Doenças Inflamatórias Intestinais

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Correlacionar a fisiopatologia da retocolite 
ulcerativa e doença de Crohn com os seus 
sinais e sintomas
 A doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição 
crônica resultante da ativação imune inadequada da mucosa. 
A DII engloba duas entidades principais, a doença de Crohn 
e a colite ulcerativa (retocolite ulcerativa - RCU). A distinção 
entre a colite ulcerativa e a doença de Crohn é baseada, em 
grande parte, na distribuição de locais afetados e na 
expressão morfológica da doença nesses locais. A colite 
ulcerativa está limitada ao cólon e reto, e estende-se 
apenas na mucosa e submucosa. A doença de Crohn, que 
também foi chamada de enterite regional (devido ao 
envolvimento ileal frequente), pode envolver qualquer área 
do trato gastrointestinal e, frequentemente, é transmural.
Diversos fatores, incluindo fatores ambientais (expossoma), 
microbiota intestinal (microbioma) e imunidade do 
hospedeiro (imunoma), interagem para iniciar e perpetuar a 
inflamação da mucosa gastrointestinal em indivíduos 
predispostos geneticamente (genoma/epigenoma). A DII tem 
assumido o caráter de doença poligênica, pois mais de 163 
genes já foram identificados para RCU e DC. Esses genes 
estão envolvidos em diversas funções celulares responsáveis 
pela homeostase intestinal, incluindo:
• função de barreira;
• restituição epitelial;
• defesa da microbiota;
• regulação da resposta imune inata e adaptativa;
• geração de espécies reativas de oxigênio, autofagia e 
funcionamento do retículo endoplasmático.
O microbioma intestinal consiste nos microrganismos que habitam o intestino. A microbiota intraluminal 
afeta o desenvolvimento do sistema imunológico intestinal, fornece nutrientes essenciais e modula o 
metabolismo energético. A microbiota intestinal é adquirida no nascimento, mas muda rapidamente durante 
o primeiro ano de vida. As interações hospedeiro-microbioma podem ser mutuamente benéficas ou podem 
ser deletérias, incitando a inflamação intestinal. Embora vários patógenos específicos tenham sido 
incriminados no desenvolvimento da doença inflamatória intestinal, nenhum foi confirmado como causal; 
em vez disso, os antígenos microbianos que estão normalmente presentes no lúmen intestinal parecem 
conduzir a inflamação no intestino.
Em adultos, a população única da microbiota fecal de cada pessoa é bastante estável ao longo do tempo, 
mas ocorrem flutuações em resposta a fatores ambientais e de desenvolvimento e em doenças.
O Epitélio Intestinal
O epitélio intestinal na interface entre o microbioma intestinal e o tecido linfóide associado ao sistema 
gastrointestinal desempenha um papel crítico na formação da resposta imune da mucosa. As células 
epiteliais intestinais são uma barreira contra a entrada excessiva de bactérias e outros antígenos do 
lúmen intestinal para a circulação. Uma mucosa intacta (que serve como barreira) depende das junções 
intercelulares, que ajudam a selar o espaço entre as células epiteliais adjacentes (o espaço paracelular), 
e das junções apertadas, que são os elementos-chave da vedação. Na doença inflamatória intestinal, o 
espaço paracelular tem permeabilidade aumentada e a regulação das junções estreitas é defeituosa. 
Essas anormalidades podem ser devidas a um defeito primário na função de barreira ou podem ser 
resultado de inflamação.
As defesas adicionais contra a invasão bacteriana consistem em células epiteliais especializadas, incluindo 
células caliciformes e células de Paneth. As células caliciformes regulam a produção de muco e fatores 
que contribuem para o reparo epitelial e regulação da inflamação. As células de Paneth secretam 
peptídeos antimicrobianos, como α-defensinas. O muco intestinal recobre o epitélio, limitando assim o 
contato entre as bactérias e as células epiteliais. A regeneração e o reparo epiteliais servem para 
controlar e, em última análise, resolver a resposta inflamatória à lesão. 
Na doença inflamatória intestinal, no entanto, a resposta inflamatória geralmente resulta em lesão 
epitelial contínua, que causa erosões, ulcerações e uma diminuição na produção de defensina. O resultado 
é maior exposição à microbiota intestinal e amplificação da resposta inflamatória.
Vários tipos de disfunção epitelial podem causar inflamação intestinal. Estes incluem defeitos no 
desenvolvimento ou proliferação de células epiteliais, função de barreira, adesão célula-matriz, estresse 
do retículo endoplasmático e restituição epitelial após lesão. O receptor de prostaglandina E4 (EP4) 
contribui para função de reparação e barreira. Polimorfismos próximos ao gene que codifica EP4 
(PTGER4) foram recentemente implicados na doença de Crohn em humanos. Em camundongos nos quais o 
gene que codifica MUC2, um componente importante da mucina, foi deletado, desenvolve-se inflamação 
intestinal; além disso, uma variante em uma região genômica que inclui o gene que codifica MUC19 foi 
associada à doença de Crohn. O estresse do retículo endoplasmático (uma resposta celular a várias 
mudanças ambientais) é aumentado em células epiteliais intestinais inflamadas e a deleção de o epitélio 
intestinal murino do gene XBP1, que codifica a proteína de ligação X-box 1, um componente-chave da 
resposta ao estresse do retículo endoplasmático, resulta em inflamação no intestino delgado.
Resposta Inflamatória na Doença Inflamatória Intestinal
A lâmina própria intestinal contém uma população complexa de células imunológicas que equilibram a 
necessidade de tolerância imunológica da microbiota luminal com a necessidade de defesa contra 
patógenos, entrada excessiva de microbiota luminal ou ambos. A marca registrada da doença inflamatória 
intestinal ativa é uma infiltração pronunciada na lâmina própria de células imunes inatas (neutrófilos, 
macrófagos, células dendríticas e células T natural killer) e células imunes adaptativas (células B e 
células T). 
O aumento do número e a ativação dessas células na mucosa intestinal elevam os níveis locais do fator de 
necrose tumoral α (TNF-α), interleucina-1β, interferon-γ e citocinas da via interleucina-23-Th17.
A resposta imune inicial à microbiota intestinal é rigidamente regulada, e essa regulação determina se 
ocorre tolerância imunológica ou uma resposta inflamatória defensiva. A perturbação do equilíbrio dessas 
respostas pode levar à doença inflamatória intestinal.
Reconhecimento Imune Inato
A imunidade inata do sistema 
imunológico fornece uma resposta 
inicial rápida aos micróbios. As 
células do sistema inato exibem 
receptores que reconhecem 
padrões microbianos gerais 
(receptores de reconhecimento de 
padrão), em contraste com o 
reconhecimento específico de 
antígeno por receptores do 
sistema imune adaptativo. 
A camada epitelial intestinal 
expressa vários tipos de 
receptores imunes inatos que 
medeiam as defesas contra a 
microbiota luminal, mas também 
condicionam as células epiteliais e 
apresentadoras de antígenos para 
induzir os mecanismos de 
tolerância que mantêm a 
homeostase imune no intestino.
A expressão de receptores do tipo toll da membrana plasmática - seja intracelular ou basolateralmente - 
e a regulação negativa da expressão e das respostas dos receptores de reconhecimento de padrão 
limitam a ativação das células epiteliais intestinais por micróbios luminais. A amostragem contínua da 
microbiota intestinal é importante na regulação da resposta imune intestinal. Em animais de laboratório, 
a amostragem microbiana ocorre por translocação de micróbios através de células epiteliais e células M 
do epitélio das placas de Peyer, por imunoglobulinas, e por células dendríticas. Células apresentadoras de 
antígeno ativadas, principalmente células dendríticas, então apresentam antígenos peptídicos para células 
T em órgãos linfóides secundários do intestino, como placas de Peyer, linfonodos mesentéricos e folículos 
linfóides isolados. Essa interação inicia uma resposta imune adaptativa, após a qual os linfócitos de 
memória se desenvolvem. Uma característica da imunidade adaptativa é umaresposta rápida e robusta 
ao subsequente desafio do antígeno - ou seja, memória imunológica.
Células T CD4+
Certas células T auxiliares (Th1, Th2 e Th17) e células T reguladoras, que são subgrupos de células T 
CD4+, secretam tipos característicos de citocinas. A regulação desses subgrupos deve ser continuamente 
ajustada para manter a homeostase da imunidade intestinal. Subgrupos efetores (células Th1, Th2 e 
Th17) são críticos para as defesas contra patógenos e entrada excessiva da microbiota luminal, mas 
expansão e hiperatividade dessas células em relação às células T CD4+ reguladoras pode levar à 
inflamação intestinal. 
Estudos de doença inflamatória intestinal em camundongos e humanos implicam a desregulação de 
subgrupos de células T CD4+ intestinais na patogênese dessas doenças. Na doença de Crohn, por 
exemplo, há produção aumentada na mucosa intestinal da citocina Th17 interleucina-17 e das citocinas 
Th1, interferon-γ e TNF-α. Na colite ulcerativa, ao contrário, geralmente há um aumento na 
interleucina-17 e citocinas Th2. A via da interleucina-23 é central para a função das células Th17. 
