OBSTETRÍCIA_ PRÉ-NATAL

Prévia do material em texto

CONSULTA DE PRÉ-NATAL
Mínimo de 6 consultas para que o ele seja considerado completo: 
	1º TRIMESTRE (1-13s)
1m: 1-4 / 2m 5-8 / 3m 9-13
	1 consulta
	2º TRIMESTRE (14-26s)
4m 14-17 / 5m 18-21 / 6m 22-26
	2 consultas
	3º TRIMESTRE (27-40s)
7m 27-30/ 8m 31-35 / 9m 36-40
	3 consultas
Intervalo das consultas:
	Mensal
	até 28 semanas 
	Quinzenal
	28 - 36 semanas
	Semanal 
	36-41 semanas
CONFIRMANDO GESTAÇÃO (CLÍNICO/LABORATORIAL/ USG)
· Modificações anatômicas.
· aumento do volume das mamas, tubérculos de Montgomery, hipersensibilidade dos mamilos, saída de colostro
· Sinais de Probabilidade;
· Sinais de Hegar, Piskacek, Nobile-Budin, amolecimento e aumento do cérvice e aumento das paredes vaginais.
· Sinal de Hegar: Amolecimento do istmo uterino que permite a flexão do corpo uterino sobre o colo na realização do toque bimanual.
· Sinal de Piskacek: Assimetria uterina durante à palpação, que representa a implantação ovular provocando um crescimento assimétrico.
· Sinal de Nobile-Budin: Percepção do preenchimento do fundo de saco da vagina pelo útero gravídico durante o toque vaginal.
Diagnóstico Laboratorial : 
· Beta-HCG→ Entre 8 e 11 dias após a concepção
Diagnóstico Ultrassonográfico:
· Ultrassonografia (USG), de preferência transvaginal.
· A partir da 4ª s → saco gestacional
· da 6ª s → batimentos cardíacos.
 CONSULTAS DO 1º TRIMESTRE (1-13s)
· Traçar a história gestacional da paciente; 
G 1 P 0 A 0 
· ITU, IST, cirurgia ginecológica
· HF: HAS e DM antes e durante gestação por parte materna
Calcular a Idade Gestacional (IG); e Calcular a Data Provável de Parto (DPP):
DUM: 09/10/2022 → 12s+4d 
Quando ainda não houver o ultrassom faz pela DUM (quantos dias já passaram da DUM até o dia da consulta, divide por 7). 
Quando houver USG (6-12ºs) faz a correção dessa idade gestacional 
https://www.fetalmed.net/calculadora/calculadora-idade-gestacional/
· BCF de 10-12 s com o sonar 
· Avaliar o estado vacinal da gestante: dT (difteria e tétano) e Hepatite B, gripe
· Questionar a paciente sobre queixas atuais.
· Último preventivo: quando realizado há > 1 ano, pode ser feito APENAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
SUPLEMENTAÇÃO
	Sulfato ferroso 40mg
	A partir da 20ª s
	Ácido fólico 5mg/dia
	Até 12 semanas
	
