Nutrição Enteral e Parenteral

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Nutrição Parenteral - Componentes
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NUTRIÇÃO PARENTERAL - COMPONENTES
Fonte Proteica
Soluções com 20 aminoácidos sintéticos ou específicos (hepatopatas, renais)
• A solução padrão de aminoácidos (10%) serve para a maioria dos pacientes, inclusive 
os hepatopatias, já que houve uma revisão quantoà indicação proteica a esses pacien-
tes não sendo mais recomendada arestrição de proteínas nos casos de hepatopatias.
• No caso de nefropatias, pelo fato de ser ajustada a necessidade proteica em gramas 
por quilo, é possível utilizar soluções de aminoácidos a 10%.
• Relação de calorias não proteicas por grama de nitrogênio:
– Em pacientes com doença renal crônica, normalmente em estágios 3e 4 da doença, 
com taxa de infiltração glomerular entre 15 e 60ml por minuto, será utilizada a dieta 
hipoproteica de 0,6g a 0,8g por quilo. Normalmente, essa relação fica em torno de 
220 calorias não proteicas para cada grama de nitrogênio.
– Nos casos de pacientes críticos, com reações catabólicas intensas que levam a uma 
degradação de massa magra, são utilizadas, em geral, dietas mais hiperproteicas. 
Em geral, a relação será de cerca de 100 calorias para 1g de nitrogênio nos pacien-
tes com intolerância a glicose e nos pacientes sépticos, a relação será ainda menor 
em soluções periféricas.
– 120 a 180 Kcal não proteicas por grama de nitrogênio. Atinge praticamente todos os 
pacientes, dieta entre normal a levemente hiperproteica.
• Para cada 1g, há 4 Kcal /g de aminoácidos
• Solução de AA a 6,8; 8 e 10%
Fonte de Carboidrato (CHO)
Soluções de glicose
• Taxa máxima de oxidação glicose
– O corpo adulto é capaz e metabolizar 7g por quilo por dia de glicose. Isso vale 
para qualquer via. As dietas, porém, são mantidas entre 4g a 6g por quilo/dia para 
evitar a sobrecarga de carboidratos. Se o paciente for diabético, a dieta será na pro-
porção de 4g.
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– É necessário verificar a capacidade de metabolização por minuto, e a taxa de infu-
são de glicose (TIG), que avaliará o quanto de glicose em miligramas deve ser admi-
nistrada por minuto.
– Mínimo de 2g/kg/d ou 120 g/d.
– Taxa de Infusão máxima deve ser menor do que 5 mg/kg/min. Para um diabético o 
valor deve ser mantido em torno de4 mg/kg/min.
• No caso da glicose monoidratada, considera-se que 1 grama fornece 3,4 Kcal/g.
• Glicose monoidratada / anidra a 5, 10, 50 e 70%
• Assumem efeito poupador de nitrogênio
• Para que a proteína seja adequadamente metabolizada para as suas funções estrutu-
rais, de composição de neurotransmissores, de defesa, enfim, são necessárias calo-
rias não proteicas. Carboidratos e lipídios são extremamente importantes na nutrição 
parenteral, pois vão poupar o nitrogênio para que ele exerça as funções nobres e os 
aminoácidos não sejam desviados para a síntese energética.
Fonte de Carboidrato (CHO)
• Glicose a 25, 50 ou 70%
• Geralmente usa-se 50%
• NPP → concentração máxima de 10%
• NPC → concentração máxima de 50%
Quantidades Excessivas (CHO)
• Quando há o excesso do fornecimento da capacidade orgânica de oxidação de gli-
cose, pode haver a indução de complicações no paciente, como é o caso da:
– Esteatose hepática
– Sobrecarga renal, evando a uma Hiperglicemia com glicosúria, aumentando a perda 
de água e Na
– Lipogênese → aumenta CO2 e consumo de energia, com isso o paciente passa a 
ficar dependente por mais tempo da respiração mecânica.
– Acidose metabólica
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Fonte Lipídica (LIP)
• Emulsões de TG, preparados pela indústria. 
• A maioria se baseia em: óleo de soja, soja + TCM, oliva e n-3
• São acrescidos de AGE e vitaminas K e E
• Para fins de cálculo lipídico, nos adultos a recomendação é de 0,7g a 1,5g por kg ao 
dia. Não se baseia em percentuais de macronutrientes.Doses maiores que 2g/kg/dia 
acabam levando a uma sobrecarga do sistema reticuloendotelial e isso pode levar a 
uma disfunção hepática e ao comprometimento na síntese das plaquetas:
– ↑ de 2g/kg/dia → hepatomegalia, icterícia e plaquetopenia.
• Para fins de cálculo calórico, no caso dos lipídios, serão utilizados ml de lipídio.
– TCL 10% - 1,1 Kcal/ ml
 – TCL 20% - 2,0 Kcal/ml
Oligoelementos
Oligoelementos Recomendação diária
Cromo 10-15 mcg/d
Cobre 0,3-0,5 mg
Zinco 2,5-5,0 mg
Selênio 20-60 mcg
Molibdênio 45 mcg NE – NP?*
Manganês 60-100 mcg
Iodo 150 mcg NE – NP?*
Flúor 4 mg NE – NP?*
Ferro 25-50 mg/mês-separado*
1 ampola/dia
• O ferro é administrado à parte na solução, em doses isoladas quinzenais, mensais ou 
semanais, a depender da necessidade do paciente.
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Vitaminas
Vitaminas Recomendação diária
Tiamina 6,0 mg
Riboflavina 3,6 mg
Ácido pantotênico 15 mg
Biotina 60 mcg
Vit. A 3300 UI
Vit. D 200 UI
Vit. C 200 mg
Piridoxina 6,0 mg
Niacina 40 mg
Vit. E 10 mg
Fitomenadiona (vit K) 150 mcg
Ácido folínico 600 mcg
Cianocobalamina 5,0 mcg
1 ampola/dia 
Formulação da NP
Vitaminas:
• Vitamina K também é feita à parte, normalmente 1 vez por semana.
• Oligoelementos – diariamente.
• Polivitamínico – diariamente.
Eletrólitos:
• São calculados de acordo com os exames laboratoriais dos pacientes.
• Sódio – 1 a 3 mEq / kg / d – para pacientes com natremia normal
• K – 0,7 a 2 mEq / kg / d. – para pacientes com calemia normal
• P – 5 a 10 mg / kg /d.
• Ca – 6 a 8 mg / kg / d. Geralmente na forma de gluconato de cálcio.
• Mg – 2 a 5 mg / kg / d.
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• Normalmente o gluconato de cálcio e o fosfato de potássio são incompatíveis e devem 
ser avaliados pelo farmacêutico para que não sejam administrados em uma mesma 
solução, pois podem levar a uma precipitação e riscos associados à nutrição parenteral.
Sistemas de Nutrição Parenteral
• Sistema 1:1, cada nutriente é infundido em separado.
• A infusão deve ser controlada por bomba de infusão. Nesse caso, seria necessário 
uma bomba para cada nutriente.
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• Sistema 2:1, usado já há algum tempo, justamente pela questão de incompatibilidade 
do lipídio com os demais componentes da solução de glicose e aminoácidos. 
• Era necessária uma bomba para a solução de glicose e outra para a solução de lipí-
dios. Porém, a indústria evoluiu e criou o sistema 3 em 1, em que os 3 nutrientes estão 
na mesma bolsa, permitindo a administração de todos os nutrientes de uma vez de 
forma estável.
Complicações
Metabólicas* Cateter TGI*
Hiperglicemia/ Hipoglicemia Pneumotórax Fígado Gorduroso
Hipercalemia Embolia Pulmonar Colestase
Hiponatremia Trombose Venosa Atrofia do TGI
Hipotassemia Oclusão do Cateter
Hipertrigliceridemia Flebite
Hiperalimentação Sepse relacionada ao cateter
Hipervolemia/ Hipovolemia
Investigar Febre durante NPT
• É muito importante investigar a ocorrência de febre durante a infusão da nutrição 
parenteral, uma vez que isso podeser indicativo de infecção do cateter de nutrição.
Complicações
• Metabólicas
Podem decorrer de uma administração incompatível de glicose gerando:
– Hiperglicemia: pode causar desidratação hiperosmótica
- Como a hiperglicemia é uma complicação frequente da nutrição parenteral, justa-
mente porque se infunde glicose diretamente na veia sem passar pelos proces-
sos digestivos e absortivos, se adota como ponto de corte de glicemia até 180mg 
por decilitro.
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– Hipoglicemia: ajustes de insulina
– Anormalidades de micronutrientes
- É necessário fornecer micronutrientes durante a nutrição parenteral. Não há 
como metabolizar macronutrientes sem os micronutrientes.
– Doença óssea metabólica: osteoporose, raquitismo e osteopenia.
– Reações adversas a emulsões lipídicas
- Podem causar dispneia, alergias cutâneas, náusea, cefaleia, sudorese e tontura.
