o diagnóstico de esquizofrenia. Humor, sentimentos e afeto Dois sintomas afetivos comuns na esquizofrenia são a responsividade emocional reduzida, às vezes grave o bastante para justificar o rótulo de anedonia, e emoções exageradamente ativas e impróprias, tais como extremos de raiva,felicidade e ansiedade. O afeto plano ou embotado pode ser um sintoma da própria doença, dos efeitos adversos parkinsonianos de medicamentos antipsicóticos ou de depressão, e diferenciá-los pode ser um desafio clínico. Pacientes emotivos em excesso podem descrever sentimentos exultantes de onipotência, êxtase religioso, terror devido à desintegração de suas almas ou ansiedade paralisante em relação à destruição do universo. Outras nuanças de sentimento incluem perplexidade, sensação de isolamento, ambivalência extrema e depressão. 
Alucinações
Qualquer um dos cinco sentidos pode ser afetado por experiências alucinatórias no caso de indivíduos com esquizofrenia. As alucinações mais comuns, entretanto, são as auditivas, com vozes muitas vezes ameaçadoras, obscenas, acusatórias ou ofensivas. Duas ou mais vozes podem conversar entre si, ou uma voz pode comentar a vida ou o comportamento da pessoa. Alucinações visuais são comuns, ao contrário das táteis, olfativas e gustativas, cuja presença deve levar o médico a considerar a possibilidade de um problema clínico ou neurológico subjacente estar causando toda a síndrome.
Alucinações cenestésicas. São sensações infundadas de estados alterados em órgãos do corpo. Os exemplos incluem sensação de queimação no cérebro, sensação de pressão nos vasos sanguíneos e sensação cortante na medula óssea. Distorções corporais também podem ocorrer.
Ilusões
São distorções de imagens ou sensações reais, enquanto as alucinações não se baseiam na realidade. Ilusões podem ocorrer em pacientes com esquizofrenia durante as fases ativas, mas também ao longo das fases prodrômicas e dos períodos de remissão. Sempre que ocorrem ilusões ou alucinações, os médicos devem levar em conta a possibilidade de que a causa dos sintomas esteja relacionada a uma substância, mesmo quando o paciente já recebeu um diagnóstico de esquizofrenia. Pensamento. Os transtornos do pensamento são os sintomas de mais difícil compreensão para muitos médicos e estudantes, mas podem ser os sintomas centrais da esquizofrenia. Dividi-los em transtornos do conteúdo do pensamento, da forma do pensamento e do processo de pensamento é uma maneira de esclarecê-los. 
Conteúdo do pensamento
Os transtornos do conteúdo do pensamento refletem as ideias, crenças e interpretações de estímulos do paciente. Os delírios, o exemplo mais óbvio de transtorno do conteúdo do pensamento, são variados na esquizofrenia e podem assumir formas persecutórias, grandiosas, religiosas ou somáticas. Os pacientes podem acreditar que uma entidade externa controla seus pensamentos ou comportamentos, ou, de maneira inversa, que eles controlam eventos externos de forma extraordinária (p. ex., fazer o sol nascer e se pôr ou prevenir terremotos). Eles podem demonstrar um interesse intenso e profundo por ideias esotéricas, abstratas, simbólicas, psicológicas ou filosóficas. Também podem se preocupar com condições somáticas supostamente fatais, porém bizarras e implausíveis, como a presença de alienígenas em seus testículos afetando sua capacidade de ter filhos. A expressão perda dos limites do ego descreve a ausência de noção clara de onde terminam o corpo, a mente e a influência do indivíduo e onde começam os limites de outros elementos animados e inanimados. Por exemplo, os pacientes podem pensar que outras pessoas, a televisão ou os jornais estão se referindo a eles (ideias de referência). Outros sintomas da perda dos limites do ego incluem a sensação de que a pessoa se fundiu fisicamente a um objeto externo (p. ex., uma árvore ou outra pessoa) ou que se desintegrou e se fundiu ao universo inteiro (identidade cósmica). Nesse estado mental, alguns indivíduos com esquizofrenia têm dúvidas quanto a seu sexo ou sua orientação sexual. Esses sintomas não devem ser confundidos com travestismo, transexualidade ou outros problemas de identidade de gênero.