	INÍCIO
	POSOLOGIA
	FERRO
	 À partir de 20s 
	 40 mg/ dia de ferro elementar OU 200-300 mg de sulfato ferroso (Conferir tabela, se anemia)
	ÁCIDO FÓLICO 
	2-3 meses antes da concepção até 12 semanas 
	400 mcg 
Quando houver fatores de risco - usar 4mg/dia
· GESTANTE VEGANA: suplementar vitamina B12 e D
PLANO DIAGNÓSTICO
· Hemograma, tipo sanguíneo e fator Rh (se a paciente referir Rh negativo já pedir Coombs Indireto!);
· Glicemia de jejum;
· Sumário de urina e urocultura;
· Sorologias: Toxoplasmose, hepatite, sífilis e HIV.
· Exame da secreção vaginal e parasitológico de fezes APENAS SE INDICAÇÃO CLÍNICA.
· USG OBSTÉTRICO - TRANSLUCÊNCIA NUCAL 
· Pode ser trasnsvaginal ou transabdominal
	USG 1º TRIMESTRE
	11s a 13s + 6s
Certifica ou corrige IG pela DUM
	BCF
	Positivo entre 10-12 s | Pinard 20s
	EAS + cultura
	Tratar bacteriúria assintomática
	Hemograma completo
	-
	Grupo Sng + Fator Rh
	(Coombs indireto se Rh -)
	Glicemia de jejum
	>85 pedir TOTG75g
	VDRL | Toxoplasmose| HIV| Hep B (HBsAg) e C
	Reações sorológicas
CONSULTAS DO 2º TRIMESTRE (14-26s)
· Atualizar a IG;
· Questionar a paciente sobre a evolução das queixas da última consulta e aparecimento de novas;
· Receber e avaliar os exames solicitados na última consulta 
· Exame obstétrico: manobras de Leopold, a medida da altura uterina e a ausculta dos batimentos cardíacos.
Manobras de Leopold
1º manobra: delimitação do fundo uterino- Longitudinal ou transversal.
2º manobra: localizar o dorso da criança. 
3º manobra: mobilidade do pólo fetal que se encontra na pelve e a apresentação do feto.- Cefálica | Pélvica | Córmica (quando o feto está transversal e seu ombro se encontra na pelve materna)..
4º manobra: Identificar se o feto já está insinuado → se o polo está bem penetrado na bacia.
Útero fita | Altura uterina
Sínfise púbica até o fundo uterino
A altura uterina pode ser correlacionada com a IG da 12ª até a 32ª semana:
	<12 semanas
	Não é possível localizá-lo
	12 semanas 
	Logo acima da sínfise púbica;
	16 semanas
	Sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
	20 semanas
	Cicatriz umbilical;
	20-32 semanas
	A altura uterina corresponde à IG.
Ausculta dos batimentos cardiofetais - BCF : 
Posicionado no dorso fetal VR: 120-160 bpm 
PLANO DIAGNÓSTICO 
· TOTG (sua indicação depende do resultado da glicemia de jejum do 1º trimestre);
· Coombs indireto (se Rh for negativo).
· USG morfológico 
CONSULTAS DO 3º TRIMESTRE (27-40s)
· Atualizar a IG;
· Questionar a paciente sobre a evolução das queixas da última consulta e aparecimento de novas;
· Receber e avaliar os exames solicitados na última consulta 
· Exame obstétrico: manobras de Leopold, a medida da altura uterina e a ausculta dos batimentos cardiofetais.
LANO DIAGNÓSTICO 
· Hemograma;
· Glicemia de jejum;
· Coombs indireto (se Rh negativo);
· Sumário de urina e urocultura;
· Sorologias: Toxoplasmose, hepatite, sífilis e HIV;
· Bacterioscopia da secreção vaginal (deve ser feita a partir da 37ª semana).
· USG avaliação da vitalidade fetal (perfil biofísico e doppler fetal)
ORIENTAÇÕES GERAIS 
· Evitar duchas vaginais, uma vez que aumenta a taxa de vaginose bacteriana;
· Evitar esforço físico extenuante;
· Evitar radiação ionizante, mas se necessário, posso fazer, mas é bom evitar;
· Não há restrição para atividade sexual;
· Drogas ilícitas, álcool e cigarro são proibidos
· Orientações quanto às queixas da paciente e evolução da gestação;
· Orientações quanto às vacinas.
· Orientações quanto a suplementação
PESO MATERNO
	ESTADO NUTRICIONAL PRÉVIO
	IMC
	GANHO DE PESO TOTAL 
	baixo peso
	<18,5
	12,5 - 18
	peso adequado 
	18,5 - 24,9
	11,5 - 16
	sobrepeso
	25 -29,9 
	7 - 11,5 
	obesidade
	>30 
	5 - 9
USG NA GESTAÇÃO 
	1º TRIMESTRE
(1-13s)
	2º TRIMESTRE
(14-26s)
	3º TRIMESTRE (27-42s)
	Localização da gestação e vitalidade embrionária
	Estudo morfológico
	Avaliação crescimento fetal
	Medida da translucência nucal
	Marcadores de cromossomopatias
	Avaliação da vitalidade do feto ( perfil biofísico fetal + doppler
	Gemelaridade
	Avaliação placentária
	
