Abdome agudo

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Abdome agudo
Natasha Ferreira - ATM25
INTRODUÇÃO 
Distúrbio não traumático espontâneo súbito, cujo principal manifestação ocorre na área abdominal e pode ser 
necessário operação de urgência 
Quadro clínico 
Dor, de início súbito ou de evolução progressiva, que necessita de definição diagnóstica e de conduta 
terapêutica imediata
Duração de horas até 4 dias, não ultrapassando 7 dias
Náusea e vomito
Constipação 
Diarreia 
É uma desordem progressiva → necessita abordagem ordenada e cuidadosa
Anamnese e Exame físico devem sugerir prováveis causas e guiar a escolha dos exames complementares 
(laboratoriais e imagem).
Alguns casos são necessários fazer uma Laparotomia exploratória
RX de abdome agudo ortostatismo, decúbito e que pegue cúpulas diafragmáticas 
Laparotomia é diagnóstico e tto 
Tipos de dor
Dor abdominal é menos localizada devido a rede de inervação sensorial ser complexa e dual 
Decálogo da dor
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Origem
Dor visceral
Fibras lentas tipo C → paredes das vísceras ocas e na cápsula de órgãos sólidos
Desencadeada por distensão, isquemia ou contração exagerada da musculatura visceral (espasmo)
Sensação dolorosa profunda, mal localizada, em cólicas, intermitente 
Sentida na linha media do abdome → inervação bilateral 
Dor parietal 
Fibras do tipo C e A-delta
Aguda , em pontada e bem localizada em um dos quadrantes, constante
Distribuição cutânea unilateral, ou seja, local da dor indica onde está a lesão 
Desencadeado por inflamação, edema ou congestão vascular (algo que causa irritação peritoneal)
Irritação do peritônio parietal por bile, urina ou secreção do TGI
Associada a rigidez muscular e íleo adinâmico
Manobras de irritação peritoneal (blumberg, rovsing, murphy)
Defesa muscular → inicio voluntaria e depois torna-se involuntária. Essa defesa involuntária inicia-se localmente 
pela inflamação, dai torna-se purulenta, faz um abcesso, esse pus do abcesso não fica retido só naquela área 
especifica, se espalha e aí então torna-se generalizada (Abdome em tábua)
EX: Dor imprecisa da fase inicial passa a ser uma dor mais localizada (FID) porque o apêndice esta inflamado, as 
vezes encontra-se supurada, encosta no peritônio parietal e assim temos dor localizada
Na apendicite temos 2 tipos de dor
Localização
Dor referida
São menos frequentes 
Sensações dolorosas que ocorrem em local distante do local de estimulo primário, devido aos metâmeros da 
anatomia 
dor referida a região escapular em pacientes com pneumoperitônio ou abcesso subfrênico
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Dor Irradiada
Dor sentida na região periumbilical que vem devido a apendicite 
Dor em FID que advém de uma úlcera perfurada
Incidência de abdome agudo
1. Agudamente em uma víscera que nunca teve patologia nenhuma: apendicite
2. Agudização de uma patologia crônica: pacientes que tenham cólicas biliares, já tem um US prévio mostrando 
coledocolitíase, e acaba por fazer um processo mais agudo, apresentando um quadro sistêmico com febre, calafrios 
de agudização da patologia crônica.
3. Patologias extra-abdominais: pneumonia, infarto, uremias, anemia falciforme, diabetes descontroladas.
Principais patologias causadoras de AA
Aparelho gastrointestinal
Apendicite aguda (principal)
Obstrução do delgado
Hérnia encarcerada
Ulcera péptica perfurada
Diverticulite de cólon
Obstrução de cólon por neoplasia
Adenite mesentérica
Diverticulite de Meckel
Colecistite aguda
Pancreatite aguda
Abscesso hepático
Rotura de TU hepático
Rotura de cisto hidático
Aparelho Urinário
Cólica nefrítica ou ureteral
Pielonefrite aguda
Aparelho Ginecológico
Doença inflamatória pélvica
Gravidez ectópica rota
Cisto de ovário torcido ou roto
Aparelho Vascular
Trombose mesentérica
Isquemia mesentérica
Colite isquêmica aguda
Afecções do peritônio/omento
Abscesso intraperitoneal 
(decorrente de outra 
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patologia que por vezes não é 
cirúrgica – DIP)
Peritonite primária
Torção de omento
Diagnósticos Diferenciais
É importante caracterizar para que se consiga pensar no diagnóstico diferencial de todas patologias causadoras de AA
Questionar como foi o início da dor, como ela se manifestou no seguimento desse pcte, se o início foi gradual, 
explosivo, se constante, em cólica,...