– Balanço acidobásico
- Controle dos eletrólitos
- Não é recomendado usar bicarbonato de Na → precipitação do cálcio e risco de 
microbolhas de CO2
- Sobrecarga de CHO → acidose respiratória 
– A conferência dos carboidratos é fundamental na nutrição parenteral.
• Gastrintestinais:
– Atrofia da mucosa
- Alguns autores indicam que em paralelo à nutrição enteral, seja realizada uma 
nutrição enteral mínima ou nutrição enteral trófica, com pequenas doses de 
nutrientes para manter a estimulação intestinal e prevenir a atrofia que, em um 
nível mais severo, pode implicar em translocação bacteriana para a corrente 
sanguínea.
– Gastrite e ulceração
 - Infusão de aa aumenta acidez gástrica.
– Disfunção hepática
- Alteração na síntese de enzimas hepáticas (transaminases, bilirrubina e fosfa-
tase alcalina)
- Excesso de cho → acúmulo no fígado na forma de lipídios → esteatose hepática
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• Síndrome da realimentação:
– Durante o jejum prolongado → queda dos níveis de macro e micronutrientes
– Inicio da NPT → infusão de líquidos com nutrientes que são absorvidos rapidamente 
pelas células em jejum
– Pode ocorrer redução dos níveis de P, K e Mg no meio extracelular levando a altera-
ções respiratórias e cardíacas nas primeiras 24 a 48hs
– Pacientes gravemente desnutridos: iniciar NPT de forma lenta (25 mL/hora)
– Monitorização de eletrólitos → estabilizar
– Para pacientes com risco da síndrome a nutrição deve iniciar de forma lenta e não 
atingindo 100% das necessidades logo de início. 
– Se faz necessária a reposição da vitamina B1 que é essencial para metabolismo 
energético.
Controle da administração de NPT
 
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• Um outro exame que não está elencado, mas que é de extrema importância é a ava-
liação de perfil lipídico, colesterol total e suas frações e triglicerídios, justamente para 
minimizar a ocorrência das complicações metabólicas associadas à nutrição parenteral.
��Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula 
preparada e ministrada pela professora Ana Lucia Ribeiro Salomon. 
A presente degravação tem como objetivo auxiliar no acompanhamento e na revisão do conteúdo 
ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
siva deste material.
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Nutrição Enteral – Legislação
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NUTRIÇÃO ENTERAL – LEGISLAÇÃO
Definição
“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou 
combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para 
uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para 
substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme 
suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a 
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (ANVISA, 2000)
• “(...) composição definida ou estimada”: A composição do alimento deve ser 
bem calculada para que se tenha certeza daquilo que o paciente está recebendo.
• “(...) uso por sondas ou via oral”: A nutrição enteral é elaborada para ser usada 
por via de sondas (ou cateteres) implantadas diretamente nos órgãos; além 
disso, no Brasil, há a peculiaridade de se poder usar os produtos de nutrição 
enteral por via oral, com o objetivo de suplementar necessidades energéticas 
dos pacientes – sejam proteicas ou não.
• “(...) substituir ou complementar a alimentação oral”: Visa a complementar ou 
substituir a alimentação oral, com a finalidade de manter ou recuperar o estado 
nutricional.
Obs.: Essa é a definição de nutrição enteral, ou seja, das fórmulas que são aplicadas 
aos pacientes. Quando se trata dos procedimentos, no entanto, a definição 
correspondente é a de terapia de nutrição enteral, a qual engloba as vias de 
acesso, os modos de administração etc., tendo cada profissional a sua compe-
tência no processo.
Objetivos Principais da Terapia de Nutrição Enteral (TNE)
• Prevenir e tratar a desnutrição;
• Preparar o paciente para procedimentos cirúrgicos e clínicos que aumentem o gasto 
energético, por se tratar de procedimentos mais invasivos;
• Melhorar a resposta imunológica e cicatricial;
• Modular a resposta orgânica ao stress advindo desses procedimentos;
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• Prevenir e tratar complicações infecciosas e não infecciosas secundárias também 
advindas desses mesmos procedimentos;
• Melhorar a qualidade de vida do paciente, proporcionando nutrientes para que ele 
possa desempenhar suas atividades normalmente;
• Reduzir o tempo de internação hospitalar, a mortalidade (por prevenir complicações) e, 
consequentemente, custos hospitalares.
(MCCLAVE et al., 2013; DROVER et al., 2011; WAITZBERG et al., 2006).
Regulamentação da TNE
• Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) n. 63, da Anvisa, de 06/07/2000 – Regu-
lamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutri-
ção Enteral.
• Os seguintes anexos da RDC n. 63 são muito importantes, pois, em caso de fiscaliza-
ção, seu cumprimento será verificado:
– Anexo I – Atribuições da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN);
– Anexo II – Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral (BPPNE);
– Anexo III – Boas Práticas de Administração da Nutrição Enteral (BPANE);
– Anexo IV – Roteiros de Inspeção.
Obs.: Os roteiros de inspeção são utilizados pela Vigilância Sanitária com a finalidade de 
controle de todos os processos e garantia da qualidade dos produtos ofertados aos 
pacientes. 
Etapas Obrigatórias da TNE
• Indicação e prescrição médica: O médico indica o tratamento e prescreve qual será a 
via de acesso utilizada (cateter nasal ou implantado direto no órgão etc.).
• Prescrição dietética: Corresponde à definição da composição da nutrição integral, em 
termos de macro e micronutrientes, água e fibras.
• Preparo, conservação e armazenamento:
– As técnicas de preparo precisam ser adequadas, observando as exigências técnico-
-sanitárias e microbiológicas.
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– Se a nutrição enteral não for utilizada imediatamente, também devem ser seguidas 
regras para o seu armazenamento em temperatura adequada, a fim de inviabilizar a 
contaminação por patógenos.
• Transporte: Será feito da unidade do laboratório de nutrição enteral até a enfermaria 
ou o quarto onde o paciente está internado.
Obs.: Existe ainda possibilidade de que empresas terceirizadas (empresas prestadoras de 
bens e serviços) realizem as etapas de preparação, conservação e transporte. Nesse 
caso, há legislação relativa aos veículos, para que não ocorra contaminação durante 
o processo.
• Administração da nutrição enteral: Envolve a conexão ao equipo, à bomba de infusão 
(se houver), à sonda, além de englobar a própria programação do fluxo de dieta que o 
paciente receberá.
• Controle clínico laboratorial: Todos os pacientes que usam a TNE demandam moni-
toramento mais preciso de seus exames laboratoriais, com uma certa rotina, o que é 
necessário fazer a fim de se evitar quaisquer instabilidades.
• Avaliação final: Determina a alta ou a manutenção da terapia.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional – EMTN
Obs.: É uma obrigatoriedade tanto da nutrição enteral quanto da parenteral.
“Grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional de cada 
categoria, com treinamento específico para essa atividade, a saber: médico, nutricionista, 
enfermeiro, farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias a critério 
da UH ou EPBS, com as respectivas atribuições descritas no Anexo I” (ANVISA, 2000)
• A EMTN deve ser devidamente registrada no hospital; em hospitais públicos, 
precisa ser publicada em Diário Oficial.
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• Além dos profissionais obrigatórios, a equipe também pode contar com outros 
profissionais que se fazem importantes para a garantia da qualidade da tera-
pia e da resposta do paciente, a exemplo de fisioterapeutas, psicólogos e fono-
audiólogos.
• Dentro da equipe, há um coordenador clínico, que deve, obrigatoriamente, ser médico 
e, preferencialmente, ter especialização em terapia nutricional enteral e parenteral.
• Também há a presença de um coordenador técnico-administrativo, que é o responsá-
vel pelos treinamentos, agendamentos de reuniões, educação continuada etc. 
– Essa função pode ser assumida pelo médico ou outro profissional de saúde, desde 
que este seja especialista nos procedimentos de terapia nutricional.
Atribuições da EMTN
• As atribuições gerais da EMTN devem seguir recomendações contidas na Resolução 
RDC/Anvisa n. 63, de 6 de julho de 2000, e na Portaria n. 272/MS/SNVS, de 8 de abril 
de 1998, ou em normas que venham a substituí-las.
• As atribuições são as seguintes:
– Médico: Indicação da via de acesso e prescrição médica da terapia nutricional 
enteral/parenteral.
– Ex.: O médico define que será uma dieta via sonda nasogástrica para um paciente 
crítico, que esteja em ventilação mecânica.
– Nutricionista: Avaliação do estado nutricional dos pacientes, das necessidades 
nutricionais e prescrição dietética da TNE, além de supervisão das etapas de pre-
paração da nutrição enteral.
– É somente após a avaliação do nutricionista que ocorre a indicação da terapia nutri-
cional. Essa avaliação, portanto, precede todas as outras etapas.
– O nutricionista também determina as necessidades nutricionais para os pacientes 
(tanto de macro quanto de micronutrientes), a fim de que se possa fazer o ajuste de 
fórmula adequado às suas necessidades, realizando, então, a prescrição dietética 
com todos os nutrientes que serão administrados.
