DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

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MODULO II
PROBLEMA 3: NEM ANALGÉSICO MELHORA...
1. ELUCIDAR A DEFINIÇÃO, FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E QUADRO CLÍNICO DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS.
A doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição intestinal crônica de mediação imune. A retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC) são os dois tipos principais de DII. Ambas idiopáticas, porém relacionadas a uma resposta imunológica anormal à microbiota bacteriana da luz intestinal.
Doença de Crohn (DC) 
Definição
A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória transmural e recidivante que pode acometer qualquer segmento do tubo digestório, da boca ao ânus, caracterizada por inflamação descontínua dos segmentos digestivos acometidos, com formas distintas de manifestações em cada indivíduo (luminal, penetrante ou fistulizante). É também considerada uma doença sistêmica, pois apresenta manifestações extraintestinais que podem ou não estar ligadas à atividade da doença digestiva.
Fisiopatologia
A(s) causa(s) de DII permanece(m) incerta(s). No entanto, a maioria dos pesquisadores acredita que os resultados da DII resultam de uma combinação de interações errantes do hospedeiro com microbiota intestinal, disfunção epitelial intestinal e respostas imunes da mucosa aberrantes. Essa visão é sustentada por estudos epidemiológicos, genéticos e clínicos, bem como dados de modelos laboratoriais de DII (Fig. 14-27). 
•	Defeitos epiteliais
Uma variedade de defeitos epiteliais tem sido descrita na doença de Crohn, colite ulcerativa ou ambas. Por exemplo, os defeitos na função da barreira da junção íntima estão presentes em pacientes com doença de Crohn e um subconjunto dos seus parentes de primeiro grau saudáveis. Essa disfunção da barreira cossegrega polimorfismos NOD2 associados à doença específicos, e modelos experimentais demonstram que a disfunção da barreira pode ativar imunidade inata e adaptativa da mucosa e sensibilizar os indivíduos à doença. Curiosamente, os grânulos de células de Paneth (função anti-bacteriana, anti-fúngica e anti-viral), que contêm peptídeos antimicrobianos que podem afetar a composição da microbiota luminal, são anormais em pacientes com doença de Crohn portadores de mutações de ATG I 6LI, proporcionando assim um potencial mecanismo em que uma alça de feedback defeituosa entre o epitélio e a microbiota poderia contribuir para a patogenia da doença.
•	Microbiota
A quantidade de organismos microbianos na luz gastrointestinal é enorme, totalizando até 1012 microrganismos/ml de material fecal no cólon (50% da massa fecal). Essa abundância significa que, em nível celular, somos apenas cerca de 10% humanos. Há uma variação interindividual significativa na composição dessa população microbiana, que é modificada por dieta e doença. Apesar de um corpo crescente de dados que sugerem que a microbiota intestinal contribui para a patogenia da Dii, seu papel preciso continua tendo de ser definido. 
Um modelo que unifica as funções de microbiota intestinal, função epitelial e imunidade da mucosa sugere um ciclo pelo qual o fluxo transepitelial de componentes bacterianos luminais ativa respostas imunes inatas e adaptativas. Em um hospedeiro geneticamente suscetível, a liberação subsequente de TNF e outros sinais imunomediados levam os epitélios a aumentar a permeabilidade da junção íntima, o que aumenta ainda mais o fluxo de material luminal. Esses eventos podem estabelecer um ciclo de autoamplificação em que um estímulo em qualquer local pode ser suficiente para iniciar a Dii.
. O uso do tabaco também modifica o risco de Dii. Surpreendentemente, o risco de doença de Crohn é aumentado pelo fumo, enquanto a colite ulcerativa é reduzida.
Epidemiologia
A retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC) são doenças inflamatórias crônicas idiopáticas e heterogêneas, comuns também entre crianças e adolescentes, constituindo cerca de 25% dos casos de doença inflamatória intestinal (DII). Tem havido aumento na incidência da DC, enquanto a RCU permanece estável. Explica-se este fato, pelo menos em parte, pela tendência geral do pediatra em ter alto índice de suspeição em pacientes com dor abdominal crônica, ou história familiar positiva para DII. No adulto, a DC apresenta distribuição bimodal em relação à idade: maior pico entre 20 e 40 anos, e menor de 60 a 80 anos.
 Predisposição familiar é, sem dúvida, o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da DC. Não é uma doença contagiosa e pode afetar tanto adultos como crianças, não havendo predominância de sexo. É uma doença muito comum entre os Judeus, mas sua incidência tem crescido entre outros grupos étnicos, especialmente nos grandes centros urbanos. Alguns fatores estão associados ao surgimento da doença e uma maior incidência dentro de núcleos familiares (10 a 25%) indica importância dos fatores genéticos.
Segundo a World Gastroenterology Organization Practice Guidelines (2009), a incidência da DC é < 1/100.000 na Ásia e América do Sul, mas, provavelmente, esteja aumentando. Na Europa e África do Sul, 1 a 2/100.000; 16/100.000 na Nova Zelândia e Austrália; 14/100.000 no Canadá; e 7/100.000 nos EUA.
A prevalência da DC parece mais alta em áreas urbanas que nas rurais e nas classes sociais mais elevadas. Uma hipótese para esta diferença em incidência entre nações desenvolvidas e em desenvolvimento é a de higiene, que sugere pessoas menos expostas a infecções na infância ou a condições sanitárias de maior contaminação com organismos “amigos”, ou com organismos que promovem o desenvolvimento de células T; ou, ainda, que não desenvolvam repertório imune suficiente porque não experimentaram organismos nocivos. Estes indivíduos estariam associados a maior incidência de doenças imunológicas crônicas, incluindo-se a DII. No Brasil, não há associação com classe social, segundo relatos de diversos autores em diferentes estados.
Fatores de risco
Fatores ambientais
Em relação aos fatores ambientais, amamentação, infecções intestinais, higiene, agentes microbianos, dieta, cigarro, ocupação, poluição e estresse são os mais comumente citados como envolvidos na DC. Dados clínicos e experimentais reforçam o papel da flora intestinal normal na iniciação ou perpetuação da inflamação intestinal. Não está claro se um fator ou vários fatores ambientais são necessários para desencadear e/ou manter a doença (Quadro 32.1).
Pensa-se que a DII seja o resultado de uma interrelação entre um ou mais fatores ambientais em indivíduos geneticamente predispostos. Estudos epidemiológicos sugerem que a DC seja mais encontrada em países industrializados e que seja rara nos em desenvolvimento. O consumo de açúcar refinado e gorduras polinsaturadas poderia ser uma explicação, mas não há provas. Ao contrário, sanitarismo precário e exposição o parasitos intestinais poderiam influenciar a imunidade intestinal e reduzir a suscetibilidade nos indivíduos geneticamente predispostos. 
Ultimamente, o papel das bactérias endógenas e patogênicas no desencadeamento da resposta inflamatória tem sido ressaltado. Vários modelos animais têm sido desenvolvidos. A flora intestinal é diferente conforme as culturas dos países: nas que dependem menos de alimentos refinados, os indivíduos armazenam uma flora rica em bifidobactérias e lactobacilos; nas que adotam dieta mais ocidentalizada, predominam os bacterioides. Tais fatos deram ideia do uso de terapias pré e probióticas para os pacientes com DII. Os probióticos modificariam favoravelmente a flora bacteriana colônica, o estado imunológico e a inflamação, mas estudos randomizados ainda estão em andamento.