Dor localizada em FID: apendicite aguda
Dor localizada no HD: doença da via biliar
Dor em FIE: diverticulite ou tumor perfurado
Dor em facada na região epigástrica: úlcera péptica perfurada ou pancreatite aguda
No momento que se tem a dor localizada o diagnóstico passa a ser TOPOGRÁFICO e devemos procurar primeiramente 
em órgãos que estão contíguos nessa localização
ANAMNESE + EXAME FÍSICO
Anamnese
Histórico ginecológico-obstétrico
Uso de medicamentos
Anticonvulsivantes (hematomas retroperitoneais, de duodeno e de jejuno)
Crack e cocaína (infarto intestinal, perfuração pilórica)
Histórico familiar (neoplasias), cirúrgico (bridas)
Viagens recentes
Inspeção
Procurar cicatriz cirúrgica abdominal que faz o diagnóstico das aderências (75% das causas de AA obstrutivo são as 
aderências), com presença de abdome distendido ou não, devido ao íleo paralítico como reflexo ao componente 
inflamatório do peritônio
Equimoses ou petéquias indicam sangramento retoperitonial ou coagulopatia de consumo
Procurar por hérnias
Tosse
Ausculta
RHA podem estar diminuídos ou abolidos (íleo paralítico)
Podem ser aumentados, de timbre metálico (de luta) na fase inicial do AA obstrutivo, pois na fase tardia há formação 
do 3° espaço dentro da alça, que sequestra grande quantidade de líquido, produzindo um distúrbio hidroeletrolítico 
muito grande e por reflexo cria o íleo paralítico
Presença de estertores bolhosos em bases pulmonares servem para o diagnóstico diferencial de AA, pois patologias 
do andar inferior do tórax, como uma pneumonia de bases pode dar um íleo paralítico e dor abdominal.
Percussão
Pode ter dor à percussão abdominal
Timpanismo abdominal quando íleo paralítico e desaparecimento da macicez hepática, quando úlcera perfurada 
(sinal de pneumoperitônio – sinal de jober).
Palpação
Dor a palpação superficial normalmente é sinal de AA
Dor a palpação profunda, rigidez abdominal ocorre na pancreatite aguda e na úlcera perfurada.
Dor a Descompressão Brusca abdominal→ Sinal mais importante para o diagnóstico de AA
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É um sinal que só acontece quando o AA está na fase avançada, mas fica extremamente fácil de fazer o 
diagnóstico, pois indica PERITONITE
Ainda existem suas variantes, como a dor a descompressão brusca do ponto apendicular (Mc Burney), Sinal de 
Blumberg e a interrupção da inspiração durante a palpação do ponto cístico (Murphy)
Também deve-se procurar massas abdominais, no caso dos tumores principalmente
Exame Proctológico
Presença de sangue ou pús em ampola retal
Evidências de tumores de reto baixo e canal anal.
Exame ginecológico
Diverticulite, diagnóstico de massas pélvicas
Atentar pra presença de leucorreia
Dor à movimentação uterina (sinais de DIP)
Sangramento vaginal (pensar em tumores ginecológicos)
EXAMES COMPLEMENTARES
Feito o diagnóstico clínico, não é necessário fazer os demais exames para não perder tempo
Se houver dúvida, lançar mão dos exames complementares
Laboratoriais
Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda (infecção)
Leucopenia c/ desvio E → gram negativo 
Leucocitose c/ desvio E → gram positivo 
Leucopenia s/ desvio → infecção viral
Eletrólitos
Creatinina/ureia: IRA
Amilase e Lipase: pancreatite
Transaminases, FA, Bilirrubinas: infecções hepática e do trato biliar
Coagulograma: hemorragias
EQU: infecções do trato urinário
Beta- HCG: toda mulher em idade fértil deve realizar B-hcg;
Raio-x
3 incidências
RX de abdome 
Decúbito dorsal → ver presença ascite. Sinal do empilhamento de moedas (distensão)
Ortostatismo → ver presença de níveis hidroaéreos, pneumoperitônio
RX de tórax (ortostatismo) → ver as condições de base, um derrame pleural, uma elevação da cúpula diafragmática
Importante em 2 tipos de abdomeagudo: Obstrutivo e Perfurativo
Porém, há 2 tipos de AA em que o raio-x só vai retardar a realização da TC: inflamatório e vascular
A radiografia nos mostrará principalmente: presença de gás
Livre no abdome (pneumoperitônio): indica AA perfurativo, ocorreu perfuração de alça intestinal e o gás ficou livre 
na cavidade abdominal
Interior das alças: indica AA obstrutivo, a alça fica distendida por gás
Atentar ao Sinal de chilaidite
Consiste na interposição de cólon entre o diafragma e o fígado, podendo simular um pneumoperitônio e dar sinal de 
Jobert positivo. 