– Além disso, também é responsável pela supervisão de todas as etapas de prepara-
ção da nutrição enteral – ou seja, é o responsável técnico pelas etapas de manipula-
ção, conservação e transporte do produto, até que este seja entregue ao profissional 
da enfermagem, que é o responsável pela administração.
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– Enfermeiro: Administração da nutrição enteral, prescrição dos cuidados de enfer-
magem ao paciente e atenção de enfermagem prestada a ele na TNE.
– Ex.: Manutenção da via de acesso, higienização correta etc.
– Farmacêutico: Aquisição, armazenamento e distribuição, de forma criteriosa, da 
nutrição enteral industrializada.
– O farmacêutico é responsável pela aquisição, armazenamento e distribuição dos 
insumos quando essas ações não forem responsabilidade do nutricionista.
– Tem um papel central na terapia nutricional, que é de checar compatibilidade de 
nutrientes com medicamentos que o paciente venha a receber, a fim de garantir 
maior qualidade e segurança dos procedimentos.
Algorítimo de Indicação da Terapia Nutricional
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• A primeira questão a ser avaliada é a estabilidade hemodinâmica.
– Se o paciente estiver estável nas suas funções vitais, pode ser alimentado.
• Posteriormente, será verificada a capacidade de ingestão via oral. Se ela existir, segue-
-se com o procedimento de via oral normal, verificando-se se a dieta administrada ao 
paciente atende às suas necessidades nutricionais.
• Se a via oral for suficiente, mantém-se a dieta padrão que ele vem recebendo.
• Depois de 7 dias, o paciente é reavaliado para se verificar se não houve alteração do 
estado nutricional ou, ainda, se suas necessidades nutricionais estão sendo supridas 
somente com o uso da via oral, ou seja, se não houve qualquer intercorrência que 
esteja impedindo a ingestão ou absorção dos nutrientes.
• Quando a via oral é incapaz de satisfazer as necessidades do paciente, deve-se ava-
liar a ingestão para ver se existe necessidade de adaptação de consistência.
Obs.: O mínimo das necessidades que precisa ser satisfeito é de 60%.
• Mesmo alterando a consistência, se o paciente não conseguir suprir essas necessida-
des mínimas, será indicada a nutrição enteral. 
ATENÇÃO
• Quando o atendimento da necessidade é menor do que 75%, tenta-se a terapia nutricio-
nal via oral – ou seja, usam-se produtos enterais pela via oral, com a finalidade de comple-
mentação das necessidades.
• Quando esse atendimento é menor do que 60%, passa-se para a nutrição enteral pro-
priamente dita, mas, para isso, é preciso avaliar a funcionalidade do trato digestório.
• Se o trato digestório está funcionante, ele é utilizado a fim de que não haja risco de 
atrofia intestinal e, provavelmente, translocação bacteriana por conta dessa atrofia.
• Quando o trato gastrointestinal não funciona, já há indicação direta da terapia parente-
ral para que as necessidades dos pacientes sejam atingidas.
• Um fator importante a ser considerado é que, mesmo na nutrição enteral, é preciso 
avaliar se o paciente consegue receber todo o volume que foi prescrito para se atingir 
suas necessidades nutricionais.
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– Se o volume está sendo infundido normalmente, sem intercorrências, mantém-se a 
nutrição enteral.
– Porém, se o paciente não consegue evoluir no volume de fórmula que consegue 
receber para atingir as suas necessidades (consideram-seos mesmo 60% de corte), 
será preciso complementar a nutrição enteral com a nutrição parenteral.
Obs.: A nutrição parenteral pode servir como fonte exclusiva de dieta, mas também pode 
ser uma via complementar para atingir as necessidades totais do paciente, evitando 
a desnutrição.
Indicações
• Estabilidade hemodinâmica:
– É a primeira indicação para qualquer via de nutrição.
– Os sinais vitais dos pacientes têm que estar estáveis.
• Se o trato digestório funciona, mesmo que parcialmente, ele é usado.
– Ex.: Em alguns processos obstrutivos de algumas partes superiores do trato diges-
tório, como do esôfago, o estômago e os intestinos continuam funcionando para 
manter a nutrição do paciente.
• Risco nutricional (2/3-3/4: perda importante).
• Trato gastrointestinal (TGI) funcionante (total ou parcial); via oral (VO) suprindo menos 
de 60% das necessidades.
ATENÇÃO
• Regra de ouro da nutrição enteral: “Quando o intestino funciona, use-o ou perca-o”.
– O intestino também depende de nutrição. Quando não é utilizado, as velocidades 
intestinais começam a atrofiar, o que ocasiona risco de translocação e risco de de-
senvolvimento de menor tolerância à introdução dietética pelo trato digestório.
• TGI íntegro: Caso o paciente se recuse a comer, ou, então, não possa ou não deva 
alimentar-se.
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– Na segunda hipótese, por repouso do trato digestório; na terceira, por questões obs-
trutivas, que impõem riscos à saúde.
• Comentarioa sobre algumas das situações em que pacientes não podem se alimentar:
– Alguns tipos de neoplasias podem obstruir o trato digestório.
– Doenças desmielinizantes afetam a capacidade de motilidade digestória.
Obs.: Além dos casos citados na imagem, há o daqueles pacientes em ventilação mecâ-
nica, pois a intubação orotraqueal aumenta o risco de broncoaspiração do alimento, 
demandando diretamente o uso de nutrição enteral. 
• Pacientes com ingestão oral insuficiente:
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ATENÇÃO
• A iamgem apresenta um quadro de doenças ou estados que afetam de forma importante 
o aproveitamento dos nutrientes
• Muitas dessas situações aumentam significativamente o gasto energético, de maneira 
que o uso da via oral se torna insuficiente para suprir as necessidades de nutrientes.
– No caso do alcoolismo crônico, existe depleção muito intensa de vitaminas, princi-
palmente as do complexo B, que são essenciais para o metabolismo energético e 
proteico. Então, por mais que a pessoa consiga ingerir algo – embora, normalmente, 
o etilismo leve a alterações neuropsíquicas que, por vezes, culminam em anorexia 
–, ela não é capaz de suprir todas as suas necessidades.
– Já em relação aos pacientes críticos – traumáticos, politraumatizados, queimados, 
sépticos, etc. –, normalmente, passada a fase crítica, a necessidade energética para 
a recuperação desses quadros é muito elevada, sendo preciso recorrer a uma via 
alternativa de alimentação.
• Pacientes com dor e/ou desconforto com a nutrição por via oral:
Obs.: É o caso das doenças inflamatórias intestinais.
– A quimioterapia (QT) e a radioterapia (RT), muitas vezes, lesionam células saudá-
veis, causando desconforto quando se usa a via oral.
Obs.: Nesses casos em que o paciente tem inflamações no trato digestório ou obstruções, 
por vezes o procedimento pela via oral não é capaz de suprir suas necessidades. De 
qualquer modo, a funcionalidade do trato digestório será avaliada, sendo este utiliza-
do mesmo que sua função seja parcial.
• Pacientes com disfunção do trato digestório:
– As fístulas citadas são as de alto débito.
– SIC é uma sigla para síndrome do intestino curto.
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Nutrição Enteral – Legislação
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
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– Síndrome da má absorção:
– Avalia-se má absorção, normalmente, quando há diarreia muito intensa, que não 
cede com as terapias convencionais.
– Essa diarreia, por aumentar muito a motilidade do trato digestório, leva à má absor-
ção dos nutrientes, o que também acontece na síndrome do intestino curto (SIC).
– SIC:
– Nessa síndrome, ressecções muito extensas de porções do intestino comprometem 
a área absortiva, levando a uma motilidade gastrointestinal bastante elevada, o que 
impede o tempo de contato adequado dos nutrientes com a mucosa a fim de que 
sejam devidamente absorvidos.
ATENÇÃO
Em fases em que a má-absorção está muito pronunciada, será usada a via parenteral, po-
rém, à medida em que o paciente vai se recuperando das síndromes de má-absorção e o 
nível de diarreia reduz, retorna-se ao uso do trato digestório por meio da nutrição enteral.
– Fístulas:
– São comunicações anormais entre órgãos ou vasos (entre cavidades ocas).
– Classificam-se em de alto e baixo débito. As primeiras são aquelas que secretam 
mais de 500 ml por dia.
– Dependendo da localização da fístula, pode-se ou não utilizar o trato digestório.
– Uma fístula de esôfago com bastante secreção expelirá, principalmente, produtos do 
trato superior a ela (cavidade oral, início da orofaringe e do esôfago), não impedindo 
que se coloque uma sonda cerca de 50 cm abaixo de onde está localizada. 
– Num caso desses, portanto, seria possível alimentar o paciente por via gástrica.
– Se for uma fístula gástrica, seria possível alimentá-lo diretamente pelo intestino.
– Quando as fístulas são intestinais e de alto débito, contudo, os nutrientes infundidos 
pela dieta serão, em grande parte, perdidos nelas, não sendo indicado o uso do trato 
digestório.
