Terapia Nutricional-1596824920

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CURSO 
INTENSIVO
PARA RESIDÊNCIAS
N U T R I ÇÃO
TERAPIA NUTRICIONAL
PROFESSORAS
 Graciele Lima Morais Naiara Brunelle Oliveira Neiva 
Mestre em Alimentos Nutrição e Saúde 
pela Universidade Federal da Bahia, espe-
cialista em Terapia Nutricional pela Socie-
dade Brasileira de Nutrição Parenteral e 
Enteral (BRASPEN), Especialista em Nu-
trição Clinica pelo programa de Residencia 
UFBA/SESAB e em Nutrição Oncológica 
pelo Centro Integrado de Nutrição (CIN). 
Nutricionista pela Universidade Federal da 
Bahia e Nutricionista do Hospital Aliança 
(BA).
Especialista em Nutrição Clínica sob a 
forma de residência pela Universidade 
Federal da Bahia (UFBA). Pós-Graduada 
em Nutrição Clínica na Obesidade e Esté-
tica pela Universidade do Estado da Bahia 
(UNEB). Pós-Graduada em Fitoterapia pela 
UNYLEYA. Nutricionista pela UNEB. Nutri-
cionista clínica do Hospital Geral Roberto 
Santos.
ORGANIZADORA
 Gabriela Perez 
Supervisora dos cursos preparatórios de 
Nutrição da Sanar. Nutricionista graduada 
pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). 
Mestre e Doutora em Alimentos, Nutrição 
e Saúde pela UFBA com período sanduíche 
na University of Nottingham, Inglaterra. Es-
pecialista em Nutrição Clínica e Nutrição e 
Saúde Pública. Pesquisadora nos Grupos de 
Nutrição, Sistema Nervoso e Imunológico; 
Bases Experimentais e Clínicas da Nutri-
ção na UFBA. Possui experiência atuando 
como Servidora Pública, Nutricionista Clí-
nica, Nutricionista de home care e docência 
para cursos de graduação e pós graduação 
na área da Nutrição Clínica. Mentora, auto-
ra e professora de diversas disciplinas para 
Concursos e Residências em Nutrição.
2020 © 
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de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste 
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Intensivo para residências em nutrição: Terapia Nutricional
Karen Nina Nolasco
Fabrício Sawczen
Fabrício Sawczen
Microart Design Editorial
Caio Vinicius Menezes Nunes
Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda
Silvio José Albergaria da Silva
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Conselho Editorial |
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Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846
M827it Morais, Graciele Lima.
 Intensivo para residências em Nutrição: Terapia Nutricional / Graciele Lima Morais. - 1. ed. - 
Salvador, BA : Editora Sanar, 2020. 
 75 p.; il..
 E-Book: PDF.
 Inclui bibliografia. 
 ISBN 978-65-86246-87-2
 1. Alimentos. 2. Nutrição. 3. Residências. 4. Terapia Nutricional. I. Título. II. Assunto. III. Morais, 
Graciele Lima.
CDD 613
CDU 612.3
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO
1. Nutrição.
2. Nutrição.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
MORAIS, Graciele Lima. Intensivo para residências em Nutrição: Terapia Nutricional. 1 ed. Salvador, 
BA: Editora Sanar, 2020. EBook (PDF). ISBN 978-65-86246-87-2
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Algoritmos de indicação da terapia nutricional
Figura 2 - Fluxo de indicação de terapia nutricional
Figura 3 - Disposição das sondas enterais e ostomias
Figura 4 - Algoritmo para seleção da via de acesso
Figura 5 - Vantagens da localização das sondas
Figura 6 - Desvantagens da localização das sondas
Figura 7 - Sítios venosos a partir dos quais é possível acessar a veia cava superior
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Situações clínicas que podem requerer terapia nutricional enteral
Quadro 2 - Contraindicações da Nutrição Enteral
Quadro 3 - Vantagens e desvantagens das ostomias
Quadro 4 - Classificação das fórmulas quanto à complexidade dos nutrientes, prin-
cipais indicações e características
Quadro 5 - Conteúdo de água das fórmulas enterais
Quadro 6 - Classificação das fórmulas enterais pela osmolalidade
Quadro 7 - Categorização das fórmulas enterais pela densidade calórica
Quadro 8 - Complicações da terapia nutricional enteral
Quadro 9 - Indicações de NP
Quadro 10 - Tipo de NP e suas vantagens
SUMÁRIO
Apresentação .................................................................................... 6
Nutrição enteral ............................................................................... 7
Indicações e contraindicações ........................................................ 9
Vias de acesso .................................................................................. 14
Métodos de administração ............................................................. 19
Tipos de fórmulas enterais ............................................................. 20
Cálculos em nutrição enteral .......................................................... 31
Complicações da nutrição enteral ................................................. 34
Boas práticas de preparação da nutrição enteral ........................ 37
Nutrição parenteral .......................................................................... 44
Indicações e contraindicações ........................................................ 45
Vias de acesso .................................................................................. 48
Complicações da nutrição parenteral ............................................ 53
Composição da nutrição parenteral .............................................. 59
Boas práticas de preparação da nutrição parenteral .................. 67
Gabarito ............................................................................................. 71
Referências ....................................................................................... 72
 Olá, futuro (a) residente! 
Bem vindo(a) ao módulo de Terapia Nutricional. Este é um tema muito re-
levante dentro da área de Nutrição Clínica, sempre presente em provas 
de residência – afinal, ao se tornar residente, você irá praticar diariamen-
te a terapia nutricional hospitalar! Portanto, além de auxiliá-lo(a) a ter êxi-
to nas provas, este módulo também tem o intuito de lhe preparar para a 
sua rotina futura. 
Reunimos as principais recomendações em Terapia Nutricional Enteral 
e Parenteral, em relação às indicações e contraindicações, métodos de 
uso, vias de acesso, composição das dietas, prescrição e boas práticas. 
No decorrer do texto, há questões de provas anteriores para você testar 
seus conhecimentos e, ao final de cada tópico, uma videoaula para fixar 
o conteúdo.
Não é incrível imaginar que, ao ser aprovado(a), você terá a oportunidade 
de vivenciar tudo que está estudando neste módulo? Por isso, desejamos 
que você se debruce sobre a terapia nutricional com a mesma paixão que 
a aplicará, em breve, quando se tornar residente.
Sucesso!
APRESENTAÇÃO
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a apresentação gravada.
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7Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
NUTRIÇÃO ENTERAL
Conceitualmente, o termo enteral significa usar o trato gastrointestinal 
(TGI), normalmente por meio de um tubo de alimentação, cuja ponta lo-
caliza-se no estômago ou intestino delgado. A essa alimentação que en-
trega os nutrientes em um ponto distal à cavidade oral, dá-se o nome de 
nutrição enteral (NE) (MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018).
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a NE 
é definida como um “alimento para fins especiais, com ingestão controla-
da de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida 
ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas 
ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusivaou parcialmente para 
substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos 
ou não, conforme suas necessidades nutricionais (...) visando a síntese ou 
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (BRASIL, 2000).
A terapia de nutrição enteral (TNE) constitui um conjunto de procedimen-
tos terapêuticos, utilizados para manutenção ou recuperação do estado 
nutricional de um indivíduo, por meio da nutrição enteral (BRASIL, 2000). 
Uma série de benefícios pode ser atribuída ao seu uso, tanto do ponto de 
vista fisiológico, metabólico e de segurança, quanto de custo-benefício 
(WAITZBERG, 2017).
Diversas doenças e situações clínicas requerem o uso da TNE, podendo 
ser aplicada em pacientes em regime hospitalar, ambulatorial ou domi-
ciliar (MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018). Uma vez identificado um pa-
ciente candidato ao uso da NE, algumas decisões devem ser tomadas, a 
fim de definir a localização da administração dos nutrientes e o tipo de 
dispositivo de acesso (MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018).
8Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Os critérios de indicação da terapia nutricional (oral, enteral e parenteral) 
são demonstrados na figura seguinte. 
Figura 1 - Algoritmos de indicação da terapia nutricional
 
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2016.
NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE
O conceito de NE precoce consiste na oferta de NE em até 48 horas após 
um evento traumático ou infeccioso. Seu uso é indicado para evitar o hipo-
trofismo intestinal devido à ausência de nutrientes no TGI e, consequen-
temente, a permeabilidade intestinal e a quebra da barreira imunológica, 
que podem levar à translocação bacteriana e posteriores complicações 
infecciosas (WAITZBERG, 2017).
9Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Além disso, do ponto de vista metabólico, a NE precoce impede a hiperse-
creção de hormônios catabólicos, ajudando a preservar a massa muscular 
e evitar a perda de peso (WAITZBERG, 2017).
O uso da via enteral leva a uma menor incidência de complicações, atenua 
a resposta inflamatória e previne a atrofia intestinal (WAITZBERG, 2017; 
CUPPARI, 2019). 
Por todos esses motivos, a NE precoce assume 
vantagens em relação à nutrição parenteral 
(WAITZBERG, 2017; CUPPARI, 2019). 
Em contrapartida, diversos eventos como instabilidade hemodinâmica, 
íleo paralítico, distensão abdominal, náuseas, vômitos e suspeita de is-
quemia intestinal podem dificultar a administração de NE precoce (WA-
ITZBERG, 2017).
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
INDICAÇÕES
A premissa para que a NE seja considerada é a funcionalidade parcial ou 
total do TGI: 
“Quando o intestino funciona, use-o ou perca-o” 
(CUPPARI, 2019).
Indica-se NE quando: 
• O indivíduo não consegue ou não está disposto a consumir a quantidade 
de nutrientes necessária para satisfazer suas necessidades nutricio-
nais diárias (ingestão oral inferior a 60% ou ⅔ a ¾ das necessidades);
10Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
• Na vigência de desnutrição;
• É verificada a necessidade de utilizá-la por pelo menos 5 a 7 dias;
• Na previsão de jejum superior a 3 dias seguidos em pacientes críticos 
(WAITZBERG, 2017; MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018; CUPPARI, 
2019).
