Doençainsuficiência renal crônica (DRCIRC) e diálise

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Doença/insuficiência renal crônica (DRC/IRC) e diálise 1
Doença/insuficiência renal crônica (DRC/IRC) e 
diálise
Introdução
A IRC consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). 
Ocorre adaptação renal.
Em sua fase mais avançada (fase terminal de IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do 
paciente.
IRC → ocorre a perda parcial da função renal, de forma lenta, progressiva e irreversível;
IRC terminal → perda da função renal maior do que 85 a 90%, que leva ao aumento de toxinas e água no organismo 
mais do que ele consegue suportar, sendo necessário, então, iniciar um tratamento que substitua a função dos rins.
A DRC representa um sério e crescente problema de saúde no mundo, com progressiva necessidade de diálise.
Fisiopatologia da IRC
Na IRC, todas as estruturas do parênquima renal são afetadas:
GLOMÉRULOS → proliferação excessiva de células mesangeais, associada a um acúmulo de componentes da MEC 
(colágeno, fibronectina, proteoglicanos) - pode ocluir alças capilares = glomerulosclerose; pode ocorrer isquemia, atrofia 
glomerular (com colapso de alças capilares e enrugamento da membrana basal)
TÚBULOS RENAIS → atrofia, com oclusão do lúmen e perda estrutural (substituição por MEC - colágeno e 
fibronectina = expansão intersticial); inflamação intersticial 
A. E ARTERÍOLAS → espessamento de paredes (camada média), refletindo a HA frequentemente associada à DRC; há 
estreitamento do lúmen, causando isquemia glomerular 
Assim, na DRC, o parênquima renal é progressivamente substituído por tecido fibroso.
Risco de perder função renal e diálise; relação TFG e albuminúria.
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Cronicamente, há redução da massa renal - hiperecogênico no US.
Causas de IRC
70%:
HA → nefroesclerose hipertensiva
DM → nefropatia diabética
Glomerulopatias primárias → inflamação e esclerose glomerular
Doença renal policística
LES
Nefrites intersticiais
Outros
Vale ressaltar que a HA é causa e consequência da DRC, sendo que a HA lesa o parênquima renal por espessamento arteriolar 
e isquemia e a DRC dificulta a excreção de Na+ = HA
Mecanismos de adaptação do néfron à IRC 
Embora os rins sejam fundamentais à sobrevivência, sua capacidade funcional é vastamente superior ao mínimo necessário 
a esse fim.
Os néfrons remanescentes são capazes de se adaptar à nova condição, hipertrofiando e aumentando o RFG por néfron.
Existem diversos mecanismos de adaptação, relacionados a → filtração glomerular, sódio, água, potássio, equilíbrio ácido-
base e cálcio e fósforo.
Função glomerular (RFG)
Com a redução (ablação) parcial da massa renal, há aumento da taxa de filtração por néfron nos néfrons remanescentes.
Ocorre uma vasodiltação arteriolar (aumenta Qa), que aumenta a pressão (DP = gradiente hidráulico), o fluxo glomerular, 
e, então, a filtração glomerular.
No entanto, o aumento da filtração por néfron (FPN) atinge um limite (~130) e o RFG total acaba por diminuir ao longo dos 
anos de IRC. Logo, essa adaptação atenua a queda progressiva do RFG total, típica da DRC, mas não a detém.
Assim, o aumento da FPN é o 1° mecanismo de adaptação renal à perda progressiva de néfrons.
No entanto, com isto, há perda da função de barreira renal = proteinúria.
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Função tubular
A resposta adaptativa dos túbulos à perda de massa renal é mais intenso que a dos glomérulos.
Sódio
O Na+ deve permanecer dentro de um limite específico extracelular, para a manutenção da osmolaridade.
Os rins mantêm quase intacto o balanço de sódio até próximo de fases terminais de DRC. Somente em situações 
extremas é que a concentração de Na+ se altera; o organismo mantém sob controle rigoroso tal concentração, 
independente do RFG. Se a ingestão de Na+ varia, os rins ajustam o porcentual da FEna.
FEna = carga excretada/(RFG x concentração plasmática)
Sendo a carga excretada e a concentração plasmática constantes, a variação do FEna varia inversamente com a RFG.
Com a perda progressiva do RFG, haverá uma redução da carga filtrada de Na+ (porém não da excretada, pelo ajuste na 
reabsorção = aumento da FEna), enquanto a concentração plasmática do íon se manterá constante pelas adaptações.