Violência e Suicídio 
O comportamento violento (excluindo o homicídio) é comum entre indivíduos com esquizofrenia não tratados. Delírios de natureza persecutória, episódios anteriores de violência e déficits neurológicos são fatores de risco para o comportamento violento ou impulsivo. O tratamento inclui medicamentos antipsicóticos apropriados, e o tratamento de emergência consiste em contenção e isolamento. O suicídio é a principal causa de morte prematura entre pessoas com esquizofrenia. Tentativas de suicídio são cometidas por 20 a 50% dos pacientes, com taxas de longo prazo de suicídio estimadas em 10 a 13%. Com frequência, o suicídio na esquizofrenia parece ocorrer “do nada”, sem avisos prévios ou expressões verbais de intenção. O fator mais importante é a presença de um episódio depressivo maior, até 80% de pacientes com esquizofrenia podem ter um episódio depressivo maior em algum momento de suas vidas. Alguns dados sugerem que aqueles com o melhor prognóstico (poucos sintomas negativos, preservação da capacidade de vivenciar afetos, melhor pensamento abstrato) podem paradoxalmente também ter um risco mais alto de suicídio. O perfil do paciente com maior risco é um homem jovem que já teve altas expectativas, declinou de um nível superior de funcionamento, percebeu a probabilidade de seus sonhos nunca se realizarem e perdeu a fé na eficácia do tratamento. Outras possíveis contribuições para a alta taxa de suicídio incluem alucinações de comando e abuso de drogas. Dois terços ou mais de pacientes com o transtorno que cometem suicídio consultaram um clínico desavisado 72 horas antes da morte. A clozapina possa ter particular eficácia na redução da ideação suicida em pacientes afetados pelo transtorno com hospitalizações anteriores por tentativa de suicídio. Assim como medicamentos antidepressivos adjuvantes são eficazes para aliviar a depressão maior concomitante na esquizofrenia.
Comprometimento cognitivo
Uum desenvolvimento importante na compreensão da psicopatologia da esquizofrenia é a apreciação da importância do comprometimento cognitivo no transtorno. Em pacientes ambulatoriais, esse comprometimento é melhor preditor do nível de funcionamento do que a gravidade dos sintomas psicóticos. Pacientes com esquizofrenia normalmente exibem disfunção cognitiva sutil nas esferas de atenção, função executiva, memória de trabalho e memória episódica. Mesmo que uma porcentagem substancial de pacientes tenha quocientes de inteligência normais, é possível que toda pessoa com esquizofrenia tenha uma disfunção cognitiva, em comparação com o que ela seria capaz de fazer sem o transtorno. Embora não possam funcionar como instrumentos diagnósticos, esses comprometimentos estão fortemente relacionados ao desfecho funcional da doença e, por essa razão, têm valor clínico como variáveis prognósticas, bem como para o planejamento do tratamento. O comprometimento cognitivo parece já estar presente quando os indivíduos têm seu primeiro episódio e parece permanecer, em grande parte, estável ao longo do curso inicial da doença. (Pode haver um pequeno subgrupo de pacientes com uma demência genuína no fim da vida que não se deva a outros transtornos cognitivos, como doença de Alzheimer.) Comprometimentos cognitivos também estão presentes em formas atenuadas em parentes não psicóticos de pacientes com esquizofrenia. 
Julgamento e insight
Classicamente, indivíduos com esquizofrenia são descritos com insight pobre sobre a natureza e a gravidade de seu transtorno. A chamada falta de insight está associada com baixa adesão ao tratamento. Ao examinar esses indivíduos, os médicos devem definir com cuidado vários aspectos do insight, tais como a consciência dos sintomas, a dificuldade de se relacionar com as pessoas e as razões para tais problemas. Essas informações podem ser clinicamente úteis na elaboração da estratégia de tratamento individual e teoricamente úteis para postular quais áreas do cérebro contribuem para a falta de insight observada (p. ex., os lobos parietais). 
Diagnóstico
Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem especificadores de curso (i.e., prognóstico) que oferecem aos médicos várias opções e descrevemsituações clínicas reais (Tab. 7.1-1). A presença de alucinações ou delírios não é necessária para um diagnóstico de esquizofrenia; o transtorno é diagnosticado como esquizofrenia quando o paciente exibe dois dos sintomas listados em 1 a 5 do Critério A na Tabela 7.1-1 (p. ex., fala desorganizada). O Critério B requer que o funcionamento comprometido, embora não as deteriorações, esteja presente durante a fase ativa da doença. Os sintomas devem persistir por pelo menos seis meses, e não deve haver um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo ou transtorno do humor. Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na apresentação clínica: paranoide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual. O DSM-5 não usa mais esses subtipos, mas eles são listados na 10a revisão da Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID10). Eles estão inclusos neste texto porque os autores acreditam que sejam de significância clínica e porque ainda são utilizados pela maioria dos médicos nos Estados Unidos e em outros países para descrever a fenomenologia da esquizofrenia. 