	Sangramento 1º trimestre
	Cálculo IG
	
	ID → má formação rastreamento de aneuploidia, prediz toxemia, exame de útero e anexos
	Medida colo uterino
	
VACINAÇÃO
dTpa - obrigatória;
Influenza - obrigatória;
Hepatite B - obrigatória;
DT/DTPA: 
· Vacinada com 2 ou 3 doses → 1 dose de dTpa a partir de 20 semanas 
· Vacina incompleta (1 dose) → 1 dose de dT e 1 dose de dTpa (>20s) - com intervalo de 1 mês
· Não vacinada ou histórico desconhecido → 2 doses de dT e 1 dose de dTpa (>20s) - intervalo de 1 mes 
Hepatite B
· Previamente vacinada com esquema completo → não vacina 
· vacinação incompleta → completar esquema vacinal 
· não vacinada e susceptível → 3 doses (0,1,6)
Influenza 
· uma dose anual
COVID
· Vacinar todas as gestantes, conforme protocolo vigente 
VACINAS CONTRAINDICADAS
· vacinas de virus vivos atenuados → triplice vieral (sarampo, caxumba e rubéola) / varicela / poliomielite / vacina do HPV
PROFILAXIA PARA ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA
· Gestantes Rh negativas + coombs indireto negativo + parceiro desconhecido ou Rh positivo 
· Imunoglobulina anti-D 300 mcg intramuscular
· Quando: 
· 28 semanas 
· sangramento na primeira ou segunda metade da gestação 
· realização de procedimentos intra uterinos 
· trauma abdominal 
· em até 72h após o parto se RN Rh positivo
UROCULTURA 
· Bacteriúria assintomática → 100.000 UFC/mL 
· Tratar com:
· Cefalexina 
· Fosfomicina 
· Nitrofurantoína 
SÍFILIS
· Diagnóstico: 2 testes positivos → treponêmico (teste rápido) e não treponêmico (VDRL) 
· Tratamento:1 teste positivo = PENICILINA BENZATINA IM 
· Sífilis recente (primária, cancro duro) : 2,4 milhões UI dose única 
· Sífilis tardia / indeterminada: 2,4 milhões UI por 3 semanas (intervalo de 7 dias) 
· TRATA PARCEIROTOXOPLASMOSE
<16 semanas de gestação: 
· IgG + IGM - → imune 
· IgG - IgG - → suscetível → sorologia a cada 1 ou 2 meses 
· IgG - IgM + → 
· Espiramicina 
· Repetir sorologias em 2 semanas 
· IgG - IgM + → falso positivo → suspende espiramicina
· IgG + IgM + → infecção aguda → espiramicina (<16s) OU esquema tríplice (>16s)
· IgG + IgG + →
· iniciar espiramicina 
· teste de avidez para IgG ( só serve se for em gestação <16s)
· baixa (<60) → infecção aguda → espiramicina ( <16s) OU esquema tríplice (>16s)
· alta (>60) → infecção antiga (imune) → suspender espiramicina 
	ESPIRAMICINA
(até 16 semanas)
	3g / dia 
	ESQUEMA TRÍPLICE
(>16 semanas) 
	Sulfadiazina 
Pirimetamina
Ácido folínico 
QUANDO HOUVER INFECÇÃO AGUDA OU INDETERMINADA→ É necessário investigar o feto também
· Amniocentese (>18s) 
· PCR toxoplasma - → manter espiramicina até o parto 
· PCR toxoplasma + → Sulfadiazina + primetamina + ácido folínico ate o parto 
HIV
· TARV → HIV positivo
· Paciente sem tratamento prévio: tenofovir + lamivudina + dolutegravir ( TDF + 3TC + DTG)
· Se já houver tratamento, pode mante-lo 
· Via de parto de acordo com a carga viral da 34 semana 
	CV > 1000 cópias ou desconhecida
	 AZT EV
	Cesárea eletiva após 38s
	CV > detectável < 1000 cópias
	AZT EV
	Parto com indicação obstetrica, preferivel parto vaginal 
	CV indetectável
	mantém TARV habitual
	Parto com indicação obstetrica, preferivel parto vaginal 
HEPATITE B 
· Via de parto: indicação obstétrica 
· Aleitamento materno: liberado 
· Profilaxia: vacina + imunoglobulina em até 12h após parto 
· Mãe com alta viremia (HBaAg ou HBVDNA >200 mil U/mL): tenofovir no terceiro trimestre 
· Em caso crônico : 
· Tratar com TENOFOVIR 
· gestantes > 30 anos e HBeAg reagente 
· CV-HBV > 2000 UI/mL e ALT 1,5 x o limite superior da normalidade, mantido por 3-6 meses 
· Gestante com HBV crônico em tratamento devem manter o tratamento com TDF
ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B 
· Rastreio com 35 - 37s
· ATB profilático somente na hora do trabalho de parto ou ruptura de membranas 
· EGB + → Penicilina cristalina 
· EGB - → Não fazer ATB 
· EGB desconhecido 
· <37s: Penicilina cristalina 
· >37s: >18h de RPM + FEBRE >38º → penicilina cristalina
· Filho com sepse por EGB, URC positiva para EGB → considera EGB + → penicilina cristalina 
PUERPÉRIO
· 6-8 semanas de pós parto 
· imediato: nascimento até 2h de pós parto 
· mediato: 3h até o 10º dia de pós parto 
· tardio: 11º até 6-8 semanas de pós parto 
· Útero: involui cerca de 1 cm por dia. 
· Dimensões pré-gravídicas em 4 semanas de pós parto 
· ATENÇÃO:
· Estado de hipercoagulação - risco de trombose 
· Queda dos esteróides sexuais e do BHCG
· Eleva prolactina e diminui GnRH - amenorreia 
· Modificação das mamas- lactação 
· CUIDADOS NO PUERPÉRIO 
· Avaliação nas primeiras 24h → loquillos + involução uterina / dieta sem restrições (início após 1h) / deambulação precoce / RN permanece com a mãe / amamentação na primeira hora de vida / analgesicos se necessario / alta precoce 
· Imunoglobulina anti D em até 72h, se necessário 
MEDICAÇÕES
	QUEIXA
	MEDICAÇÃO
	PIROSE
	MYLANTA PLUS
2 de chá (10 a 20 mL) entre as refeições
OMEPRAZOL 10mg
	NÁUSEA
	DOXILAMINA+PIRIDOXINA (10MG +10MG) → Sintomas mais acentuados de manhã e ao longo do dia (1+1+2)
	