Eventos perinatais têm sido associados a alto risco para o desenvolvimento de DII, tais como infecção pré-natal da mãe; complicações da gestação como pré-eclâmpsia, ameaça de aborto e diabetes gestacional; exposição perinatal ao vírus do sarampo.
Fatores genéticos
História familiar positivapara RCU ou DC é o fator mais importante. O risco de descendentes apresentarem DII é de 1,6 e 5,2%, respectivamente, nas duas doenças. Em descendentes de judeus Askenazi, chega a 10 a 12,6%. A alta concordância em gêmeos monozigóticos enfatiza este ponto. Além disso, a associação da DC com outras doenças de caráter genético (espondilite ancilosante, síndrome de Turner etc.) 
Fatores genéticos e familiares são mais óbvios em casos que se iniciam antes dos 20 anos de idade. Presumivelmente, em pacientes mais velhos, fatores ambientais desempenham papel importante na patogênese da DC.
Aspectos genéticos podem antecipar dados epidemiológicos: por exemplo, filhos de pacientes com DC iniciarem a doença em idade mais precoce. 
O início precoce da DC e sua gravidade podem ser geneticamente determinados e ligados à suscetibilidade em locus do cromossomo 16. Em 2001, mutações no domínio de oligomerização de nucleotídio (NOD) 2 e recrutamento 15 (CARD) no cromossomo 16 foram os primeiros genes de suscetibilidade para a DC a ser identificados.
Até o presente momento, os polimorfismos associados à DC estão no gene NOD2/CARD15. Mutações no NOD2 resultam em diminuição na resposta de ativação de células imunes ao lipopolissacarídio, corroborando o papel da responsividade bacteriana aberrante em pacientes com DC.
NOD2 está associada ao fenótipo clínico específico no qual os pacientes são mais jovens no início da enfermidade e apresentam a doença no intestino delgado, além de predisposição ao desenvolvimento de fibro-estenose. O NOD2 não é apenas um gene de suscetibilidade: é também gene modificador de doença, com efeitos fenotípicos “dose-dependentes”.
Alguns genes específicos podem interagir com os fatores ambientais, incluindo, provavelmente, patógenos bacterianos, ou seus produtos, componentes da dieta, infecções na infância, bem como uma variedade de possibilidades. O problema básico parece ser um estímulo na mucosa intestinal, em um indivíduo geneticamente predisposto, seguido de uma resposta do sistema imune isenta de autocontrole.
FATORES IMUNOLÓGICOS
A inflamação da mucosa característica da DC é o resultado de uma cascata de eventos iniciados pelo antígeno, ainda indeterminado. Há possibilidade de que componentes habituais da flora intestinal possam desencadear ou contribuir para a enfermidade.
O epitélio intestinal pode participar da resposta imune inicial da mucosa de três formas:
a)	aumentando a permeabilidade e a absorção do antígeno, possivelmente de origem bacteriana, intensificando o estímulo imune;
b) inflamação pela liberação de citocinas, quimiocitocinas, e outras substâncias inflamatórias;
c) atuando como célula apresentadora de antígenos.
O macrófago é a primeira célula a receber o antígeno e o apresenta ao complexo maior de histocompatibilidade (MHC), para a célula CD4+. Os macrófagos ativados elaboram as citocinas pró-inflamatórias: fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e interleucina-12, induzindo resposta Th1.
As células CD4+ ativadas podem se diferenciar em células Th1 ou Th2, que diferem no tipo de citocinas liberadas e em sua função. As células Th1 produzem grande quantidade de citocinas IL-2 e interferona (IFN-gama), enquanto as células Th2 produzem IL-4, IL-5 e IL-10. Com a cronicidade do processo inflamatório da mucosa intestinal, há progressão em direção ao perfil Th1, caracterizado por aumento significativo de IL-2, de IFN-λ e de citocinas inflamatórias (IL-1, IL-8, TNF-α). Nas lesões crônicas, IFN-γ desempenha papel importante ao estimular o macrófago que irá produzir TNF-α, daí a importância dos anticorpos anti-TNF-α, que não somente neutralizam o TNF-α, mas, sobretudo, provocam a lise das células que têm o TNF-α em sua superfície.
Em síntese, a hipótese atualmente aceita sugere que indivíduos geneticamente predispostos apresentam resposta imunológica inadequada na mucosa intestinal perante diferentes estímulos ambientais. Infecções entéricas bacterianas ou virais, toxinas ambientais e drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINEs) induzem habitualmente à lesão transitória na mucosa intestinal. Em indivíduos normais, com supressão eficiente da cascata imunológica, opera-se rápida resolução do processo inflamatório, com reparação completa do dano tecidual. Já no hospedeiro geneticamente suscetível, falha na imunorregulação leva à amplificação da resposta inflamatória, resultando em inflamação crônica, destruição tecidual, fibrose e, consequentemente, ocorrência de danos irreversíveis.
Quadro clínico
Dor abdominal
A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente em caráter de cólica, intensa e mais presente do que na RCUI. Em algumas ocasiões, é caracterizada como cólica periumbilical, pós-prandial, mas geralmente tende a se localizar em quadrante inferior direito, devido à grande frequência do comprometimento do íleo terminal. O desconforto abdominal tende a se iniciar após as refeições em pacientes com envolvimento do intestino delgado, particularmente do íleo terminal. A cólica aumenta antes da defecação, relacionada com o trânsito do conteúdo intestinal através do segmento intestinal inflamado e/ou estenosado. A dor abdominal pode acordar o doente durante o sono noturno.
Em alguns pacientes com comprometimento do trato digestório superior, a dor abdominal pode ser epigástrica, mimetizando doença péptica. Odinofagia, disfagia, pirose e anorexia estão presentes quando há envolvimento do esôfago. A DC de esôfago é rara, menos de 80 casos na literatura, geralmente se localiza no terço distal, é sempre sintomática e em geral está associada ao comprometimento do intestino delgado e grosso. O trato digestório superior deve sempre ser avaliado nos pacientes com queixas digestivas altas. 
Pacientes com envolvimento ileocolônico têm maior risco de formação de fístulas e, frequentemente, apresentam dor em quadrante inferior direito e massa abdominal palpável. A dor abdominal pode ainda apresentar-se de forma aguda e acompanhada de febre, simulando quadro de apendicite aguda.
A progressão do processo inflamatório, particularmente do intestino delgado, pode resultar em segmentos intestinais estenosados com obstrução intestinal parcial ou total. Tais pacientes reclamam de dor abdominal tipo cólica progressiva e frequentemente acompanhada de borborigmos, distensão abdominal e vômito, necessitando de monitoramento clínico, pois há risco potencial de perfuração intestinal com formação de abscessos, peritonite ou fístulas (Prancha 32.2).
Febre
A febre aparece em 20 a 50% dos casos, seja pelo processo inflamatório em si, seja pelas complicações do tipo supurativo (abscessos, fístulas), podendo ser manifestação única ou predominante, levando, muitas vezes, à investigação exaustiva de febre de origem indeterminada.
