TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
INTRODUÇÃO
- tipo de trauma muito frequente
- 80% das lesões serão leves⇒ apenas 10% serão lesões mais graves
- lembrar que 10% dos pacientes terão trauma raquimedular associado
CLASSIFICAÇÃO DO TCE DE ACORDO COM A GRAVIDADE → independente do mecanismo do trauma
- LEVE: Glasgow 13 a 15⇒ 3% dos pacientes serão submetidos a craniotomia
- MODERADO: Glasgow 9 a 12⇒ 9% dos pacientes serão submetidos a craniotomia
- GRAVE: Glasgow 3 a 8⇒ 19% dos pacientes serão submetidos a craniotomia
- as condutas serão delineadas segundo a gravidade do trauma
- Glasgow: avalia a integridade do cérebro
CLASSIFICAÇÃO DO TCE SEGUNDO MORFOLOGIA
- FRATURA DE CRÂNIO (lesões extracranianas): calotas basilares
- LESÕES INTRACRANIANAS:
- focais: HEMATOMAS → extradural, subdural e intracerebral⇒ grande importância na TC
- difusas: concussão leve, concussão clássica e lesão axonal difusa
FISIOPATOLOGIA
- PIC normal = 10 mmHg
- ponto de descompensação do TCE → aumento da PIC
- pressão de perfusão = PAM - PIC
- se o sangue arterial encontra uma PIC maior que a pressão de
perfusão, não acontecerá a perfusão cerebral → isquemia
- aumento da PIC + rigidez das calotas cranianas → pode gerar
uma herniação subtentorial
- mecanismo de compensação: DOUTRINA DE MONRO-KELLIE →
diminuição do volume sanguíneo e do volume liquórico para tentar
manter a PIC quando acontece o aumento da pressão por efeito de
massa (hematomas, neoplasias intracranianas)
- pressão de perfusão < 70 mmHg → progressão desfavorável (importância de se manter a PAM)
- manter o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) em 50 ml/100g cérebro/min (FSC < 5ml = morte cerebral)
Base da abordagem do TCE (OBJETIVO): deve-se manter o sangue oxigenado com pressão adequada, mantendo a
perfusão do cérebro (A/B/C) além de evitar o aumento da PIC⇒ evitar lesão secundária (evitar com que os neurônios
que não morreram no trauma morram depois)
AVALIAÇÃO INICIAL
- item D do ATLS → escala de coma de Glasgow e reação pupilar
se algum parâmetro não puder ser avaliado → NT (não testado)
RESPOSTA MOTORA: avaliar e considerar a melhor resposta motora
(o paciente pode não mover membros por conta de plegia, mas
pode responder a comandos como, por exemplo, colocar a língua
para fora ou franzir a testa → isso já é considerado como resposta
motora 6 pois o paciente obedeceu aos comandos)
FLETE/FLEXÃO NORMAL → responde com movimento de retirada
FLEXÃO ANORMAL → decorticação
EXTENSÃO → descerebração
abertura ocular a dor ou PRESSÃO (atualizado)
AVALIAÇÃO DA REAÇÃO PUPILAR
(mais importante é ver se existe
alteração ou não)
IMPORTANTE: avaliações seriadas para acompanhamento →
diagnosticar deterioração neurológica
TCE - GRAVIDADE
1. TCE LEVE (Glasgow entre 13 e 15)
- representa cerca de 80% dos pacientes com TCE⇒ 3% evoluem para disfunção neurológica grave
- solicitar tomografia → ideal pedir para todo mundo
- obrigatoriedade de tomografia: suspeita de lesões intracranianas; fratura de base de crânio ou de
calota craniana; mais de dois episódios de vômito; maiores de 65 anos; uso de anticoagulante ou
portador de coagulopatia; amnésia retrógrada; intoxicação exógena
- consideração para internação: falta de TC; TCE penetrante; perda de consciência; cefaleia;
intoxicação por álcool ou drogas; fratura de crânio; rinorreia ou otorreia; falta de acompanhante
confiável; impossibilidade de retorno
2. TCE MODERADO (Glasgow entre 9 e 12)
- representa cerca de 10% das vítimas de TCE⇒ 10-20% evoluem com piora neurológica
- imperativo: solicitação de TC de crânio → caso o exame não esteja disponível no local de
atendimento, encaminhar o paciente para um serviço onde poderá ser realizada
- solicitar avaliação neurocirúrgica
3. TCE GRAVE (Glasgow entre 3 e 8)
- ABC do atendimento precisa estar resolvida!