Tipo paranoide. 
O tipo paranoide da esquizofrenia caracteriza- -se pela preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes. Classicamente, esse tipo é marcado sobretudo pela presença de delírios de perseguição ou grandeza (Fig. 7.1-4). Esses pacientes costumam ter seu primeiro episódio da doença em idade mais avançada do que aqueles com os tipos catatônico ou desorganizado. Pacientes nos quais a esquizofrenia ocorre no fim da segunda ou terceira décadas de vida em geral já estabeleceram uma vida social que pode ajudá-los a enfrentar a doença, e seus recursos de ego tendem a ser maiores do que os de afetados por esquizofrenia catatônica e desorganizada. Além disso, demonstram menos regressão de suas faculdades mentais, de respostas emocionais e de comportamento do que em outros tipos do transtorno. Indivíduos com esquizofrenia paranoide tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou agressivos, mas também ocasionalmente capazes de se comportar de forma adequada em algumas situações sociais. Sua inteligência nas áreas que não são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta. 
Tipo desorganizado. 
O tipo desorganizado da esquizofrenia é caracterizado por regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os critérios para o tipo catatônico. O início desse subtipo costuma ser precoce, ocorrendo antes dos 25 anos de idade. Os pacientes desorganizados em geral são ativos, mas de uma forma não construtiva, sem objetivo. Seu transtorno do pensamento é pronunciado, e o contato com a realidade é pobre. Sua aparência pessoal é desleixada, e o comportamento social e as respostas emocionais são inadequados, com frequência explodindo em risos sem nenhuma razão aparente. Sorrisos e caretas incongruentes também são comuns nesses pacientes, cujo comportamento pode ser mais bem descrito como tolo ou insensato
Tipo catatônico
O tipo catatônico da esquizofrenia, que era comum várias décadas atrás, tornou-se raro na Europa e na América do Norte. Sua característica clássica é um distúrbio acentuado da função motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras. Por vezes, o paciente exibe alternância rápida entre extremos de excitação e estupor. As características associadas incluem estereotipias, maneirismos e flexibilidade cérea. O mutismo é particularmente comum. Durante a excitação catatônica, os pacientes necessitam de supervisão constante para impedir que machuquem a si mesmos ou outras pessoas. Pode ser necessário atendimento médico devido a desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou autolesões.
Tipo indiferenciado. 
Com frequência, pacientes que claramente têm esquizofrenia não podem ser enquadrados em um subtipo com tanta facilidade. Eles são classificados com esquizofrenia do tipo indiferenciado. 
Tipo residual. 
O tipo residual da esquizofrenia caracteriza-se por evidências contínuas do transtorno na ausência de um conjunto completo de sintomas ativos ou de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de outro tipo de esquizofrenia. Embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico e frouxidão leve das associações são comuns nesse tipo. Quando ocorrem, delírios ou alucinações não são proeminentes nem acompanhados de reações afetivas significativas.