No entanto, outras substâncias não possuem tal controle. A concentração plasmática de creatinina, na IRC, com redução 
do RFG, aumenta (a FEcreat segue 100%).
Voltando ao Na+, quando o RFG reduz, a FEna+ cresce inversamente, com menor reabsorção de Na+ (e maior excreção). 
Mesmo assim, ainda há uma retenção de Na+, com um pequeno balanço positivo do íon, resultando em uma certa expansão 
do volume extracelular (VEC), o que aumenta a PA, que, por sua vez, contribui para manter o balança de Na+ por meio da 
natriurese pressórica (elevações da PA que induzem o aumento imediato da diurese e da perda renal de sódio; 
necessário para o balanço do Na+) - um dos primeiros sinais de DRC.
obs.: com o aumento da PA, há liberação do peptídeo natriurético atrial (ANP); o ANP age em receptores específicos das 
vênulas e arteríolas renais e do epitélio tubular, induzindo hiperfiltração, inibição da reabsorção de sódio e supressão da 
secreção de renina, mecanismos esses responsáveis por produzir diurese e natriurese. Também há liberação de 
prostaglandinas vasodilatadoras, NO e BNP e inibição dos promotores da conservação de Na+ (SRAA, catecolaminas, 
prostaglandinas vasoconstritores etc).
Conforme a DRC avança e o RFG continua a diminuir, a expansão do VEC se agrava e a FEna aumenta progressivamente.
EM FASES AVANÇADAS → edema moderado (overflow)❗
CONCEITO DE TRADE-OFF (BARGANHA):
Para manter a homeostase mesmo com poucos néfrons, há uma “troca”.
No caso do Na+, o balanço se mantém ao preço de uma certa retenção do íon, com consequente expansão do VEC e 
elevação da PA. Os néfrons precisam da expansão do VEC para excretar mais Na+ e manter o respectivo balanço. Com 
isso, pode ocorrer edema (overflow).
Há uma complicação (preço) adicional → redução da capacidade de regulação a extremos de ingestão de Na+.
Normalmente, há regulação pelo ajuste da FEna, principalmente, pela regulação da taxa de reabsorção de Na+ no ducto coletor. 
Na DRC avançada, pela redução do números de néfrons e da RFG, é fisicamente impossível excretar excessivamente ou 
reabsorver excessivamente, em casos de extremos de ingestão.
obs.: em casos de excesso de Na+, há pouca reabsorção e um processo, aparentemente, paradoxal de desidratação e 
hipovolemia, especialmente, quando tto com diuréticos e restrição salina para amenizar a hipertensão e o edema; pode 
desenvolver hipoperfusão renal e queda alarmante do RFG ~fase 5 DRC. Corrige-se com a correção da hipovolemia.
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Água
A DRC compromete a capacidade de concentrar e diluir a urina.
Com a perda progressiva da massa renal, os néfrons remanescentes aumentam o RFG e o fluxo intratubular e diminuem a 
reabsorção de Na+. Nessa situação, não é possível a medula atingir a osmolaridade máxima habitual, que é agravada por:
Alto fluxo de Na+ nos ductos doletores, que dificulta a reabsorção de água 
Desorganização estrutural do parênquima renal pela fibrose intersticial da DRC
Vale ressaltar que o sistema de contracorrente está prejudicado na DRC.
Com isso, o paciente com DRC não tolera a privação prolongada de água. 
Além disso, o paciente não consegue diluir a urina. A capacidade de diluir a urina depende da água livre de solutos, que o 
rim é capaz de eliminar, que depende do fluxo intratubular nos segmentos diluidores. Com redução da RFG total, há menor 
eliminação de água livre = urina mais concentrada.
ASSIM, HÁ LIMITAÇÕES:
Se a ingestão por muito baixa ou houver perda acentuada, pode ocorrer uma desidratação hipertônica.
Se excesso de ingestão, intoxicação hídrica → hiponatremia
NA IRC:
A capacidade de diluir a urina é limitada pelo baixo RFG total
A capacidade deconcentrar a urina é limitada pelo alto RFG por néfron remanescente e também por escassez de 
aquaporina-2
Com a incapacidade de concentrar urina = nictúria.
Potássio
O K+ precisa ter a concentração intracelular mantida. Normalmente, em casos de excesso de K+, os segmentos distais do 
néfron secretam grandes quantidades, pelo aumento das bombas Na+/K+ ATPase e dos canais de K+.