Diarreia 
A diarreia pode acompanhar o sintoma principal (dor abdominal), é de intensidade moderada, geralmente intermitente, ocorrendo com maior frequência nos casos de comprometimento difuso do intestino delgado ou isolado do cólon. No primeiro caso, tem mais características de esteatorreia e, no segundo, as fezes, por serem mucossanguinolentas, confundem- se com as da RCU. O sangramento retal na DC, de modo geral, é menos frequente do que na RCU, mas, quando presente traduz comprometimento dos colos. O Quadro 32.3 mostra os mecanismos e o tratamento para a diarreia na DC.
A perda de peso pode ser o sintoma inicial da DC. Os mecanismos são vários: redução da ingestão de alimentos, perdas proteicas para o lúmen intestinal, aumento das necessidades alimentares não atendidas, estado de catabolismo. A desnutrição cobra um pesado ônus, sobretudo nas crianças. 
Déficit de crescimento e o retardo de maturação sexual 
O déficit de crescimento e o retardo de maturação sexual ocorrem em cerca de 6 a 50% dos casos de crianças (Prancha 32.1, A e B). 
Os distúrbiosde crescimento:
a) afetam os pacientes com DC; 
b) podem preceder a doença por vários anos
c) são fáceis de reconhecer
d) mas ainda não são valorizado
 e) são irreversíveis se não tratados a tempo.
Sua avaliação pode ser feita pelas curvas de percentis. Também a determinação da idade óssea serve para detectar qualquer retardo na ossificação (discrepância entre a idade biológica e a cronológica) ou desmineralização e permite calcular o comprimento ósseo esperado.
Tais efeitos são devidos à desnutrição, por aporte nutricional insuficiente, uma vez que são revertidos com a recuperação nutricional e o controle da doença. Tais alterações podem ser muito sutis no início e frequentemente precedem as manifestações gastrintestinais. A corticoterapia e a inflamação crônica intestinal agravam o déficit de crescimento. O TNF-α pode também ser importante mediador da falência de crescimento, pois estudos experimentais comprovam seu efeito inibidor direto sobre o condrócito da placa de crescimento. Não há benefício com uso de hormônio de crescimento.
Nas DII, devem ser excluídas outras entidades que causam déficit de desenvolvimento sexual, tais como retardo constitucional, doença celíaca, fibrose cística, anorexia nervosa, hipogonadismo e má nutrição. Na DC, um em cada cinco pacientes apresenta distúrbios de maturação puberal que podem preceder claramente o aparecimento de sintomas gastrintestinais (Prancha 32.1, A e B). Assim, a DC deve entrar no diagnóstico diferencial de puberdade atrasada (cerca de 1,5 ano em meninas e 1 ano em meninos).
A doença perianal é observada em 15 a 40% dos pacientes e pode se destacar como a primeira manifestação da DC, segundo Buchmann & Alexander-Willians. A doença perianal pode se apresentar nas seguintes formas:
a) lesão de pele: maceração, erosão, ulceração e abscessos, pregas;
b) lesão do canal anal: fissura, úlcera, estenose com induração;
c) fístula: baixa (canal anal para a pele), alta (reto para a pele), retovaginal.
(Prancha 32.2) 
Retocolite Ulcérativa
Definição 
Retocolite ulcerativa (RCU), ou colite ulcerativa, é uma doença inflamatória que atinge preferencialmente a mucosa do reto e do cólon esquerdo, mas, eventualmente, todo o cólon. Trata-se de uma doença crônica, com surtos de remissão e exacerbação, caracterizada por diarreia e perda de sangue. Surge principalmente em pessoas jovens ou de meia-idade.
Fisiopatologia
Nos últimos 10 anos, houve maior compreensão da etiopatogênese da RCU, e os investigadores concordam que fatores ambientais, genéticos, a flora intestinal e o sistema imune estão envolvidos e funcionalmente integrados na gênese da reação inflamatória crônica que caracteriza as doenças inflamatórias intestinais (DII). Dessa forma, ao que tudo indica, a RCU resulta de uma resposta imunológica exagerada da mucosa do cólon a antígenos luminais, possivelmente microbianos, em indivíduos geneticamente predispostos.
RETOCOLITE ULCERATIVA: CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
Os achados histológicos se correlacionam muito bem com o aspecto endoscópico e a evolução clínica da RCU. O processo fica limitado à mucosa e à submucosa superficial, sem acometimento das camadas mais profundas, exceto na doença fulminante. Na RCU, duas características histológicas principais sugerem cronicidade e ajudam a diferenciá-la da colite infecciosa ou autolimitada aguda. Primeiro, a arquitetura das criptas no cólon é distorcida; as criptas podem ser bífidas e seu número reduzido, na maioria das vezes com uma lacuna entre as bases das criptas e a muscular da mucosa. 
Segundo, alguns pacientes possuem plasmócitos basais e múltiplos agregados linfoides basais. Pode haver congestão vascular mucosa, com edema e hemorragia focal, assim como infiltrado de células inflamatórias de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Os neutrófilos invadem o epitélio, em geral nas criptas, dando origem a uma criptite e, finalmente, evoluindo para abscessos das criptas.
Epidemiologia
A RCU é uma doença de ocorrência mundial, com uma incidência de 3 a 20 novos casos por ano para cada 100.000 habitantes. Sua incidência vem aumentando com nítido paralelismo entre o desenvolvimento social e econômico da população e a ocidentalização do estilo de vida. A incidência é 3 a 5 vezes maior nos EUA e países do Norte da Europa em relação aos países do sul. Este gradiente norte-sul sugere que fatores ambientais e, consequentemente, estilo de vida desempenham importante papel na etiologia da doença. É incomum na Ásia, mas estudos recentes demonstram aumento tanto na incidência como na prevalência. Exceções incluem Austrália e Nova Zelândia, onde a ocorrência segue padrão americano e europeu. Números recentes mostram incidência de 0,4 a 2,1 por 100.000 habitantes na Ásia, em oposição a 6-15,6 na América do Norte e 10-20,3 na Europa. Já a prevalência é de 6,30 por 100.000 habitantes na Ásia comparada a 37,5-229 na América do Norte e 21,4-243 na Europa. 
A doença acomete ambos os sexos, na mesma proporção, embora com tendência de ocorrer mais em mulheres. Há uma distribuição etária bimodal para homens, com picos entre 15 e 35 anos e 60 e 70 anos. Por sua vez, em mulheres, a faixa mais acometida é dos 15 aos 35 anos.
Classicamente, se diz que a RCU afeta mais as pessoas brancas e jovens. Contudo, estudos recentes demonstram um aumento na incidência entre negros, equiparando-se aos brancos. Em 10 a 15% dos pacientes, há uma história familiar positiva para a doença. É interessante notar a alta frequência da doença entre não fumantes comparados a fumantes.
Fatores de risco 
Fatores ambientais
Dieta 
A observação de que uma alimentação isenta de leite poderia diminuir o índice de recidivas da doença fez com que se aventasse a possibilidade da participação de elementos da dieta na sua etiologia, possivelmente por meio da geração de antígenos na mucosa intestinal. Essa hipótese não foi comprovada.