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A diferença é que na imagem não vemos a lâmina bem definida e sim o formato das haustrações. Este sinal é mais 
confundido com abcesso subfrênico do que com pneumoperitônio (este é mais liso e homogêneo)
Ultrassonografia
Tem baixa sensibilidade em situações em que há distensão gasosa nas alças intestinais e abd: obstrutivo
Não se deve pedir US pra alguém que está em íleo pois o ar não permite a propagação do US
É ideal para diagnóstico de coleções intra-abdominais, e superior que a TC nos seguintes casos:
Padrão-ouro pra doenças das vias biliares (colecistite, coledocolitíase)
Emergências ginecológicas (torção de ovário, gravidez ectópica rota)→ US transvaginal
Apendicite quando abdome não é volumoso, em crianças e jovens, dependendo da posição do apêndice
Crianças em geral, por não utilizar radiação, e a causa mais comum ser intussuscepção
TC
Melhor para apendicite
Utilizado sem contraste (AA inflamatório) e com contraste (AA vascular)
Deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis.
Ampla informação sobre a cavidade abdominal, coleções, massas tumorais.
Permite o exame do retroperitônio
CLASSIFICAÇÃO DO AA
Inflamatório/infeccioso
Consiste na 1ª ou 2ª maior causa de dor abdominal em pronto socorro, sendo apendicite a principal causa
Quadro clínico
Dor progressiva, moderada a intensa e localizada → Lembrando: primeiro a dor visceral, depois parietal
Defesa local ou generalizada → abdome em tábua
Percussão e palpação com muita dor localizada com sinais de irritação peritoneal
RHA diminuídos ou depois ausentes (silêncio abdominal)
Presença de plastrão (para defesa do organismo, o epiplon acaba englobando aquela região inflamatória como se 
fosse um abscesso inflamatório)
Distensão abdominal precoce
Vômitos reflexos no início e depois fecaloide
Febre em geral presente, baixa (se alta, está associada a sepse)
Toque retal ou genital pode ser doloroso pela irritação peritoneal // Genital fala a favor de DIP
Exames
Hemograma infeccioso (leucocitose com desvio à esquerda) (febre supurativa)
RX → alças do intestino delgado distendidas, opacidade, velamento, líquido intracavitário, nível hidroaéreo
TC: é a 1ª escolha → porém em casos específicos US é superior (vias biliares, ginecológicas, etc)
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Diverticulite aguda 
Quando operar?
Perfuração livre com peritonite
Abcesso não abordável por via percutânea
Fístula 
Obstrução 
Deterioração clínica ou piora mesmo com tto conservador
Obstrutivo
Principal causa de abdome agudo obstrutivo → bridas (cirurgias prévias)
Delgado - brida 
Grosso - tumor
Outras causas: hérnia encarcerada, neoplasia, volvos de sigmoide, intussussepção (tto: enema aéreo)
Marco anatômico que divide a obstrução → válvula íleo-cecal
Síndrome de Ogilvie
Pseudo-obstrução colônica aguda
distúrbio autonômico e funcional do cólon que leva a obstrução → distensão abdominal 
neostimina → droga para tto
pode ser realizada sondagem descompressiva 
Quadro clínico
Dor em cólica e distensão abdominal: quanto mais alto a obstrução, menor a distensão.