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ATENÇÃO
Obs.: Outra peculiaridade importante da nutrição enteral é referente aos casos em que há 
pancreatites, principalmente as agudas.
• Por muito tempo, com a ideia de manter o órgão em repouso, foi indicado o uso da nu-
trição parenteral para as pancreatites, porém, com a evolução científica, verificou-se que a 
dieta enteral é bem tolerada nesses casos. Hoje, já se parte para a dieta gástrica.
• Porém, em alguns casos, há a necessidade do posicionamento da sonda em jejum, jus-
tamente para não estimular as secreções pancreáticas que ocorrem a partir da entrada do 
alimento no duodeno.
– Isso ocorre porque, a partir da entrada de alimentos, principalmente lipídicos (mas tam-
bém de alguns teores de aminoácidos), o duodeno secreta colecistoquinina, responsável 
por estimular o pâncreas a liberar suas enzimas digestivas.
– Havendo posicionamento jejunal da sonda – ou seja, pós-duodeno – procura-se garantir 
o conforto dos pacientes com pancreatite.
Quando Contraindicar ou Adiar a TNE?
• Basicamente, pode-se contraindicar o método na presença de trato gastrointestinal 
não funcionante ou em situações que requeiram repouso intestinal.
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Nutrição Enteral – Legislação
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
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• Obstrução intestinal mecânica:
– Pode ser por tumores, parasitoses maciças etc.
– Nesses casos, há o comprometimento da área absortiva, indicando-se, portanto, a 
nutrição parenteral.
• Doença em fase terminal:
– Não seria uma contraindicação pela doença em si, mas para garantir o bem-estar 
do paciente, já que as terapias nutricionais são extremamenteinvasivas, levando ao 
desconforto físico e psíquico.
– Nessa situação, observa-se a vontade do paciente – se ele não quiser a sonda ou o 
estoma, respeita-se a sua vontade, mantendo a nutrição pela via oral.
• Inflamação do trato gastrointestinal:
– São aquelas que estejam cursando com diarreias intensas.
• Sangramento gastrointestinal:
– Há necessidade de repouso para que as ulcerações cicatrizem e o sangramento ceda.
• Fístulas intestinais de alto débito:
– Como já visto, são fístulas no intestino, que produzam mais de 500 ml por dia.
• Isquemia gastrointestinal:
– Caso em que mão existe fluxo adequado para o intestino capaz de manter a capaci-
dade absortiva desse órgão
• Íleo paralítico prolongado:
– Ocorre principalmente por bloqueios anestésicos, que levam a um retardo do retorno 
à motilidade do intestino.
– É mais uma situação em que se escolhe a nutrição pela via parenteral.
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• Vômitos incoercíveis:
– Os vômitos constantes podem ocasionar deslocamento da sonda, o que, além de 
prejudicar o processo, pode impor risco de aspiração da dieta recebida.
– A via parenteral também é a mais indicada. 
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preparada e ministrada pela professora Ana Lucia Ribeiro Salomon. 
A presente degravação tem como objetivo auxiliar no acompanhamento e na revisão do conteúdo 
ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
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Nutrição Enteral – Característica das Fórmulas
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
NUTRIÇÃO ENTERAL – CARACTERÍSTICA DAS FÓRMULAS
Vias de Acesso
• Não cirúrgicas – SNG, SND ou SNJ; Oro.
– Sondas que são passadas, em adultos, normalmente pela via nasal, e que são posi-
cionadas diretamente no estômago, no duodeno ou no jejuno.
– Esse tipo engloba as sondas nasogástricas (SNG), nasoduodenais (SND) ou naso-
jejunais (SNJ) – todas responsáveis por manter o fluxo de dieta até o órgão alvo.
– Em pediatria, também é habitual se fazer o acesso oral: as sondas são passadas 
pela boca e posicionadas no órgão alvo.
– É o caso das sondas orogástricas, oroduodenais ou orojejunais.
ATENÇÃO
• As sondas pós-pilóricas, ou seja, abaixo do estômago, normalmente precisam ser pas-
sadas com o auxílio de um endoscópio, pois não migram naturalmente para esses órgãos. 
Por consequência, há a necessidade da presença de um endoscopista.
• Em razão disso, muitas das diretrizes de hoje em dia trazem, como primeira via de 
escolha, a nasogástrica, já que esta independe de endoscopista, sendo mais ágil para 
o paciente.
• Raios-X → documentação do posicionamento.
– Tendo quaisquer sondas sido passadas – principalmente as gástricas –, elas devem 
ser documentadas por raios-X (procedimento presente na RDC n. 63).
– Essa documentação serve para garantir que o acesso feito está, de fato, viabilizado.
 
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Obs.: Nas figuras acima, há o exemplo de um acesso nasal passando pelo esôfago e posi-
cionado no estômago.
• Cirúrgicas ou Endoscópicas – GTT ou JTT
– Trata-se da implantação do cateter diretamente no órgão.
– Pode ser feita através da criação de estomas, novas “bocas” criadas diretamente 
para acessar os órgãos alvo.
– Essas vias podem ser estabelecidas por procedimentos cirúrgicos ou por acesso 
endoscópico.
– Gastrostomias (GTT) e jejunostomias (JTT).
 
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Obs.: As duas imagens acima referem-se a uma gastrostomia
Obs.: A figura acima representa uma jejunostomia. O acesso é feito diretamente no jejuno, 
por procedimento cirúrgico ou endoscópico.
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Vias de Acesso: Estômago, Duodeno ou Jejuno?
Obs.: Abaixo, alguns elementos a serem analisados para se saber qual será a melhor via 
para o paciente.
• Perspectiva da duração da terapia.
– É preciso saber se o paciente necessitará utilizar a nutrição enteral por mais ou 
menos de 6 semanas.
Obs.: Alguns autores adotam o ponto de corte de 4 semanas, mas é admitido que, antes 
de 4 a 6 semanas, é possível manter uma via não cirúrgica – isto é, uma via na-
sal ou oral.
• Grau de risco de aspiração ou deslocamento do tubo.
– Se o paciente tem muito histórico de refluxo e de pneumonia decorrente desse 
refluxo, isso determina que ele tem alto grau de aspiração broncopulmonar. Nesse 
caso, as vias pós-pilóricas são mais recomendadas. 
• Presença ou ausência da digestão normal.
– Verificação se existe o comprometimento de algum órgão, a exemplo do estômago, 
o que também demandará posicionamento pós-pilórico da sonda.
• Planejamento de intervenção cirúrgica ou endoscópica.
– Se o paciente precisa de nutrição enteral (sem se saber por quanto tempo) e ele já 
tem prevista uma cirurgia ou endoscopia, pode-se favorecer posicionamento pós-pi-
lórico, no caso de sondas nasais, ou confecção de estomias.
• Conforto do paciente/qualidade de vida.
– Para aqueles pacientes que demandam a terapia de nutrição enteral por muito tempo, 
a sonda nasal implica riscos mecânicos para a cavidade naso-oral do paciente, 
podendo desenvolver nele, por exemplo, otites e sinusites.
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– Nesses casos, as estomias são muito mais confortáveis e práticas, além de serem 
benéficas psicologicamente, já que ficam cobertas pelas roupas, o que diminui a 
estigmatização do paciente.
• Intragástrica ou pós-pilórica.
– As intragástricas são destinadas à maioria dos pacientes, enquanto as pós-pilóricas 
aplicam-se ou para aqueles que têm alguma obstrução gástrica, ou par aos que têm 
alto risco de broncoaspiração.
(Cuppari, 2015)
Obs.: Se a duração for menor do que semanas, adotam-se vias de acesso não cirúrgicas; 
se for maior, adotam-se vias cirúrgicas ou endoscópicas.
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Métodos de Administração
• Há dois métodos de administração: o intermitente e o contínuo.
– Intermitente: Segue a via mais fisiológica de alimentação, ou seja, a infusão da dieta 
ocorre durante alguns períodos, que são alternados por outros períodos de repouso.
– Contínuo: Normalmente é utilizado em pacientes inconscientes, que não têm mais 
uma vida ativa para que necessitem de repousos.
Obs.: A escolha de um outro método vai depender da tolerância digestiva do paciente e dos 
meios que se encontram disponíveis na internação e/ou no domicílio.
• Intermitente pode ser feita por meio de:
– Bolus (infusão pela seringa).
– Gravitacional ou bomba de infusão.
– A sonda é conectada a um equipo, que é conectado ao frasco, sendo a gravidade aresponsável por garantir o fluxo da dieta.
– Bomba de infusão: Apesar de poder ser utilizada em método intermitente, usual-
mente é mais empregada em método contínuo. Isso porque demanda alguns cui-
dados de verificação periódica do fluxo estabelecido, ficando normalmente ligada 
continuamente ao paciente; além disso, outro fator é a indisponibilidade desse tipo 
de aparelho para todos os pacientes hospitalizados, uma vez que a maioria as utiliza 
para medicação. 
Obs.: Normalmente, encontra-se infusão por bomba somente nos ambientes de terapia 
intensiva, quando existe a necessidade de monitoramento seguro do fluxo recebido 
pelo paciente.