Variantes polimórficas de múltiplos genes envolvidos nesta via e na função das células Th17 têm sido 
associadas tanto à doença de Crohn quanto à colite ulcerativa.
Células B
As células B intestinais produzem 
anticorpos IgA, que contribuem para 
a proteção imunológica sem provocar 
inflamação. Em modelos animais de 
colite, foram descritos papéis 
antiinflamatórios e pró-inflamatórios 
das células B. A presença de 
anticorpos antimicrobianos circulantes 
em pacientes com doença 
inflamatória intestinal (por exemplo, 
anticorpos anti-f lagelina e 
anticorpos anti-Saccharomyces 
cerevisiae), mas não em controles 
saudáveis, indica reatividade de 
células B.
Vasculatura intestinal e migração de 
leucócitos
A vasculatura intestinal e o endotélio 
regulam a entrada de leucócitos no 
intestino e mantêm um fluxo 
sanguíneo adequado. A entrada das 
células nos tecidos intestinais é 
modulada por moléculas de adesão 
(selectinas, integrinas) e quimiocinas 
(atrativos celulares secretados).
As células T que se tornam ativadas em linfonodos mesentéricos e placas de Peyer tornam-se células 
“trópicas intestinais” expressando a integrina α4β7 e o receptor de quimiocina CCR9; essa alteração 
requer ácido retinóico. A relativa especificidade na migração celular para o intestino é a base para o 
direcionamento dessas moléculas para o tratamento da doença inflamatória intestinal.
Um acúmulo de leucócitos nos tecidos intestinais é característico da doença inflamatória intestinal. A 
adesão e recrutamento de leucócitos são aumentados nos microvasos na doença crônica, mediada em 
parte pela regulação positiva de moléculas de adesão em células endoteliais vasculares por TNF-α e 
interleucina-1. Além disso, níveis aumentados de quimiocinas inflamatórias e específicas do tecido 
aumentam a migração de leucócitos. Anormalidades na função microvascular provavelmente contribuem 
para inflamação, isquemia e cicatrização prejudicada da mucosa. A isquemia causa hipóxia tecidual local, 
que por sua vez regula os fatores que contribuem tanto para a lesão quanto para a proteção intestinal.
Imunidade adaptativa e Doença inflamatória intestinal
Alterações na Tolerância de Células T
As citocinas inibitórias interleucina-10 e TGF-β nas placas de Peyer, linfonodos mesentéricos e lâmina 
própria estão envolvidas na tolerância das células T no intestino. As células T reguladoras podem se 
diferenciar nas placas de Peyer e nos linfonodos mesentéricos por meio das ações do TGF -β e ácido 
retinóico. Defeitos no desenvolvimento e função das células T reguladoras, ou alterações na capacidade 
de responder a elas, podem resultar em inflamação intestinal em camundongos. A via de autofagia 
contribui para a tolerância às células T em níveis múltiplos, o que sugere que os polimorfismos dos genes 
da autofagia associados à doença de Crohn podem aumentar a suscetibilidade do paciente à inflamação 
intestinal por meio de defeitos na tolerância das células T. Além disso, há uma associação genética entre 
a citocina inibitória interleucina -10 e colite ulcerativa. Essa associação corresponde a modelos animais 
que mostram que a interleucina-10 participa da regulação negativa da inflamação intestinal; por 
exemplo, colite e displasia intestinal se desenvolvem espontaneamente em camundongos com deficiência 
de interleucina-10. A importância central e a suficiência da sinalização defeituosa da interleucina-10 na 
mediação da inflamação intestinal são ainda destacadas pelo achado de que perda recessiva incomum de 
mutações no componente IL10RA ou IL10RB do receptor da interleucina-10 resultam na doença de 
Crohn.
Células Th17 e sinalização de interleucina-23 na doença inflamatória intestinal
A sinalização da interleucina-23 é mediada pelo envolvimento da interleucina-23 heterodimérica 
(compreendendo as subunidades p19 e p40) com seu receptor heterodimérico (compreendendo a 
interleucina-23R e a interleucina-12RB1). O envolvimento ativa a via de sinalização JAK-STAT (Janus-
associated kinase–signal transducers and activators of transcription), que regula a transcrição de vários 
genes. Além disso, relatos de associações genéticas altamente significativas entre IL23R e doença 
inflamatória intestinal, psoríase, e espondilite anquilosante indicam que a doença inflamatória intestinal 
compartilha associações genéticas com algumas outras doenças autoimunes. A interleucina-23, secretada 
por macrófagos e células dendríticas, pode contribuir para a proliferação de TR17, sobrevivência ou 
ambos. A interleucina-23 também contribui para a inflamação intestinal através de vias independentes de 
Th17.
Níveis de interleucina-23 e Th17 as citocinas estão elevadas na mucosa colônica tanto na doença de 
Crohn quanto na colite ulcerativa. Múltiplas associações independentes dentro da região do gene IL23R 
foram encontradas na doença inflamatória intestinal, principalmente para uma variante Arg381Gln do 
gene: os portadores desse alelo incomum da glutamina são menos propensos a ter doença inflamatória 
intestinal, por um fator de 2 a 3, do que pessoas que carregam apenas o alelo arginina comum. Além do 
IL23R, associações com a doença de Crohn foram observadas em regiões genômicas que abrangem 
múltiplos genes envolvidos na sinalização da interleucina-23-Th17.
GENES DE RESPOSTA IMUNE INATA E A DOENÇA DE CROHN
NOD2 e Doença de Crohn
A importância das respostas às bactérias intestinais na doença inflamatória intestinal é destacada pela 
associação entre a doença de Crohn e o gene NOD2, que codifica um sensor intracelular de 
peptidoglicano, um componente das paredes celulares bacterianas. A associação inclui três polimorfismos 
de NOD2 que alteram os aminoácidos em NOD2, cada um prejudicando as respostas ao peptidoglicano. 
Os portadores de NOD2 são mais propensos do que os não portadores a ter envolvimento ileal e 
complicações relacionadas à fibroestenose e a requerer ressecção intestinal. A heterozigose para um 
polimorfismo confere um risco aumentado de doença de Crohn, enquanto a homozigose confere um risco 
muito maior; estes são os maiores riscos relativos observados para qualquer um dos genes associados a 
esta doença. Os polimorfismos de NOD2 sozinhos, no entanto, não são suficientes para causar a doença de 
Crohn, que é indicativa das complexidades de um distúrbio multifatorial.
Células epiteliais, células de Paneth, macrófagos, células dendríticas e células endoteliais expressam 
NOD2. A ativação da proteína NOD2 pelo peptidoglicano bacteriano ativa o fator nuclear κB (NF-κB) e a 
sinalização da proteína ativada por mitógeno (MAP) quinase vias, o que leva à produção de citocinas (por 
exemplo, TNF e interleucina-1β) e peptídeos antimicrobianos. 
Diminuição da secreção de citocinas pró-inflamatórias e diminuição da ativação de NF-κB na estimulação 
aguda de NOD2 com bactérias componentes de peptidoglicano foram detectados em portadoresde NOD2. 
Normalmente, a secreção de citocinas pró-inflamatórias pelo intestino células apresentadoras de 
antígenos é mínima, mas a morte bacteriana ocorre, o que implica que o sistema imunológico intestinal 
pode se defender contra a microbiota luminal enquanto minimiza a lesão tecidual. Em contraste, o 
intestino na doença inflamatória intestinal contém um número aumentado de antígenos apresentando 
células que secretam citocinas pró-inflamatórias. Vários fatores dentro do ambiente intestinal contribuem 
para a regulação negativa de citocinas pró-inflamatórias por células apresentadoras de antígenos 
intestinais. Estes incluem citocinas inibitórias (fator de crescimento transformador β [TGF-β] e 
interleucina-10) e estimulação crônica por meio de receptores de reconhecimento de padrão, como 
estimulação crônica de peptidoglicano por meio de NOD2. Os mecanismos mediados por NOD2 que 
regulam negativamente as citocinas pró-inflamatórias durante a estimulação crônica de NOD2 são 
defeituosas em portadores de variantes genéticas que prejudicam a função de NOD2. Como os 
polimorfismos de NOD2 de perda de função aumentam a suscetibilidade à doença de Crohn é 
desconhecido, mas provavelmente esse resultado reflete as inúmeras funções de NOD2 e as 
características únicas do ambiente intestinal.
SINAIS E SINTOMAS GERAIS
Os sintomas são variáveis, dependendo da extensão e do comportamento da doença, e incluem:
• diarreia presente em cerca de 70% dos casos ao diagnóstico, associada ou não à presença de sangue 
ou muco;
• dor abdominal tipo cólica de intensidade variável, em geral sem alívio com eliminação de flatos ou 
fezes, descrita por 80% dos pacientes;
• emagrecimento, com perda ponderal importante em 60% dos indivíduos ao diagnóstico.
Além disso, outros sintomas sistêmicos podem estar presentes, como febre, anorexia e mal-estar.