Náuseas e vômitos 
Vômito precoce alimentar ou biliar, sem distensão abdominal - obstrução alta
Vômito tardio fecalóide, com distensão abdominal- obstrução baixa
Parada de eliminação de gases e fezes
Afebril
Eventualmente peristaltismo visível
RHA timbre metálico (luta) e tardiamente ausentes 
Está tentando passar pela obstrução e depois pelo desequilíbrio hidroeletrolítico, faz um íleo adinâmico e os 
RHA param
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Percussão → hipertimpanismo
Abdome flácido, porém, doloroso à palpação profunda
Sem sinais de irritação peritoneal
Desidratação precoce e marcante: perde líquido para o 3º espaço (luz intestinal), dependendo da patologia, pode 
perder 5L ou mais. Deve-se então hidratar o paciente para avaliarmos e depois tratar
Nos casos graves as alças podem evoluir para sofrimento isquêmico e perfurar, resultando em abcessos, 
pneumoperitônio e peritonite
Toque retal pode revelar a causa (fecaloma) → sinal de Gersuny (crepitação à descompressão do abdome) 
Exames
RX: Distensão de alças em decúbito, nível hidroaéreo em ortostatismo
Define se é obstrução mecânica (distribuição dos níveis hidroaéreos de forma heterogênea) ou funcional
Sinal do empilhamento de moedas: distensão de alças de delgado devido aos anéis presentes 
Sinal do grão de café: distensão de alças do cólon (volvo de sigmoide)
TC pode facilitar indicação cirurgica
Tratamento
Manejo inicial
jejum 
hidratação 
analgesia 
sonda nasogástrica para descompressão 
ATB para gram - e anaeróbios 
Cirúrgico → laparoscopia
Perfurativo
perfuração de víscera oca que resulta em pneumoperitônio e peritonite
Principal causa: úlcera péptica 
Quadro clínico
Comprometimento do estado geral e facies toxêmica
Dor súbita, intensa e localizada “em facada”;
Posição antálgica (imóvel);
Distensão abdominal (timpânico), com dor a percussão
Ausência de macicez hepática → Sinal de Jobert
Irritação peritoneal: localizada (quando processo é tamponado) ou generalizada (abdome em tábua);
Tipo de perfuração 
Mais alta a perfuração (UP), mais peritonite química teremos, mais súbita e intensa será a dor
Mais baixa, mais lenta e progressiva será a peritonite (sigmoide)
Desidratação e hipotensão arterial
Febre com sudorese fria 
Abdome em tábua súbito. (Infarto dá dor súbita, mas não causa abdome em tábua)
Perda da barreira da mucosa que leva a sepse pois as bactérias intestinais caem na circulação sanguínea 
Exames
RX de abdome agudo, mostrará pneumoperitônio
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Neste tipo de AA, não é observado a perfuração em si nos exames de imagem, e sim sua consequência que é ar 
livre na cavidade abdominal
US e TC não são bons nesse AA
Tratamento
cirurgico → laparotomia
Vascular isquêmico
Um exemplo é o infarto intestinal → tem mortalidade elevada
FR
Idade > 50 anos
portadores de cardiopatia e/ou doença vascular aterosclerótica
Causas
Infarto intestinal por embolia de AMS
principal causa 
associada a cardiopatia e fibrilação atrial 
Tratamento: embolectomia
Trombose arterial mesentérica
aterosclerose aórtica 
Tratamento: revascularização 
Trombose venosa mesentérica
aterosclerose aórtica 
Tratamento: anticoagulação
Isquemia mesentérica arterial aguda não-oclusiva 
hipofluxo (hipovolemia, sepse…)
Quadro clínico
Dor abdominal de forte intensidade desproporcional ao exame físico 
abdome flácido porém doloroso
depressível, sem sinais de irritação peritoneal (sem abdome em tábua) 
Se houver necrose intestinal → sinais de irritação peritoneal difusa
A percussão e palpação não modificam muito a intensidade da dor
RHA progressivamente ausentes
Náuseas e vômitos reflexos no início e após fecaloides
Parada de eliminação de gases e fezes
Distensão abdominal pouco marcante no início
Desidratação precoce e marcante
Afebril, podendo a temperatura retal estar abaixo da axilar (patognomônico)
Toque retal → geleia de framboesa (com sangue e conteúdo necrótico)
Sinais: hipotensão ou choque
Exames
RX → pobreza de gases em alças intestinais
Paracentese → líquido necrótico na cavidade
TC com contraste arterial e venoso (angiotomografia)
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trombo endoluminal, espessamento parietal (edema, hemorragia), defeito de realce parietal, complicações 
isquêmicas (pneumatose, gás em sistema porta), distensão de nível hidroaéreo
Hemorrágico
O que caracteriza o abdome agudo hemorrágico é ochoque hipovolêmico
Exige intervenção cirúrgica imediata
Causas 
Hemorragia digestiva
Aneurisma abdominal roto
Cisto ovariano hemorrágico roto
Gravidez ectópica rota
Quadro clínico
Dor abdominal súbita e instabilidade hemodinâmica
Abdome flácido, porém com dor difusa à palpação e dor à descompressão superficial e profunda
o sangue na cavidade peritoneal causa uma irritação peritoneal leve 
Sinais de choque hipovolêmico 
Taquipneia e taquicardia, hipotensão arterial grave, sudorese fria, palidez cutâneo-mucosa, rebaixamento da 
consciência 
Exames
USG → líquido livre na cavidade
Endoscopia sempre está indicada!!
TC para investigar e tratar etiologia
Tratamento
instável: laparotomia exploradora
Estável: paracentese