No Caderno de Atenção Domiciliar – Cuidados em Terapia Nutricional, do 
Ministério da Saúde (BRASIL, 2015b), o prazo para a tomada de decisão 
da via de alimentação é de dez dias, um pouco maior que as outras refe-
rências (veja figura 2), o que parece oportuno para a realidade da terapia 
nutricional domiciliar.
Figura 2 - Fluxo de indicação de terapia nutricional
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2015.
11Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
O Quadro 1 a seguir mostra as principais situações clínicas em que a tera-
pia nutricional enteral é indicada. 
Quadro 1 - Situações clínicas que podem requerer terapia nutricional enteral
Condição Transtornos típicos
Incapacidade para comer
Transtornos neurológicos (disfagia);
Trauma facial, oral ou esofágico;
Anomalias congênitas;
Insuficiência respiratória (em ventilador);
Acidente Vascular Encefálico;
Lesão cerebral traumática;
Cirurgia gastrointestinal;
Inconsciência.
Incapacidade para comer o 
suficiente
Estados hipermetabólicos, como queimaduras;
Câncer;
Insuficiência cardíaca;
Doença cardíaca congênita;
Comprometimento da ingestão após cirurgia ou lesão orofacial;
Anorexia nervosa;
Insuficiência de crescimento;
Fibrose cística;
Alcoolismo crônico;
Depressão grave.
Alimentação causa dor ou 
desconforto
Doença de Crohn;
Colite ulcerativa;
Carcinoma do TGI;
Pancreatite;
Quimioterapia / Radioterapia.
Comprometimento da diges-
tão, absorção, metabolismo
Gastroparesia grave;
Erros inatos do metabolismo;
Doença de Crohn;
Síndrome do intestino curto com ressecção mínima;
Síndrome de má absorção;
Pancreatite;
Fístulas.
Fonte: Adaptado de Mahan; Raymond; Krause, 2018 e Cuppari, 2019.
12Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
CONTRAINDICAÇÕES
As contraindicações em TNE em geral são relativas ou temporárias 
(CUPPARI, 2019). O Quadro 2 mostra as principais situações clínicas em 
que a terapia nutricional enteral é contraindicada. 
Quadro 2 - Contraindicações da Nutrição Enteral
Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal
Obstrução mecânica do TGI
Refluxo gastroesofágico intenso
Íleo paralítico
Hemorragia no TGI severa
Vômitos e diarreia severa
Fístula no TGI de alto débito (> 500 ml/dia)
Enterocolite severa
Pancreatite aguda grave
Doença terminal
Expectativa de utilizar a NE em período inferior a 5 a 7 dias para pacientes desnutridos ou 7 a 9 dias 
para pacientes bem nutridos
Fonte: Cuppari, 2019.
13Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
01. Entende-se por Terapia de Nutrição Enteral, um conjunto de 
procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou re-
cuperação do estado nutricional por meio da nutrição enteral, usada, 
exclusivamente ou parcialmente, para substituir ou complementar 
a dieta oral, a nível hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. Sobre 
as condições que indicam a nutrição enteral, analise as opções e 
identifique com V as verdadeiras e F as falsas.
I. Fístulas intestinais.
II. Trato digestivo total ou parcialmente funcional.
III. Previsão de jejum superior a 24h em pacientes críticos.
IV. Quando for verificada a necessidade de utilizá-la por, pelo 
menos, cinco a sete dias.
V. Ingestão oral insuficiente para atingir dois terços a três quar-
tos da necessidade nutricional diária.
A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é:
 🅐 F, V, F, V, V.
 🅑 F, V, V, V, F.
 🅒 V, V, F, F, F.
 🅓 V, F, F, F, V.
 🅔 V, F, V, F, V.
Clique aqui para ver o 
gabarito da questão.
14Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
VIAS DE ACESSO
As vias de acesso em nutrição enteral podem estar dispostas no estôma-
go ou intestino (duodeno ou jejuno), de acordo com as facilidades técni-
cas, as rotinas de administração e alterações orgânicas e/ou funcionais a 
serem corrigidas (Figura 3) (CUPPARI, 2019). 
A análise do tipo de afecção e condição clínica do paciente, bem como a esti-
mativa do tempo pelo qual a TNE será necessária e os riscos de complicações, 
precedem a escolha da via de acesso da NE (KNOBEL, 2005; CIOSAK et al., 
2011).
Figura 3 - Disposição das sondas enterais e ostomias
Alimento
inteiro pela
boca
Faringotomia ou
esofagectomia
cervical
Gastrostomia
Jejunostomia
Vias nasoentéricas
Nasogástrica
Nasoduodenal
Nasojejunal
Fonte: Mahan; Raymond; Krause, 2018.
15Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Para situações que exijam NE por um curto prazo, indica-se o uso de son-
das nasoenterais ou oroenterais (estas menos frequentes), pelo seu bai-
xo custo e fácil colocação. Já quando o período estimado é de longo prazo, 
é preferível o uso de ostomias de nutrição gástrica ou jejunal (Figura 4) 
(WAITZBERG, 2017;CUPPARI, 2019). Esse período varia de acordo com os 
autores, sendo encontradas recomendações para 3 a 4 semanas (MAHAN; 
RAYMOND; KRAUSE, 2018), 4 a 6 semanas (KNOBEL, 2005; CUPARI, 2019) 
ou 6 semanas (WAITZBERG, 2017). O Projeto Diretrizes (2011) recomen-
da que, na ausência de risco de aspiração e quando a indicação de TNE 
excede 3 a 4 semanas, seja escolhida a gastrostomia; já as jejunostomias 
devem ser instituídas após mesmo período, porém quando houver risco 
de aspiração (CIOSAK et al., 2011).
Figura 4 - Algoritmo para seleção da via de acesso
Fonte: Adaptado de Cuppari, 2019.
16Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Outro fator a ser decidido é o local de administração da NE pela sonda, 
que pode ser intragástrico ou pós-pilórico. Para isso, considera-se prin-
cipalmente o risco de aspiração, a exemplo de pacientes inconscientes, 
com distúrbios de deglutição ou histórico de aspiração, refluxo gastroe-
sofágico e gastroparesia, entre outros (CUPPARI, 2019). Há vantagens e 
desvantagens na escolha de cada método, como pode ser visto nas Figu-
ras 5 e 6.
Figura 5 - Vantagens da localização das sondas
POSIÇÃO GÁSTRICA
• Tolerância a fórmulas complexas 
e hiperosmóticas
• Introdução de grandes volumes 
em pouco tempo
• Fácil posicionamento
• Progressão mais rápida para al-
cançar o VET
POSIÇÃO DUODENAL E 
JEJUNAL
• Menor risco de aspiração
• Maior dificuldade de saída aci-
dental da sonda
• Permite a nutrição enteral quan-
do a alimentação gástrica está 
contraindicada
VS
Fonte: Adaptado de Cuppari, 2019.
Figura 6 - Desvantagens da localização das sondas
POSIÇÃO GÁSTRICA
• Alto risco de aspiração em pa-
cientes com dificuldades neuro-
motoras 
• Ocorrência de tosse, náuseas ou 
vômitos favorece a saída aciden-
tal da sonda 
POSIÇÃO DUODENAL E 
JEJUNAL
• Risco de aspiração em pacientes 
com motilidade gástrica alterada 
ou que são alimentados à noite
• Requer dietas normo ou hipos-
molares
• Desalojamento acidental, poden-
do causar refluxo
VS
Fonte: Adaptado de Cuppari, 2019.
17Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
As técnicas utilizadas para o acesso enteral incluem: às cegas, por endos-
copia, radioscopia, laparoscopia ou cirúrgica (CUPPARI, 2019). A coloca-
ção por via endoscópica parece ser a alternativa mais segura para o aces-
so enteral (CIOSAK et al., 2011).
Como dito anteriormente, quando há uma demanda por NE prolongada 
indica-se gastrostomia ou jejunostomia. A gastrostomia requer funcio-
namento do estômago e refluxo de vômito; já a jejunostomia é indicada 
quando o acesso ou funcionamento do estômago está prejudicado, além 
de pacientes com alto risco de aspiração ou com cirurgia intestinal aci-
ma do jejuno e em casos de disfunção gástrica devido trauma ou cirurgia 
(KNOBEL, 2005).
A gastrostomia pode ser efetuada por cirurgia aberta, laparoscópica, por 
via endoscópica (PEG) ou com auxílio da fluoroscopia. Tem sido demons-
trado que a PEG apresenta menores índices de complicações em relação 
à técnica cirúrgica. Contudo, também pode trazer complicações, como 
pneumonia, fístula gastrocólica, pneumoperitônio complicado, fasceíte 
necrotizante, perfuração gástrica e peritonite (KNOBEL, 2005).
A jejunostomia também pode ser feita por via endoscópica, recebendo 
o nome de jejunostomia endoscópica percutânea (PEJ), além de cirurgia 
convencional, videolaparoscopia ou com auxílio de fluoroscopia. As van-
tagens e contraindicações da PEJ são similares à PEG. As complicações 
envolvem deslocamento da porção jejunal da sonda, aspiração, oclusão, 
necrose intestinal, diarreia, fístula jejunal e isquemia (KNOBEL, 2005).
O quadro seguinte mostra as principais vantagens e desvantagens do uso 
das ostomias.
18Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Quadro 3 - Vantagens e desvantagens das ostomias
Via de acesso Vantagens Desvantagens
Gastrostomia (cirúrgi-
ca ou percutânea)
PEG não requer cirurgia
A capacidade reservatória do es-
tômago permite alimentação em 
bolus
Sondas de grande calibre dimi-
nuem o risco de obstrução por 
administração de medicações ou 
fórmulas viscosas
Maior risco de aspiração pul-
monar
Exige cuidados com a ostomia
Jejunostomia (cirúrgi-
ca ou percutânea)
PEJ não requer cirurgia
Permite nutrição precoce no pós-
-operatório ou pós-trauma
Cuidados com estomas
Pode requerer infusão contínua 
da dieta
Fonte: Knobel, 2005.
02. As vias de acesso em nutrição enteral podem estar dispostas 
em diferentes locais, conforme as facilidades técnicas, rotinas de 
administração, bem como alterações orgânicas e/ou funcionais 
a serem corrigidas. Para uma maior tolerância a fórmulas varia-
das, boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas, permitindo uma 
progressão mais rápida para alcançar o valor calórico total ideal e 
possibilitando a introdução de grandes volumes em curto tempo, 
qual a localização ideal da sonda?
