TCE- Traumatismo Cranioencefálico

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Trauma Cranioencefálico (TCE)
Thaynara Silva
Fisiologia normal:
Autorregulação cerebral: O Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) é constante para valores de PAM entre 50-150 mmHg
· Na lesão cerebral moderada a grave, a autorregulação fica comprometida de modo que a FSC varia de acordo com a PAM
Doutrina de Monro-Kellie relata que um aumento de volume em um dos compartimentos vai desencadear a redução de outro como evento compensatório para evitar o aumento da pressão intracraniana. 
 
Pressão de Perfusão Cerebral = Pressão Arterial Média - Pressão intracraniana
PPC= PAM-PIC
PIC normal: 5-10 mmHg
PPC normal: 80 mmHg
Escala de Coma de Glasgow (ECG)/ Glasgow Coma Scale (GCS)
O4V5M6P0= Glasgow 15
Exemplo da ECG aplicada a um paciente previamente tetraplégico: O4, V5, M: NT, P0
	Abertura Ocular
4 pontos
	4- Espontânea
	
	3- Ao chamado 
	
	2- Ao estímulo doloroso
	
	1- Ausente
	Melhor resposta verbal
5 pontos
	5- Orientado
	
	4- Confuso/ palavras desconexas
	
	3- Palavras inapropriadas
	
	2- Sons incompreensíveis/ gemidos
	
	1- ausente
	Melhor resposta motora
6 pontos
	6- Obedece comando
	
	5- Localiza a dor
	
	4- Flexão normal
	
	3- Flexão anormal (decorticação)
	
	2- Extensão anormal (descerebração)
	
	1- Ausente
	Resposta Pupilar
subtrair pontos
	2- Nenhuma pupila reage ao estímulo luminoso
	
	1- Apenas uma pupila reage ao estímulo luminoso (anisocoria)
	
	0- Reação bilateral ao estímulo luminoso (PIFR)
Passos para utilizar a Escala de Coma de Glasgow corretamente: 
1. Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente. É importante considerar na sua avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de reagir adequadamente naquele tópico (Ex: paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal).
2. Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento espontâneo dentro dos três componentes da escala.
3. Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da escala, é preciso estimular uma resposta. Aborde o paciente na ordem abaixo:
· Estímulo sonoro: Peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que o paciente realize a ação desejada.
· Estímulo físico: Aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária. 
Se algum fator impede o paciente de realizar a tarefa, é marcado NT (Não testável). 
4. Analise a reatividade pupilar (atualização 2018)
Classificação do TCE:
· TCE leve: glasgow 13-15
· TCE moderado: glasgow 9-12
· TCE grave: glasgow < ou = 8
#Cuidado! na criança a classificação é diferente!! TCE leve= glasgow 14 ou 15
 (SBP, 2017)
QUANDO PEDIR TOMOGRAFIA DE CRÂNIO NO TCE?
	TCE leve
	- Afundamento de crânio
- Sinais de fratura de base de crânio (guaxinim, Battle, oto e rinorreia)
- Paciente em uso de anticoagulantes
- Idoso (>65 anos) 
- 3 ou mais episódios de vômitos
- ECG < 15 por 2h
- Perda da consciência por mais de 5 minutos
- Amnésia para fatos anteriores ao evento > 30 min
- Piora neurológica (glasgow caindo)
- Mecanismo de trauma importante/ grave
	TCE moderado
	sempre
	TCE grave
	sempre
Mnemônico para solicitar TC no TCE leve: CoNVIte para IBaGeM
Cognitivo
Vômito
Irritação meníngea
Idade > 65 anos
Base do crânio
Grave mecanismo
	Classificação do TCE leve
	Baixo risco
	- Mecanismo de trauma de pequena intensidade, totalmente assintomáticos, exame físico geral normal, sem alteração neurológica;
- Sinais ou sintomas mínimos; Cefaléia discreta e não progressiva, tontura ou vertigem temporárias; 
- Hematoma subgaleal ou lacerações;
- RX de crânio ou TC normais; 
# RX de crânio pode ser realizado a critério médico
Pacientes com RX de crânio que revela alterações serão submetidos à TC de crânio, se normal observação, se anormal internação.
	Moderado risco
	- Sintomas neurológicos ou envolvimento em acidente grave e/ou com vítimas fatais e/ou história admissional obscura ou não confiável (por exemplo: criança espancada); 
- Sinais de fratura de base de crânio;
- Lesão significativa de couro cabeludo; 
- Quadro clínico sugestivo de intoxicação por álcool ou drogas;
- Cefaléia progressiva, vômitos ou convulsão; 
- Perda momentânea da consciência; 
- Desorientação têmporo-espacial;
- Amnésia retrógrada ou pós-traumática; 
- Alterações neuropsicológicas: 
Distúrbio da memória visual ou nominativa, 
Distúrbio do comportamento, 
Déficit de atenção ou de concentração; 
- Síncope pós-traumatismo (síndrome vasovagal); 
- Idade inferior a 2 anos, exceto se o traumatismo for muito trivial;
- Pacientes com múltiplos traumatismos;
- Suspeita de lesão penetrante ou lesão facial grave; 
- Paciente com fratura de crânio, sem lesões intracranianas à tomografia de crânio com anosmia ou anacusia; 
- Paciente de baixo risco que evolui com sintomatologia clínico-neurológica persistente.
#Estes pacientes deverão ser internados e submetidos à TC
	Alto risco
	- Criança espancada;
- TCE obstétrico;
- Distúrbio da coagulação e crase sanguínea;
- Fístula liquórica com ou sem débito de LCR; 
-TCE com múltiplos traumatismos; 
- Lesões petequiais sugestivas de embolia gordurosa; 
- Piora do nível e conteúdo da consciência ou sinais de localização;
- Síndrome de Claude-Bernard-Horner; 
- Síndrome de irritação meníngea; 
- Distúrbios de funções mentais superiores; 
- Déficit de acuidade visual; 
- Ferimento por arma branca; 
- Lesão vascular traumática cérvico-craniana.
Conduta:
TCE leve
· Observação por 12h
· Orientações de alta
· TC de crânio se houver critério
TCE Moderado
· TC de crânio
TCE Grave
· IOT
· TC de crânio
Lesões cerebrais
Focais:
· Hematoma extradural/ epidural
· Sangramento arterial (Artéria meníngea média) entre a dura máter e o crânio
· Trauma direto na região temporal
· Lente biconvexa/ limão
· Paciente apresenta:
· Intervalo lúcido (50% dos pacientes)
· Hipertensão intracraniana (tríade de cushing: Hipertensão arterial + Bradipneia Bradicardia)
· Herniação do Uncus pela tenda do cerebelo (comprime o tronco cerebral)
· Midríase ipsilateral ao hematoma
- Reduzir PIC:
- Manitol (contraindicado se hipotensão)
- NaCl 3%
- Hiperventilação temporária (hipocapnia faz vasoconstrição cerebral-> reduz a PIC às custas de redução do sangue arterial) PCO2 no limite inferior 35- 36 mmHg
- Leito elevado a 30° e cabeça em posição neutra
 