Na RCU, o envolvimento do reto resulta em sangramento visível nas fezes, relatado por mais de 90% dos 
pacientes, urgência fecal, tenesmo e, algumas vezes, exsudato mucopurulento.
História e exame físico
A anamnese da DII deve incluir informações detalhadas sobre o início dos sintomas, viagens recentes, 
intolerâncias alimentares, uso de medicações como antibióticos e anti-inflamatórios não esteroidais, taba- 
gismo e história familiar. A caracterização de sintomas noturnos, de manifestações extraintestinais 
envolvendo boca, pele, olhos, articulações, episódios de abscessos perianais ou fissuras e fístulas anais 
também devem estar descritos na história da moléstia atual.
O exame físico deve avaliar o estado geral, peso e coloração de mucosas, pois são comuns alterações 
relacionadas à desnutrição e anemia. Nos casos graves, sinais de resposta inflamatória sistêmica podem 
ser evidenciados. No abdome, é importante observar a presença de cicatrizes cirúrgicas, dor à palpação, 
geralmente sem sinal de irritação peritoneal, exceto na presença de complicações e distensão. Na DC, o 
processo inflamatório pode envolver o mesentério próximo ao íleo terminal levando à identificação de 
tumoração em quadrante inferior direito. O exame da região perianal, à procura de fissuras, fístulas e 
abscessos, é fundamental para o diagnóstico da doença. Além disso, a detecção desse tipo de complicação 
auxilia na escolha adequada do tratamento. As fístulas perianais estão presentes em pelo menos 10% dos 
pacientes com DC no momento do diagnóstico, podendo acometer até 40% dos pacientes ao longo da 
evolução da doença. As fístulas podem preceder o aparecimento de outros sintomas e evidenciar o 
processo inflamatório em outras áreas do intestino.
Manifestações extraintestinais das doenças Inflamatórias
As manifestações extraintestinais são comuns, com prevalência estimada de 20,1% na DC e 10,4% na 
RCU. Acometem diversas estruturas, como articulações, pele, olhos, via biliar, sistema nervoso central, 
coração, pulmões, rins. As manifestações extraintestinais podem ser divididas em imunomediadas 
(artropatias, lesões cutâneas) e não imunomediadas, relacionadas a alterações metabólicas ou processos 
secundários (colelitíase, nefrolitíase e anemia). Algumas são temporárias e relacionadas à atividade de 
doença (artrite periférica, eritema nodoso, aftas orais e episclerite); outras podem seguir um curso 
independente (pioderma gangrenoso, uveíte, artropatia axial e colangite esclerosante primária).
O acometimento articular, uma manifestação frequente, em geral é assimétrico, migratório e não causa 
deformidades. Pode ser dividido em:
• Artropatia periférica tipo I: associada com a atividade da doença intestinal, acometendo grandes 
articulações e em número menor que cinco, caracterizada por ser aguda, assimétrica e geralmente 
autolimitada.
• Artropatia periférica tipo II: poliartrite de pequenas articulações, principalmente das mãos, tem um 
curso crônico e independente da atividade da DII.
• Artropatia axial: inclui a sacroileíte e a espondilite anquilosante, sem relação direta com atividade 
intestinal. Entre 4 e 18% dos pacientes com DC cursam com artropatia assintomática, apenas com 
alteração radiográfica sugestiva de espondilite anquilosante, diagnosticada pela presença do HLA-B27.
A lesão cutânea mais comum da DII é o eritema nodoso, descrito em 4% dos casos e caracterizado por 
nódulos subcutâneos dolorosos, com diâmetro variando de 1 a 5 cm, localizados principalmente em 
superfícies extensoras das extremidades e face tibial anterior. Usualmente, relaciona-se à atividade de 
doença. 
O pioderma gangrenoso, apesar de ser encontrado em 0,75% dos pacientes, tem importante correlação 
com a atividade de doença em 50% dos casos. A lesão geralmente é precedida por um trauma local, em 
um fenômeno chamado “patergia”; tem localização preferencial em região pré-tibial ou próxima a 
estomas, mas pode ocorrer em qualquer local do corpo. A lesão inicial é caracteristicamente sob a forma 
de pústula eritematosa, única ou múltiplas, que coalescem para formar uma úlcera profunda com fundo 
necrótico e estéril. Outras lesões cutâneas mais raras são a síndrome de Sweet, vasculites cutâneas, 
psoríase e doença de Crohn metastático.
Aproximadamente 6% dos casos de DII desenvolvem manifestações oculares durante a atividade da 
doença, como a episclerite e a esclerite, de menor gravidade. Já a uveíte manifesta-se com hiperemia 
ocular, dor ocular, lacrimejamento e fotofobia e, se não tratada adequadamente, pode causar perda 
irreversível da visão. Outras complicações oculares descritas são a cegueira noturna, secundária à má 
absorção de vitamina A, e a catarata precoce, associada ao uso de corticosteroides.
Pacientes com DC têm um risco relativo para colelitíase aumentado de 1,8 comparado à população geral. 
Esse aumento é explicado por:
• Redução do total de sais biliares por menor absorção ileal decorrente do comprometimento pela 
doença ou ressecção e consequente supersaturação biliar de colesterol.
• Redução da motilidade da vesícula biliar.
Colangite esclerosante primária (CEP) pode preceder a doença intestinal em vários anos e afeta cerca de 
10 a 4% dos pacientes com RCU e DC, respectivamente. Apesar de não existir um tratamento efetivo para 
a CEP, seu diagnóstico tem implicações importantes, pois está associado a maior risco de 
colangiocarcinoma e de câncer colorretal. A colangiorressonância é o exame de escolha, mas se o exame 
for normal, a biópsia hepática está indicada para complementar a investigação.
A má absorção intestinal, resultante da ressecção intestinal ou de doença de delgado extensa, resulta em 
maior quantidade de ácidos graxos livres na luz intestinal, impedindo a ligação do cálcio com o oxalato. A 
formação de oxalato de cálcio é reduzida, e há uma maior absorção colônica de oxalato, com consequente 
hiperoxalúria e maior formação de cálculos renais.
QUADRO CLÍNICO DA RCU
O quadro clínico da RCU depende da extensão da doença e da gravidade. Na RCU, o comprometimento do 
intestino grosso pode estar limitado aos segmentos distais, estender-se ao hemicólonesquerdo, afetar 
parte ou todo o transverso e o cólon ascendente.
A colite ulcerativa é uma doença recidivante caracterizada por ataques de diarreia sanguinolenta com 
expulsão de material viscoso, mucoide, e dor abdominal inferior e cólicas que são aliviadas 
temporariamente pela defecação. Esses sintomas podem persistir por dias, semanas ou meses antes de 
desaparecer e, ocasionalmente, o ataque inicial pode ser grave o suficiente para constituir uma 
emergência médico-cirúrgica. Mais de metade dos pacientes tem doença leve e quase todos sofrem pelo 
menos uma recidiva durante um período de 10 anos. A colectomia cura a doença intestinal, mas 
manifestações extraintestinais podem persistir.
Os fatores que desencadeiam colite ulcerativa não são conhecidos, mas, a enterite infecciosa precede o 
início da doença em alguns casos. Em outros casos, o primeiro ataque é precedido de estresse psicológico, 
que também pode estar ligado a recaída durante a remissão. Também foi relatado que o início dos 
sintomas ocorre logo após a cessação do tabagismo em alguns pacientes, e o tabagismo pode aliviar 
parcialmente os sintomas. 
As principais manifestações da RCU são diarreia e perda de sangue nas fezes, que podem ser vistas como
consequências diretas da inflamação intensa que acomete a mucosa dos cólons e a ela se circunscreve. 
Nessas condições, há exsudação do fluido intersticial rico em proteínas, decorrente da intensa alteração 
da permeabilidade do epitélio, secundária à inflamação. Há também acentuado prejuízo à absorção de 
água e eletrólitos, que concorre para o aumento do teor líquido do conteúdo intraluminal. Outro 
importante mecanismo envolvido na produção da diarreia é constituído pelas alterações da motilidade 
intestinal, decorrência direta do processo inflamatório. Essas alterações são possivelmente consequentes à 
ação de mediadores da inflamação sobre a musculatura do intestino grosso ou sobre vias neurais 
envolvidas no controle da atividade motora colônica.
A solução de continuidade da mucosa colônica, dada pelas ulcerações características da RCU, ocasiona a 
presença de sangue nas fezes, que se expressa por evacuações de fezes contendo sangue e muco, ou 
exclusivamente sanguinolentas, bem como pelo sangramento maciço, que constitui importante complicação 
da doença. Existem evidências, provenientes de estudos morfológicos e funcionais, de que tanto a rede 
vascular dos cólons quanto o aporte total de sangue para o intestino grosso estejam aumentados na RCU, 
contribuindo para a ocorrência de sangramento intestinal.
A inflamação do reto traz como consequência acentuada a redução do limiar sensorial desse segmento do 
intestino grosso. Assim, quantidades mínimas de fluido na ampola retal podem desencadear o reflexo da 
defecação, colaborando para que o número de evacuações seja bastante elevado. A exacerbação dessa 
alteração sensorial é responsável pelos sintomas de urgência retal e tenesmo.