Outras substâncias, como as bebidas à base de cola, chocolate, açúcar refinado e dietas pobres em fibras e ricas em gorduras, como é o caso do chamado fast food, também têm sido relacionadas com a RCU, representando um universo de produtos utilizados na alimentação, que poderiam representar fatores de risco. Alguns autores argumentam que a substituição do leite materno por leite de vaca logo após o nascimento poderia acarretar o desenvolvimento de DII possivelmente por mecanismo de hipersensibilidade. 
Fatores sociopsicossomáticos
Fatores psicológicos e psicossociais têm sido implicados na gênese da RCU há vários anos. Historicamente, Alexander, em 1950, descreveu a doença como resultado de um conflito inconsciente específico. Seria um conflito entre o desejo de fazer certa obrigação que necessitasse de concentração e a relutância ou a inabilidade de realizar tal tarefa. Quando esse conflito fosse ativado, o paciente regrediria ao tempo em que ele ocorreu pela primeira vez. Por exemplo: na época do desenvolvimento do controle esfincteriano. Mais tarde, Engel, estudando 39 pacientes com RCU, descreveu o que ele chamou de defeitos na estrutura da personalidade associados a uma dificuldade de relacionamento com outras pessoas, e a presença de psicopa- tologia nas mães desses pacientes.
Os estudos de Alexander e Engel, entretanto, foram realizados em pacientes altamente selecionados, e sua validade não foi confirmada. Outros autores advogam que o início e a exacerbação da doença estão sempre relacionados com um evento estressante. É universalmente aceito, hoje, que fatores emocionais e so- ciopsicossomáticos interferem com a motilidade gastrintestinal; com a função secretora; com a irrigação sanguínea das vísceras e com os mecanismos imunológicos e inflamatórios, provavel- mente mediados por neuro-hormônios, tais como VIP, glucagon, substância P entre outros.
Quadro clínico
A sintomatologia da RCU é variável e dependeda extensão e intensidade das lesões. O início da doença pode ser insidioso ou abrupto, e a evolução é, em geral, crônica, com surtos de exacerbação intercalados com períodos de acalmia. O sintoma predominante é a diarreia, com inúmeras evacuações por dia, geralmente com fezes líquidas misturadas com sangue, muco e pus. 
Na fase aguda, em geral há dor em cólica no abdome, febre, perda de peso e mal-estar geral. Setenta e cinco por cento dos pacientes irão apresentar sintomas intermitentes e completa remissão entre os ataques. Em 5 a 15%, os sintomas serão contínuos, sem remissão, e 5 a 10% apresentarão apenas um surto sem sintomas subsequentes por mais de 15 anos. A gravidade do surto inicial irá ditar a conduta terapêutica.
2. COMPREENDER O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ( mecanismo de ação) DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS .
Doença de Crohn (DC)
Diagnóstico 
Anamnese
O diagnóstico da DC ainda depende da experiência clínica do gastrenterologista, combinada à do endoscopista e do patologista, através de dados macroscópicos e histológicos do trato gastrintestinal alto e baixo, e exclusão de todas as outras possibilidades diagnósticas. Como a doença pode ser grave, lembrar que os exames invasivos podem piorar as condições emocionais dos pacientes e de seus familiares.
História Clínica. Queixa de dor abdominal intensa, noturna e associada a diarreia constituem os dados mais valorizáveis na anamnese.
Exame Físico. Dados antropométricos e de desenvolvimento sexual relacionados com a idade; dor à palpação principalmente no quadrante inferior direito do abdome com ou sem massa palpável; presença de fissuras, abscessos ou fístula na região perianal e lesão perineais são importantes, podendo ser o único achado de exame.
Exames laboratoriais
São utilizados alguns exames laboratoriais habituais com os objetivos de avaliar a atividade, o prognóstico, as manifestações hepáticas ou pancreáticas, os fenômenos disabsortivos, o estado nutricional dos pacientes ou ainda afastar outras doenças.
Exames de fezes
 1. Rotina para parasitos, bactérias, vírus 
2.	Clostridium difficile e toxina, pesquisar mesmo na ausência de uso de antibióticos 
3.	Pesquisa de leucócitos e/ou sangue oculto 
4.	Pesquisar citomegalovírus, principalmente em pacientes com uso de imunossupressores 
5.	Pesquisa de alfa-1-antitripsina, calprotectina ou lactoferrina para determinar atividade da doença.
Exames de sangue 
1. Hemograma: na fase aguda, mostra leucocitose com desvio à esquerda, linfopenia, eosinofilia moderada ou acentuada, plaquetose. Pode ainda revelar anemia microcítica, enquanto a anemia megaloblástica é mais rara, mas pode ser observada na DC, por alterações na absorção de vitamina B12 no íleo terminal.
2. Eletrólitos 
3. Proteínas e frações: As alterações das frações proteicas, principalmente a acentuada redução da albumina, o aumento da alfa-2-globulina (supostamente sintetizada nos cólons) são muito importantes na avaliação do prognóstico e prenúncio da recidiva da doença.
4. Ferritina: deve ser feita para avaliar anemia: O encontro de baixos níveis de ferro e zinco séricos podem ser secundários à pobre ingestão alimentar, perda pela mucosa inflamada do intestino ou pelo sangramento intestinal. O cálcio e o magnésio podem estar baixos devido à baixa ingestão e/ou perda através das células epiteliais descamadas ou de sangramento intestinal.
5. Transferrina 
6. Dosagem de vitamina B12 
7. Provas de função hepática: As transaminases, a fosfatase alcalina, a gama glutamiltransferase e a função pancreática com a dosagem da amilase e lipase séricas podem estar alteradas, traduzindo comprometimento hepático e pancreático, mas não têm valor diagnóstico ou prognóstico
8. HIV 
9. Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa ultrassensíve: hemossedimentação está elevada na fase inicial e se reduz com o tratamento, sendo um dos indicadores de atividade da doença, bem como a proteína C reativa (PCR). 
Testes sorológicos específicos (ASCA/pANCA) 
Perinuclear antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (pANCA) tem sido reconhecido como bom marcador de RCU. Anticorpos para epítopos oligomanosídicos do fungo Saccha- romyces cerevisiae (Sc) (ASCA) são novos marcadores para DC.
O ASCA é marcador altamente específico para DC e é mais frequentemente expresso em pacientes com DC de início precoce (até 70%) do que com início tardio (25% dos pacientes com DC iniciada após os 40 anos de idade). Já que os antígenos self não reagem com o ASCA, este marcador imune sérico não é considerado um autoanticorpo.
O teste ASCA positivo em familiares de pacientes com DC sugere que seja um marcador subclínico da afecção. 
Baseado em estudos e observações, pode-se concluir que o ASCA e o pANCA provavelmente não são marcadores mágicos para o diagnóstico da DII. Além disso, a prevalência do ASCA na população saudável estudada está ao redor de 10%, e eles também podem estar presentes em outras doenças autoimunes.
Exames de imagem
Minimizar o uso da radiologia convencional devido ao potencial risco de irradiação para o desenvolvimento de malignidade.
A rotina de raios X simples de abdome (em pé, deitado e em decúbito lateral com raios horizontais) é essencial se houver suspeita de obstrução intestinal. Pode delinear presença e extensão da colite, diagnóstico de obstrução ou perfuração, oclusão de megacólon tóxico.
Raios X contrastados não são recomendados em casos graves. O exame contrastado do esôfago, estômago e duodeno pode revelar algum sinal de espessamento da mucosa ou estreitamento da luz nos casos suspeitos de DC.