• Método contínuo:
– Gravitacional ou bomba de infusão.
– Há, normalmente, 12 horas contínuas de infusão no mínimo, podendo chegar 
a 24 horas.
Obs.: O usual é fazer a infusão contínua por 20 a 24 horas.
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• Preparo do paciente para a administração da sonda de forma gravitacional:
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– O frasco da dieta precisa estar 60 cm acima do acesso do paciente (ex.: no caso de 
uma sonda nasal, precisa estar 60 cm acima do nariz), a fim de garantir um goteja-
mento adequado e mais preciso.
– A cabeceira da cama deve estar elevada entre 30 a 45º, de modo a evitar refluxo do 
conteúdo gástrico e broncoaspiração.
• Preparo do paciente para infusão por bomba:
– Como a própria bomba garante o fluxo de dieta para o paciente, não há a necessi-
dade da distância de 60 cm, porém a cabeceira também precisa estar elevada para 
prevenir o refluxo.
Cálculo de Gotejamento Gravitacional
• No caso das infusões intermitentes e contínuas gravitacionais, é necessário indicar, 
no rótulo, não somente o volume que o paciente receberá em 1 hora, mas também o 
número de gotas por minuto, porque o profissional da enfermagem, quando vai instalar 
a dieta, precisa dessa informação para programar o fluxo em gotas por minuto.
Obs.: Considera-se 1 ml como correspondente a 20 gotas.
• Cálculo do volume total prescrito:
– Divide-se o volume total do dia pelas horas de infusão (ml/h).
– Converte-se esse volume por horas em número de gotas, ou seja, multiplica-se o 
volume em ml pelas 20 gotas.
– Divide-se o número de gotas por 60 minutos( volume em gotas/min).
• Exemplo:
– Volume total de 1500 ml a ser administrado de forma contínua em 20 horas.
– Para se saber o número de ml/h, divide-se o volume total de 1.500 ml pelas 20 horas, 
o que resulta em 75 ml/h.
– Como 1 ml são 20 gotas, multiplica-se os 75 ml por 20 gotas, resultando em 
15000 gotas.
– Por fim, divide-se essas 1500 gotas por 60 minutos, o que equivale a 25 gotas/min. 
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Classificação de Dietas Enterais
• Dietas não industrializadas ou artesanais (produtos alimentícios e/ou alimentos 
in natura):
– São aquelas produzidas com alimentos convencionais, que são liquidificados e 
acrescidos de água para que possam passar pela sonda.
• Dietas industrializadas (dietas em pó ou líquidas):
– São aquelas preparadas pela indústria já com a finalidade de nutrição enteral.
– São subclassificadas em: a) Sistema Aberto e b) Sistema Fechado
– Sistema aberto: É o sistema no qual, em algum momento da etapa de manipulação 
das dietas, estas sofrem contato com o ar, o que pode favorecer a contaminação 
microbiana das fórmulas.
ATENÇÃO
• Se as técnicas higiênico-sanitárias para manipulação e o tempo de validade das dietas 
forem respeitados, não haverá favorecimento de contaminação.
• De qualquer forma, a RDC n. 63 recomenda que, periodicamente, sejam realizados exa-
mes microbiológicos das fórmulas para garantir que os procedimentos de manipulação 
estão sendo corretamente aplicados.
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– Exemplos de sistema aberto:
– Fórmula em pó, que precisa ser reconstituída em água, seja num copo (com o auxílio 
de uma colher) ou em liquidificadores ou mixers – nessas duas últimas hipóteses, há 
a necessidade de higiene mais controlada desse equipamentos.
Obs.: Em hospitais, normalmente as fórmulas são reconstituídas por equipamentos, devido 
ao volume produzido em cada etapa.
– Fórmula líquida, já pronta para o uso. Também é classificado como sistema aberto 
porque precisa ser transferida de sua embalagem original para o frasco de adminis-
tração da dieta.
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– Sistema fechado: É aquele em que há o mínimo de contato com o ar possível.
– Exemplos de sistema fechado:
– Equipo usado no sistema fechado. Na ponta de conexão com a dieta, existe uma 
lanceta de perfuração, usada para penetrar o lacre da embalagem.
Obs.: A dieta vem com uma tampa e, embaixo desta, um lacre.
– O contato da dieta com o ar é praticamente inexistente, a menos que o equipo seja 
desconectado.
ATENÇÃO
• Mesmo no sistema fechado, os cuidados de higiene devem ser seguidos.
Obs.: Os equipos normalmente vêm em embalagem estéril.
• A tampa do produto da dieta é higienizado com álcool 70, assim como a embalagem e 
a abertura do equipo.
• Perfurada a embalagem, já se faz a conexão direta, para evitar qualquer contaminação 
durante o procedimento.
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Classificação das Fórmulas
• As fórmulas ainda podem ser classificadas quanto ao grau de integridades das molé-
culas de nutrientes que as compõem.
• Fórmulas poliméricas: São aquelas cujos nutrientes são totalmente constituídos por 
polímeros.
– Exemplos: amido (polímero de carboidrato); proteína (polímero de aminoácido); tri-
glicerídeo de cadeia longa (polímero de lipídio).
– Esses nutrientes estão na sua forma íntegra; é como, normalmente, são ingeridos. 
– São indicadas para a maior parte dos pacientes.
Obs.: Ao se decidir por uma fórmula, as poliméricas são a primeira opção, a não ser que o 
paciente apresente alguma peculiaridade em termos de função absortiva e digestiva.
• Fórmulas parcialmente hidrolisadas (ou oligoméricas):
Obs.: Normalmente, quando se fala de hidrólise de nutrientes na nutrição enteral, trata-se 
da hidrólise proteica. Isso porque, caso todos os nutrientes sejam hidrolisados, a 
concentração deles na fórmula aumenta muito a osmolaridade do produto, tornando-
-o intolerável ao trato digestório.
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– A proteína é parcial ou totalmente hidrolisada; nesse segundo caso, alguns autores 
chamam essas fórmulas de elementares.
– São indicadas, normalmente, quando o paciente tem comprometimento de funções 
digestivas ou absortivas – haveria suspeita disso, por exemplo, se o paciente tivesse 
tidodiarreia enquanto se administrava a forma polimérica.
• Formas especializadas: Constituídas pela indústria especificamente para 
alguma doença.
– Ex.: Fórmulas para diabéticos, nefropatas, hepatopatas, pneumopatas etc.
– A maioria dos pacientes pode utilizar a fórmula polimérica sem nenhum problema.
Obs.: As fórmulas especializadas, por terem a adição ou retirada de algum nutriente impor-
tante, costumam ter custo muito elevado.
• Módulos de nutrientes: Os nutrientes vêm na sua forma isolada, ou seja, há um módulo 
só de carboidrato, outro só de proteína, outro só de lipídio.
– Isso permite modular fórmulas prontas para atender às necessidades específicas de 
um paciente – assim, caso haja algum paciente que precise de mais lipídio, pode-se 
administrar a ele uma fórmula padrão e acrescentar a esta um módulo lipídico.
Características das Fórmulas
• Osmolalidade:
– Consiste na quantidade de solutos em um solvente.
– Refere-se à quantidade de partículas por kilo de água.
Obs.: Osmolaridade: tem um significado semelhante, a diferença é que avalia a quantidade 
de partículas na solução, ou seja, já considera a diluição da fórmula.
– Unidade de medida da osmolalidade: mOsm/KG de água VS unidade de medida da 
osmolaridade mOsm/L.
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Nutrição Enteral – Característica das Fórmulas
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ATENÇÃO
Tanto uma quanto a outra refletem o mesmo significado – quanto maior forem, muito 
mais partículas existem dentro do produto, o que pode gerar intolerância digestiva para o 
paciente. 
Obs.: A intolerância é uma possibilidade, não é sempre que ocorrerá.
– ↑ nutrientes hidrolisados → ↑ osmolalidade: quanto maior a hidrólise dos nutrientes, 
há mais partículas dispersas na solução ou na água, o que aumenta a osmolalidade 
da fórmula.
– Os aminoácidos têm efeito osmótico muito maior do que as proteínas, já que estas 
são intactas.
– A glicose tem efeito osmótico muito maior do que o amido.
– Minerais e eletrólitos também têm efeito osmótico, já que são partículas livres 
na solução.
• Fórmulas hipotônicas (ou hipo-osmolares): Têm a osmolaridade/osmolalidade menor 
do que a sanguínea.
• Fórmulas isotônicas são também conhecidas como normotônicas ou normo-osmolares.
• Fórmulas levemente hipertônicas: Grupo no qual, normalmente, enquadram-se as fór-
mulas parcialmente hidrolisadas (oligoméricas).
• Fórmulas hipertônicas também são conhecidas como hiperosmolares.
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• Fórmulas acentuadamente hipertônicas (ou acentuademente hiperosmolares): São 
aquelas que não são bem toleradas pelo trato digestório, gerando diarreia intestinal, 
principalmente quando administradas diretamente no intestino.