Com a perda da massa renal na DRC, a FEk aumenta inversamente com a queda do RFG, semelhante ao Na+ - isso se dá 
pelo aumento do fluxo do ducto coletor e do aporte de Na+ deste segmento = maior secreção de K+.
Além disso, há uma estimulação direta, da [K+], na secreção de aldosterona, pelas suprarrenais = aumento da excreção de 
K+, e há estimulo, da [K+], na inserção de canais K+ nas células principais.
TRADE-OFF → no entanto, como a massa renal está diminuída, a resposta ao aumento de K+ é mais lenta, o que promove 
um pequeno surto de hiperpotassemia logo após as refeições. 
Normalmente, isso só gera clínica em casos avançados, porém, especialmente em DM, há uma tendência de 
hipoaldosteronismo hiporreninêmico, com hiperpotassemia por produção insuficiente de renina e aldosterona.
Deve-se tomar cuidado em pacientes avançados que são tratados com iSRAA (causariam hiperpotassemia severa = 
arritmias) → limitação importante no tto da HA e para retardar a progressão da DRC para fase terminal.
Há outro custo adicional, com o estímulo direto, da [K+], na secreção de aldosterona, esta estimula a produção de 
componentes da MEC = desenvolvimento de fibrose crônica (miocárdica e renal) → muitos recebem antagonistas de 
aldosterona, mesmo com a hiperpotassemia.
Também há inflexibilidade no processamento do potássio, ~Na+.
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Equilíbrio ácido-base
A excreção renal de ácido fixo é composta pelos ácidos tituláveis (H+ ligados a tampões fixos urinários, especialmente 
fosfatos) e pelo amônio. O aumento da excreção de ácido fixo se dá pelo aumento da excreção de NH4+, pois a excreção 
de acido titulável, limitada pela disponibilidade de tampões, está próxima ao valor máximo em condições normais.
Na DRC, com o número de néfrons reduzido, as unidades remanescentes têm que compensar e excretam mais amônia e 
ácido titulável
O aumento da excreção de ácido titulável é possível pelo aumento da FPN e da taxa de filtração de tampões fixos. Assim, 
há aumento da excreção de ácido titulável proporcionalmente com a redução do RFG. Com isso, a taxa de excreção total 
de ácido titulável pelos rins tende a permanecer estável até fases avançadas da DRC.
Já em relação ao amônio, há aumento da sua excreção, porém há um limite da síntese de amônia → amônio, atingido em 
casos mais avançados (RFG<30% - fase 4), por conta da redução brusca do número de néfrons (cuja produção está muito 
aumentada).
Com isso, em fases iniciais, o equilíbrio ácido-base não é afetado perceptivelmente. Porém, cronicamente, os rins são 
incapazes de neutralizar totalmente os ácidos gerados pelo organismo = acidose metabólica.
Normalmente, há neutralização pelos carbonatos ósseos, (”sistema tampão” que atuam em acidoses persistentes), estes que 
forman precipitados com o cálcio. Assim, essa neutralização, na acidose persistente, pela a uma desmineralização parcial 
do tecido ósseo = osteomalácia.
Cálcio e fósforo
CÁLCIO:
Cálcio está no esqueleto, intracelular (50% ionizado, 40% ligado a proteínas - albumina, 10% a citrato e fósfoto) e 
extracelular - 99% na forma de hidroxiapatita (ossos e dentes).
obs.: 1g de albumina liga 0,8 mg/dl de cálcio - necessário correção em casos de hipoalbuminemia
No extracelular, está em baixa concentração, relacionado à coagulação sanguínea e contração muscular (pequenas variações 
podem causar arritmias, coma, tetania muscular).
Controlado por PTH, vitamina D e calcitonina.
NORMAL = 8,8-10,5 mg/dl.
obs.: alcalose respiratória aguda → pH elevado abruptamente; redução do Ca2+ iônico e aumento da ligação com proteínas 
= tetania.
O parênquima renal produz a forma ativa da vitamina D, o calcitriol (1,25-(OH)2-vitamina D3) → 1-alfa-hidroxilase adiciona 
uma hidroxila na vitamina D3
CALCITRIOL → absorção intestinal de cálcio (transcelular → ativa - calbindinas e calmodulinas, saturável e depende da 
vitamina D)
obs.: absorção paracelular → passiva e não saturável, depende da concentração luminal
obs.: diuréticos de alça = hipercalciúria; tiazídicos = hipocalciúria
DRC → redução da produção de calcitriol = redução na absorção intestinal de cálcio
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Com a queda de Ca2+, há aumento da produção de paratormônio (PTH), gerando hiperparatireoidismo secundário = 
mantém os níveis de normalidade através da desmineralização óssea = osteodistrofia renal (estimulado pela acidose 
metabólica supracitada).