As alterações da contratilidade do intestino grosso, representadas pelo aumento do reflexo do tônus 
muscular e pela ocorrência de contrações de amplitude elevada, constituem, possivelmente, os 
mecanismos subjacentes às manifestações dolorosas quase sempre apresentadas pelos pacientes. Do 
mesmo modo, as alterações sensoriais associadas à inflamação podem fazer com que contrações da 
musculatura do intestino grosso sejam percebidas como cólicas precedendo as dejeções. 
A perda crônica de sangue pode resultar em anemia ferropriva de intensidade considerável, que pode 
contribuir para a fraqueza que alguns pacientes apresentam. Outro mecanismo relevante de anemia, 
específico para os pacientes em tratamento com sulfassalazina, é a carência de ácido fólico, que decorre 
do prejuízo que essa droga acarreta à absorção desse nutriente. Nesses casos, a anemia será 
macrocítica e hipercrômica.
Nos casos em que há comprometimento mais intenso de extensão maior do intestino grosso, a liberação 
de mediadores da resposta inflamatória pode produzir febre e contribuir para a sensação de fraqueza.
QUADRO CLÍNICO DA DC
Na DC, que acomete predominantemente o intestino grosso, os sintomas e os respectivos mecanismos 
subjacentes são muito semelhantes aos que ocorrem na RCU. Quando a doença acomete 
predominantemente o intestino delgado, as manifestações clínicas mais comuns são diarreia e dor 
abdominal, secundadas por alterações mais gerais, como perda de peso e anemia. A diarreia pode ser 
ocasionada pela má absorção de nutrientes, ou de fluidos e eletrólitos, bem como exsudação de fluido 
intersticial por áreas inflamadas do intestino. Outro mecanismo prevalente nos casos com 
comprometimento do íleo mais distal é a má absorção de sais biliares, que faz com que uma quantidade 
excessiva dessas substâncias atinja o intestino grosso, provocando maior secreção de água e cloro pelas 
células epiteliais, predispondo o paciente à coletíase por redução do pool de sais biliares e menor 
solubilização do colesterol biliar. Eventualmente, a má absorção de vitamina B12, no íleo comprometido ou 
ressecado, pode gerar anemia megaloblástica.
Dor abdominal, localizada no quadrante inferior direito do abdome e de duração mais constante, pode ter 
como mecanismo subjacente a estimulação de receptores localizados na serosa, pois a inflamação do 
intestino na DC pode afetar todas as suas camadas. Cólicas abdominais transitórias podem ser 
decorrentes de aumento da contratilidade ou distensão visceral, em alças intestinais proximais a 
segmentos estenosados.
Anorexia e náuseas, que acometem muitos pacientes com a DC podem ser decorrentes da ação, no 
sistema nervoso central, de certos mediadores da inflamação, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-
alfa). Esses sintomas podem acarretar diminuição acentuada da ingestão de alimentos, ocasionando perda 
de peso, bem como carência de vitaminas e microelementos. Para isso pode também concorrer a má 
absorção de nutrientes, nos casos de comprometimento mais extenso da mucosa do intestino delgado, 
assim como a deficiência da ingestão de nutrientes e eventuais ressecções intestinais.
Uma proporção considerável dos pacientes com DII apresenta manifestações extraintestinais, das quais 
as mais frequentes resultam do acometimento das articulações. Apesar de a patogenia e a fisiopatologia 
dessas alterações não serem bem conhecidas, admite-se que decorram da deposição de imunocomplexos 
em pequenos vasos, o que desencadearia reação inflamatória localizada.
A diarreia é o sintoma mais comum na DC e se caracteriza pelo número não exagerado de dejeções, em 
particular se comparado com a RCU. Habitualmente não se encontram relatos de sangue, muco ou pus nas 
fezes, exceto nos casos com envolvimento do cólon mais distal.
A dor abdominal nos casos da DC é, com mais frequência, do tipo contínua, de moderada a alta 
intensidade, e de localização predominante no quadrante inferior direito do abdome. Cólicas no 
hipogástrio, precedendo as evacuações e por elas aliviadas, indicam o comprometimento do intestino 
grosso. Dor em cólica mais intensa e difusa, associada à distensão abdominal, assim como náuseas e 
vômitos, acompanhadas de diminuição ou parada da eliminação de gases e fezes, indica oclusão dos 
segmentos intestinais comprometidos, o que é mais usual quando há envolvimento exclusivo do íleo 
terminal.
Febre, astenia e emagrecimento, acompanhados ou não de diminuição da ingestão de alimentos, são 
manifestações da repercussão da doença no estado geral do paciente, ocorrendo em proporção excessiva 
dos casos de DC.
O exame físico fornece achados variáveis. São comuns as alterações indicativas de desnutrição. O exame 
do abdome pode revelar distensão de grau variável e massa ou plastrão na palpação profunda do 
quadrante inferior direito. Não é rara dor à descompressão brusca dessa região do abdome, mesmo em 
casos em que a dor não for um sintoma muito proeminente.
O exame minucioso das regiões perianal e perineal é obrigatório em todos os casos em que se suspeita 
da DC,mesmo naqueles em que a história clínica não sugere nenhuma anormalidade. Fissuras, fístulas e 
abscessos são achados muito frequentes. Em uma proporção não desprezível de pacientes, sintomas e 
sinais de afecção perianal podem ser a única pista para o diagnóstico da doença. Do mesmo modo, em 
alguns casos, essas apresentações precedem, em meses ou anos, a eclosão de outros sintomas mais 
próprios de envolvimento intestinal.
A DC tem como complicações características a formação de fístulas e estenose. As fístulas perianais são 
as mais comuns, mas podem ser detectadas fístulas entre alças intestinais (enteroentéricas e 
enterocolónicas), bem como comunicações fistulosas entre o intestino e a bexiga ou a vagina. Em 
proporção menor de casos, podem ocorrer fístulas enterocutâneas. O desenvolvimento de fístulas parece 
ser mais habitual nos pacientes mais jovens. A penetração das lesões para a cavidade peritoneal, seguida 
do tamponamento por alças ou pelo epíplon pode se associar à formação de abscessos. Essa complicação 
parece ser mais frequente quando há envolvimento do íleo terminal, isoladamente ou com acometimento 
simultâneo do cólon.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RCU
A correta avaliação da atividade inflamatória, clínica ou endoscópica tem implicações importantes no 
tratamento adequado da RCU. Na classificação de Montreal, a doença é dividida quanto à extensão (E) e 
gravidade (S, de severity); assim:
• E1: proctite – limitada ao reto.
• E2: colite esquerda – envolve cólon descendente até a flexura esplênica.
• E3: extensa – acometimento proximal à flexura esplênica, incluindo a pancolite.
A classificação de Montreal além de incluir a extensão do processo inflamatório, importante parâmetro na 
escolha da medicação e via de administração, ou seja, se na forma de supositórios, enemas ou via oral. 
Essa classificação também inclui a programação de colonoscopias para vigilância do câncer colorretal.
Pode-se dividir a gravidade do episódio agudo de RCU em leve, grave e fulminante. Na RCU leve, o 
paciente não preenche critérios para doença grave ou fulminante, podendo ser tratado ambulatorialmente. 
Na RCU grave, o doente apresenta seis ou mais evacuações sanguinolentas, além de um ou mais dos 
seguintes achados: febre (temperatura acima de 37,5°C), taquicardia (frequência cardíaca acima de 100 
bpm), anemia (hemoglobina abaixo de 10 g/dL), velocidade de hemossedimentação elevada (acima de 30 
mm na primeira hora) e hipoalbuminemia (abaixo de 3,5 g/dL). 
A RCU fulminante cursa com mais de 10 evacuações ao dia, com enterorragia, febre, taquicardia, 
necessidade transfusional, provas de atividade inflamatória elevadas, com ou sem megacólon tóxico, 
caracterizado por uma dilatação de cólon transverso com diâmetro acima de 6 cm, evidenciada na 
radiografia de abdome, ou perfuração intestinal.
Outra classificação utilizada é o Escore Completo de Mayo, que leva em consideração a frequência de 
evacuações e o sangramento via retal, associado aos achados endoscópicos. Apesar da avaliação subjetiva, 
cada critério é padronizado com uma pontuação predefinida de 0 a 3. A soma dos pontos com valor igual 
ou menor que 2, ou seja, todos os critérios pontuando entre 0 ou 1, indica remissão clínica; a pontuação 
total de 3 a 5 expressa atividade leve; escores entre 6 e 10 apontam para atividade moderada; e de 11 
a 12, grave.
O índice endoscópico para retocolite ulcerativa – UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity) 
utiliza o padrão vascular, sangramento e ulcerações da mucosa em sua classificação, com pontuações de 1 
a 3 para cada um dos três critérios, que são somadas. Apesar de esse índice ser mais representativo da 
atividade inflamatória, não considera a extensão da doença e é de pouca aplicação prática. 