ATENÇÃO
• O estômago, como tem a função de reservatório, segura as partículas até que elas este-
jam adequadamente diluídas, ajustando a osmolaridade.
• O intestino já não tem essa capacidade de ajuste, pois, quando uma fórmula hiperosmo-
lar é infundida nele, ocorre perda de água para equilibrar a osmolaridade, o que causa as 
diarreias.
• Densidade calórica: Quantidade de calorias fornecida por mls de solução.
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Nutrição Enteral - Características das Fórmulas II
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
NUTRIÇÃO ENTERAL – CARACTERÍSTICAS DAS FÓRMULAS II
O exercício a seguir é sobre a densidade calórica das fórmulas enterais: 
Exemplo 1:
• Cálculo da necessidade energética: 30 kcal/kg/d e PA = 60 kg; 
O paciente é do sexo masculino, que tem o peso atual de 60 kg. A necessidade energé-
tica dele será calculada com base no padrão, que seria de 30 calorias por quilo ao dia. 
• VET = 1.800 kcal (esse valor foi obtido da multiplicação de 30x60);
• Densidade calórica (d.c.) da Fórmula = 1,2 kcal/mL; 
• Volume de Fórmula = VET / d.c.
1.800 kcal / 1,2 = 1.500 mL de fórmula.
Para calcular o volume da fórmula, o valor das calorias totais (VET) deverá ser dividido 
pela densidade calórica. 
Fórmulas Enterais – Teor Hídrico
De acordo com a densidade calórica, haverá um percentual de água livre, ou seja, a água 
que foi utilizada para a diluição da fórmula e que serve para a hidratação do paciente. Uma 
porção da água é complexada aos nutrientes da fórmula, e a outra porção fica disponível 
para hidratar o paciente, a chamada água livre na fórmula.
• Fórmulas Normocalóricas: possuem densidade calórica de 1,0-1,2 Kcal/ml e fornecem 
um percentual de 80 a 86% de água livre;
• Fórmulas Hipercalóricas: possuem densidade calórica de 1,3-1,5 Kcal/ml e fornecem 
um percentual de 76 a 78% de água livre;
• Fórmulas Acentuadamente Hipercalóricas: possuem densidade calórica de 1,5-2,0 
Kcal/ml e fornecem um percentual de 69 a 71% de água livre.
Conteúdo de água das fórmulas enterais
Densidade calórica (Kcal/ml 
da fórmula)
Conteúdo de água (ml/100ml 
da fórmula)
Conteúdo de água (%)
1,0-1,2 800-860 80-86
1,5 760-780 76-78
2,0 690-710 69-71
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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
Cálculo das Necessidades Hídricas
Existem várias maneiras de calcular as necessidades hídricas de um indivíduo: 
• É possível utilizar 1.500 mL/m2 de superfície corporal, que é uma maneira mais com-
plexa de cálculo;
• Para crianças, utiliza-se 1.500 mL para os primeiros 20 kg + 20 ml por kg acima;
Ex.: Se a criança pesa 21 kg, utiliza-se 1.500 mL + 20 ml
• Para adultos de 18-64 anos, o cálculo utilizado de forma padrão para pessoas mais 
sedentárias é de 30-35 mL/kg. Se forem pessoas que realizam atividades muito inten-
sas, é utilizado um cálculo com uma quantidade superior de mL/Kg;
• 30 mL/kg (55-65 anos); 
• Idosos: mulheres – 1,6 L; homens – 2,0 L;
• A recomendação da RDA é de 1 mL/kcal oferecida.
Exemplo 2:
Paciente do sexo masculino, 50 anos, necessitando de TNE pós sequela de AVE, peso 
atual de 60 kg, estatura de 1,65 m.
• O cálculo do VET = 1.800 kcal;
• Necessidade hídrica = 1.800 mL;
• Fórmula disponível com densidade calórica de 1,2 kcal/mL;
• Volume total de fórmula: 1.800 / 1,2 = 1.500 mL.
Os percentuais de água livre são utilizados para verificar quanto na fórmula é água dis-
ponível para a hidratação do paciente e, a partir daí, é feito o cálculo da diferença da neces-
sidade hídrica.
Considerando que a fórmula é normocalórica (1,0-1,2 Kcal/ml), o conteúdo de água livre 
encontra-se em 80-86%.
• Em 1.500 mL de fórmula → 80% de ógua livre;
• 1.500 x 0,8 = 1.200 mL de água livre;
• Necessidade hídrica = 1.800 ML.
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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
Quanto de água é necessário complementar para atingir as necessidades hídricas 
do paciente?
1.800 – 1.200 = 600 mL de água
O paciente necessita de uma complementação de 600 mL de água para atingir as suas 
necessidades hídricas, evitando que ele corra o risco de se desidratar. Esse cálculo é muito 
importante paraa prevenção de distúrbios eletrolíticos no paciente.
Cálculo da Relação kcal Não Proteicas: gN
Calorias não proteicas excluem as calorias proteicas e o cálculo começa com a verifica-
ção de quantas calorias de proteína existem dentro da fórmula.
O segundo passo é converter as calorias de proteínas em gramas de proteínas. É sabido 
que 1 g de proteína fornece 4 calorias, então as gramas de proteína são divididas por 4 para 
descobrir a gramatura de proteínas.
Para o cálculo das gramas de Nitrogênio, divide-se as gramas de proteína por 6,25, con-
siderando que a proteína tem cerca de 16% de Nitrogênio disponível.
Descobrindo as gramas de Nitrogênio, calculam-se as calorias não proteicas, utilizando o 
valor energético total e subtraindo pelas calorias que provêm de proteína.
Por fim, basta realizar a divisão das calorias não proteicas pelas gramas de Nitrogê-
nio obtidas.
Esquematizando:
1.Calcular as kcal provenientes de proteínas;
2. Converter kcal em g: kcal PTN / 4;
3. Converter g PTN em gN: g PTN/6,25;
4. Calcular as kcal não proteicas: VET – kcal PTN;
5. Dividir as kcal não proteicas por g N.
Retomando o Exemplo 2:
Paciente do sexo masculino, 50 anos, necessitando de TNE pós sequela de AVE, peso 
atual de 60 kg, estatura de 1,65 m.
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• VET = 1.800 kcal;
• Fórmula disponível: fórmula nutricionalmente completa, com densidade calórica de 1,2 
kcal/mL, contendo 20% de PTN, 50% de CHO e 30% LIP. Atinge 100% das DRIs em 
1.500 mL. Contém 14 g de fibras por litro.
Cálculo da Relação kcal Não Proteicas :gN
• 20% PTN: 1.800 kcal x 0,2 = 360 kcal de PTN. Para converter as calorias de proteína 
para grama, as calorias são divididas por 4;
• Converter kcal em g: 360 / 4 = 90 g PTN;
• Converter g PTN em gN: 90 g /6,25 = 14,4 g N;
• Calcular as kcal não proteicas: VET – kcal PTN = 1.800 – 360 = 1.440 kcal não PTN;
• Dividir as kcal não proteicas por g N: 1.440 / 14,4 = 100 : 1.
Para cada grama de Nitrogênio, existem de suporte 100 calorias não proteicas, indicativo 
de que essa dieta é hiperproteica e que a proteína estará sendo utilizada para fins proteicos 
propriamente, e não para fins de conversão em energia. 
Prescrição Final para o Paciente 
De acordo com o Conselho Federal para Nutricionistas, a prescrição deve estabelecer a 
via, a consistência (no caso da enteral e parenteral não se aplica), o fracionamento, o valor 
energético total, o valor de proteínas em grama e o percentual de carboidratos, lipídios, vita-
minas, minerais, fibra e água.
Essa dieta será via enteral, infundida de forma contínua em 20 horas, com uma fórmula 
polimérica nutricionalmente completa, com densidade calórica de 1,2 caloria por ml, que 
vai perfazer:
• VET = 1.800 kcal (30 kcal/kg/d);
• PTN = 90 g (1,5 g/kg/d);
• CHO = 50% e LIP = 30%;
• Vitaminas e minerais: 100% das DRIs;
• Relação kcal não proteicas por g N = 100 : 1;
• Fibras = 21 g/d;
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• Volume Total = 1.500 mL, correspondente a um volume por horário = 75 mL/h, e de 
gotas por minuto = 25 gts/min;
• H2O – necessidade de complementar 600 mL de água para atingir 1.800 mL.d.
Complicações da TNE – Gastrointestinais
Dentre as complicações mais frequentes da nutrição enteral estão:
1. Diarreia → complicaóóo mais comum, pode acontecer por:
• Osmolaridade e presença de lactose;
• Dietas hiperosmóticas pós-pilóricas;
• Contaminação bacteriana da dieta ou da própria sonda: quando os cuidados com a 
sonda não são devidamente tomados ou sua higienização entre as administrações não 
é feita adequadamente, pode haver contaminação;
• Administração rápida ou em bolo por seringa;
• Dieta com baixa temperatura: o correto é que a dieta seja administrada em tempera-
tura ambiente;
• Antibioticoterapia também pode influenciar. Se a suspeita for de contaminação da fór-
mula, primeiro é necessário verificar se outros pacientes que também estão usando a 
mesma fórmula no hospital apresentam quadro de diarreia; se não, há pouca proba-
bilidade de a dieta ter sido contaminada. Mas é possível fazer a substituição da fór-
mula por uma com menor manipulação para testar se realmente é a causa. Caso se 
troque a fórmula e não se resolva a diarreia, é necessário partir para a investigação 
das outras causas.