Assim, há um balanço negativo, em que a taxa de excreção urinária excede a absorção intestinal.
TRADE OFF = descalcificação óssea progressiva.
obs.: não suplementar Ca2+, pois gera calcificação de vasos, usar vitamina D3
FÓSFORO:
~85% esqueleto e ~15% extracelular (inorgânico); também intracelular nas mitocôndrias e citoplasma (energia).
NORMAL = 2,3-4,5 mg/dL adultos
CALCITRIOL → absorção intestinal de fósforo (transcelular, ativo, influxo de Na+ acoplado ao P); também ocorre 
paracelular sem vitamina D
No rim, 88% é reabsorvido no TCP e 12% excretado. PTH tem ação fosfatúrica (baixa o P sérico e aumenta o Ca), bem como 
FGF-23.
DRC → normalmente, há uma tendência de retenção de fósforo; mas, em casos de baixo Ca2+, há redução da reabsorção 
proximal (aumento da FE). Com o aumento do fósforo, há aumento da produção de PTH = osteodistrofia renal, e redução da 
produção de calcitriol = mais PTH.
Quando os níveis de cálcio no sangue estão baixos, o PTH é liberado pelas paratireoides para aumentar a absorção de cálcio 
pelos rins. No entanto, um dos efeitos colaterais desse mecanismo é a redução da reabsorção de fosfato pelos túbulos renais.
obs.: alguns DRC → doença óssea adinâmica, em que a fragilidade do esqueleto ocorre por falta de remodelamento ósseo 
e não pelo seu excesso.
obs.: em alguns casos, ocorre extrema hipertrofia das paratireoides, que se comportam como adenomas produtores de PTH 
~hiperparatireoidismo primário, que é denominado hiperparatireoidismo terciário.
Ademais, a DRC avançada acarreta na precipitação extra-óssea de fosfato de cálcio, que pode ocorrer nas paredes 
arteriais, especialmente nas coronarianas = obstrução por trombos, e no tecido renal = nefrocalcinose = inflamação 
túbulo-intersticial 
Deve-se tomar cuidado com prescrição de calcitriol, pois o Ca2+ intestinal pode promover esta precipitação.
A DRC continua a progredir
Mesmo com as adaptações dos néfron remanescentes, com aumento da Qa e DP, a hipertensão glomerular lesão os 
glomérulos remanescentes = progressão.
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obs.: alupurinol não reduz progressão
Terapia renal substitutiva
INCLUI:
Hemodiálise
Diálise Peritoneal
Transplante renal
Doador vivo
Doador falecido
Hemodiálise
Extração de soluto de solventes através de uma membrana semipermiável.
Mecanismos de transporte de solutos:
Difusão → consequência do movimento molecular aleatório. Diferença de concentração e movimentos rápidos das 
moléculas pequenas.
Ultrafiltração → ou convecção, a água é impelida por força hidrostática contra a membrana passando pelos poros e 
arrastando solutos pequenos no processo
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ULTRAFILTRAÇÃO:
Pressão transmembrana → a água com pequenos solutos passa do sangue para a dialisato por diferença de pressão.
Coeficiênte de ultrafiltração (Kuf) → depende da permeabilidade da membrana a água, tamanho dos poros; quantos ml 
de liquido passam em 1 hora a cada mmhg de pressão.
Usada para retirar acúmulo de líquido - líquido retido pela redução ou ausência da diurese.
Ideal é retirar 0,7 litros por hora para evitar hipotensão,desequilíbrio e remodelação cardíaca
Método de retirada de solutos:
Difusão → hemodiálise clássica
Convecção → Hemofiltração
Difusão + Convecção → Hemodiafiltração
Adsorção
Retirada de liquido → Ultrafiltração
Frequência → Intermitente, Diária ou Continua
obs.: pós-diálise = alcalótico
DIALISATO/SOLUÇÃO DE DIÁLISE → produzido pela máquina ao longo da sessão (máquinas de proporção); os solutos 
que devem ser retirados do plasma tem concentração menor no dialisato e as devem ser repostas tem concentração 
maior.