 🅐 Ileal.
 🅑 Jejunal.
 🅒 Gástrica.
 🅓 Duodenal.
Clique aqui para ver o 
gabarito da questão.
19Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO
As técnicas de administração da dieta incluem os 
métodos contínuo ou intermitente, em bolus ou 
gravitacional (CUPPARI, 2019).
A infusão intermitente é mais fisiológica, com possibilidade de normali-
zação da secreção de insulina, mas com eventual incidência de regurgita-
ção e diarreia. Também é possível atingir o objetivo calórico mais rapida-
mente que na infusão contínua. Há, ainda, a vantagem de permitir maior 
liberdade de movimentação do paciente, pela ausência da necessidade de 
equipamentos (MATSUBA et al., 2011).
A oferta em bolus consiste na injeção com seringa de 100 a 350 mL de 
dieta no estômago, a cada 2 a 6 horas, precedida e seguida por irrigação 
da sonda enteral com 20 a 30 mL de água potável (CUPPARI, 2019). Esse 
método tem como vantagem demandar menor tempo de administração 
(WAITZBERG, 2017). Por outro lado, deve ser realizado com muita cautela, 
para evitar transtornos digestivos causados por uma administração mui-
to rápida (CUPPARI, 2019).
A administração gravitacional utiliza a força da gravidade. A dieta deve 
ser ofertada em um frasco suspenso em um suporte, por gotejamento, 
num volume de 50 a 500 mL, a cada 3 a 6 horas. Também deve ser precedi-
da e seguida por irrigação da sonda enteral, com 20 a 30 mL de água potá-
vel. Por ser mais lenta que o bolus, seu uso muitas vezes é melhor tolerado 
(CUPPARI, 2019). 
Por fim, para a administração contínua usa-se uma bomba de infusão. 
A dieta deve ser ofertada durante 24 horas e interrompida a cada 6 a 8 
horas para irrigação da sonda enteral, com 20 a 30 mL de água potável. 
20Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Nesse caso, inicia-se com volume de 25 a 30 mL/h/dia, aumentando gra-
dativamente até a velocidade máxima de 100 a 150 mL/h/dia (CUPPARI, 
2019). Na prática, o período de oferta da dieta pode não ser de 24h, mas 
adaptado pelas unidades hospitalares de acordo com sua rotina (algumas 
questões podem sugerir um cálculo baseado em 20 ou 22h, por exemplo). 
É recomendado o uso de bombas infusoras, sobretudo para pacientes 
hospitalizados, uma vez que a infusão de pequenos volumes da dieta está 
associada à redução de distensão gástrica, refluxo gastroesofágico, aspi-
ração e diarreia, além de oferecer profilaxia adicional para úlcera péptica 
(MATSUBA et al., 2011).
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sobre Nutrição Enteral - 
Parte I clicando no ícone ao 
lado
TIPOS DE FÓRMULAS ENTERAIS
A seleção de uma fórmula enteral apropriada requer o conhecimento de 
alguns aspectos, como a condição clínica do paciente, a idade, o gasto 
energético, necessidades específicas de nutrientes, condições metabóli-
cas, capacidade digestiva e absortiva, disponibilidade do produto, custo-
-benefício e tipo de acesso em uso (WAITZBERG, 2017).
http://sanar.link/mwiIM
21Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Além disso,é necessário o domínio sobre as fontes de substratos da dieta 
e da sua forma de apresentação. A dieta escolhida deve:
• Ser nutricionalmente completa e adequada para uso em períodos cur-
tos e longos; 
• Satisfazer as exigências nutricionais do paciente;
• Ser bem tolerada;
• Ser de fácil preparação e econômica (CUPPARI, 2019). 
A classificação, designação e os requisitos de composição, qualidade, 
segurança e rotulagem das fórmulas para nutrição enteral são estabele-
cidos pela Resolução RDC nº 21/2015, da Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária (ANVISA). As fórmulas enterais são definidas como padrão, mo-
dificada e módulos.
• Padrão: fórmula que atende aos requisitos de composição para macro 
e micronutrientes estabelecidos com base nas recomendações para a 
população saudável (BRASIL, 2015a). As dietas padrão se caracterizam 
por serem poliméricas, com densidade calórica entre 1 e 2 Kcal/ml e não 
conter lactose. Seu uso é mais frequente porque a maioria dos pacien-
tes pode se beneficiar dessas dietas (WAITZBERG, 2017).
• Modificada: fórmula que sofreu alteração em relação aos requisitos de 
composição estabelecidos para fórmula padrão para nutrição enteral, 
que implique ausência, redução ou aumento dos nutrientes, adição de 
substâncias ou proteínas hidrolisadas (BRASIL, 2015). Também chama-
das de especializadas, essas dietas são desenhadas para uma situação 
clínica específica, como, por exemplo, falência hepática, falência renal, 
hiperglicemias, imunossupressão, entre outras (WAITZBERG, 2017).
• Módulo: fórmula para nutrição enteral composta por um dos principais 
grupos de nutrientes: carboidratos, lipídios, proteínas, fibras alimenta-
res ou micronutrientes (vitaminas e minerais) (BRASIL, 2015).
22Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
As fórmulas enterais ainda podem ser classificadas quanto ao preparo, o grau 
de complexidade dos nutrientes e outras características, como densidade ca-
lórica do produto e osmolalidade (KNOBEL, 2005).
COMPOSIÇÃO DAS FÓRMULAS QUANTO AO 
PREPARO
As opções de alimentação enteral incluem fórmulas artesanais e indus-
trializadas. 
Fórmulas artesanais ou caseiras são aquelas preparadas à base de 
alimentos in natura ou de mesclas de produtos naturais com industriali-
zados (módulos), liquidificadas e preparadas artesanalmente em cozinha 
doméstica ou hospitalar. Devem ser ofertadas apenas a pacientes que 
tenham acesso por dispositivo gástrico (WAITZBERG, 2017; CUPPARI, 
2019). Seu uso é menos frequente na prática clínica, restrito a situações 
específicas (WAITZBERG, 2017).
A vantagem do uso de dietas caseiras consiste na individualização da fór-
mula quanto à composição nutricional e o volume, além do menor custo 
quando comparada à dieta similar industrializada (CUPPARI, 2019).
Por outro lado, esse tipo de dieta pode apresentar instabilidade bromato-
lógica, microbiológica e organoléptica, acarretando no final um custo real 
maior do que o da dieta industrializada. Dietas caseiras não possuem com-
posição nutricional definida e há dificuldade para se formular uma dieta com 
algum grau de especialização, por exemplo, à base de hidrolisados proteicos. 
Além disso, por não possuírem osmolalidade definida, podem levar mais fa-
cilmente a complicações como diarreia. Ademais, o fornecimento adequado 
dos micronutrientes mostra-se prejudicado (CUPPARI, 2019). 
23Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Fórmulas industrializadas, por sua vez, têm composição quimicamente 
analisada, são nutricionalmente completas, balanceadas e produzidas em 
conformidade com as boas práticas (WAITZBERG, 2017). São considera-
das fundamentais para o combate à desnutrição (BRASIL, 2015).
Entre as suas vantagens, destacam-se a maior facilidade de armazena-
mento, manuseio, preparo e administração, além de serem estéreis. As 
dietas industrializadas diminuem a manipulação no preparo e, com isso, 
a possibilidade de contaminação (MATSUBA et al., 2011). Porém, um fator 
limitante para o uso mais amplo é o custo, mesmo tendo melhor relação 
custo-benefício (WAITZBERG, 2017).
As fórmulas industrializadas apresentam-se sob três formas:
1. Dietas em pó: encontram-se na forma liofilizada e, em geral, vêm 
acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados e necessitam 
ser reconstituídas em água ou em outro líquido (BRASIL, 2000; WA-
ITZBERG, 2017).
2. Dietas líquidas em sistema aberto: são dietas prontas para uso, em 
latas ou frascos de vidro, em quantidades suficientes para um horário 
de dieta. Requerem manipulação prévia à sua administração (BRASIL, 
2000).
3. Dietas líquidas em sistema fechado: já se apresentam envasadas, 
acondicionadas em frascos de vidro ou bolsas próprias com 500 e 
1.000 mL, sendo necessária apenas a conexão do equipo no frasco da 
dieta (WAITZBERG, 2017; CUPPARI, 2019).
24Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
COMPOSIÇÃO DAS FÓRMULAS QUANTO À 
COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES
A capacidade digestiva e absortiva do TGI determina o grau de complexi-
dade dos macronutrientes da fórmula enteral escolhida (intactos ou hi-
drolisados) (KNOBEL, 2005). 
Nesse contexto, as fórmulas enterais podem ser classificadas em poliméricas, 
oligoméricas e monoméricas (KNOBEL, 2005). 
• Polimérica: contém os macronutrientes na sua forma intacta, com alto 
peso molecular e, com isso, baixa osmolalidade. Fórmulas poliméricas 
estão indicadas para pacientes com o TGI íntegro e funcionante, de-
vendo ser a primeira opção de escolha para a maioria dos pacientes em 
TNE (KNOBEL, 2005).
• Oligomérica / Monomérica: Também chamadas de semielementar ou 
elementar, respectivamente, contêm proteínas parcialmente hidroli-
sadas na forma de dipeptídeos, tripeptídeos ou aminoácidos livres, no 
caso das monoméricas. Os outros nutrientes encontram-se na forma 
pré-digerida. Os carboidratos estão na forma de monossacarídeos ou 
dissacarídeos. Quanto aos lipídios, a maioria das fórmulas é rica em tri-
glicerídeos de cadeia média (TCM) e contém baixo teor de ácidos gra-
xos polinsaturados (PUFA). Possuem alta osmolalidade (devido ao grau 
de hidrólise), o que pode limitar seu uso. São designadas a pacientes 
com disfunções do TGI e limitada capacidade de digestão dos nutrien-
tes na forma intacta (KNOBEL, 2005).
As composições, indicações e características das fórmulas encontram-se 
no Quadro 4.
25Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Quadro 4 - Classificação das fórmulas quanto à complexidade dos nutrientes, 
principais indicações e características
Tipo de Fórmula Composição Indicações Características
Fórmula intacta ou 
polimérica
Proteínas na 
forma intacta.
Pacientes com TGI íntegro 
e enzimas pancreáticas 
normais.
Ausência de necessidades 
metabólicas específicas e 
intolerâncias.
Menor custo, quando 
comparadas a fórmu-
las mais especializa-
das.
Geralmente isotôni-
cas, com carboidratos 
complexos.
Fórmula oligomé-
rica/ hidrolisada/ 
semielementar
Proteínas hidro-
lisadas na forma 
de peptídeos 
>50% do teor 
de proteína no 
produto.
Não podem con-
ter proteínas na 
forma intacta.
Pacientes com capacida-
de digestiva e absortiva 
diminuída ou insuficiência 
pancreática.
Menor osmolalidade 
que as monoméricas e 
maior que as polimé-
ricas.
Fórmula de aminoá-
cidos livres, elemen-
tar ou monomérica
Somente com 
aminoácidos 
livres.
Pacientes com capaci-
dade digestiva reduzida, 
insuficiência pancreática 
ou prejuízos na absorção 
seletiva de aminoácidos, 
na doença inflamatória 
intestinal.
Maior osmolalidade.
Menor palatabilidade.
Fonte: Adaptado de Waitzberg, 2017; Knobel, 2005; RDC no 21/2015.
Proteínas 
A qualidade proteica é atribuída ao perfil dos aminoácidos: um perfil de 
aminoácidos de pelo menos 40% dos essenciais é sugerido para os casos 
de anabolismo. As principais fontes proteicas incluem a soja e a caseína 
(CUPPARI, 2019). Segundo a RDC 21/2015, a quantidade de proteínas de 
dietas padrão deve ser ≥ 10%e < 20% do Valor Energético Total (VET) do 
produto (BRASIL, 2015a).
26Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Carboidratos
A diferença primária nos componentes dos carboidratos está relacionada 
com a sua forma e concentração. A forma predominante de carboidrato 
usada nas fórmulas é o hidrolisado de amido de milho ou a maltodextrina 
(CUPPARI, 2019). A quantidade recomendada deve ser ≥ 45% e ≤ 75% do 
VET do produto (BRASIL, 2015a).
Lipídios 
Os óleos vegetais contêm variedade de ácidos graxos essenciais e a sua 
ingestão, principalmente de ácido linoleico, deve ser de 3 a 4% do total da 
necessidade energética. Óleos vegetais são as fontes lipídicas mais en-
contradas nas fórmulas. (CUPPARI, 2019). A RDC 21/2015 preconiza uma 
quantidade total de lipídios ≥ 15% e ≤ 35% do VET do produto (BRASIL, 
2015a).
Fibras
São consideradas fibras alimentares todos os polissacarídeos vegetais 
da dieta e a lignina, que não são hidrolisados pelas enzimas do trato di-
gestório humano. O teor de fibras nas fórmulas é, em geral, de 5 a 14 g/L. 
A forma predominantemente utilizada nas fórmulas é o polissacarídeo da 
soja (CUPPARI, 2019).
Água 
A quantidade de água é frequentemente relacionada em mL de água/ 
1.000 mL ou 1L de fórmula. É importante ressaltar que, na maior parte 
das fórmulas enterais, há de 690 a 860 mL de água por 1.000 mL de dieta 
(Quadro 5) (CUPPARI, 2019).
27Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Quadro 5 - Conteúdo de água das fórmulas enterais
Densidade calórica (kcal/
mL da fórmula) 
Conteúdo de água 
(mL/1.000 mL da 
fórmula) 
Conteúdo de água (%)
1 - 1,2 800 - 860 80 - 86 
1,5 760 - 780 76 - 78
2 690 - 710 69 - 71
Fonte: Cuppari, 2019.
Vitaminas e minerais 
Quando é ofertado um volume suficiente da fórmula para satisfazer as 
necessidades energéticas e de macronutrientes, as fórmulas comercial-
mente completas são adequadas em vitaminas e minerais. Contudo, al-
gumas fórmulas especializadas são nutricionalmente incompletas em 
determinados micronutrientes. Suplementos vitamínicos e minerais po-
dem ser necessários para pacientes que recebem formulações nutricio-
nalmente incompletas ou fórmulas diluídas por períodos prolongados 
(CUPPARI, 2019).
OUTRAS CARACTERÍSTICAS DAS FÓRMULAS
Osmolalidade
A osmolalidade é definida como a função do tamanho e da quantidade de 
partículas iônicas e moleculares (proteína, carboidratos, eletrólitos, mi-
nerais) em determinado volume (CUPPARI, 2019). Há também um termo 
similar, denominado osmolaridade. O que os difere é a unidade de medida:
• Osmolalidade: mOsm/kg de água
• Osmolaridade: mOsm/L de água
28Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Nas referências das fórmulas enterais, usualmente considera-se o termo os-
molalidade (CUPPARI, 2019).
Alguns fatores podem afetar a osmolalidade. São eles:
• Minerais/eletrólitos: em razão das propriedades de dissociação e do 
pequeno tamanho;
• Proteínas: componentes mais hidrolisados, como aminoácidos, têm 
maior efeito osmótico do que moléculas com peso molecular maior, 
como as proteínas íntegras;
• Carboidratos: componentes mais hidrolisados, como glicose, têm 
maior efeito osmótico que moléculas com peso molecular maior, como 
o amido (CUPPARI, 2019).
Em resumo: 
ACERTE O ALVO!
Quanto maior o grau de hidrólise e a quantidade de nu-
trientes hidrolisados, maior a osmolalidade da fórmula.
O quadro seguinte apresenta as classificações das dietas pela sua osmo-
lalidade.
29Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Quadro 6 - Classificação das fórmulas enterais pela osmolalidade
Classificação Osmolalidade (mOsm/L)
Hipotônica 280 – 300
Isotônica 300 – 350
Levemente hipertônica 350 -550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente hipertônica > 750
Fonte: Waitzberg, 2017.
pH
A motilidade gástrica é menor com soluções de pH menor que 3,5. O pH da 
maioria das fórmulas enterais é maior que 3,5 (CUPPARI, 2019).
Densidade calórica (DC)
A taxa de esvaziamento gástrico pode ser menor para fórmulas com alta 
densidade calórica. O Quadro 7 demonstra as categorizações em relação 
à densidade calórica da fórmula (CUPPARI, 2019).
Quadro 7 - Categorização das fórmulas enterais pela densidade calórica
Categorização da den-
sidade calórica
Valores de densidade 
calórica (kcal/ml) Categorização da fórmula
Muito Baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica
Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipocalórica
Fonte: Waitzberg, 2017.
30Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Relação de calorias não proteicas/g de nitrogênio (N)
A quantidade de nitrogênio retida é proporcional à quantidade de ener-
gia suprida em relação a calorias não proteicas/gN das dietas enterais. 
Convencionalmente, são utilizadas fórmulas hiperproteicas para pacien-
tes com risco nutricional em TNE. Praticamente todas as dietas padrão 
encontram-se dentro dos valores propostos para esse critério (WAITZ-
BERG, 2017).
O valor dessa relação deve estar entre 120 e 180:1, tendo como valor médio 
150:1 (WAITZBERG, 2017).
03. Quanto à indicação da terapia nutricional enteral é correto 
afirmar que:
 🅐 As fórmulas enterais poliméricas possuem 100% de aminoáci-
dos livres e são indicadas para fístulas intestinais, intestino curto 
e alergia grave.
 🅑 As fórmulas enterais oligoméricas, também chamadas de ele-
mentares, são compostas por proteína hidrolisada, e são indicadas 
para esteatorreia, diarreia persistente e alergias.
 🅒 As fórmulas enterais elementares são 100% aminoácidos li-
vres e são indicadas para fístulas intestinais, má absorção grave, 
intestino curto e alergia grave.
 🅓 As fórmulas enterais semielementares possuem proteínas 
intactas e são indicadas no estresse metabólico e desnutrição.
 🅔 As fórmulas enterais poliméricas possuem 100% de proteínas 
intactas e são indicadas na diarreia persistente, ressecção intes-
tinal e fibrose cística.
Clique aqui para ver o 
gabarito da questão.
31Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
CÁLCULOS EM NUTRIÇÃO ENTERAL
Para a prescrição dietética, os cálculos baseiam-se no VET e no valor de 
proteína em g/Kg de peso, de onde se estabelece a composição “ideal” da 
fórmula enteral. A partir daí, para a escolha da fórmula, deve-se atentar 
para o valor absoluto (g/L) e em percentual de proteína contida (WAITZ-
BERG, 2017).
Uma vez estabelecidas as necessidades energéticas e proteicas do pa-
ciente, define-se a fórmula que será utilizada. Após isso, é necessário en-
contrar o volume e a vazão da dieta. 
Para isso, basta dividir o valor do VET pela densidade calórica (DC) da fór-
mula escolhida, para então encontrar o volume diário de dieta. Em segui-
da, encontra-se a vazão (em ml/h), dividindo o volume total pela quantida-
de em horas que a dieta correrá, sendo mais comum 24h se o sistema for 
contínuo (varia conforme as unidades hospitalares, podendo vir um outro 
valor no enunciado da questão), ou intermitente, usualmente de 2 em 2h 
ou de 3 em 3h.
Ex: 
VET: 1800 Kcal
Fórmula escolhida: DC 1,5Kcal/ml; Proteína total: 75g/1000ml
Tempo de velocidade da dieta: 22h
Volume = VET/ DC = 1800/ 1,5 = 1200ml
Vazão = Volume/ tempo = 54,5ml/h
Por fim, basta calcular por regra de 3, a partir da quantidade de proteína 
por 1000ml da fórmula escolhida, para encontrar o valor de proteína total 
que será ofertado.
32Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
1000ml --------------75g de proteína
1200ml -------------------- X
x = 90g de proteína
Caso a questão apresente os valores de vazão ou volume e solicite encon-
trar o valor do VET, basta fazer o cálculo inverso.
