Registro documental em psicologia

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O registro é o ato subsequente à intervenção psicológica. O mesmo deve cumprir
requisitos de organização e sistematização. São de caráter confidencial, e na relação com
outros profissionais, determina-se que o repasse de informações limite-se ao necessário.
Tais dados só podem ser compartilhados com quem é obrigado ao sigilo por força de um
código de ética.
O Conselho postula o registro das informações necessárias ao cumprimento dos
objetivos do trabalho quando há necessidade do compartilhamento das mesmas. É
obrigatório o registro das intervenções utilizadas pelo psicólogo, também sendo aplicada a
estudantes em estágios acadêmicos.
-Os preceitos normativos para o registro documental em contextos
de estágio
Prevê-se que os serviços psicológicos prestados por serviços-escola também devem
seguir as normas de registro, tendo que constar a assinatura do estagiário e do psicólogo
responsável. Tal registro deve ser de todos os atos psicológicos realizados, sejam
individuais, grupais ou comunitários, sempre passando pelo psicólogo supervisor.
-As modalidades de registro documental e a organização de
arquivos no SPA
Quando o registro não for cabível, os arquivos devem ser transcritos em documentos
adequados. Quando o trabalho se der em âmbito multiprofissional, deve ser feito um
prontuário único, estando à disposição dos conselhos regionais para fiscalização. O
prontuário é um documento composto pelo conjunto de registros relativos à assistência
prestada, assume caráter legal, sigiloso e científico. Os prontuários psicológicos podem ser
elaborados como "fichas psicológicas", como anexo ao prontuário único.
O prontuário deve conter:
a) identificação do usuário/instituição;
b) avaliação da demanda e definição de objetivos de trabalho;
c) registro da evolução do trabalho e dos procedimentos técnico-científicos adotados;
d) registro de intervenção; se ainda em curso, interrompida ou encerrada e
e) cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo.
O objetivo do registro documental é historiar a assistência prestada, ou seja, todos os
atos psicológicos praticados e todas as intervenções. Devem ser registrados os
atendimentos efetivamente realizados, recusados, não realizados por impedimentos,
interconsultas com outros profissionais e todas as ações que contemplam a prática do
psicólogo e não apenas o caráter clínico de sua atuação.
-A formalidade do registro documental e a escrita por estagiários
O registro tem valor formal e jurídico e exige uma escrita adequada. Os estagiários
estão sujeitos ao erro, sendo cabível ao supervisor orientar o cumprimento adequado da
regra. O SPA deve atender a legislação, mas também tem autonomia para constituir seus
próprios formulários e modalidades de arquivo. O beneficiário desde o início deve ser
informado do registro de seu tratamento.
-A ética profissional e a construção da interdisciplinaridade
Na interdisciplinaridade, a troca de informações de forma responsável e ética é
estimulada.
O prontuário é do paciente, sua elaboração é uma construção coletiva e deve
favorecer a compreensão e a continuidade do cuidado.
-O sigilo e a guarda do registro documental em campo de estágio
O dever do sigilo estende-se a todos os atores envolvidos, limitando o uso das
informações. A autorização do conhecimento desses documentos não implica o direito à
sua divulgação fora dos limites restritos. O sigilo também se aplica às discussões de casos
em contextos profissionais e de supervisão de alunos.
Os arquivos devem ser mantidos em local sigiloso e privativo, sendo responsabilidade
do psicólogo e/ou instituição em que ocorreu o serviço. O período de preservação mínimo é
de 5 anos, podendo ser ampliados em casos específicos. O acesso integral às informações
registradas fica garantido ao usuário ou seu representante legal.