O estudo radiológico através do enema opaco, convencional ou de duplo contraste, está contraindicado na fase aguda, pelo risco de perfuração ou dilatação (megacólon tóxico).
Ultrassonografia 
A ultrassonografia (US) pode ser útil na identificação de espessamento da mucosa intestinal e presença de adenomegalia e líquido na cavidade abdominal. É econômica, largamente disponível, não envolve radiação e avalia complicações periviscerais e extraintestinais. Monitorar o volume do fluxo na artéria mesentérica superior.
Ultrassonografia endorretal 
A ultrassonografia endorretal é útil no caso de fístulas, mas restrita devido à dor.
Tomografia computadorizada de abdome (TC) 
A tomografia computadorizada de abdome (TC) pode definir precisamente a anatomia de fístulas e cavidades na DC; ou ser útil para identificar abscesso ou linfoma. Permite completa avaliação do cólon quando a endoscopia é incompleta. Contudo, associa-se à grande exposição de radiação ionizante. 
Ressonância magnética (RM) 
A ressonância magnética (RM) não requer radiação ionizante, dá excelente contraste dos tecidos moles e pode ofertar imagens sequenciais. Consequentemente, é superior à US na identificação de fístulas e estenoses, e na localização de segmentos afetados, principalmente no intestino delgado proximal. O uso de contraste com gadolínio, endovenoso, melhora a técnica e permite separar doença da mucosa (RCU) da doença transmural (DC), além de identificar comprometimento do intestino delgado proximal. 
Pode ser usada para se conhecer a atividade da DC, pois se correlaciona com o índice de atividade (CDAI = Crohn’s Disease Acti- vity Index). É um exame que permite escanear todo o abdome dentro de um curto período de tempo. É particularmente útil na detecção de fístulas e estenoses. Outra vantagem do método é a de permitir localizar “zonas quentes”, isto é, áreas de inflamação particularmente graves, em atividade da DC. Como não requer radiação ionizante, é indicada para casos em que há necessidade de repetições do exame, principalmente em crianças e adolescentes.
Assche et al. (2003) desenvolveram score para determinação da gravidade da DC perianal através da RM:
•	Número de trajetos fistulosos: nenhum,único sem ramos, ou ramificado, múltiplos
•	Localização: extra ou interesfinctérico, transesfinctérico, supraesfinctérico
•	Extensão: infraelevador ou supraelevador
•	Hiperintensidade em imagens T2: ausente,nunciada
•	Coleções (cavidades > 3 mm de diâmetro): ausentes ou presente
•	Comprometimento retal: normal ou espessado.
Enterografia por TC ou RM
Mostra detalhes da morfologia das alças intestinais e faz melhor avaliação do processo inflamatório e do grau de fibrose, além de analisar estenoses com maior sensibilidade.
Exames endoscópicos
O exame endoscópico é de suma importância no diagnóstico e acompanhamento evolutivo da DC, inclusive com obtenção de fragmentos de mucosa para exame histopatológico.
Enteroscopia
Enteroscopia de duplo balão ou video push enteroscopy é utilizada para acessar áreas do intestino delgado altamente suspeitas, na localização de sangramento digestivo, quando outras modalidades diagnósticas foram negativas, ou para atingir áreas estenosadas para dilatação com o balão
Ileocolonoscopia 
A ileocolonoscopia com biópsias é o exame de escolha. A grande maioria dos pacientes com doença de Crohn apresenta acometimento do íleo terminal e do cólon ascendente ou ceco. As sondas de colonoscopia atualmente podem penetrar no íleo terminal para colher biópsias. Encontraremos um comprometimento salteado (áreas doentes alternadas com áreas sãs), manifesto por úlceras aftosas que, quando coalescentes, dão o aspecto de “pedras de calçamento (paralelepípedo)”. O histopatológico é semelhante ao encontrado na RCU, porém, podem ser encontrados granulomas não caseosos, que no contexto apropriado são patognomônicos de Crohn.
Endoscopia virtual do intestino delgado e colonoscopia virtual 
Não mostraram grande vantagem, mas podem ser úteis em casos de estenoses, principalmente se intransponíveis aos colonoscópios.
Cápsula endoscópica (CE)
Recentemente, foi introduzida na prática médica a cápsula endoscópica (wireless capsule-enteroscopy = WCE) que vem contribuindo de maneira significativa para o esclarecimento de afecções comprometendo o intestino delgado. Na DC fornece informação sobre o tipo de lesões e a extensão da enfermidade, principalmente em casos de difícil diagnóstico pelos outros métodos. Entretanto, salienta-se a importância da realização prévia de um trânsito intestinal a fim de se evitar a retenção da CE em áreas de estenose. 
Exame anatomopatológico 
O comprometimento histológico gastroduodenal ocorre em mais de um terço dos pacientes, exclusivamente no delgado em 30 a 35%, no íleo terminal e em alguns segmentos do cólon, principalmente no ascendente, em 50 a 60%; e a doença limitada ao cólon em 10 a 15% das crianças e adolescentes.
Aspectos macroscópicos 
Nos locais do intestino afetado, observa-se o envolvimento total da parede, com hiperemia e depósito de exsudato no peritônio visceral, com aspecto rugoso e nodular, propiciando aderência entre as alças, entre estas e outras vísceras e até com a parede abdominal. Em fases mais avançadas da doença, toda a parede e, em especial, a válvula ileocecal tornam-se fibróticas, espessadas e rígidas. A lesão da mucosa é representada por úlceras aftoides que se unem, aumentando de tama- nho, formando lesões irregulares e serpiginosas, intercaladas com áreas normais, chamadas de “lesões em salto”. A muc sa preservada, mas com edema, entre as áreas com úlceras, pode apresentar aspecto polipoide, chamado de pseudopólipo, podendo também estar presentes os pólipos inflamatórios. O conjunto de achados: úlceras aftoides, ulcerações serpiginosas, edema, ulcerações lineares (aspecto em “cobblestone”).
Aspectos microscópicos 
Os sinais de cronicidade da doença são marcados por glândulas distorcidas e ramificadas e a presença de metaplasia das células de Paneth no cólon. A criptite (neutrófilos dentro do epitélio) e abscessos crípticos (neutrófilos na luz da glândula), assim como a redução da mucina, estão presentes em menor proporção do que na RCUI. A mucosa entre as áreas afetadas pode mostrar infiltrado linfoplasmocitário na parte profunda da lâmina própria. 
A DC ativa é caracterizada por infiltrado de neutrófilos e monócitos no epitélio intestinal e na lâmina própria, na superfície exsudato fibrinoleucocitário, abscessos crípticos e agregados de linfoides ao longo dos linfáticos em toda a espessura do epitélio. São também observadas vasculites e hiperplasia e hipertrofia dos plexos neurais autônomos. Os granulomas epitelioides, não caseosos, algumas vezes contendo células gigantes multinucleadas, são encontrados em cerca de 25% dos casos de pacientes investigados com biopsias colonoscópicas; e em 60% dos com ressecção cirúrgica intestinal.
Tratamento
As decisões terapêuticas são determinadas por uma avaliação inicial da localização primária da doença e da sua gravidade estabelecida segundo parâmetros clínicos: localização da inflamação; estenose (obstrução); processos fistulosos; manifestações sistêmicas e extraintestinais.