herniação uncal
· Hematoma subdural
· Mais comum em idosos e alcoólatras (redução do parênquima encefálico)
· Principal localização: região frontotemporoparietal
· Imagem em lua crescente/ banana
· Ângulo obtuso
· lesão de veias pontes (sangramento venoso)
· Mecanismo difuso: aceleração e desaceleração
· Lesões adjacentes associadas
 
· Hemorragia intraparenquimatosa
· Contusões e hematomas
· Paciente em UTI
Difusas:
· Concussões (knockout/ nocaute)
· Déficit transitório (coma < 6h)
· Lesão difusa
· Lesão Axonal Difusa (LAD)
· Coma > 6h
· Mecanismo de trauma: trauma rotacional da cabeça, estiramento dos neurônios
· TC de crânio e RNM costumam ser normais ou podemos achar petéquias em núcleos da base ou em corpo caloso
· Tratamento: Suporte
Orientações ao paciente e acompanhante:
Até o momento não pudemos constatar, através dos exames realizados, qualquer evidência de que o TCE deste paciente tenha sido significativo para que ele permaneça em observação ou admitido neste hospital, portanto será LIBERADO. Entretanto, novos sintomas, sinais e complicações inesperadas podem ocorrer horas, dias, semanas ou até meses após o traumatismo. As primeiras 48 horas são as mais críticas. É aconselhável que este paciente permaneça em companhia de alguém confiável pelo menos durante este período.O paciente deve retornar ao hospital especializado imediatamente, se aparecerem sintomas ou sinais abaixo relacionados: 
· Cefaléia. 
· Sonolência excessiva ou insônia. 
· Irritabilidade, ansiedade ou labilidade emocional. 
· Desmaio, fraqueza, diminuição da força nas pernas, metade do corpo ou formigamento, adormecimento no corpo. 
· Dificuldade de falar ou entender, de memória, ou para se concentrar . 
· Distúrbio de personalidadeou de comportamento. 
· Confusão mental ou piora progressiva da consciência. 
· Náuseas, vômitos, tonturas ou convulsão. 
· Diminuição da audição, da visão ou intolerância à luz. 
· Movimento estranho dos olhos, visão dupla. 
· Alteração da respiração das batidas do coração, febre (t>37,8ºc). 
· Perda de líquido ou sangue pelo ouvido ou nariz. 
· Tamanhos ou formas das pupilas dos olhos diferentes. 
· Quadro depressivo ou de agressividade. 
· Dor na nuca ou durante movimentos do pescoço. 
· Dificuldades para realizar suas atividades domésticas ou no emprego. 
Pode continuar usando somente as medicações prescritas por seu MÉDICO, porém, não use sedativos ou remédios para dormir, xarope para tosse, ou outras que possam produzir sono ou bebidas alcoólicas, ao menos durante 48 horas. Durante o sono, peça para ser acordado frequentemente, para que se possa avaliar a presença das orientações acima. 
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Assinatura
Recebi o Original em _____/_____/____ 
* Obs.: Este documento será feito em 2 vias, sendo retida a 2a via na instituição. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
· Aula Sanar residência médica 13/01/2024
· SBP. Traumatismo Cranioencefálico, 2017
· Aula estratégia med. TCE, 2024.
· SBN. Projeto Diretrizes. Diagnóstico e conduta no Paciente com TCE leve, 2001.