04. Paciente de 59 anos, portadora de sequela neurológica gra-
ve, em uso de nutrição enteral exclusiva, recebendo diariamente 
1.500mL de dieta sob infusão contínua a 62,5 mL/hora com auxílio 
de bomba infusora. Na iminência de altahospitalar, a equipe dá 
início ao desmame da infusão contínua, mantém o volume total 
da dieta e modifica a infusão para intermitente, fracionada em 
seis horários, correndo em duas horas cada um. A alternativa que 
contém a velocidade da dieta nessa fase é:
 🅐 100 mL/hora.
 🅑 125 mL/hora.
 🅒 150 mL/hora.
 🅓 200 mL/hora.
 🅔 250 mL/hora.
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gabarito da questão.
33Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
05. Silnara (71 anos e 68 kg) foi hospitalizada após um acidente 
vascular cerebral. Apresenta-se inconsciente e com ventilação 
mecânica. Após o parecer da equipe multidisciplinar de terapia 
nutricional, foi instalada uma sonda nasoduodenal, com posicio-
namento confirmado por radiografia antes do início da infusão 
da dieta. O nutricionista prescreveu 20 kcal/Kg de peso/dia, e 
a única fórmula disponível é polimérica padrão 1,0 Kcal/mL. No 
hospital, o tempo protocolado de infusão de dieta é de 20h/dia. 
Quando Silnara receber 50% da sua necessidade energética diá-
ria, a velocidade de infusão da dieta será:
 🅐 54 mL/h.
 🅑 68 mL/h.
 🅒 34 mL/h.
 🅓 28 mL/h.
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gabarito da questão.
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questões anteriores
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34Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO 
ENTERAL
As complicações da NE são divididas em gastrointestinais, metabólicas, 
mecânicas, infecciosas, respiratórias e psicológicas, como mostra o Qua-
dro 8 (CUPPARI, 2019).
Quadro 8 - Complicações da terapia nutricional enteral
Gastrointestinais
Náuseas; 
Vômitos;
Estase gástrica;
Refluxo gastroesofágico;
Distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência; Diar-
reia/obstipação.
Metabólicas
Hiperidratação/desidratação; Hiperglicemia/hipoglicemia; 
Anormalidades de eletrólitos e elementos-traço; 
Alterações da função hepática.
Mecânicas
Erosão nasal e necrose;
Abscesso septonasal; 
Sinusite aguda, rouquidão, otite; 
Faringite;
Esofagite, ulceração esofágica, estenose Fístula traqueoesofá-
gica; Ruptura de varizes esofágicas; Obstrução da sonda;
Saída ou migração acidental da sonda.
Infecciosas Gastroenterocolites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula.
Respiratórias Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou pneumonia infecciosa.
Psicológicas
Ansiedade; 
Depressão;
Falta de estímulo ao paladar; Monotonia alimentar; 
Insociabilidade; 
Inatividade.
Fonte: Cuppari, 2019.
35Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
As complicações mais frequentes da alimentação enteral são as gastroin-
testinais, que reduzem quando se utilizam técnicas de administração 
adequadas. Nesse contexto, a diarreia é a complicação mais usualmente 
atribuída à dieta (CUPPARI, 2019).
Diarreia é definida como a eliminação de fezes amolecidas ou liquefeitas 
por mais de três vezes em um período de 24 horas. A consistência das fe-
zes é mais importante que o número de episódios para sua determinação, 
ou seja, um número frequente de fezes formadas não caracteriza diarreia 
(MATSUBA et al., 2011; OMS, 2005).
A etiologia da diarreia é multifatorial, podendo estar relacionada com 
colonização enteropatogênica, isquemia intestinal, hipoalbuminemia, hi-
poperfusão, associação de drogas e dismotilidade intestinal (MATSUBA 
et al., 2011). A principais causas da diarreia são atribuídas à antibioticote-
rapia associada à terapia enteral, osmolalidade e presença de lactose na 
dieta (CUPPARI, 2019). A redução dessa complicação pode ser obtida com 
a administração de fibras (MATSUBA et al., 2011).
Para pacientes que recebem dietas hiperosmolares e apresentam efeitos 
colaterais gastrintestinais, a conduta a ser tomada deve se basear na dimi-
nuição da velocidade de infusão ou na diluição da fórmula (CUPPARI, 2019).
Se por um lado, a diarreia é a complicação mais comum em NE, por outro, 
a regurgitação e a aspiração pulmonar são as complicações mais impor-
tantes (CUPPARI, 2019). Fatores que podem aumentar o risco de aspira-
ção incluem o rebaixamento do nível de consciência, disfagia, presença 
de sonda nasogástrica, mau posicionamento da sonda enteral, presença 
de tubo endotraqueal ou traqueostomia, vômitos, doenças de alto risco 
(como desordens neurológicas), refluxo gastroesofágico, diabetes melli-
tus, idade avançada, íleo paralítico, retardo do esvaziamento gástrico e 
oferta exagerada de dieta (MATSUBA et al., 2011; CUPPARI et al., 2019).
36Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Para prevenir episódios de broncoaspiração, recomenda-se:
• Elevação da cabeceira da cama em 30 a 45°;
• Boa higiene oral;
• Avaliação regular da tolerância e posicionamento da sonda enteral;
• Controle rigoroso da glicemia;
• Correção de anormalidades eletrolíticas;
• Minimização do uso de narcóticos;
• Uso de sistema contínuo de infusão;
• Posicionamento da sonda enteral além do ligamento de Treitz (MATSU-
BA et al., 2011).
A pneumonia aspirativa é considerada a complicação de 
maior gravidade na TNE (CUPPARI, 2019).
06. As complicações decorrentes da terapia nutricional enteral 
podem ser classificadas em: gastrointestinais; metabólicas; me-
cânicas; respiratória; infecciosas; e psicológicas. As complicações 
mecânicas relacionadas à sonda enteral que podem ocorrer, é:
 🅐 Refluxo gastroesofágico.
 🅑 Erosão nasal e necrose.
 🅒 Broncoaspiração pulmonar.
 🅓 Hiperglicemia.
 🅔 Depressão.
Clique aqui para ver o 
gabarito da questão.
37Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
BOAS PRÁTICAS DE PREPARAÇÃO DA 
NUTRIÇÃO ENTERAL
Apesar de mais fisiológica e com maior facilidade de administração e con-
trole que a nutrição parenteral (NP), a NE pode desencadear eventos ad-
versos que podem comprometer o seu sucesso (KUMBIER et al., 2011).
Por isso, para garantir a qualidade das formulações enterais, é necessário 
observar a checagem da formulação, volume, coloração e aspecto, densi-
dade, data de preparo, validade, acondicionamento e conservação. Ade-
mais, devem-se analisar aspectos relacionados ao paciente, como identi-
ficação do frasco com nome e leito, tipo de dieta, via, horário e tempo de 
administração e posição da sonda (MATSUBA et al., 2011).
A RDC nº 63/2000, do Ministério da 
Saúde, por meio do Regulamento 
Técnico para Terapia Nutricional En-
teral, preconiza os cuidados e moni-
torização de procedimentos a serem 
adotados pela equipe multidiscipli-
nar (BRASIL, 2000).
As Boas Práticas de Preparação da 
Nutrição Enteral (BPPNE) estabele-
cem as orientações gerais para apli-
cação nas operações de preparação da NE, bem como critérios para aqui-
sição de insumos, materiais de embalagem e NE industrializada (BRASIL, 
2000).
Compete ao nutricionista realizar todas a operações inerentes à prescri-
ção dietética, composição e preparação da NE. Assim, o nutricionista é o 
Atenção: Leia a RDC 
nº 63/2000 e as Reco-
mendações para pre-
paro da NE, do Projeto 
Diretrizes (2011), para 
aprofundar o estudo 
das Boas Práticas de 
Preparação da Nutrição 
Enteral (BPPNE).
38Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
responsável pela qualidade da NE que processa, conserva e transporta 
(BRASIL, 2000).
São competências do Nutricionista:
1. Estabelecer as especificações para a aquisição de insumos, NE indus-
trializada e materiais de embalagem e qualificar fornecedores para 
assegurar a qualidade destes;
2. Avaliar a prescrição dietética;
3. Supervisionar a manipulação da NE de acordo com a prescrição dieté-
tica e os procedimentos adequados, para que seja obtida a qualidade 
exigida;
4. Aprovar os procedimentos relativos às operações de preparação e 
garantir a sua implementação;
5. Garantir que a validação do processo e a calibração dos equipamen-
tos sejam executadas e registradas;
6. Garantir que seja realizado treinamento dos funcionários;
7. Garantir que somente pessoas autorizadase devidamente paramen-
tadas entrem na sala de manipulação.
PREPARAÇÃO
O nutricionista é responsável pela supervisão direta da preparação da NE, 
que envolve a avaliação da prescrição dietética, a manipulação, o controle 
de qualidade, a conservação e o transporte (BRASIL, 2000).
A avaliação da prescrição dietética da NE deve ser realizada pelo nutricio-
nista antes do início da manipulação. Devem ser analisadas a adequação, 
concentração e compatibilidade físico-química de seus componentes, 
além da dosagem de administração (BRASIL, 2000).
39Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Os insumos, recipientes e correlatos para preparação da NE devem ser 
previamente tratados para garantir a sua assepsia e inspecionados visu-
almente, quanto à presença de partículas estranhas (BRASIL, 2000).
MANIPULAÇÃO
A manipulação da NE deve ser realizada em área específica para este fim, 
realizada com técnica asséptica, seguindo procedimentos escritos e va-
lidados. A NE deve ser acondicionada em recipiente atóxico, compatível 
físico-quimicamente com a composição do seu conteúdo. O recipiente 
deve manter a qualidade físico-química e microbiológica do seu conteúdo 
durante a conservação, transporte e administração (BRASIL, 2000).
Orienta-se a realização de limpeza rigorosa de superfícies, utilizando ger-
micida indicado para a área de alimentos (hipoclorito de sódio a 250 ppm 
ou álcool a 70%) na limpeza de superfícies, utensílios e equipamentos 
usados no preparo da NE (KUMBIER et al., 2011).
Após a manipulação, a NE deve ser submetida à inspeção visual para ga-
rantir a ausência de partículas estranhas, precipitações, separação de 
fases e alterações de cor não previstas, além de observar a clareza e a 
exatidão das informações do rótulo (BRASIL, 2000).