O índice mais empregado atualmente para avaliar a atividade endoscópica da RCU é o escore parcial de 
Mayo, por ser bastante simples e por utilizar apenas os parâmetros endoscópicos do escore completo, 
apesar de não considerar a extensão do processo inflamatório, principal fator de gravidade. Desta forma, 
classifica a doença em:
• Remissão (Mayo = 0): exame normal ou ausência de qualquer inflamação na mucosa.
• Atividade leve (Mayo = 1): quando se observa apenas enantema, redução do padrão vascular e 
mínima friabilidade.
• Atividade moderada (Mayo = 2): na presença de enantema mais intenso, não é possível visualizar a 
trama vascular, além de friabilidade e erosões.
• Atividade severa (Mayo = 3): quando há sangramento espontâneo e ulcerações.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DC
A avaliação clínica da doença de Crohn considera a localização, a extensão e o comportamento da doença, 
além das manifestações extraintestinais. A classificação de Montreal tenta unificar esses dados e, embora 
não contemple a atividade clínica ou endoscópica e as manifestações extraintestinais, permite que o 
comprometimento do trato gastrointestinal alto (L4) possa ser associado a outras localizações (p. ex., 
podemos ter L3+L4, ou L1+L4). A doença perianal (P) também foi adicionada à classificação, permitindo 
identificar pacientes com este envolvimento.
Na prática clínica a impressão médica ainda é 
a mais utilizada para avaliar gravidade e guiar 
a opção terapêutica, considerando-se o número 
de evacuações, peso, bem-estar geral, dor 
abdominal e manifestações extraintestinais, 
complicações e presença de tumoração em 
fossa ilíaca direita.
Atualmente, busca-se como alvo terapêutico a 
cicatrização da mucosa. No entanto, como nem 
sempre existe correlação entre a atividade 
endoscópica e atividade clínica, a realização do 
exame endoscópico, de preferência de forma 
padronizada e a utilização de sistemas de 
pontuação têm se mostrado eficazes em 
diminuir a subjetividade da impressão médica 
na conduta terapêutica.
O primeiro índice proposto com esse objetivo foi o CDEIS (Crohns Disease Endoscopic Index of Severity), 
que avalia de forma independente cada segmento do intestino (íleo, cólon direito, transverso, cólon 
esquerdo e reto) quanto à presença de úlceras superficiais e profundas, superfície do intestino 
acometido e a presença de estenoses com ou sem inflamação. O escore final é a média do escore de 
todos os segmentos avaliados. Tem uma variabilidade entre centros e entre observadores aceitável, mas 
sua aplicação torna-se limitada pela pouca praticidade do escore. Por outro lado, o escore SES-CD 
(Simplify Endoscopic Score for Crohn’s Disease) analisa os mesmos pontos do CDEIS, porém, de forma 
simplificada, tornando mais fácil sua aplicação. Ou seja, escore maior ou igual a 7 caracteriza a 
presença de atividade endoscópica, ao passo que escore final menor que 3 correlaciona-se com mucosa 
cicatrizada. Desta forma, o emprego desse escore na prática médica e em estudos clínicos deve ser 
estimulado.
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico das DII baseia-se em um conjunto de dados de ordem clínica, laboratorial, radiológica, 
endoscópica e histopatológica, o que se aplica tanto à RCU quanto à DC. Não há um único método 
considerado padrão de referência para o diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais.
Diagnóstico RCU
A colonoscopia com intubação ileal e biópsias seriadas (do íleo ao reto) é a melhor forma de diagnosticar 
e avaliar a gravidade e extensão da RCU. A realização de biópsias seriadas é aconselhada para todos os 
pacientes, exceto para aqueles com colite grave, nos quais também existe a recomendação de extremo 
cuidado na realização da colonoscopia, ou preferencialmente a substituição desse exame por 
retossigmoidoscopia flexível com pouca insuflação e preparo retrógrado, que seja suficiente para o 
diagnóstico ou exclusão de doença infecciosa.
Na RCU o comprometimento da mucosa inicia-se no reto e pode se estender proximalmente até o ceco de 
forma contínua e com clara demarcação entre a área doente e normal. Observa-se enantema e edema da 
mucosa, com perda do padrão vascular, friabilidade, erosões ou ulcerações superficiais. No entanto, a 
definição de friabilidade na endoscopianão é padronizada. O ECCO considera a presença de sangramento 
após três segundos de pressão da pinça de biópsia fechada sobre a mucosa, mas a maioria das diretrizes 
define como mucosa friável o sangramento espontâneo ao toque do aparelho. Em pacientes com doença 
de longa duração, nota-se perda das haustrações e aparência de tunelização do cólon, com atrofia 
mucosa, estreitamento luminal e presença de pseudopólipos. Na colite grave, há sangramento espontâneo 
e ulcerações.
Os achados histológicos são variáveis, geralmente inespecíficos, auxiliam pouco no diagnóstico e podem 
ser descritos como ramificações, distorções, depleções e alargamentos das criptas consequente à 
inflamação crônica da mucosa, assim como a depleção das células caliciformes e a metaplasia das células 
de Paneth associada à reparação tecidual. A inflamação é evidenciada por infiltrado de plasmócitos, 
aumento da celularidade da lâmina própria, agregados linfoides e espessamento da muscular da mucosa. 
A inflamação crônica é considerada o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer 
colorretal.
Diagnóstico DC
Assim como na RCU, o diagnóstico é baseado em uma combinação de achados endoscópicos, histológico e 
de imagem. A colonoscopia é o principal exame. No entanto, faz-se necessária a investigação 
complementar do intestino delgado por métodos de imagens como a enterotomografia ou 
enterorressonância e, em situações especiais, por meio da cápsula endoscópica e enteroscopia assistida 
por balão.
Colonoscopia
A localização do processo inflamatório é acessível pela colonoscopia em cerca de 80% dos casos e 
caracteriza-se por lesões descontínuas, úlceras profundas e longitudinais, com tendência a não acometer 
o reto. De maneira geral, observam-se acometimento de cólon, íleo terminal e ileocolônico em 20%, 30% e 
30% dos casos, respectivamente. Após a confirmação diagnóstica de DC por colonoscopia, recomenda-se a 
avaliação do intestino delgado por meio de exames de imagem para quantificar (precisar) a extensão da 
doença antes do início do tratamento.
Em se tratando de uma enfermidade de natureza crônica, com períodos variáveis de atividade e 
remissão, é fundamental que o médico informe ao paciente sobre o caráter crônico da DII e a 
necessidade de acompanhamento periódico, forneça o devido suporte emocional e estimule a boa relação 
médico-paciente. Para a escolha apropriada da melhor abordagem terapêutica, é necessário considerar o 
grau de atividade clínica e endoscópica da doença, localização, extensão, comportamento, eficácia da 
droga e potenciais efeitos colaterais, resposta prévia a algum tipo de tratamento, presença de 
manifestações extraintestinais ou complicações relacionadas à doença, além da questão do custo-
eficácia.
Por esse motivo, o tratamento farmacológico dos distúrbios intestinais inflamatórios com frequência 
envolve fármacos que pertencem a diferentes classes terapêuticas e que possuem mecanismos de ação 
anti-inflamatória diferentes, porém inespecíficos. Os fármacos usados no tratamento da DII são 
selecionados com base na gravidade da doença, na resposta e na toxicidade medicamentosa.
Entender os principais aspectos 
farmacológicas do mesalazina e adalimumab
MESALAZINA 
Os fármacos que contêm ácido 5-aminossalicílico 
(5-ASA) foram usados com sucesso durante 
décadas no tratamento das DII. O 5-ASA difere 
do ácido salicílico apenas pela adição de um 
grupo amino na posição 5 (meta). Acredita-se que 
os aminossalicilatos atuam topicamente (e não em 
nível sistêmico) nas áreas de mucosa 
gastrintestinal enferma. Até 80% do 5-ASA 
aquosos não formulados são absorvidos pelo 
intestino delgado e não alcançam a parte distal 
do intestino delgado ou o cólon em quantidades 
apreciáveis. Para superar a rápida absorção do 
5-ASA pela porção proximal do intestino delgado, 
foram desenvolvidas diversas formulações visando 
liberar o fármaco em vários segmentos distais do 
intestino delgado ou no cólon. Essas formulações 
incluem a sulfassalazina, a olsalazina, a 
balsalazida e várias formas de mesalazina.
FARMACODINÂMICA
O uso da mesalazina (ácido 5-aminossalicílico) no 
tratamento da doença inflamatória intestinal 
(retocolite ulcerativa inespecífica - RCUI e 
Doença de Crohn), resulta das pesquisas sobre o 
mecanismo de ação da sulfassalazina. A 
sulfassalazina é clivada, por ação das bactérias 
da flora intestinal, gerando sulfapiridina e 
mesalazina.
De acordo com os dados recentes, a atividade terapêutica é atribuída à mesalazina (único metabólito 
biologicamente ativo), enquanto que a maior parte dos efeitos adversos, ao contrário, são causados pela 
sulfapiridina.
A mesalazina parece exercer efeito anti-inflamatório tópico direto no tecido conectivo patologicamente 
alterado. Pacientes que não toleraram a terapia com sulfassalazina têm sido tratados com êxito com a 
mesalazina.