2. Constipação intestinal:
• Adequar hidratação, já que a constipação pode ser um alerta de desidratação;
• Usar fórmulas com fibras;
• Estimular deambulação para que haja estímulo para a própria musculatura abdominal 
e para auxiliar o processo de evacuação.
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3. Náuseas e vômitos:
São complicações comuns que dependem muito da velocidade de infusão da dieta, 
mesmo naquele paciente que está em infusão gravitacional. Às vezes, com a própria movi-
mentação do paciente, o fluxo da dieta acelera, sendo necessário:
• Evitar administração rápida;
• Evoluir gotejamento gradualmente;
• Usar fórmulas isotônicas para prevenir qualquer desconforto;
• Usar fórmulas com baixos teores de lipídeos (30% do VET), já que o lipídeo retarda 
o esvaziamento gástrico e pode causar essa sensação de plenitude e descon-
forto gástrico;
• Não há a necessidade de diminuir temporariamente a alimentação, exceto se o 
paciente vomitar em excesso. Nesse caso, a recomendação é de suspender o horário 
seguinte e avaliar se o quadro vai permanecer, pois normalmente os médicos entraram 
com medicamentos procinéticos para estimular a propulsão gástrica; por fim, a dieta é 
retomada e a tolerância é avaliada. Se os sintomas persistirem, o ideal é que o posi-
cionamento seja feito pós pilórico, com uma infusão mais cuidadosa; 
• Considerar via pós-pilórica.
4. Estase gástrica:
Quando a dieta fica muito tempo dentro do estômago por uma baixa motilidade gas-
trointestinal, muitas vezes causada por drogas vasoativas, medicamentos e sedativos, é 
necessário:
• Usar agentes que aumentam a mobilidade gástrica: metoclopramida, cisaprida;
• Diminuir temporariamente a alimentação.
5. Distensão abdominal, cólicas, flatulência:
• Má absorção: usar fórmulas hidrolisadas;
• Administração rápida ou gotejamento excessivo;
• Administração rápida intermitente por seringa.
6. Refluxo gastroesofágico:
• Ocorre como uma pressão gástrica aumentada, que pode estar relacionada ao um 
volume gástrico, de fluido abdominal (ascite);25m
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• Pode indicar problemas de motilidade do duodeno, causar estase gástrica, infecções 
e prejuízo na digestão;
• É necessário considerar a redução do volume da dieta, tornar o gotejamento mais 
lento e observar se a cabeceira está elevada entre 30 e 45º; 
• Agentes que aumentam a pressão do EES: conversar com os médicos para a prescri-
ção de medicamentos que aumentem a pressão do inter esofágico inferior e superior;
• Reduzir lipídios; caso persista, considerar o posicionamento da sonda pós pilórico.
7. Complicações mecânicas na colocação da sonda:
• Lesão de vias aéreas superiores: a sonda deve ser passada com todos os cuidados 
adequados; nesse sentido, para prevenir desconforto do paciente, existem no mer-
cado sondas cada vez mais finas;
• Perfuração da traqueia;• Lesão do trato gastrintestinal;
• Aumento da pressão intracraniana e risco de isquemia;
• Ruptura de varizes esofágicas nos pacientes que têm cirrose hepática.
A Enfermagem é extremamente apta a prevenir essas ocorrências e a administração da 
sonda deve ser feita por um profissional qualificado para isso, a fim de evitar riscos. A posição 
da sonda também deve ser documentada pelo raio-X.
8. Complicações mecânicas na presença da sonda:
• Vias aéreas superiores: erosão nasal e necrose, sinusite aguda, rouquidão, otite, farin-
gite. Não se recomenda que a sonda fique por mais de 6 semanas no paciente. Toda 
higiene nasal e neural deve ser feita de maneira adequada; 
• Vias aéreas inferiores: broncopneumonia, insuficiência respiratória, enfisema;
• Trato gastrointestinal: esofagite, ulceração esofágica, estenose, fístula traqueoesofá-
gica, agravo de hemorragia, obstrução;
• Saída ou migração acidental da sonda: não é recomendada a fixação da sonda, exceto 
por materiais propriamente feitos para isso.
9. Complicações mecânicas de obstrução da sonda:
• Normalmente, ocorrem com o uso de produtos viscosos, muita fibra ou módulo na 
sonda. Esses produtos, se não forem utilizados conforme a recomendação do fabri-
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cante, podem alterar a viscosidade da solução, levando à obstrução da sonda. Além 
disso, medicamentos que são macerados, triturados e diluídos em água para serem 
passados na sonda e que contraindiquem a recomendação do fabricante podem 
causar obstrução também;
• A irrigação da sonda é fundamental antes e após a administração da dieta; pode ser 
feita com água morna e uso de soluções enzimáticas – lipase, amilase, protease;
• Evitar o acréscimo de muitos produtos na fórmula: viscosidade ou densidade;
• Verificar se há uma trituração adequada de dieta caseira;
• Outras causas de complicação são: uso de produtos com proteínas não hidrolisadas, 
excesso de fibras, sonda dobrada, sonda de calibre muito fino, medicamentos;
• A irrigação após administração de medicação é fundamental.
30m
�Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula 
preparada e ministrada pela professora Ana Lúcia Ribeiro. 
A presente degravação tem como objetivo auxiliar no acompanhamento e na revisão do conteúdo 
ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
siva deste material.
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Nutrição Enteral – Complicações e Exercícios
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
NUTRIÇÃO ENTERAL – COMPLICAÇÕES E EXERCÍCIOS
Complicações da TNE – Infecciosas
• Gastroenterites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na adminis-
tração da fórmula, sendo fatores contaminantes à própria manipulação;
• Dietas enterais são um excelente meio para crescimento de microorganismos, e nesse 
sentido há a necessidade de um rígido controle de todas as etapas, desde a avaliação 
da integridade das embalagens que são recebidas no laboratório de nutrição enteral, 
sua higienização, o devido armazenamento das fórmulas, a própria manipulação ade-
quada, incluindo uma higienização adequada das mãos em todas as etapas de início 
de uma nova fórmula e ao final. Há necessidade também de higienização correta de 
equipamentos, utensílios e bancadas onde esses produtos serão manipulados; e o 
armazenamento adequado. Caso essa fórmula não vá ser imediatamente adminis-
trada, deve ser feito em geladeira entre 2-8ºC, respeitando-se o tempo de armazena-
mento indicado pelo próprio fabricante; 
• O controle da estrutura física e dos processos de preparo, distribuição e administração 
devem garantir o nível de qualidade da dieta enteral;
• Complicações: relacionadas ao aumento do tempo de hospitalização dos pacientes, 
aumentando também o risco de mortalidade;
• Resolução RCD n. 63, ANVS, MS, 6/7/00: normas para a indicação, preparo e admi-
nistração de NE;
• Principais contaminantes: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Strep-
tococcus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Gram, Bacilus Céreus, Salmonella 
bolores, fungos e coliformes totais e fecais.
Na própria resolução da ANVISA, são permitidas cargas mínimas microbianas, que 
são inerentes ao próprio processo da nutrição enteral, porém em níveis não prejudiciais ao 
paciente. Mensalmente ou periodicamente deve ser feita uma análise microbiana de con-
traprova a fim de detectar se as etapas de manipulação e de controle ambientais não estão 
impondo risco a uma contaminação superior ao que é preconizado pela ANVISA.
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• Fatores de risco: 
 – Alimentos in natura;
 – Manipulação e preparo de fórmulas em sistema aberto, principalmente em caso de 
fórmulas que demandam uma maior manipulação.
Ex.: Fórmulas em pó que precisam ser reconstituídas em água; 
 – Sistema de infusão (aberto/fechado): aquela dieta que já vem reconstituída (líquida), 
mas que precisa ser transferida para um recipiente adequado de administração; 
durante esse processo de transferência, há risco de contaminação e, para evitá-la, 
devem ser adotadas medidas de prevenção, como a higienização com álcool 70%;
 – Materiais (estéreis/reutilizáveis): as fórmulas vêm com recomendações de tempo de 
preparo e armazenamento pelos próprios fabricantes; normalmente as fórmulas em 
sistema aberto, a depender do tipo de fórmula, têm uma validade de 12-24 horas 
sob refrigeração, e durante a administração, as fórmulas em pó têm uma validade 
máxima de 6 horas;
 – Tempo e temperatura (condições de armazenamento): as fórmulas devem ser admi-
nistradas em temperatura ambiente (o que aumenta o risco de contaminação); fór-
mulas que foram previamente preparadas e estão armazenadas em geladeira pre-
cisam ser retiradas do refrigerador 30 minutos antes da administração para evitar 
complicações em decorrência da temperatura baixa, como espasmos gástricos ou 
intestinais;
 – Tempo e temperatura (infusão);
 – Adição de substâncias durante a infusão: enquanto a dieta está sendo infundida, 
administrar concomitantemente um medicamento ou outra substância aumenta 
os riscos de contaminação da fórmula; isso deve ser evitado; cada administração 
deve ter seus tempos adequados, assim como a higienização correta de equipo e 
sonda deve ser feita entre as etapas de administração para evitar esses riscos de 
contaminação.