Assim, podem-se definir:
Tratamento clínico
PARAR DE FUMAR COM URGÊNCIA!
Medidas gerais
Nas formas leves, o tratamento é ambulatorial, com retirada de lactose, sacarose e dieta hipoalergênica, com diminuição de fibra vegetal.
Nas formas moderadas desde o início ou em sequência a um surto grave, mas superado, as bases terapêuticas são repouso relativo, regime hospitalar ou não, dieta líquida e depois pastosa, isenta de lactose, sacarose e hipoalergênica, e reduzida em fibra vegetal.
Nas formas graves, em surto inicial ou reagudizado, com hemorragia maciça ou megacólon tóxico, o paciente deve ser mantido em cuidados intensivos a fim de monitorar e corrigir a anemia aguda, hipotensão, distúrbios eletrolíticos, especialmente de potássio. Hidratação correta, transfusões de sangue e plasma, reposição de albumina, pausa alimentar, nutrição parenteral total, sondagem nasogástrica contínua e repouso são medidas essencias. O paciente deve ser vigiado constantemente, pois, conforme a evolução, torna-se obrigatória a indicação de cirurgia de urgência.
Agentes bioterapêuticos 
Os probióticos não são considerados “remédios”, mas alimentos. 
Agente bioterapêutico (ABT) ou probiótico é um microrganismo vivo que, após sua ingestão em certo número, contribui para aumentar a saúde do hospedeiro ao tratar ou prevenir infecções causadas por cepas patogênicas, melhorar a função de barreira e alterar a resposta da citocina normalmente suscitada por agentes patogênicos.
Tratamento medicamentoso
Medicamentos sintomáticos 
•	antidiarreicos somente se não houver doença fulminante; 
•	colestiramina para ressecções ileais; 
•	analgésico, como acetaminofeno, ou até codeína, se necessário; 
•	suplementação de vitamina B12 e/ou vitamina D se houver deficiência; 
•	cálcio e vitamina D como rotina nos usuários de corticosteroides;
•	suplementação de multivitaminas para todos; 
•	suplementação de ferro oral e, se não tolerado, ferro IM ou IV nos casos de anemia crônica ferropriva.
Corticosteroides 
Os corticosteroides são drogas capazes de induzir a remissão da grande maioria dos pacientes com DC, independentemente da distribuição das lesões. Entretanto, são ineficazes na manutenção da remissão. A sua habilidade em controlar o processo inflamatório intestinal justifica-se pelo profundo efeito sobre o sistema imunológico e resposta inflamatória (Quadro 32.5).
Embora os corticosteroides sejam eficazes para o tratamento a curto prazo, são ineficientes para prevenir recorrências e é comum surgir dependência. Na população pediátrica, seu uso está associado a problemas psicossociais e de crescimento. Outro inconveniente do tratamento com corticoides é a perda óssea, já nas primeiras semanas de tratamento. Assim, fraturas osteoporóticas ocorrem em 30 a 50% dos pacientes tratados com estas drogas. Os corticosteroidessão reservados para as formas moderadas e graves de DII e, particularmente, quando há envolvimento do intestino delgado na DC..
Mesalazina
O uso da mesalazina (ácido 5-aminossalicílico) no tratamento da doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa inespecífica – RCUI e Doença de Crohn) e na doença diverticular do cólon resulta das pesquisas sobre o mecanismo de ação da sulfassalazina. A sulfassalazina é clivada por ação das bactérias da flora intestinal, gerando sulfapiridina e mesalazina. De acordo com dados recentes, a atividade terapêutica é atribuída à mesalazina (único metabólito biologicamente ativo), enquanto a maior parte dos efeitos adversos é causada pela sulfapiridina. A mesalazina parece exercer efeito anti-inflamatório tópico direto no tecido conectivo patologicamente alterado. Pacientes que não toleraram a terapia com sulfassalazina têm sido tratados com êxito com a mesalazina. O mecanismo de ação da mesalazina ainda não está totalmente elucidado. Nas concentrações alcançadas no intestino grosso durante o tratamento, a mesalazina inibe a migração de leucócitos polimorfonucleares e a lipoxigenase das células. Também ocorre inibição da produção de leucotrienos pró-inflamatórios (LTB4 e 5-HETE) pelos macrófagos da parede intestinal. Além disso, em condições experimentais a mesalazina inibe a cicloxigenase e, desta forma, a liberação da tromboxana B2 e da prostaglandina E2, mas o significado clínico deste efeito não está claro. A mesalazina inibe a formação do fator de agregação plaquetária (PAF), tendo, ainda, atividade antioxidante, o que diminui a formação de produtos contendo oxigênio reativo, favorecendo a captação de radicais livres. Além disso, experimentalmente a mesalazina inibe a secreção de água e de cloreto e aumenta a reabsorção de sódio no intestino. 
Azatioprina (AZA) e 6-mercaptopurina (6-MP) 
Azatioprina (AZA) e 6-mercaptopurina (6-MP) têm efeito imunossupressor e propriedades linfocitotóxicas. O tempo para alcançarem o efeito metabólico ativo é de diversos meses, explicando a demora na resposta clínica de 3 a 4 meses. 
O mecanismo de ação destas drogas parece estar relacionado com a inibição da função dos linfócitos, primariamente das células T. Como tais efeitos são observados apenas 2 meses após a introdução de 6-MP ou AZA, estes medicamentos não são adequados para o tratamento das formas agudas.
Tratamento cirúrgico
Cerca de 50% dos portadores de DC necessitarão de pelo menos um procedimento cirúrgico em algum momento de suas vidas. As principais indicações de cirurgia na DC são:
Resseção segmentar do intestino delgado
 A resseção segmentar do intestino delgado tem sido a principal abordagem cirúrgica, na DC. É uma intervenção que consiste na remoção parcial ou total do intestino delgado, onde, normalmente o cirurgião faz a resseção do intestino, 5 a 10 cm acima e abaixo da parte lesada, visível ao microscópio. A taxa de recorrência dos sintomas é de cerca de 10% por ano, o que não implica nova reintervenção cirúrgica.
Os riscos associados a esta intervenção são: Aparecimento de hérnia incisional; Danos em órgãos vizinhos; Episódios de diarreia; Fibrose de tecidos vizinhos que podem originar futuras oclusões intestinais; Síndrome do intestino curto; Deiscência da sutura; Infeções de feridas.
Colectomia abdominal total 
É uma cirurgia que consiste na remoção do intestino grosso, pelo que o intestino delgado será posteriormente anastomosado ao reto. 
Proctocolectomia total com ileostomia 
Este tipo de cirurgia consiste na remoção do cólon e reto, com a realização de uma ileostomia, sendo que o paciente irá ficar com um saco coletor de fezes, que o acompanhará para toda a vida.
Os riscos associados a esta intervenção direcionam-se para: Sangramento no interior do ventre; Danos dos órgãos mais próximos; Infeções, incluindo, trato respiratório, urinário; Tecido cicatrizado que provoca bloqueio do intestino; Má cicatrização da ferida; Má absorção de nutrientes dos alimentos; “Fantasma reto” – sensação que o reto ainda lá está.