O mecanismo de ação da mesalazina ainda não está totalmente elucidado. A mesalazina inibe a migração 
de leucócitos polimorfonucleares e a lipoxigenase das células, com as concentrações alcançadas no 
intestino grosso durante o tratamento.
INDICAÇÕES 
O produto está indicado como anti-inflamatório de ação local no tratamento de doenças inflamatórias 
intestinais, na fase aguda e na prevenção ou redução das recidivas destas enfermidades: retocolite 
ulcerativa inespecífica (RCUI) (tanto a colite como a proctite ulcerativa) e doença de Crohn.
CONTRAINDICAÇÕES 
Hipersensibilidade a salicilatos e aos componentes da fórmula de mesalazina comprimido. Insuficiências 
hepática e renal graves, com uma taxa de filtração glomerular menor que 20 ml/ min, úlcera gástrica e 
duodenal ativa; tendência elevada a sangramento. Crianças abaixo de 2 anos.
POSOLOGIA
A dose recomendada para adultos é de 800 - 2400 mg por dia, igualmente dividida a critério médico na 
dependência da gravidade do caso. Nos casos mais graves a posologia pode ser aumentada para 4.800 mg 
ao dia. De forma geral recomenda-se as seguintes posologias para adultos em doses divididas 
diariamente: 
Colite ulcerativa
- Indução da remissão: dose de 2.400 - 4.800 mg.
- Manutenção da remissão: dose de 1.200 - 2.400 mg podendo ser aumentada para 4.800 mg. 
Doença de Crohn:
- Manutenção da remissão: dose de 2.400 mg
Os comprimidos não devem ser mastigados, mas sim ingeridos inteiros, com um pouco de líquido. Não há 
dose recomendada para crianças.
A produção dos leucotrienos pró-inflamatórios (LTB4 e 5-HETE) pelos macrófagos da parede intestinal 
também é inibida. Além disso, a mesalazina inibe, em condições experimentais, a cicloxigenase e, desta 
forma, a liberação da tromboxana B2 e da prostaglandina E2, mas o significado clínico deste efeito não é 
claro.
A mesalazina inibe a formação do fator de agregação plaquetária (PAF), tendo, ainda, atividade 
antioxidante, o que diminui a formação de produtos contendo oxigênio reativo, favorecendo a captação de 
radicais livres. Adicionalmente, a mesalazina inibe a secreção de água e de cloreto e aumenta a 
reabsorção de sódio no intestino experimentalmente.
FARMACOCINÉTICA
O revestimento dos comprimidos evita a sua degradação no trato digestivo superior permitindo a 
liberação da mesalazina apenas no íleo e no cólon, onde o pH é maior que 7. A maior parte 
aproximadamente 75 % da dose administrada via oral de mesalazina não é absorvida, sendo eliminada 
com as fezes de forma inalterada, estando disponível para exercer uma atividade anti- inflamatória 
local . A ligação da mesalazina às proteínas plasmáticas é de 43% e da acetilmesalazina é de 78%. A 
mesalazina é metabolizada tanto pelo fígado quanto pela mucosa intestinal no derivado inativo ácido N 
acetil-5aminosalicílico (Ac-5-ASA). A eliminação fecal ocorre na forma de mesalazina e Ac-5-ASA, e a 
eliminação da fração absorvida ocorre predominantemente através dos rins na forma do metabólito Ac-5-
ASA. Parte da droga também é excretada pela bile. A meia-vida de eliminação da mesalazina é de 
aproximadamente 1 hora, e da acetilmesalazina de poucashoras. Após a administração repetida dos 
comprimidos durante 7 dias, pela manhã e à noite, as quantidades da mesalazina absorvida, eliminada de 
forma inalterada e como o metabólito N- acetilado são 21,2 e 20,9%, respectivamente, no estado de 
equilíbrio.
ADALIMUMABE
O TNF-α afeta a função celular pela ativação de receptores específicos de TNF ligados à membrana 
(TNFR1, TNFR2). 
FARMACODINÂMICA 
O adalimumabe é um anticorpo monoclonal IgG1 anti-TNF totalmente humano. Esse composto forma 
complexos com o TNF-α solúvel e impede sua interação com os receptores de superfície celular. Isso 
resulta em infrarregulação da função dos macrófagos e das células T. Os anticorpos monoclonais são 
proteínas que reconhecem e se ligam especificamente a outras proteínas. HUMIRA® AC (adalimumabe) 
bloqueia uma proteína específica, o Fator de Necrose Tumoral Alfa ou TNF-alfa, que está presente em 
altos níveis em doenças inflamatórias como artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil poliarticular, 
artrite psoriásica, espondilite anquilosante, espondiloartrite axial não- radiográfica, doença de Crohn, 
colite ulcerativa ou retocolite ulcerativa, psoríase, hidradenite supurativa, uveíte e artrite relacionada à 
entesite.
FARMACOCINÉTICA
O adalimumabe é administrado por via subcutânea e apresenta meia-vida de 10 a 20 dias. Sua depu- 
ração diminui em mais de 40% na presença de metotrexato, e a formação de anticorpo antimonoclonal 
humano diminui quando o metotrexato é administrado concomitantemente. A dose habitual na AR é de 40 
mg em semanas alternadas; com frequência, aumenta-se a dose para 40 mg por semana. Na psoríase, são 
administrados 80 mg na semana 0, 40 mg na semana 1 e, em seguida, 40 mg em semanas alternadas. A 
dose inicial na doença inflamatória intestinal é mais alta; os pacientes recebem 160 mg na semana 0, 80 
mg 2 semanas depois e, em seguida, uma dose de manutenção de 40 mg em semanas alternadas. Os 
pacientes com colite ulcerativa devem continuar o tratamento de manutenção depois de 8 semanas se 
houver evidências de remissão nessa época. A dose do adalimumabe depende do peso corporal em 
pacientes com AIJ; 20 mg em semanas alternadas para pacientes com 15 a 30 kg e 40 mg em semanas 
alternadas para pacientes com 30 kg ou mais.
INDICAÇÕES 
O adalimumabe está aprovado para o tratamento da AR, Espondiloartrite axial, AP, AIJ, psoríase em 
placas, doença de Crohn e colite ulcerativa. O fármaco diminui a taxa de formação de novas erosões. 
Mostra-se efetivo como monoterapia e em associação com metotrexato e outros FARMDs não biológicos. 
Com base apenas em relatos de casos e séries de casos, foi também constatada a eficácia do 
adalimumabe no tratamento da doença de Behçet, sarcoidose e, notavelmente, uveíte não infecciosa.
CONTRAINDICAÇÕES 
Não use HUMIRA® AC (adalimumabe) se você for alérgico ao adalimumabe ou a qualquer outro 
componente da fórmula. HUMIRA® AC (adalimumabe) é contraindicado para uso em pacientes com 
tuberculose ativa ou outras infecções graves, nomeadamente, sepse e infecções oportunistas. HUMIRA® 
AC (adalimumabe) é contraindicado para uso em pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave 
(classe III/IV da NYHA).
MODO DE USO
As seguintes instruções explicam como realizar a aplicação subcutânea da seringa pronta para uso de 
HUMIRA® AC (adalimumabe).
Após receber treinamento adequado, o paciente e/ou responsável, por exemplo, um membro da família 
pode realizar a aplicação da seringa pronta para uso de HUMIRA® AC (adalimumabe). Usar a seringa 
pronta para uso de HUMIRA® AC (adalimumabe) para apenas uma aplicação.
Os locais de injeção devem ser alternados a cada aplicação.
Não use se os selos de segurança da caixa estiverem danificados ou ausentes
Não remover a tampa da agulha até o momento da injeção. Manter a seringa pronta para uso de 
HUMIRA® AC (adalimumabe) fora do alcance das crianças.
POSOLOGIA
A dose recomendada de HUMIRA® AC (adalimumabe) para pacientes pediátricos com 06 anos ou mais 
com doença de Crohn é baseada no peso corporal conforme tabela a seguir. Adalimumabe pode ser 
disponibilizado em diferentes concentrações e/ou apresentações.
A dose recomendada de HUMIRA® AC (adalimumabe) para pacientes de 6 a 17 anos de idade com colite 
ulcerativa ou retocolite ulcerativa é baseada no peso corporal, conforme tabela a seguir. HUMIRA® AC 
(adalimumabe) deve ser administrado por injeção subcutânea. HUMIRA® AC (adalimumabe) pode ser 
disponibilizado em diferentes concentrações e/ou apresentações.