Tratamento
Farmacoterapia
A introdução da clorpromazina, em 1952, pode ser a contribuição mais importante para o tratamento de uma doença psiquiátrica. Henri Laborit, um cirurgião de Paris, percebeu que administrar clorpromazina aos pacientes antes de uma cirurgia resultava em um estado incomum no qual pareciam menos ansiosos em relação ao procedimento. Subsequentemente, foi demonstrado que esse medicamento era eficaz para reduzir alucinações e delírios, bem como a excitação. Também foi observado que ele causava efeitos colaterais que pareciam semelhantes ao parkinsonismo. Os antipsicóticos diminuem a expressão do sintoma psicótico e reduzem as taxas de recaída. Aproximadamente 70% de pacientes tratados com qualquer antipsicótico alcançam a remissão. Os medicamentos usados para tratar a esquizofrenia têm uma ampla variedade de propriedades farmacológicas, mas todos têm em comum a capacidade de antagonizar os receptores de dopamina pós- -sinápticos no cérebro. Os antipsicóticos podem ser classificados em dois grupos principais: os convencionais, mais antigos, que também são chamados de antipsicóticos de primeira geração, ou antagonistas do receptor de dopamina, e os mais recentes, que têm sido chamados de antipsicóticos de segunda geração, ou antagonistas de serotonina e dopamina (ASDs). A clozapina, o primeiro antipsicótico eficaz com efeitos colaterais extrapiramidais desprezíveis, foi descoberta em 1958 e estudada pela primeira vez durante a década de 1960. Entretanto, em 1976, foi observado que estava associada com um risco substancial de agranulocitose. Essa propriedade resultou no adiamento da introdução da droga. Em 1990, finalmente a clozapina foi disponibilizada nos Estados Unidos, mas seu uso foi restringido a pacientes que respondiam mal a outros agentes.O tratamento de escolha baseia-se no uso de Antipsicóticos (APs), também chamados de neurolépticos, associado a estratégias psicossociais. Existem duas classes principais: os antipsicóticos típicos ou de primeira geração e os atípicos ou de segunda geração. Uma vez que os APs são igualmente eficazes em doses equivalentes, qualquer uma das drogas pode ser utilizada inicialmente. Os APs típicos são medicações que bloqueiam preferencialmente os receptores D2 dopaminérgicos nos sistemas mesolímbico, mesocortical, nigroestriatal e túbero-infundibular. São eficazes no tratamento de sintomas positivos e podem produzir efeitos colaterais, como sintomas parkinsonianos e aumento da prolactina. Estas medicações, hoje, constituem a segunda escolha devido aos efeitos colaterais, embora sejam mais baratas e estejam mais disponíveis. Entre os APs típicos, encontramos drogas de alta e baixa potência. Os APs de alta potência são mais utilizados, apesar da possibilidade de efeitos extrapiramidais. Por sua vez, os APs de baixa potência são caracteristicamente mais sedativos e costumam ser escolhidos como primeira opção em pacientes que apresentem agitação ou insônia. Os APs atípicos atuam em outros sítios da dopamina e podem ter ação em outras vias neurotransmissoras. São medicações mais bem toleradas e mais eficazes no tratamento de sintomas negativos, porém de alto custo. Os antipsicóticos atípicos podem ser indicados nos casos de intolerância aos APs típicos ou nos pacientes em que existe uma chance maior de ocorrer sintomas extrapiramidais. A clozapina é reservada para os casos em que há resistência a outros APs, não devendo ser utilizada como primeira escolha, devido ao risco de complicações hematológicas(agranulocitose). O tratamento do primeiro episódio deve ser iniciado com doses baixas de um neuroléptico de segunda geração, com aumento gradual da dose semanalmente. Os APs podem demorar de 3 a 8 semanas para produzir algum efeito. Se não houver resposta satisfatória dos sintomas após este período, deve-se trocar por um neuroléptico de outra classe farmacológica. A medicação deve ser mantida por um mínimo de 6 a 12 meses após a remissão dos sintomas. Nos episódios psicóticos agudos, em que há extrema agitação e agressividade, podem ser utilizados neurolépticos injetáveis (intramuscular), até que a medicação oral atue eficazmente. Quando o paciente apresenta estabilização da sintomatologia, é indicado manter a menor dose possível da medicação, com o mínimo de efeitos colaterais e prevenir recaídas. Nesta fase, é possível utilizar medicações injetáveis de liberação lenta (depot ou de depósito), melhorando a adesão ao tratamento. Porém o tratamento da esquizofrenia não deve se limitar à farmacoterapia, sendo fundamental o recurso a estratégias multidisciplinares que tratem do paciente em seu meio, dando suporte em questões como trabalho, lazer e moradia, e que visem também a dinâmica familiar. A internação deve ser vista como uma medida extrema, de curta duração, a que se recorre para proteção (e não exclusão) do paciente, quando outros meios tiverem falhado.
Tratamento da psicose aguda
Os sintomas psicóticos agudos requerem atenção imediata. O tratamento durante a fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos mais graves. Essa fase em geral dura de 4 a 8 semanas. A esquizofrenia aguda normalmente está associada com agitação grave, que pode resultar de sintomas como delírios assustadores, alucinações ou desconfiança ou de outras causas (incluindo abuso de estimulantes). Os médicos têm inúmeras opções para tratar a agitação resultante da psicose. Os APs e os benzodiazepínicos podem acalmar os pacientes com bastante rapidez. Com aqueles muito agitados, a administração intramuscular de APs produz um efeito mais rápido.