Retocolite Ulcérativa
Diagnóstico 
A despeito dos avanços no conhecimento genético dos fatores ambientais e imunológicos que participam da etiopatogênese da RCU, não existe nenhum marcador patognomônico da doença; desta forma, o diagnóstico é, em geral, feito por meio da avaliação conjunta do quadro clínico, dos achados laboratoriais, radiológicos, endoscópicos e histológicos
Exame físico
O exame físico cuidadoso é fundamental. Deve ser direcionado não só ao trato gastrintestinal, mas, sobretudo, à pesquisa de manifestações extraintestinais (aftas, pioderma, eritema nodoso, artrites, uveítes etc.), para demonstrar alterações sistêmicas, nas formas graves da doença (febre, taquicardia, desidratação), e auxiliar na detecção de complicações, como megacólon tóxico e perfuração intestinal, entre outras.
Alterações laboratoriais
Apesar de inespecíficos, os exames laboratoriais são utilizados não só para uma avaliação global do paciente, mas também para estabelecer o grau de atividade da doença e, portanto, avaliar a resposta terapêutica. As alterações mais frequentes são anemia ferropriva, leucocitose, aumento do número de plaquetas, hipoalbuminemia, elevação da velocidade de hemossedimentação, dos níveis sanguíneos de proteína C reativa e alfa-1-glicoproteína ácida. Distúrbios eletrolíticos como hipopotassemia, hipocloremia, hiponatremia, alcalose ou acidose metabólica são frequentes, sobretudo nas formas graves da doença. Em nosso meio, é sempre importante o exame parasitológico e a cultura das fezes no sentido de eliminar outras causas de diarreia. 
Além destes exames laboratoriais, existem outros que vêm sendo testados, sobretudo para avaliação de atividade inflamatória, mas que ainda não fazem parte da rotina. Dentre estes, destacam-se: calprotectina sérica, β2-microglobulina sérica, interleucina-6, eotaxina 2, dipeptidil peptidase IV.
Exames radiológicos
Raios X simples do abdome 
Uma radiografia simples do abdome deve ser sempre realizada, especialmente nos pacientes com formas graves da doença. Se o cólon estiver cheio de ar, podemos observar encurtamento do órgão, perda das haustrações e, eventualmente, alterações grosseiras do relevo mucoso. Outras informações importantes que podem ser obtidas por meio desse exame são os sinais de complicações, como dilatações extremas no megacólon tóxico, presença de pneumoperitônio nas perfurações intestinais e alterações consequentes às manifestações extrain- testinais, ou seja, sacroiliite e espondilite ancilosante.
Enema opaco
 É um exame muito útil, principalmente quando feito com a técnica do duplo contraste (bário e ar). Permite não só estabelecer o diagnóstico, mas também avaliar a extensão da doenÇa. Não deve ser realizado nos casos graves devido ao risco de perfuração intestinal.
A alteração mais precoce ao enema opaco é o aspecto granuloso da mucosa, consequente ao edema que a infiltra. Com a progressão da doença, podemos notar erosões e ulcerações, que conferem ao órgão um aspecto característico “em papel rasgado, ou borda de selo” (Prancha 43.1). Quase sempre, há perdas das haustrações e afilamento e encurtamento do cólon.
Ultrassonografia e tomografia computadorizada 
São examesque não fazem parte da propedêutica de rotina da RCU. Entretanto, podem ser usados em casos selecionados em que há suspeita de coleções intra-abdominais.
Exames endoscópicos
A colonoscopia ou a retossigmoidoscopia constituem os exames de escolha para o diagnóstico de RCU.
Retossigmoidoscopia
 A retossigmoidoscopia é um exame fundamental, sobretudo porque o reto está quase sempre comprometido nesta doença. Deve ser realizada na primeira consulta, mesmo sem preparo intestinal O exame inicia-se com uma cuidadosa inspeção da região perianal, pesquisando-se fissuras, fístulas, abscessos ou outras lesões. Os achados endoscópicos dependerão dacronicidade e da intensidade da doença. As lesões mais precoces são eritema e edema da mucosa, com apagamento da trama vascular. 
Colonoscopia
A colonoscopia é muito útil, para estabelecer a extensão da doença, para o diagnóstico diferencial com a DC e nos programas de vigilância preventiva contra o câncer do cólon. Não deve ser realizada se houver suspeita de megacólon tóxico, perfuração intestinal e/ou peritonite. Apesar da utilidade da retossigmoidoscopia, ela pode deixar de diagnosticar lesões no cólon ascendente e transverso, sobretudo na DC. Desta forma, sugere-se que se realize colonocopia em todo paciente em que a retossigmoidoscopia evidenciou DII.
Histopatologia
A RCU é uma doença caracteristicamente da mucosa do cólon. Inicia-se no reto e pode estender-se até o ceco. Na maioria dos casos, entretanto, limita-se ao reto e sigmoide. As alterações histológicas mais encontradas nesta doença são tipicamente confinadas à mucosa e são as mesmas observadas nas colites ativas. Os achados macroscópicos habituais são: hiperemia, congestão, edema, friabilidade, ulcerações, exsudato fibrinosoe sangramento. 
A microscopia revela infiltrado inflamatório agudo e crônico com distorção e perda da arquitetura das criptas, microabscessos, depleção de células caliciformes, congestão vascular, hemorragias focais e ulcerações. Nas formas graves, poderão ocorrer necrose da mucosa, ulcerações e pólipos inflamatórios.
Tratamento
Tratamento medicamentoso
Derivados salicílicos
 Neste grupo de medicamentos, incluímos a tradicional sulfassalazina (SSZ) e os novos derivados salicílicos. Quando ingerida, a SSZ é desdobrada, no cólon, por ação bacteriana, em sulfapiridina (grandemente ab- sorvida) e ácido 5-aminossalicílico (5-ASA ou mesalazina ou mesalamina – pouco absorvido). Mais recentemente, constatou-se que a chance de desenvolvimento do câncer colorretal em pacientes com RCU pode ser substancialmente reduzida com o uso dos derivados salicílicos (p. ex., SSZ, mesalazina), como manutenção. o 5-ASA agiria primariamente, impedindo a transformação neoplásica celular, e secundariamente, reduzindo o processo inflamatório. Efeitos colaterais incluem: dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia, cefaleia, hemólise, infertilidade masculina etc. Menos frequentemente, os efeitos colaterais com o tratamento com a SSZ podem ser por hipersensibilidade (alergia ou idiossincrasia): febre, rash cutâneo, linfadenopatia, Stevens-Johnson, agranulocitose, hepatite, pancreatite, exacerbação da diarreia.
Corticoide
De maneira geral, na RCU ativa, de intensidade moderada a grave, iniciamos prednisona oral (0,75 a 1 mg/kg/dia, sem ultrapassar 60 mg/dia) até a remissão clínica, quando então passamos a diminuir o corticoide (10 mg/semana, até 0,5 mg/kg/ dia e, a seguir, 5 mg/semana, até retirada completa). Se, durante o “desmame”, houver recaída da doença, pode-se aumentar o corticoide para a penúltima dose que precedeu aquela em que ocorreu a recaída. Havendo nova recaída com o desmame, reco- menda-se a utilização de medicação imunossupressora(p. ex., azatioprina, 6-mercaptopurina etc.)