- importância da estabilização hemodinâmica → hipotensão aumenta a mortalidade
- corrigir a volemia antes é PRIORIDADE em relação ao tratamento do TCE
- lembrar que a lesão cerebral é agravada por lesão secundária (morte dos neurônios
restantes)
- conduta no TCE grave:
- 9% dos pacientes necessitarão de intervenção cirúrgica
- solicitar TC de crânio (repetir as tomografias conforme a evolução do quadro clínico)
- intubação precoce
- ventilação com O2 a 100%
- hiperventilação cautelosa (hiperventilação → vasoconstrição → controle de edema)
- só não pode fazer muita vasoconstrição senão leva a hipóxia cerebral
- pCO2 entre 25-35%
- avaliação neurocirúrgica
- conduta no paciente hipovolêmico com TCE:
- PAS < 100 mmHg (choque hipovolêmico grau 3) → identificar o sangramento (LPD, FAST…)
- PAS > 100 mmHg (sem sinais de choque hipovolêmico) → avaliação neurológica (tomografía)
- SEMPRE QUANDO O PACIENTE ESTÁ HIPOVOLÊMICO, A PRIORIDADE É A HIPOVOLEMIA
LESÕES ESPECÍFICAS
1. FRATURAS DE CRÂNIO
- indicação de cirurgia: afundamento maior, sinais de hipertensão intracraniana, perda de líquor,
fraturas expostas
- fraturas de base de crânio: SINAL DO GUAXINIM / SINAL DE BATTLE
- alta suspeita clínica
- cuidado com a sondagem gástrica → sonda NASOgástrica pode atravessar a lâmina crivosa,
em caso de fratura, e atingir o cérebro (SNE está contraindicada ⇒ optar pela sondagem
OROgástrica em caso de necessidade de descompressão gástrica)
- TC coronal precisa ser avaliada
- tratamento do TCE com tratamento ósseo CONSERVADOR
- dano neurológico é variável
2. LESÕES INTRACRANIANAS FOCAIS → Hematomas
- hematomas extradural (LIMÃO), subdural (BANANA) e intracerebral (também chamado de contusão
cerebral)
3. LESÕES INTRACRANIANAS DIFUSAS
- são mais comuns que as focais → principalmente as mais leves
- mecanismo do trauma → aceleração + desaceleração
- concussão leve, concussão cerebral clássica e lesão axonal difusa (grave - pior prognóstico)
4. FERIMENTOS PENETRANTES DE CRÂNIO: mesma abordagem
- pior prognóstico: Glasgow < 5; projéteis de alta velocidade; midríase fixa; descerebração e
decorticação; lesões cruzando a linha média
TRATAMENTO CLÍNICO DO TCE
- estabilidade da vítima (ABC feitos) para evitar lesão secundária (tratamento clínico mais importante)
- TCE grave → instaurar via aérea DEFINITIVA
- hiperventilação moderada⇒ pCO2 25-35 mmHg
- demais condutas:
- MANITOL (diurético osmótico): pupilas normais evoluem a dilatadas ou hemiparesia; pupilas dilatadas
e não reativas e não hipotensos
- cada vez menos utilizado → reduz PIC
- SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA: está entrando cada vez mais para substituir o uso do manitol
- cloreto de sódio 3% a 23,4%
- possui as MESMAS INDICAÇÕES DO MANITOL PODENDO FAZER EM PACIENTE HIPOTENSO e
apresenta resultados semelhantes ao do manitol sem efeito diurético
- ESTERÓIDES: não há evidência
- BARBITÚRICOS: elevação da PIC refratária mas NÃO FAZER NO ATENDIMENTO INICIAL
- FENITOÍNA: em ocasião de convulsões⇒ O ANTICONVULSIVANTE DO TCE É A FENITOÍNA
- não precisa fazer profilático → só instituir em caso de evento convulsivo
- solicitar avaliação da neurocirurgia
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO TCE
- lesões do couro cabeludo
- fraturas com afundamento de crânio
- lesões intracranianas de massa