Tratamento durante as fases de estabilização e manutenção
Na fase estável ou de manutenção, a doença está em um estágio relativo de remissão. Os objetivos durante essa fase são prevenir recaída psicótica e ajudar os pacientes a melhorar seu nível de funcionamento. Tendo em vista que os medicamentos introduzidos mais recentemente têm um risco bastante reduzido de discinesia tardia, uma das maiores preocupações em relação ao tratamento de longo prazo foi diminuída. Nessa fase, os pacientes em geral estão em um estado relativo de remissão, apenas com sintomas psicóticos mínimos. Pacientes estáveis que são mantidos com um AP têm uma taxa de recaída muito mais baixa do que aqueles que têm seus medicamentos descontinuados. Em geral, é recomendado que pacientes com episódios múltiplos recebam tratamento de manutenção por pelo menos cinco anos, e muitos especialistas recomendam a farmacoterapia por tempo indeterminado.
Prognóstico 
Diversos estudos mostraram que, ao longo de um período de 5 a 10 anos após a primeira hospitalização psiquiátrica por esquizofrenia, apenas cerca de 10 a 20% dos pacientes podem ser descritos como tendo um desfecho positivo. Mais de 50% deles apresentam resultado insatisfatório, com hospitalizações repetidas, maior exacerbação de sintomas, episódios de transtorno do humor e tentativas de suicídio. Apesar desses números desanimadores, a doença nem sempre tem um curso deteriorante, e diversos fatores foram associados a um bom prognóstico.
As taxas de remissão relatadas variam de 10 a 60%, e uma estimativa razoável é de que 20 a 30% dos pacientes sejam capazes de levar vidas relativamente normais. Cerca de 20 a 30% continuam a apresentar sintomas moderados, e entre 40 e 60% permanecem comprometidos de forma significativa pelo transtorno durante toda a vida. Pacientes com esquizofrenia têm desfechos muito piores do que os afetados por transtornos do humor, ainda que entre 20 a 25% destes últimos também apresentem perturbações graves no acompanhamento de longo prazo
Efeitos colaterais das medicações usadas no tratamento
Os antipsicóticos também apresentam efeitos colaterais, que são de tipo motor, hormonal e autonômico. Os principais efeitos colaterais ocorrem no sistema motor extrapiramidal, produzindo sintomas de parkinsonismo (caracterizado por rigidez muscular, tremores, redução da expressão facial e lentidão de movimentos), acatisia (sentimentos de desassossego, inquietação, ansiedade e agitação), discinesia tardia (movimentação repetitiva e incontrolável na região da boca e lábios, às vezes em outra parte do corpo), distonia aguda (espasmo muscular dos olhos, língua, pescoço e tronco), “síndrome neuroléptica aguda” (caracterizada por rigidez muscular, febre, sudorese excessiva e alterações do batimento cardíaco e da pressão arterial). Outros efeitos colaterais centrais dessas substâncias ocorrem no sistema neuroendócrino, produzindo alterações na secreção de alguns hormônios hipofisários que resultam em sintomas como ginecomastia (desenvolvimento de glândulas mamárias em homens), galactorréia (formação do leite em mulheres) e amenorréia (bloqueio da menstruação e consequentemente da ovulação). Os antipsicóticos também afetam o SN autônomo, porque bloqueiam os receptores colinérgicos (tipo muscarínico) e adrenérgicos (-adrenoceptores tipo 1), causando os seguintes sintomas: secura da boca e da pele, midríase, dificuldade de acomodação visual, taquicardia, constipação intestinal, retenção urinária, hipotensão arterial e hipotensão postural. Essas drogas, apesar de não interferirem na ereção, inibema ejaculação, e causam sedação e sonolência. Desses efeitos colaterais, os sintomas extrapiramidais são os mais freqüentes, e podem ser tratados com diminuição ou substituição do antipsicótico, ou ainda com o uso associado de medicamentos específicos, tais como: medicamentos antiparkinsonianos (biperideno), medicamentos que diminuem a ansiedade (diazepam), medicamentos com propriedades antihistamínicas (prometazina) ou -bloqueadores (propranolol).