Um outro fator importante diz respeito aos manipuladores da NE. A em-
presa ou instituição responsável pelas preparações de NE deve oferecer 
educação permanente para a equipe, quanto à higiene e cuidados pesso-
ais (unhas aparadas e limpas, retirada de relógios e anéis, cabelos prote-
gidos por gorro, uso de máscara). Também devem ser feitos exames de 
saúde periodicamente registrados (KUMBIER et al., 2011).
40Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
ROTULAGEM
Toda NE preparada deve apresentar no rótulo as seguintes informações:
• Nome do paciente;
• Número do registro hospitalar;
• Composição quantitativa e qualitativa de todos os componentes;
• Volume total;
• Velocidade de administração;
• Via de acesso;
• Data e hora da manipulação;
• Prazo de validade;
• Número sequencial do controle de qualidade e condições de tempera-
tura para conservação;
• Nome e número no Conselho Profissional do respectivo responsável 
técnico pelo processo (KUMBIER et al., 2011).
A unidade hospitalar pode ter sua própria padronização de rótulo, desde 
que se codifique o procedimento por escrito (KUMBIER et al., 2011).
CONSERVAÇÃO
A NE não industrializada deve ser administrada imediatamente após a sua 
manipulação (BRASIL, 2000). O Projeto Diretrizes recomenda que toda 
NE preparada seja conservada sob refrigeração, em geladeira exclusiva, 
com temperatura de 2 a 8°C (KUMBIER et al., 2011). Já para as fórmulas in-
dustrializadas, devem ser consideradas as recomendações do fabricante 
(BRASIL, 2000; KUMBIER et al., 2011).
41Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
TRANSPORTE
O nutricionista é responsável pela manutenção da qualidade da NE até 
a sua entrega ao profissional responsável pela administração, devendo 
orientar e treinar os funcionários que realizam o seu transporte (BRA-
SIL, 2000). Recomenda-se garantir a temperatura entre 2 e 8°C durante o 
tempo de transporte, em recipientes térmicos exclusivos, protegidos de 
intempéries e da incidência direta da luz solar. O transporte não deve ul-
trapassar 2 horas (KUMBIER et al., 2011).
ADMINISTRAÇÃO
O enfermeiro é o responsável pela conservação da NE após o recebimen-
to e pela sua administração (BRASIL, 2000).
A administração da NE deve ser executada de forma a garantir ao pacien-
te uma terapia segura e que permita a máxima eficácia, em relação aos 
custos, utilizando materiais e técnicas padronizadas. A NE é inviolável até 
o final de sua administração, ou seja, não é permitido transferi-la para ou-
tro tipo de recipiente (BRASIL, 2000).
CONTROLE CLÍNICO E LABORATORIAL
A eficácia da TNE deve ser controlada, bem como efeitos adversos e alte-
rações clínicas que possam indicar modificações da conduta. Qualquer al-
teração encontrada nas funções dos principais órgãos e as consequentes 
alterações na formulação ou via de administração da NE devem constar 
na história clínica do paciente (BRASIL, 2000).
42Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
AVALIAÇÃO FINAL
Antes da interrupção da TNE, o paciente deve ser avaliado em relação à: 
capacidade de atender às suas necessidades nutricionais por alimenta-
ção convencional; presença de complicações que ponham o paciente em 
risco nutricional e/ou de vida e possibilidade de alcançar os objetivos pro-
postos, conforme normas médicas e legais (BRASIL, 2000).
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sobre Nutrição Enteral - 
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43
ANOTAÇÕES
44Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
NUTRIÇÃO PARENTERAL
A Nutrição Parenteral (NP) começou a ser traçada por volta do século 
XIV, porém seus primeiros resultados não se mostraram satisfatórios, e 
foi apenas em torno do século XVII que as primeiras soluções glicosadas 
e hidrossalinas tiveram seu marco inicial. No entanto, apenas no século 
XX, mais especificamente 1968, houve a sistematização da NP, através da 
proposta de Dudrick, que foi o primeiro a conseguir manter uma solução 
estável de aminoácidos e glicose. Em 1970, outro significante marco para 
o avanço da nutrição parenteral: aminoácidos cristalinos foram lançados 
no mercado (COSTA, 2014).
As fórmulas individualizadas foram as primeiras a surgir no mercado bra-
sileiro, e os requisitos para formulação, distribuição, infusão e controle 
foram estabelecidos na Portaria do Ministério da Saúde (MS) 272/1998. 
Nesse documento, estão especificados normas e requisitos para mani-
puladoras de NP ou hospitais que fa-
çam a própria manipulação para seus 
pacientes. As fórmulas prontas para 
uso surgiram no mercado brasileiro 
em 2005, obtendo a equivalência a 
medicamentos. Os requisitos para 
emprego dessa modalidade, na au-
sência de legislação específica, es-
pelham-se na Portaria MS 272/1998.
Com o surgimento de novas tecnologias, aprimoramento de métodos, 
enfim, fatos que conduziram a importantes descobertas científicas, con-
seguiu-se que, atualmente, o suporte de terapia de nutrição parenteral 
apresente a possibilidade de ser utilizada tanto como terapia exclusiva 
quanto como de apoio.
ATENÇÃO: É importante 
conhecer a Portaria do 
Ministério da Saúde 
(MS) 272/1998, é bas-
tante requisitada nas 
provas.
45Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Nutrição Parenteral é solução ou emulsão, composta basicamente de 
carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e api-
rogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à 
administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime 
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção 
dos tecidos, órgãos ou sistemas.
A complexidade da terapia nutricional parenteral (TNP) exige o compro-
metimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional, para garantir 
a sua eficácia e segurança, e dessa forma atingir o sucesso terapêutico 
(RIBEIRO, 2015).
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
O suporte nutricional via parenteral é indicado sempre que o paciente 
estiver impossibilitado de usar a via enteral por um tempo predefinido, 
podendo ser utilizado como apoio ou, exclusivamente, para aqueles casos 
em que o uso da viaenteral é contraindicado (COSTA, 2014).
A terapia nutricional parenteral (TNP) fornece nutrientes diretamente 
para a corrente sanguínea de modo endovenoso. A NP pode ser utilizada 
como adjuvante da nutrição oral ou enteral para suprir as necessidades 
nutricionais do paciente. Por outro lado, a NP pode ser a única fonte de 
nutrição durante a recuperação de uma doença ou lesão ou pode ser uma 
terapia de manutenção da vida para os pacientes que perderam a função 
do seu intestino quanto a absorção de nutrientes (MAHAN; RAYMOND; 
KRAUSE, 2018).
As principais indicações da TNP são situações de impossibilidade de utili-
zação da via digestiva, como distúrbios disabsortivos, distúrbios obstru-
tivos, sangramento do TGI e alteração do trânsito por fatores metabólicos 
46Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
ou mecânicos, acarretando sintomas digestivos graves, como diarreia, 
vômitos e distensão abdominal. A TNP deve ser indicada não apenas na 
impossibilidade da via digestiva, mas também em situações em que exis-
ta déficit energético-proteico com o uso exclusivo da via enteral (CUPPA-
RI, 2019). As principais situações clínicas relacionadas ao uso de NP estão 
indicadas no quadro 9.
Quadro 9 - Indicações de NP
Evento Etiologia
Vômitos persistentes Pancreatite aguda, hiperemese gravídica, quimioterapia; im-possibilidade de controle por meio de antieméticos.
Diarreia grave
Doença inflamatória intestinal, síndrome de má absorção, sín-
drome do intestino curto, enterite actínica, doença do enxerto 
versus hospedeiro.
Mucosite/ Esofagite Quimioterapia/ doença do enxerto versus hospedeiro.
Obstrução intestinal Neoplasias, aderências, mal formações do TGI e quando não há indicação imediata de cirurgia.
Repouso intestinal Fístulas enteroentéricas, enterocutâneas.
Pré-operatório
Quando o paciente apresenta desnutrição grave e impossibili-
dade de receber nutrição total ou parcial pela via oral/enteral, 
é indicado TNP de 7 a 10 dias antes de cirurgias de grande por-
te.
Íleo
íleo paralítico, motilidade e absorção prejudicadas, grandes 
cirurgias abdominais, trauma grave, isquemia mesentérica, 
quando não há previsão de retorno do funcionamento normal 
em até 5 dias.
Fístulas de alto débito
Nas fístulas digestivas baixas, principalmente, quando em 
atividade, e na ineficiência da terapia nutricional enteral (TNE), 
em virtude de perda de água, nutrientes e eletrólitos.
Síndrome do intestino curto Má absorção e oferta insuficiente de nutrientes pela nutrição enteral.
Doenças Inflamatórias Intesti-
nais/ Pancreatites graves Intolerância à TNE.
Grande Queimado Quando a necessidade energético-proteica não é suprida pela via oral/enteral.
Câncer
Indicação de NP se a nutrição enteral não for suficiente ou 
viável, por causa de intolerâncias alimentares e toxicidade 
gastrintestinal, em razão de tratamento oncológico.
Fonte: Costa, 2014; Cuppari, 2019.
47Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Em pacientes com indicação de TNP, recomenda-se avaliar, antes de ini-
ciar a terapia: a estabilidade hemodinâmica; capacidade de perfundir os 
tecidos para permitir transporte de oxigênio, substratos e intermediá-
rios metabólicos; e capacidade de tolerar volume, proteína, carboidrato e 
emulsão lipídica em doses necessárias (WAITZBERG, 2017).
A NP é contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis assim 
como na TNE (CUPPARI, 2019), em situações de hipovolemia, choque car-
diogênico ou séptico, edema agudo de pulmão, anúria sem diálise ou que 
apresentem graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos (COSTA, 2014).
A TNP não é indicada quando os pacientes podem ingerir e absorver quan-
tidades de nutrientes suficientes por via oral ou sonda enteral, o que equi-
vale a suprir mais de 60% das necessidades calóricas. TNP ainda está 
contraindicada quando não se pode definir claramente o objetivo da te-
rapia ou quando for utilizada para prolongar a vida de pacientes terminais 
(WAITZBERG, 2017).