Na+ → 135-142 mmmol/l; alto: eleva estabilidade, aumento da sede, hipertensão; baixo: menos sede, menor ganho de 
peso interdialítico, hipotensão
Ca2+ → balanço neutro ou positivo; pode promover calcificação vascular
K+ → poderia o dialisato ter K zero? Não: arritmias
Bicarbonato → 28 
Glicose → só não usada pelo custo; seria importante em diabéticos - a diálise retira glicose, risco de hipoglicemia
Temperatura → frio (vasoconstrição); uente (vasodilatação)
DIALISADOR (”FILTRO”):
Local de interação entre sangue e o dialisato. Fibras ocas, capilares, onde o sangue flui envolto por uma câmara cilíndrica que 
passa dialisato no sentido contrário.
Membrana:
Celulose → antigas e pouco biocompatíveis
Polisulfona → mais biocompatíveis
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ÁGUA PARA DIÁLISE:
Fluxo de dialisato em média 20% maior que o fluxo de sangue ou por volta de 500ml/min a 800ml/min.
Todos os contaminantes de baixo peso entrariam livremente na corrente sanguínea, por isso a necessidade de uma água 
“ultrapura” → corrigir pH, remover cloretos e cloramida e partículas grandes (osmose reversa).
Solução “ultrapura”: bactérias <0,1 UFC/ml e endotoxinas <0,03UE/ml
Contaminantes mais comuns:
Alumínio → doença óssea, demência (encefalopatia da diálise), anemia)
Cloramina → antibacteriano; anemia hemolítica
Fluoreto → reduzir cáries, prurido, náuseas, fibrilação ventricular
Cobre e zinco → anemia hemolítica
Bactérias e endotoxinas → fragmentos de bactérias podem ter até 1200 Da, passando pela membrana. Choque 
pirogênico, inflamação, elevação de PCR.
Anticoagulação
DRC → deficiência plaquetária
Heparina não fraciona vs Heparina de baixo peso molecular → bólus ou contínua
Fazer HNF (dosar TTPa), de preferência, mas pode HBP (dosar fator X)
HNF → 800-1200 ui/hora terminando 30 a 60 min antes do término
Bólus → 4000ui e posterior 1000 a 2000ui/h
HNF: mais segura, menor risco de sangramento
HBPM: monitorização da fator X
Citrato de sódio: usado de terapia contínua comumente. Quelante de cálcio, importante repor cálcio em infusão contínua e 
monitorar o cálcio iônico do sistema de diálise e do paciente.
Acesso vascular
FAV → aumenta o fluxo na veia para diálise 
CATETERES → curta ou longa permanência (cuff impede entrada de bactérias)
VIAS DE ACESSO:
V. JUGULAR INTERNA → D e E: (preferencial)
V. SUBCLÁVIA → D e E: (⇧ estenose ~ 45%)
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V. FEMURAL → D e E (>20 cm; período; (deambulação; “acesso provisório” mesmo longa permanência;)
TRANSLOMBAR e TRANSPARIETO HEPÁTICA → medidas extremas
INFECÇÃO → estafilo gram +
Indicação de diálise
Hipercalemia >5,5 mmol/L
Hipervolemia → dispnéia ortostática, edema, hipertensão.
Pericardite urêmica → derrame pericárdico e tamponamento. Indicação de diálise de urgência. IRC classe V, 
desconforto torácico, febre, atrito pericárdico, elevação de ST no ECG. Tratamento diálise diária sem heparina.
Sinais de uremia → desorientação, flapping, soluços, anorexia, náuseas, vômitos.
Taxa de filtração glomerular → autorizado a iniciar diálise em IRC → ClCr <10 ml/min ou <15 ml/min no DM
Estado nutricional → 0,8 a 1,2 g/kg de proteína, pobre em fósforo e potássio, hipossódica
Avaliação nutricional → Perda de peso, albumina, bioimpedância, IMC
Acidose metabólica
Diálise peritoneal
Método de terapia renal substitutiva, simples, custo baixo e domiciliar.
Transporte de solutos e água por uma membrana semipermeável, no caso a 
membrana peritoneal. Instilando solução de diálise a cavidade peritoneal.
A remoção de solutos e agua depende do volume, concentração osmótica e 
frequência de drenagem
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Quanto maior a função renal residual, melhor o prognóstico.
Manter função renal residual, não dar AINEs❗
obs.: HD não mantém
Transplante renal
Doador → falecido, vivo ou preemptivo: antes de inicia diálise.
Doador com mesma tipagem sanguínea.
Painel: % de anticorpos anti-HLA contra a população geral
Cross Match (prova cruzada) negativo
Cross Match virtual: luminex
IMUNOSSUPRESSÃO:
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