	DIMENIDRINATO 100 mg 6/6h
(não usar na lactação)
	
	METOCLOPRAMIDA 10mg 8/8h
	
	ONDANSETRONA → Só após 12s se hiperemese resistente
	CÃIBRAS
	CLORETO DE MG (100mg manhã e 200mg à tarde)
	ANALGESIA
	ACETAMINOFEN (PARACETAMOL)
	ANTI-
HIPERTENSIVOS
	METILDOPA 1ª escolha 
	
	CLONIDINA (2-3º trimestre)
	
	HIDRALAZINA (Usar sempre associado a bbq ou metildopa)
	
	NIFEDIPINO - ADMINISTRAR COM CAUTELA
	
	VERAPAMIL - ADMINISTRAR COM CAUTELA
	BBLQ
	PINDOLOL (JAMAIS ATENOLOL/METOPROLOL E PROPRANOLOL → ↑ RISCO CIUR)
EXAMES/ VACINAS 
	SEMANAS
	EXAMES
	
	20-24s
	USG trasnabdominal morfológica
	Avaliar estruturas, localizar placenta e cordão, avaliar artérias uterinas e medir circunferência abdominal ( Avaliar CIUR e placenta precoce)
	24-28s 
	TOTG-75g
	Rastreio e diagnóstico de DMG (Indicado se GJ >85)
	28s
	Repetir VDRL (sífilis)
	
	32-36s
	USG obstétrico
	MEdir a circunferencia abdominal (CA) - rastreio CIR placentário tardio
	35-37s
	Cultura vaginorretal para estreptococo grupo B - GBS
	
Referências:
Texto:
· Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco. Ministério da Saúde, 2012.
· Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde. INCA, 2016.
· Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil. Ministério da Saúde. INCA, 2015.
· Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ministério da Saúde, 2015.
· Programa Nacional de Imunizações. Ministério da Saúde, 2017.
· Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. FEBRASGO. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.