• Recomendações:
 – Uso de produtos comerciais estéreis: em riscos de contaminação ou em locais que 
não tenham uma área adequada para a manipulação das fórmulas, locais que não 
tenham um laboratório de nutrição enteral que seja devidamente aprovado pela vigi-
lância sanitária local devem preferencialmente utilizar produtos estéreis, ou seja, 
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sistemas fechados que independem dessa manipulação;
 – Fórmulas artesanais devem ser infundidas imediatamente após o preparo; não 
podem ser armazenadas;
 – Controle bacteriológico constante: devem ser retiradas contraprovas constante-
mente para que sejam feitas as devidas análises microbianas; 
 – Preparo em local específico;
 – Higienização de mãos, roupas e utensílios: os procedimentos devem estar afixados 
a fim de lembrar os profissionais a necessidade constante dessahigienização;
 – Pós-preparo: utilização imediata ou refrigeração (até 8ºC);
 – Não reutilização de material, se possível: os equipos da administração da nutrição 
enteral têm validade, segundo os fabricantes, de 24 horas, uma vez que eles são 
esterilizados previamente à sua abertura; o ideal é que seja um frasco por etapa de 
administração, já que esses equipamentos não são isentos do acúmulo de sujidades; 
 – Não adicionar novas fórmulas em frascos com restos de soluções;
 – Fórmulas industrializadas: 8-12 h de infusão com troca de equipamento a cada 24h;
 – Fórmulas caseiras: 6-8 h de infusão com troca de equipamento a cada 24h. Se o 
tempo de equipo houver expirado, esse deve ser trocado ainda que a dieta ainda 
esteja em validade. 
Complicações da TNE – Metabólicas
• Hiperidratação: o paciente acaba consequentemente desenvolvendo edemas;
• Desidratação: pode ocorrer pelo não fornecimento adequado da quantidade de água 
que o paciente precisa para se manter hidratado;
• Hiperglicemia/Hipoglicemia: normalmente ocorrem por fórmulas com excesso ou falta 
de carboidratos. Porém, como nos hospitais a maior parte das fórmulas que são utiliza-
das pela própria estrutura física de manipulação são fórmulas industrializadas, existe o 
menor risco dessas complicações.
Obs.: � É necessário atentar para o fato de o paciente já ser diabético, de forma que os per-
centuais de carboidratos devem ser adequados à própria doença que ele apresenta;
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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
• Anormalidades de eletrólitos: Hipercalemia/hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagne-
semia, hipozinquemia, dentre outros eletrólitos, podem acontecer e estar diretamente 
associados ao tempo de inanição que o paciente vinha apresentando antes da instala-
ção da terapia nutricional, chamada de síndrome da realimentação;
• Desidratação hipertônica: acontece uma migração do líquido extracelular para a luz 
intestinal, causando uma desidratação intracelular em decorrência principalmente de 
fórmulas hipertônicas ou hiperosmolares que levam a esse desequilíbrio osmótico. 
Complicações da TNE – Respiratórias
• Principal complicação: pneumonia aspirativa. Uma das complicações mais severas 
da TNE chama-se broncoaspiração ou aspiração pulmonar da fórmula, que acontece 
principalmente em pacientes que têm um risco maior para refluxo gastroesofágico. A 
administração de grandes volumes de dieta enteral, mesmo no estômago, estando o 
paciente deitado, pode favorecer um refluxo retrógrado dessa fórmula para esôfago e 
center esofágico superior, atingindo as vias respiratórias e levando à pneumonia;
• Excesso de volume na dieta;
• Retardo no esvaziamento gástrico: pacientes que apresentam esse quadro devem 
ser avaliados quanto ao risco de pneumonia aspirativa, justamente para que se venha 
a prevenir essa condição. O posicionamento correto da sonda seria pós pilórico, em 
duodeno ou jejum, posicionamento que depende de uma colocação endoscópica da 
sonda. A elevação da cabeceira do paciente também deverá ser avaliada e ele nunca 
deverá ficar totalmente na horizontal, já que essa posição, pela própria ação mecânica 
da gravidade, favorece o refluxo; a elevação adequada é entre 30-45º. É importante 
também verificar se o paciente faz vômito, indício de uma intolerância gástrica; 
• Íleo paralítico (reflexo íleo gástrico);
• Pacientes com dano neurológico;
• Avaliar posicionamento da sonda;
• Aspirar resíduos antes da próxima administração;
• Elevar cabeceira de 30 a 45º;
• Complicação de maior gravidade na TNE (Bernard &Follow, 1984).
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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
Complicações da TNE – Psicológicas
Há uma quebra das vinculações sociais, já que a interação social maior feita entre os 
indivíduos é através da alimentação e, quando o paciente está com uma sonda (via nasal ou 
estomia), essa socialização fica prejudicada; consequentemente, o paciente acaba se iso-
lando, o que gera um maior risco de: 
• Ansiedade;
• Depressão.
Ocorrem também:
• Falta de estímulo ao paladar;
• Sede e boca seca que reduzem paladar;
• Monotonia alimentar;
• Horários fixos reduzem estímulo para alimentação;
• Insociabilidade;
• Auto-imagem prejudicada;
• Inatividade. 
A parceria de um profissional da Psicologia é essencial para avaliar os riscos de depres-
são, melhorar as possibilidades de socialização do indivíduo para que ele possa se recupe-
rar mais rapidamente, e para evitar os transtornos relacionados à depressão e ao estigma 
psicológico das terapias.
DIRETO DO CONCURSO
35. (IBFC/2014)Diversos fatores devem ser considerados na escolha e na prescrição de 
fórmula enteral para um paciente. Dentre esses fatores pode-se citar: 
a. Densidade calórica da fórmula; uma vez que indivíduos com restrição hídrica podem 
se beneficiar de fórmulas com menor densidade calórica, como as de 1,0 Kilocaloria/
mililitro. 
b. Capacidade digestiva e absortiva do paciente; uma vez que indivíduos com distúr-
bio de má digestão ou má absorção podem ser beneficiados com o uso de fórmulas 
monoméricas, que contêm peptídeos ou aminoácidos. 20m
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Nutrição Enteral – Complicações e Exercícios
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
c. Osmolaridade da fórmula; uma vez que fórmulas com proteína ou amido íntegros são 
contraindicadas em caso de diarreia, por apresentaram maior osmolaridade do que 
aquelas com esses nutrientes na forma hidrolisada. 
d. Posicionamento da sonda; uma vez que no posicionamento pós-pilórico a infusão de 
grandes volumes de fórmula em curto tempo é mais bem tolerada do que no posicio-
namento gástrico. 
e. Presença de fibras na fórmula; uma vez que em casos de diarreia, a presença de 
fibras insolúveis prebióticas, como a lignina e a celulose, contribui para a redução da 
velocidade de trânsito intestinal.
COMENTÁRIO
• Quando o paciente tem restrição hídrica, ou seja, precisa receber um volume de água 
menor, é necessário utilizar fórmulas mais concentradas para não ultrapassar essa 
capacidade hídrica de ingestão que ele tem; quanto maior a densidade calórica de 
uma fórmula, menor o volume;
• Quanto maior a hidrólise de um nutriente, maior a sua osmolaridade, ou seja, as formas 
íntegras, poliméricas, intactas, são as que apresentam menor osmolaridade;
• O órgão capaz de regular volume para o intestino é o próprio estômago, que tolera 
muito mais volume que o intestino;
• Quem faz o papel de fibras periódicas são as fibras solúveis, indicadas na ocorrência 
de diarréia. As fibras insolúveis na ocorrência de uma diarréia vão promover uma 
aceleração da velocidade de trânsito, favorecendo a diarréia.
42. (IBFC/2015) Paciente apresenta contraindicação de alimentar-se por via oral pelas pró-
ximas 2 semanas. Possui função gastrintestinal normal, sem obstruções mecânicas 
ou outros fatores que inviabilizem sua utilização para fins de nutrição. Não apresenta 
refluxo gastroesofágico ou vômitos. A indicação preferencial de terapia nutricional a 
esse caso é: 
a. Nutrição parenteral periférica.
b. Nutrição enteral via gastrostomia. 
c. Nutrição enteral via sonda com inserção nasal e posicionamento intragástrico. 
d. Nutrição enteral via sonda com inserção nasal e posicionamento pós-pilórico.
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Nutrição Enteral – Complicações e Exercícios
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
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