Imunomoduladores (ou imunossupressores)
Neste grupo de medicamentos, comumente incluímos a azatioprina (AZA) e a 6-mercaptopurina (6-MP), a cloroquina, a ciclosporina e o metotrexato. Mais recentemente, tacrolimus (FK 506) e micofenolatomofetila têm sido testados.
Sem dúvida, os imunomoduladores mais estudados, e com os quais há considerável experiência acumulada, são a AZA e a 6-MP. Após absorção, a AZA é rapidamente convertida em 6-MP nas hemácias, havendo geração de metabólitos ativos do grupo dos 6-tioguanina nucleotídios (6-TGN). AZA e 6-MP são potentes imunossupressores, inibindo a atividade de linfócitos T e B, além de células NK (natural killer). AZA e 6-MP também induzem apoptose celular, o que é benéfico para os pacientes com DII, cujos linfócitos e monócitos têm redução de apoptose. 
Os efeitos colaterais da AZA e da 6-MP ocorrem em torno de 15% e podem ser: a) de natureza alérgica, como febre, rash cutâneo, mal estar, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, hepa- tite e pancreatite, ou b) não alérgica, como depressão medular (leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anemia), infecções, alterações de enzimas hepáticas e neoplasia.
Terapia biológica
Esta nova abordagem é, genericamente, denominada terapia biológica, uma vez que age sobre mediadores e fenômenos naturais e fisiológicos. A terapia biológica pode ser dividida em quatro grandes grupos: 
1) agentes que incrementam o efeito de barreira da mucosa gastrintestinal, incluindo a estimulação da imunidade inata; 
2) agentes que inibem ou modulam citocinas; 
3) agentes que bloqueiam a atividade de células T (imunidade adquirida); 
4) agentes que bloqueiam a adesão e migração de células inflamatórias (p. ex., neutrófilos).
Tratameto cirúrgico
Proctocolectomia com ileostomia 
É indicado para as formas difusas e mais graves, com grande comprometimento do reto. Consiste na remoção de todo o cólon e reto, com feitura de ileostomia em caráter definitivo, apresentando a grande vantagem de realmente curar a doença.
No entanto, por ser procedimento extremamente mutilante e com a ileostomia definitiva, leva a grandes implicações do ponto de vista psicossocial, como a reclusão do paciente.
Proctocolectomia com ileostomia continente 
No sentido de reduzir as consequências da ileostomia definitiva nas proctocolectomias, propôs a realização de ileostomias continentes, dotadas de reservatório formado por segmento de intestino delgado distal com sistema valvulado. Esse reservatório, de feitura complexa, era esvaziado pelo próprio paciente, por meio da introdução de sondas pela ileostomia.
Com o desenvolvimento de novas técnicas, essa conduta foi praticamente abolida, devido principalmente a complicações na sua manipulação (perfuração do reservatório pela sonda ou, então, pela perda de continência do sistema valvular).
Colectomia total com ileorretoanastomose 
Consiste na remoção de todo o cólon e preservação do reto e dos esfíncteres por uma anastomose ileorretal na altura do promontório sacral. Esse procedimento só poderá ser indicado em situações especiais, em que não ocorra um maior comprometimento do reto, com suas funções preservadas, sem doença ativa intensa ou estenoses, ausência de displasias na mucosa e com esfíncter anal adequado para controlar fezes líquidas.
A manutenção do reto torna essa técnica discutida, pois, nessa porção remanescente, poderá surgir um processo de degeneração neoplásica, requerendo, dessa forma, revisões locais a cada 6 meses. O risco do surgimento de um processo neoplásico no reto residual é de 5% em 20 anos.
Proctocolectomia total com anastomose ileoanal e bolsa ileal (PTAIBI)
Essa técnica consiste na remoção de todo o cólon, dissecção do reto e secção deste cerca de 1 cm acima da linha pectínea. É realizado um reservatório utilizando-se o segmento distal do íleo, que deverá ser anastomosado junto ao coto do reto. A bolsa poderá ser realizada de diferentes formas, porém a mais utilizada é aquela em formato de J, proposta por Utsunomya em 1980, que forma um reservatório com cerca de 15 a 20 cm. 
O procedimento cirúrgico é realizado em dois estágios, deixando inicialmente uma ileostomia de proteção da anastomose, que, posteriormente, deverá ser fechada.
A morbidade desse procedimento cirúrgico é relativamente alta, e a complicação mais frequente é a inflamação do reservatório ileal, denominada “bolsite” ou pouchitis, que pode ocorrer em até 50% dos casos operados.
3. CONHECER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS.
DC diagnóstico diferencial
Síndrome do Cólon Irritável
Os pacientes com esta síndrome não se apresentam com características “inflamatórias”. O clister opaco e a sigmoidoscopia (com biópsia) são normais.A persistência dos sintomas, apesar da instituição do tratamento específico, sobretudo na presença de perda de peso, sangramento retal (muitas vezes atribuído às hemorroidas) e história familiar de DII indicam uma investigação mais aprofundada. 
Apendicite 
Ocasionalmente uma DC de início muito agudo é diagnosticada quando de uma laparotomia indicada por suspeita de apendicite. 
Hemorroidas 
Um sangramento retal persistente não deverá ser atribuído a hemorroidas, a menos que uma sigmoidoscopia exclua DII. 
Carcinoma de Cólon 
O câncer de cólon também pode se apresentar com sintomas crônicos e sangramento retal intermitente.
Linfoma Intestinal 
O linfoma intestinal pode ser difícil de distinguir da DC, frequentemente exigindo um diagnóstico cirúrgico. 
Colite Colágena 
Mais comum em mulheres de meia idade, é caracterizada clinicamente por um quadro de diarreia aquosa crônica. A colonoscopia pode ser normal, ou revelar inflamação leve. O diagnóstico é dado pela biópsia, que mostra a presença de depósitos espessos de colágeno logo abaixo do epitélio. 
Outros 
-enterite por radiação (história) 
- tratamento com AINEs, ouro e quimioterapia (história) 
- gastroenterite eosinofílica (eosinofilia periférica e biópsia típica) 
- doença celíaca (padrão difuso e proximal) 
- colite isquêmica (idosos com múltiplas comorbidades)
a)	Afecções ileocecais: Ileítes agudas, adenites mesentéricas, hiperplasia nodular linfoide, linfossarcoma, tuberculose, yersiniose. Entretanto, a apendicite aguda é a situação mais frequentemente confundida. Tem importância, pois o índice de fistulização é elevado quando se procede à ressecção do apêndice;
b) Doenças cólicas: RCU, disenteria bacteriana ou parasitá- ria, tuberculose, síndrome do intestino irritável;
c) Afecções psicogênicas: Anorexia nervosa; 
d) Doenças febris: Febre de origem indeterminada, brucelose, colagenoses; 
e)	Doenças endócrinas: Retardo de crescimento inexplicado, hipopituitarismo; 
f) Distúrbios do trato digestório superior: Gastrenterites, doença celíaca, insuficiência pancreática, úlcera péptica, jejunoileítes agudas; 
g) Afecções geniturinárias: Infecção urinária, litíase etc.; 
h) Obstrução intestinal de diferentes etiologias;
 i) Outras: doença de Behçet, púrpura de Henoch-Schönlein.