Compreender os impactos biopsicossociais, a 
dificuldade para liberação dos medicamentos 
e a linha de cuidado das doenças 
inflamatórias intestinais
IMPACTOS BIOPSICOSSOCIAIS 
É notório que a DII compromete muito além do que apenas a esfera biológica. Ela 
interfere de diferentes formas no próprio estilo de vida das pessoas acometidas, levando-os a mudar 
seus hábitos, costumes e comportamentos a longo, médio e curto prazo, o que promove grandes 
alterações em seu modo de pensar e agir, principalmente ao componente emocional, ao fato da doença 
ser crônica e às mudanças físicas. (SARLO, et al. 2008). A partir do diagnóstico, os indivíduos 
acometidos vivenciam sentimentos intensos de desorganização emocional, e a partir de então, 
passam a ter novas responsabilidades a carregar, como o uso de medicações para o resto da 
vida, conhecer a doença e lidar com incômodos físicos e sociais. Dentre esses, está a associação do 
alimento a episódio de dor, em que o paciente tem medo de comer e apresentar sintomas 
dolorosos ou vômito, assim, não realizam uma nutrição necessária, ocasionando quadros de 
fragilidade e baixa autoestima, tanto pela inconstância do próprio estado de saúde quanto pela 
ameaça na aparência devido seu emagrecimento. 
Dos sintomas apresentados pela DII, exemplificando a DC, que se caracteriza por suas complicações como 
inflamação aguda do intestino, úlceras, obstrução e perfuração, mais de metade dos casos há 
necessidade de cirurgias a longo prazo, devido a doença refratária ou estenoses e, as vezes, 
verifica-se que há necessidade de uma segunda cirurgia alguns anos depois. Na RCUI, a qual afeta 
apenas o cólon e o reto, na maioria dos casos graves precisa-se de colectomia urgente. 
Esta solução não é isenta de problemas e, com a formação permanente de estomias, o doente 
pode ver a sua imagem corporal comprometida e deformada, como também em outras 
consequências cirúrgicas, a qual incluem cicatrização de feridas perineais, obstruções por bridas 
ou aderências funcionais da ileostomia, que apesar de não ser frequente, a disfunção sexual 
pode acontecer e tem um impacto relevante na vida do doente. (SOARES, 2017). Contudo, é fácil de 
compreender que a DII tem um impacto físico muito relevante na saúde dos pacientes e principalmente 
na sua qualidade de vida, visto que os transtornos psiquiátricos são uma consequência do 
curso da doença e o grau de angústia e perturbações estão relacionados à severidade da 
mesma.
A maioria dos portadores de doença inflamatória intestinal acredita que o estresse psicossocial é o 
principal motivo para o agravamento de sua doença, a resposta ao estresse recruta mecanismos neurais e 
hormonais numa tentativa de restaurar ou reforçar o funcionamento normal do corpo. Há uma estreita 
relação dos fatores psicológicos nas recaídas de pacientes em remissão. Levantamentos recentes sugerem 
que as conexões nervosas entre o cérebro e o intestino estimulem as células inflamatórias na parede 
intestinal. Neste processo as substâncias liberadas incitam a inflamação e o aumento de bactérias 
prejudiciais na mucosa intestinal. Desta forma, o estresse pode piorar as crises pelo retardamento de 
remissão e agressão do forro intestinal, também indica que técnicas de relaxamento e hipnose possam 
ter efeitos positivos sobre estes estímulos, na tolerânciados portadores quanto ao limiar de dor ou 
percepção sensorial de seus sintomas.
LIBERAÇÃO DOS MEDICAMENTOS 
A Assistência Farmacêutica (AF) no Sistema Único de Saúde (SUS) é estruturada em três Componentes: 
Básico, Estratégico e Especializado. A forma de organização e financiamento, os critérios de acesso e o 
elenco de medicamentos disponíveis é específico para cada um dos Componentes. O Componente 
Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) foi aprovado por meio da publicação da Portaria GM/
MS nº 2.981, de 26 de novembro de 2009 e, desde então, tem se consolidado como uma importante 
estratégia para a garantia do acesso a medicamentos no Sistema Único de Saúde (SUS).
Atualmente, o CEAF é regulamentado pela Portaria de Consolidação GM/MS nº 02 (regras de 
financiamento e execução) e pela Portaria de Consolidação GM/MS nº 06 (regras de financiamento, 
controle e monitoramento), ambas de 28 de setembro de 2017 e retificadas no Diário Oficial da União de 
13 de abril de 2018. O CEAF foi construído a partir da necessidade da ampliação do acesso aos 
medicamentos e da cobertura do tratamento medicamentoso, seja para ajustar as linhas de cuidado para 
as doenças já tratadas ou para ampliar o escopo de doenças a serem contempladas. A principal 
característica do Componente é a garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em âmbito 
ambulatorial, para todas as condições clínicas contempladas no CEAF, por meio das diferentes linhas de 
cuidado definidas nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).
Esses protocolos são documentos técnico-científicos elaborados pelo Ministério da Saúde, baseados em 
evidência, que estabelecem critérios para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de uma doença ou 
agravo em saúde. O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica atende atualmente 102 
condições clínicas preconizadas em 93 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. O elenco de 
medicamentos contemplados pelo CEAF está definido no Anexo III da Relação Nacional de Medicamentos 
Essenciais (Rename 2022).
Os medicamentos que constituem as linhas de cuidado para as doenças contempladas pelo Componente 
Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) estão divididos em três grupos com características, 
responsabilidades e formas de organização distintas.
• Grupo 1 - medicamentos cujo financiamento está sob a responsabilidade exclusiva da União. É 
constituído por medicamentos que têm elevado impacto financeiro para o Componente, por aqueles 
indicados para as doenças com tratamento mais complexo, para os casos de refratariedade ou 
intolerância à primeira e/ou à segunda linha de tratamento, e por aqueles que se incluem em ações 
de desenvolvimento produtivo no complexo industrial da saúde. Os medicamentos do Grupo 1 se 
dividem em:
Grupo 1A - medicamentos cuja aquisição é centralizada pelo Ministério da Saúde e a responsabilidade 
pelo armazenamento, distribuição e dispensação é das Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito 
Federal. 
Grupo 1B - medicamentos cuja aquisição é realizada pelas Secretarias de Saúde dos Estados e Distrito 
Federal com transferência de recursos financeiros pelo Ministério da Saúde a título de ressarcimento, na 
modalidade Fundo a Fundo, e a responsabilidade pelo armazenamento, distribuição e dispensação é das 
Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal.
• Grupo 2 - medicamentos para os quais o financiamento, aquisição, programação, armazenamento, 
distribuição e dispensação é responsabilidade das Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito 
Federal.
• Grupo 3 - medicamentos sob responsabilidade das Secretarias de Saúde do Distrito Federal e dos 
Municípios para aquisição, programação, armazenamento, distribuição e dispensação e que está 
estabelecida em ato normativo específico que regulamenta o Componente Básico da Assistência 
Farmacêutica.
Independentemente do grupo ao qual o medicamento pertence, o fornecimento de medicamentos 
padronizados no CEAF deve obedecer aos critérios de diagnóstico, indicação de tratamento, inclusão e 
exclusão de pacientes, esquemas terapêuticos, monitoramento, acompanhamento e demais parâmetros 
contidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), estabelecidos pelo Ministério da Saúde, 
e de abrangência nacional.
Atualmente (atualização em junho/2022), o elenco do CEAF é composto por 174 medicamentos em 335 
apresentações farmacêuticas, indicados para o tratamento das diferentes fases evolutivas das doenças 
contempladas. O Grupo 1 é composto por 115 fármacos em 214 apresentações farmacêuticas, sendo que 
destes, 84 fármacos em 147 apresentações são adquiridos diretamente pelo Ministério da Saúde (Grupo 
1A). Já o Grupo 2, cujos medicamentos devem ser adquiridos, financiados e dispensados pelas Secretarias 
Estaduais de Saúde, é composto por 59 fármacos em 121 apresentações farmacêuticas.
DOCUMENTAÇÃO PARA CADASTRO NO CEAF
Para iniciar o processo, o paciente ou seu responsável deverá dar entrada da solicitação em uma das 
Farmácias de Medicamentos Especializados, com a apresentação obrigatória dos seguintes documentos do 
paciente:
DOCUMENTOS PESSOAIS:
• Original e Cópia do Cartão Nacional de Saúde - CNS
• Original e Cópia de documento de identidade
• Original e Cópia do CPF
• Original e cópia do comprovante de residência
DOCUMENTAÇÃO MÉDICA:
• LME – Laudo de Solicitação de Medicamentos (para preenchimento manual)
• LME – Laudo de Solicitação de Medicamentos (para preenchimento eletrônico)
• LME – Plataforma Digital do CREMERJ
• Orientações para preenchimento do LME
• Prescrição Médica devidamente preenchida (pela denominação comum brasileira).
• Documentos exigidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do MS.
• Receita Médica, em 2 vias, com a prescrição do medicamento feita pelo nome genérico do princípio 
ativo, emitida a menos de 90 dias (validade de 30 dias para medicamentos sob regime especial de 
controle – PT 344/1998/ANVISA).
• Laudo médico detalhado com descrição do quadro clínico do paciente, menção expressa do diagnóstico, 
tendo como referência os critérios de inclusão previstos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes 
Terapêuticas - PCDT do Ministério da Saúde, nível de gravidade, relato de tratamentos anteriores 
(medicamentos e período de tratamento), emitido a menos de 90 dias.