· Objetivo 02: Explicar os possíveis diagnósticos diferencias de um transtorno psicótico
Diagnóstico diferencial
Transtornos psicóticos secundários
Uma ampla gama de condições médicas não psiquiátricas e uma variedade de substâncias podem induzir sintomas de psicose e catatonia. O diagnóstico mais apropriado para esses casos é o de transtorno psicótico devido a uma condição médica geral, transtorno catatônico devido a uma condição médica geral ou transtorno psicótico induzido por substâncias. Ao avaliar um indivíduo com sintomas psicóticos, os médicos devem seguir as diretrizes para a avaliação de condições não psiquiátricas. Primeiro, devem buscar ativamente uma condição clínica não psiquiátrica não diagnosticada quando o paciente exibe sintomas incomuns ou raros ou qualquer variação no nível de consciência. Segundo, devem tentar obter a história familiar completa, incluindo a história de distúrbios neurológicos e transtornos psiquiátricos. Terceiro, devem considerar a possibilidade de uma condição médica não psiquiátrica mesmo em pacientes com diagnóstico anterior de esquizofrenia. Um paciente com esquizofrenia tem a mesma probabilidade de ter um tumor cerebral que produz sintomas psicóticos que um paciente sem o transtorno.
Outros transtornos psicóticos
Os sintomas psicóticos da esquizofrenia podem ser idênticos aos dos transtornos esquizofreniforme, psicótico breve, esquizoafetivo e delirantes. O transtorno esquizofreniforme difere da esquizofrenia porque seus sintomas têm duração de pelo menos um mês, mas menos de seis. O transtorno psicótico breve é o diagnóstico apropriado quando os sintomas duram pelo menos um dia, mas menos de um mês, e o paciente não retorna ao estado pré-mórbido de funcionamento nesse período. Também pode haver um evento traumático precipitante. Quando uma síndrome maníaca ou depressiva se desenvolve ao mesmo tempo que os sintomas principais da esquizofrenia, o transtorno esquizoafetivoé o diagnóstico apropriado. Delírios não bizarros presentes por pelo menos um mês sem outros sintomas de esquizofrenia ou transtorno do humor justificam o diagnóstico de transtorno delirante.
Transtornos do humor
Um paciente com um episódio depressivo maior pode se apresentar com delírios e alucinações, tenha ele um transtorno do humor unipolar ou bipolar. Os delírios vistos na depressão psicótica são normalmente congruentes com o humor e envolvem temas como culpa, autodepreciação, punição merecida e doenças incuráveis. Nesses transtornos, os sintomas psicóticos podem se resolver por completo com a resolução da depressão. Um episódio depressivo grave pode também resultar em perda de funcionamento, declínio no autocuidado e isolamento social, mas estes são secundários aos sintomas depressivos e não devem ser confundidos com os sintomas negativos da esquizofrenia. Um episódio maníaco plenamente desenvolvido muitas vezes se apresenta com delírios e às vezes com alucinações. Os delírios na mania são com muita frequência congruentes com o humor e em geral envolvem temas de grandeza. A fuga de ideias vista na mania às vezes pode ser confundida com o transtorno do pensamento da esquizofrenia. Atenção especial durante o exame do estado mental de um indivíduo com fuga de ideias é fundamental para observar se as ligações associativas entre temas são conservadas, ainda que seja difícil para o observador acompanhar a conversação devido ao ritmo acelerado do pensamento do paciente.
Transtornos da personalidade
Vários transtornos da personalidade podem ter algumas características da esquizofrenia, sendo os tipos esquizotípico, esquizoide e borderline os que apresentam sintomas mais semelhantes. Um transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva grave pode mascarar um processo esquizofrênico subjacente. Os transtornos da personalidade, diferentemente da esquizofrenia, têm sintomas leves e história de ocorrência durante toda a vida; eles também não têm uma data de início precisa. Simulação e transtornos factícios Para um paciente que imita os sintomas da esquizofrenia, mas não tem de fato o transtorno, simulação ou transtorno factício podem ser os diagnósticos apropriados. Há registros de pessoas que simularam sintomas de esquizofrenia e foram internadas e tratadas em hospitais psiquiátricos. Pacientes que estão controlando completamente a produção de seus sintomas podem ter um diagnóstico de simulação; em geral, essas pessoas têm alguma razão financeira ou legal evidente para desejarem ser consideradas doentes mentais. A condição de pacientes que têm menos controle da falsificação de sintomas psicóticos pode indicar um diagnóstico de transtorno factício. Alguns pacientes com esquizofrenia, no entanto, podem se queixar falsamente da exacerbação de sintomas psicóticos para obter mais benefícios assistenciais ou internação hospitalar.
· Objetivo 03: Discutir sobre os aspectos psicossociais relacionados à esquizofrenia
· Referências:
· KAPLAN e SADOK; Compêndio de psiquiatria; 11ª edição 2016
· SIQUEIRA, et al; Entraves na adesão medicamentosa em pacientes com esquizofrenia; Rev Saúde 2016
· Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. 2014.