A indicação da TNP inclui considerações sobre a capacidade absortiva di-
gestiva, o tempo de sua aplicação e os seus riscos. A principal indicação de 
de TNP é suprir as necessidades nutricionais e metabólicas de pacientes 
que não podem ser alimentados adequadamente por via oral ou por sonda 
enteral. O princípio geral que determina a interrupção de NP é a restaura-
ção da função normal do trato gastrointestinal (TGI). Pacientes que não 
podem ser alimentados por via oral devido a náuseas, por exemplo, mas 
que têm TGI íntegro, devem receber terapia nutricional enteral por sonda 
nasoenteral tão logo seja possível (WAITZBERG, 2017).
48Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
07. A Nutrição Parenteral (NP) é contraindicada em qual das se-
guintes situações?
 🅐 Em pacientes que apresentam vômito intratável.
 🅑 Em casos de mucosite/esofagite.
 🅒 Em casos de repouso intestinal.
 🅓 Em pacientes que apresentam diarreia grave.
 🅔 Em pacientes hemodinamicamente instáveis.
Clique aqui para ver o 
gabarito da questão.
VIAS DE ACESSO
A escolha e o cuidado adequados com a via de acesso venoso são funda-
mentais para minimizar eventos adversos e garantir o sucesso da terapia 
de NP. O tipo e o local de acesso têm relação com o volume, a composição 
e a concentração da solução utilizada, além do tempo previsto para a tera-
pia. As condições clínicas do paciente, como a história de acesso vascular, 
a anatomia venosa e o estado de coagulação, determinam a escolha do 
acesso, assim como o local do seu emprego, se institucionalizado ou do-
miciliar, e o período de utilização (CUPPARI, 2019).
Em pacientes hospitalizados, a NP pode ser infundida via cateter veno-
so central (CVC) não tunelizados, de um, dois ou mais lúmens (uso de dias 
a semanas) ou por meio de PICC. A decisão sobre o tipo de cateter depen-
de de fatores específicos de cada paciente – estabilidade clínica, tempo de 
permanência hospitalar, previsão de uso da NP e tipo de fórmula utilizada 
49Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
(BRASPEN, 2019). Caso o tempo de NP seja curto (poucos dias) e a osmola-
ridade seja < 900 mOsm/L, podem-se utilizar os cateteres venosos periféri-
cos (BRASPEN, 2009). A definição do local de inserção do acesso periférico 
deve estar de acordo com a qualidade dos acessos venosos e, preferencial-
mente, começar por veia de extremidades (CICOLINI et al., 2009).
As duas veias mais utilizadas para acesso venoso central são a veia sub-
clávia e a veia jugular interna. Há também o acesso femoral, porém esse 
sítio apresenta uma taxa de complicação infecciosa superior à dos ante-
riores pela proximidade com áreas potencialmente contaminadas. A or-
dem preferencial de escolha é subclávia, jugular ou femoral. A veia subclá-
via permite maior conforto à mobilização do paciente e menor índice de 
infecção. Cateteres confeccionados com materiais de silicone poliureta-
no, biocompatíveis, conferem maior durabilidade, menor trauma e menos 
risco (CUPPARI, 2019).
Os cateteres devem dirigir-se para a veia cava superior ou inferior e ser 
bem documentados por radiografias antes de serem utilizados, essa via 
permite diluição de soluções hiperosmolares, em decorrência do alto flu-
xo sanguíneo. Cateteres de duplo e triplo lúmen podem ser utilizados se 
uma via for destinada exclusivamente para NP. Contudo, cateteres multi-
lúmens apresentam maior taxa de infecção do que com um único lúmen. O 
cateter de NP não deve ser utilizado para monitorar PVC, infusão de he-
mocomponentes ou uso de drogas vasoativas (CUPPARI, 2019).
A osmolaridade da solução de NP dita a localização do cateter; a colocação 
de um cateter central permite uma formulação de NP mais energética e, 
portanto, maior osmolaridade. O uso da nutrição parenteral periférica é li-
mitado, é um tratamento de curto prazo, e portanto tem um efeito mínimo 
sobre o estado nutricional, já que o tipo e a quantidade de fluidos que po-
dem ser fornecidos perifericamentesão limitados e, na maioria das vezes, 
não satisfazem plenamente os requisitos nutricionais (RIBEIRO, 2015).
50Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
ACESSO PERIFÉRICO
A Nutrição Parenteral Periférica (NPP) é administrada no acesso venoso 
periférico, com a ponta do cateter localizada em uma veia de grosso ca-
libre, normalmente nas veias das extremidades superiores na mão ou no 
antebraço. É usualmente indicada para períodos curtos (7 a 10 dias), na im-
possibilidade de acesso na veia central ou como nutrição complementar. O 
acesso periférico não permite infusão de soluções hiperosmolares, sendo 
necessária a infusão de maior volume para suprir as necessidades nutri-
cionais. A osmolaridade da NP deve ser menor que 900 mOsm/L para evi-
tar flebite (CUPPARI, 2019). As soluções da nutrição parenteral periférica 
que não ultrapassam as osmolaridades de 800 a 900 mOsm/kg podem ser 
infundidas por um angiocateter intravenoso periférico de rotina colocado 
em uma veia em boas condições (MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018).
Na escolha da via de acesso para NPP, preferem-se as veias periféricas 
distais dos membros superiores. Existem vantagens associadas ao uso 
de NPP, por empregarem fácil acesso venoso sem os riscos de presença 
de um cateter venoso central (WAITZBERG, 2017).
ACESSO CENTRAL
A Nutrição Parenteral Central (NPC) é feita no acesso venoso central, 
a ponta do cateter está localizada em uma veia de alto fluxo sanguíneo 
interligada à veia cava superior ou ao átrio direito, com infusão direta ao 
coração. Indicada por períodos longos (> 14 dias), permite a administração 
de soluções hiperosmolares, sem risco de flebite. Possibilita a 
administração de todos os nutrientes necessários para uma nutrição 
completa. A NP central também pode ser administrada por cateter central 
de inserção periférica (PICC), pois o dispositivo é inserido em uma veia 
51Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
periférica, com posicionamento do cateter no interior na junção da veia 
cava superior/inferior com átrio direito (CUPPARI, 2019).
A figura 7 mostra os locais alternativos para a colocação do acesso veno-
so destinado à NPC; a inserção femoral para acesso venoso central tam-
bém é possível.
Figura 7 - Sítios venosos a partir dos quais é possível acessar a veia cava superior 
Veia cava superior
Veia subclávia
Cateter 
tunelado
Veia cefálica
Veia basílica
Veia braquial
Veia auxiliar
Veia jugular interna
Veia jugular externa
Fonte: Mahan; Raymond; Krause, 2018.
Recomenda-se que a via do cateter utilizada para infusão de NP seja ex-
clusiva. Caso seja empregado um cateter do tipo multi-lúmen, deve-se 
manter uma via exclusiva para administração da NP, com emprego de téc-
nica asséptica no manuseio deste lúmen. Existe risco aumentado de in-
fecção quando se manipula o acesso de NP muitas vezes. Além disso, cabe 
destacar que na via de administração de NP não devem ser administrados 
medicamentos, exceto quando houver dados farmacêuticos que descre-
vam a compatibilidade físico-química e estabilidade dos medicamentos 
coinfundidos e quando houver dados clínicos que confirmem ações tera-
pêuticas dos medicamentos em coinfusão (BRASPEN, 2019).
52Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
08. Segundo a Portaria ANVISA nº 272, de 8 de abril de 1998, nu-
trição parenteral consiste em “[...] solução ou emulsão, composta 
basicamente por carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas 
e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente 
de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em 
pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial 
ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos 
ou sistemas” (BRASIL, 1998, p. 2).
Sobre a nutrição parenteral, analise as assertivas a seguir: 
A oferta de nutrição parenteral periférica não deve ser considerada 
como opção atrativa, mesmo nos casos onde essa terapia é prevista 
por curto período de tempo
PORQUE
as soluções nutricionais, normalmente, apresentam alta osmolari-
dade, o que causa tromboflebite em vasos menos calibrosos e de 
baixo fluxo, requerendo, portanto, administração em veias centrais, 
mais frequentemente em veias subclávia ou jugular.
Sobre as assertivas acima, é correto afirmar que:
 🅐 As duas são falsas.
 🅑 A primeira é verdadeira e a segunda é falsa.
 🅒 A primeira é falsa e a segunda é verdadeira.
 🅓 As duas são verdadeiras e a segunda justifica a primeira.
 🅔 As duas são verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa 
correta da primeira.
Clique aqui para ver o 
gabarito da questão.
53Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO 
PARENTERAL
As complicações que podem surgir quando a NP é administrada podem 
ser classificadas em mecânicas, infecciosas e metabólicas:
Mecânicas: São relacionadas ao uso de cateter venoso (central ou peri-
férico). A passagem do cateter venoso central (CVC), quando guiado por 
ultrassonografia, realizado por profissional qualificado e na adesão a pro-
tocolos de cuidados e manutenção do acesso, está associado a menores 
taxas de complicações. Flebite, pneumotórax, hemotórax, trombose ve-
nosa, embolia gasosa e mau posicionamento do cateter são as principais 
complicações mecânicas relacionadas à TNP (CUPPARI, 2019).
No uso da via periférica, a complicação mais comum é a tromboflebite. 
(MACHADO, 2009). A complicação mais significativa que limita a tolerân-
cia da NPP é o desenvolvimento de tromboflebite. A incidência de trom-
boflebite está relacionada ao conteúdo osmótico da fórmula infundida e à 
taxa de infusão. Glicose, aminoácidos e eletrólitos são contribuintes sig-
nificativos para a osmolaridade da solução (BRASPEN, 2019). A trombose 
venosa pode acompanhar as complicações relacionadas ao cateter em 2 a 
26% e ocorre mais nas veias jugulares internas e femorais (COSTA, 2014).
Infecciosas: A principal complicação associada à NP é a infecção. Portan-
to é necessária a rigorosa adesão aos protocolos e o monitoramento dos 
sinais de infecção como calafrios, febre, taquicardia, hiperglicemia súbita 
ou leucograma elevado. O sítio do cateter de nutrição parenteral central 
é uma possível fonte de introdução de microorganismos em uma veia im-
portante (MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018).
54Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Os CVC com múltiplos lumens podem estar associados ao aumento da 
taxa de infecção, se comparados com os CVC de luz única. Em casos do 
uso de CVC multilúmen um deve ser reservado exclusivamente para NP. 
Entre os pacientes com TNP, os fatores independentemente associados 
com infecção de corrente sanguínea incluem: não utilização do TGI, por 
haver intensificação da translocação bacteriana; higiene inadequada do 
paciente; inserção do CVC sob circunstâncias emergenciais; e, em menor 
proporção, a gravidade da doença e a duração da cateterização venosa 
central (CUPPARI, 2019)
Metabólicas: As complicações associadas à TNP podem ocorrer em curto 
período e necessitam de acompanhamento diário. Destacam-se a defici-
ência ou o excesso na NP de eletrólitos, minerais, glicose, ácidos graxos 
essenciais e vitaminas que, quando não monitorados, podem comprome-
ter ou sobrecarregar alguns órgãos, e em longo prazo o déficit de nutrien-
tes e vitaminas está associado a risco à vida se não conduzidos tratamen-
to e prevenção adequados (CUPPARI, 2019). As principais complicações 
metabólicas são:
• HIPERGLICEMIA: é a complicação metabólica mais comum associada 
com o excesso de dextrose infundida na nutrição parenteral. O início 
de infusão de NPT constitui causa comum de hiperglicemia nas primei-
ras 24 a 48 horas, em função do aumento mais gradativo da produção 
de insulina endógena. O coma hiperglicêmico não cetótico é síndrome 
de elevada mortalidade (até 50%) ocasionada por sobrecarga de NP, e 
pela infusão excessiva de glicose, especialmente na presença de doen-ças que diminuem sua utilização tecidual (WAITZBER, 2017).
No ambiente de terapia intensiva, diversas são as situações que diminuem 
a taxa de metabolização da glicose e contribuem ainda mais para a hiper-
glicemia, tais como: hipercatabolismo (pacientes críticos, sépticos, com 
55Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
disfunção orgânica); resistência à insulina (pacientes diabéticos, porta-
dores de pancreatite aguda); idade avançada; e uso de determinadas me-
dicações (corticosteróides, tacrolimus, vasopressores) (RIBEIRO, 2015). 
Em pacientes críticos, a glicemia capilar deve ser mantida em valores de 
até 180 mg/dL, através de protocolos institucionais de controle glicêmi-
co. Outro fator que pode levar à hiperglicemia é quando se usa uma NP 
composta apenas de glicose e aminoácidos – sistema 2:1, como ocorria no 
início. Atualmente, a recomendação é usar o sistema 3:1 (glicose, lipídio e 
proteína num mesmo frasco), embora os americanos e os japoneses ain-
da usem o sistema 2:1 e façam o lipídio em veia periférica (KUWAHARA, 
2010).
• HIPOGLICEMIA: É uma complicação menos comum e ocorre por inter-
rupção abrupta da nutrição parenteral (hipoglicemia rebote) ou over-
dose de insulina prescrita. Os pacientes de maior risco são aqueles de 
inanição crônica, portadores de desnutrição severa, hipotireoidismo e 
hepatopatas (RIBEIRO, 2015). A interrupção abrupta da TNP não deve 
ser realizada, pois oferece riscos de hipoglicemia grave e descompen-
sação metabólica. Recomenda-se realizar o desmame de forma pro-
gressiva. Durante a infusão da TNP deve-se avaliar a possibilidade de 
desmame quando o paciente apresentar possibilidade clínica de tole-
rar início de TNE ou iniciar alimentação e suplementação via oral. Con-
tudo, o que determina o desmame da TNP é a restauração da função 
normal do TGI (CUPPARI, 2019).
• HIPERTRIGLICERIDEMIA: É encontrada em 25 – 50% dos pacientes em 
uso de nutrição parenteral, pode comprometer a microcirculação e cau-
sar a pancreatite aguda, especialmente quando os níveis séricos se ele-
vam acima de 1000mg/dL (RIBEIRO, 2015). A hipertrigliceridemia pode 
causar diminuição da imunidade, piora da função pulmonar, aumento do 
risco de pancreatite e esteatose hepática. Os níveis séricos de triglice-
56Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
rídeos devem ser mantidos abaixo de 400 mg/dL durante a infusão de 
NP. As recomendações atuais são de manutenção de taxas de infusão 
adequadas das emulsões lipídicas (0,8 a 1,2 g/kg/ dia). Nos casos em que 
os níveis séricos dos triglicerídeos não puderem ser mantidos abaixo 
de 1.000 mg/dL, a terapia com fármacos está indicada para diminuir a 
produção da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) (CUPPARI, 
2019). No caso de hipertrigliceridemia constatada, os lipídeos da NP de-
vem ser suspensos e administrados 1 vez por semana (RIBEIRO, 2015).
• UREMIA: A ocorrência de uremia durante o uso da nutrição parenteral 
frequentemente é multifatorial. Depende da capacidade metabólica do 
paciente quanto à carga de proteína ofertada, sua função renal básica, 
grau de hidratação, uso de drogas nefrotóxicas, necessidade de balan-
ço negativo por restrição hídrica ou uso de diuréticos (RIBEIRO, 2015).
• DISTÚRBIO DO BALANÇO ÁCIDOBÁSICO: Sempre que houver uma 
correção eletrolítica a ser feita na NP, como aumentar ou retirar sódio 
e/ou potássio da formulação, é necessário checar o cloro e o bicarbona-
to séricos para saber como adicionar os cátions à NP, ou seja, na forma 
de acetato ou cloreto. Por exemplo, se todos os cátions da NP forem 
adicionados na forma de cloreto, o frasco conterá uma solução de ami-
noácidos em um ambiente rico em cloro, podendo causar ou agravar um 
estado de acidose metabólica. Nunca se deve utilizar bicarbonato de 
sódio em NP em virtude do risco de precipitação com cálcio e liberação 
de microbolhas de dióxido de carbono. Acidose respiratória pode ser 
secundária à sobrecarga de carboidratos. Toda oferta em excesso é es-
tocada como gordura. Esse processo metabólico produz muito dióxido 
de carbono, dessa forma, o paciente pode desenvolver acidose respira-
tória. Portanto, o controle adequado da oferta de carboidratos é impor-
tante, particularmente na programação de “desmame” do paciente em 
ventilação mecânica (CUPPARI, 2019).
57Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
• HIPERCAPNIA: O excesso de calorias e dextrose pode causar aumento 
na produção de dióxido de carbono em relação ao consumo de oxigênio, 
durante o metabolismo de carboidratos. A hipercapnia e consequente 
acidose respiratória induzidas pela nutrição parenteral podem causar 
insuficiência respiratória ou maior dependência de ventilação mecâni-
ca, especialmente nos pacientes gravemente desnutridos ou portado-
res de doença pulmonar obstrutiva crônica (RIBEIRO, 2015).
• COMPLICAÇÕES HEPÁTICAS: Paciente que recebe NP após 6 sema-
nas apresenta moderada elevação das enzimas hepáticas. A contínua 
oferta de carboidratos e persistente hiperinsulinemia leva à esteatose 
hepática. Esse risco pode ser minimizado administrando a NP de for-
ma cíclica de modo que haja um período de jejum no qual os níveis de 
insulina diminuam e os de glucagon aumentem, mobilizando assim os 
estoques de gordura. Emulsões lipídicas ofertadas em excesso podem 
sobrecarregar o sistema reticuloendotelial comprometendo o sistema 
imune. Pacientes com NP exclusiva diminuem a produção de colecisto-
quinina com perda da estimulação biliar. A consequência é colestase. 
Esse problema pode ser minimizado com a manutenção da via enteral 
ativa mesmo que em pequenas quantidades (CUPPARI, 2019).
• SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO: Síndrome caracterizada 
por alterações eletrolíticas graves, tais como: hipofosfatemia, 
hipomagnesemia, hipocalemia, deficiência de vitaminas e retenção 
hídrica, induzidas pelo rápido influxo intracelular de fosfato e potássio 
em pacientes desnutridos que são alimentados de forma rápida e 
excessiva (RIBEIRO, 2015). O aumento da insulina circulante, em res-
posta a uma carga de glicose elevada, de forma absoluta ou relativa, 
leva as células a entrarem em anabolismo, consumindo os íons potás-
sio, magnésio e fósforo circulantes (FRANCA, 2006).
58Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
Além das complicações infecciosas, mecânicas e metabólicas pode ocor-
rer reação alérgica à NP. A hipersensibilidade à NP pode se manifestar 
como reação cutânea, com “rash” cutâneo ou prurido, eritema ou por ma-
nifestações outras, como broncoespasmo ou insuficiência respiratória 
aguda (BRASPEN, 2019).
Os componentes com maior risco para reação alérgica em NP são:
• Vitaminas e oligoelementos: pelo princípio ativo e, especialmente, pelo 
excipiente;
• Lípides: hipersensibilidade ao fosfolípide do ovo, soja, amendoim ou 
óleo de peixe;
• Látex (presentes em luvas, conectores ou equipos);
• Sulfito: componente presente na formulação dos aminoácidos;
• Heparina;
• Insulina.
09. A infusão endovenosa de solução estéril composta por macro 
e micronutrientes é considerada nutrição parenteral, está indicada 
para pacientes que apresentam incapacidade total ou parcial de 
utilização do trato gastrintestinal. Entre as possíveis complicações 
na utilização de nutrição parenteral, assinale a alternativa correta:
 🅐 Dificuldade para evacuação.
 🅑 Diarreia.
 🅒 Hiperglicemia.
 🅓 Retenção urinária.
 🅔 Dispneia.
Clique aqui para ver o 
gabarito da questão.
59Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional
COMPOSIÇÃO DA NUTRIÇÃO 
PARENTERAL
A NP possui duas apresentações, as formulações prontas para uso, que 
podem ter apresentação em bolsas bi ou tri compartimentadas, e as for-
mulações individualizadas e manipuladas (CUPPARI, 2019).
A NP pode ser manipulada ou industrializada. As manipuladas são prepa-
radas manualmente por profissionais farmacêuticos, conforme a prescri-
ção individualizada, com as necessidades nutricionais específicas