• Observar que o laudo médico poderá ser substituído pelo Laudo de Solicitação que deverá conter a 
descrição do quadro clínico do paciente, menção expressa do diagnóstico, tendo como referência os 
critérios de inclusão previstos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT do Ministério da 
Saúde, nível de gravidade, relato de tratamentos anteriores (medicamentos e período de tratamento), 
emitido a menos de 90 dias.
• Exames laboratoriais e de imagem previstos nos critérios de inclusão do PCDT.
OUTROS DOCUMENTOS:
• Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido (se houver). No caso de assinatura por 
responsável apresentar cópia de IDENTIDADE e CPF do mesmo. Os termos podem ser encontrados nos 
respectivos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).
• Termo de Conhecimento de Risco (se houver);
• Declaração autorizadora de retirada por terceiros acompanhada de cópia de RG, CPF, COMPROVANTE 
DE RESIDÊNCIA do representante e cópia de identidade do paciente (No caso de retirada por 
representante). Declaração autorizadora para representantes
IMPORTANTE
É imprescindível apresentação do Laudo de Solicitação, Avaliação e Recibo de Dispensação de Medicamentos 
- LME preenchidos
LINHAS DE CUIDADO DAS DII
O que é Linha do Cuidado?
Linha do cuidado é a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao 
usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. É como se ela desenhasse o itinerário que 
o usuário faz por dentro de uma rede de saúde incluindo segmentos não necessariamente inseridos no 
sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitáriase de 
assistência social.
A Linha do cuidado é diferente dos processos de referência e contra- referência, apesar de incluí-los 
também. Ela difere pois não funciona apenas por protocolos estabelecidos, mas também pelo 
reconhecimento de que os gestores dos serviços podem pactuar fluxos, reorganizando o processo de 
trabalho, a fim de facilitar o acesso do usuário às Unidades e Serviços aos quais necessita.
Linha do Cuidado só cuida de fato do usuário se os serviços de saúde organizarem seus processos de 
trabalho, de modo que haja o Acolhimento dos usuários pelos trabalhadores, o que significa atender 
bem, fazer uma escuta qualificada do seu problema de saúde, resolver e se necessário, fazer um 
encaminhamento seguro, e isto só é possível se esta rede estiver operando com base na Linha do 
Cuidado. É necessário que os trabalhadores estabeleçam Vínculo com os usuários, no sentido de 
acompanhar seus processos por dentro da rede, e se Responsabilizem, procurando facilitar o seu 
“caminhar na rede” para atendimento às suas necessidades.
Tudo isto significa que é necessário organizar os processos de trabalho, isto é, o modo como cada um 
trabalha, para que estas diretrizes se tornem rotina nas práticas dos profissionais. O processo de 
trabalho é a chave da questão, porque é através dele que se produz o cuidado aos usuários.
Ela funciona com base nos Projetos Terapêuticos, ou seja, o que queremos dizer é que o Projeto 
Terapêutico aciona, ou, dispara a Linha do Cuidado. O que é isto? Projeto Terapêutico é o conjunto de 
atos assistenciais pensados para resolver determinado problema de saúde do usuário, com base em uma 
avaliação de risco. O risco não é apenas clínico, é importante enfatizar isto, ele é também social, 
econômico, ambiental e afetivo, ou seja, um olhar integral sobre o problema de saúde vai considerar 
todas estas variáveis na avaliação do risco. Com base no risco é definido o Projeto Terapêutico e a partir 
dele o trabalhador de saúde vai orientar o usuário a buscar na rede de serviços os recursos necessários 
ao atendimento à sua necessidade.
Importa pensar que com a Linha do Cuidado Integral organizada, o serviço de saúde opera centrado nas 
necessidades dos usuários, e não mais na oferta de serviços, o que geralmente limita o acesso.
Como montar as Linhas de Cuidado Integral?
Para montar as Linhas de Cuidado é necessário o envolvimento de todos que de alguma forma devem 
estar implicados com o cuidado em saúde. Pela ordem propõe-se :
1. Em primeiro lugar é necessário mapear a rede de serviços de saúde, e aqueles que devem estar 
envolvidos, e propor que a discussão das Linhas se dê de forma coletiva.
2. A segunda questão é definir quais Linhas de Cuidado serão montadas. Isto porque sabemos que os 
serviços de saúde têm inúmeros fluxos de cuidado funcionando, para cada grupo nosológico, ou 
programas de cuidado. Então se devem escolher as Linhas de Cuidado que serão prioritariamente 
organizadas. O critério para esta definição pode ser a prevalência de determinado problema de 
saúde na população, a carência de cuidados em alguma área específica, a dificuldade de acesso, a 
facilidade em montar a Linha de Cuidado e outros que a própria equipe pode definir. Por exemplo, 
podemos pensar como prioritários as Linhas do Cuidado em saúde materno-infantil, do idoso, saúde 
mental, hipertensão arterial e saúde bucal. Isto significa que para cada segmento de cuidado destes, 
deve haver uma pactuação e um trabalho em equipe, coletivo para construção dos fluxos de acesso e 
cuidado aos usuários.
3. Realizar as oficinas de trabalho com todos aqueles implicados com determinado segmento de cuidado 
e nesta oficina produzir os pactos, e definir os fluxos de cuidado aos usuários. Só um processo 
coletivo pode garantir que haja um bom funcionamento das Linhas de Cuidado após a sua 
organização. A discussão e pactuação conjunta garante o compromisso de cada um, ativa a idéia de 
que o usuário é o centro dos serviços de saúde, e os fluxos de acesso aos serviços devem 
proporcionar um acesso seguro e tranquilo a estes usuários. 
4. O importante na oficina é mapear todas as possibilidades de acesso aos serviços, e usar a 
criatividade para garantir que o sistema trabalhe com base nas necessidades dos usuários, 
desobstruindo entraves burocráticos de acesso aos serviços. A confiança, solidariedade, espírito de 
equipe, de trabalho em redes, colaboração mútua, são fundamentais para que as Linhas de Cuidado 
funcione adequadamente, como fluxos ininterruptos de cuidado integral à saúde. Para que a equipe 
seja criativa ela deve ter liberdade para pensar e agir, tomando decisões que melhor convém ao bom 
funcionamento dos serviços de saúde.
A Linha do Cuidado pode se formar dentro de uma Unidade de Saúde, por exemplo, uma Unidade Básica, 
Policlínica ou Hospital, ou pode ser referenciada regionalmente. Sua dimensão vai depender de que 
recursos ela alcança nos fluxos que foram pactuados, e onde estão estes recursos. Se há uma dimensão 
regional para a rede de saúde, a Linha pode ter o alcance loco- regional. Não há um limite pré-definido, 
a realidade de cada local e as pactuações desenvolvidas vão definir sua dimensão.
REFERÊNCIAS 
OBJETIVO 1 e 2:
ABRAHAM, Clara; CHO, Judy H. Mechanisms of Disease: Inflammatory Bowel Disease. N Engl J Med. 
2009 November 19; 361(21): 2066–2078. doi:10.1056/NEJMra08046. 
Robbins, patologia básica / Vinay Kumar... [et al] ; [tradução de Claudia Coana... et al.]. - Rio de 
Janeiro : Elsevier, 2013.
Tratado de gastroenterologia : da graduação à pós-graduação / editores Schlioma Zaterka, Jaime 
Natan Eisig. -- 2. ed. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2016.
Clínica médica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais - 2 ed. - 
Barueri, SP: Manole, 2016.
OBJETIVO 3:
Farmacologia básica e clínica [recurso eletrônico] / Organizador, Bertram G. Katzung ; Organizador 
Associado, Anthony J. Trevor ; [tradução: Ademar Valadares Fonseca ... et al. ; revisão técnica: Almir 
Lourenço da Fonseca]. – 13. ed. – Porto Alegre : AMGH, 2017.
Bula Mesalazina. Disponível em: <https://www.ems.com.br/arquivos/produtos/bulas/
bula_mesalazina_10519_1245.pdf >. Acesso em 18 jun. 2023. 
Bula Adalimumabe. Disponível em: <https://www.abbvie.com.br/content/dam/abbvie-dotcom/br/
documents/HUMIRA-AC-VP.pdf >. Acesso em 18 jun. 2023. 
OBJETIVO 4:
Leite, V. M., Lopes, C. M., Vilela, M. D. G. A., Cardoso, M. G., Carvalho, S. O., Silva, V. A. P. da, 
Rodrigues, B. S., & Faria, B. B. (2020). Impacto dos aspectos psicológicos em portadores de doença 
inflamatória intestinal / Impact of psychological aspects in patients with inflammatory bowel 
disease. Brazilian Journal of Health Review, 3(2), 1363–1367. https://doi.org/10.34119/
bjhrv3n2-002
FRANCO, Camila Maia; FRANCO, Tulio Batista. Linhas do cuidado integral: uma proposta de 
organização da rede de saúde. Disponível em: <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/445762/
mod_resource/content/1/LINHAS_DO_CUIDADO_INTEGRAL.pdf >. Acesso em 18 jun. 2023.
Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência Farmacêutica no SUS / Conselho 
Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília : CONASS, 2007.