Prévia do material em texto
Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema 6to B Carmen Coba Anatomia Patologica I y II Cardiopatía isquémica 2 ENFERMEDADES CARDÍACAS CARDIOPATÍAS VALVULARESISQUEMICAS HIPERTENSIVA CONGENITAS MIOCARDIOPATIA S 4 CARDIOPATIAS ISQUÉMICAS. Alteraciones de las arterias Representación esquemática de una arteria muscular de pequeño calibre. Desde el punto de vista histológico esta compuesta la intima donde encontramos el endotelio simple plano, la lámina elástica interna seguida de una capa media la cual está compuesta por músculo liso, la lámina elástica externa y la adventicia 5 Microfotografía de una arteria y una vena adyacentes. Membrana elástica teñida de negro 6 Respuesta de la célula endotelial a los estímulos medio ambientales: causas (activadores) y consecuencias (genes inducidos) 7 Termino genérico designado que se utiliza para designar al endurecimiento de las arterias, así como a la pérdida de la elasticidad de las mismas. Se conocen tres patrones: 1. Ateroesclerosis. 2. Esclerosis calcificada de la media de Monckeberg. Caracterizada en depósitos de calcio en las arterias de mediano calibre o las musculares en pacientes de 50 años 3. Arteriosclerosis afecta a las arterias de pequeño calibre y arteriolas. Existiendo dos variantes hialinas e hiperplasicas. Ambas se asocian al engrosamiento de la pared vascular con estrechamiento de la luz de la arteria. Se ven con frecuencia en pacientes diabéticos e hipertensos. Ateroesclerosis Caracterizadas por lesiones de la intima, denominadas ateromas o placa ateromatosa que sobresalen en la luz vascular y la destruyen, debilitando la capa media subyacente Arterioesclerosis 8 Patogenia Endotelio. Intima, media o muscular y adveventicia 1 Lesión endotelial crónica . Hiperlipidemia, hipertensión, tabaco, factores hemodinámicos, toxinas, virus reacciones inmunologicas y otros 2. Disfunción endotelial Ejemplo permeabilidad aumentada adherencia de los leucocitos . Adherencia y migración de los monocitos 3. Migración de las células musculares lisas desde la media hasta la intima. Activación de los macrófagos 4. Los macrófagos y las células del musculo liso engloban lípidos 6 Proliferación de musculo liso, deposito de colágeno y otros componetes de la MEC, lípidos extracelulares 9 • Esquema que muestra el inicio de la lesión ateroesclerótica con engrosamiento de la intima y la migración de células musculares lisas a la intima , y proliferación de la matriz intercelular Placa ateromatosa 10 Ateroesclerosis Clasificación de las lesiones ateroescleróticas humanas propuesta por la Asociación Americana de la Salud 11 • Resumen esquemático de la historia natural, las características morfológicas, los eventos patogénicos principales y las complicaciones clínicas de la ateroesclerosis en las coronarias Ateroesclerosis 12 • A. Estrías grasas • B. Tinción con rojo Sudán para mostrar las estrías grasas Ateroesclerosis 13 C. Microfotografía de estrías grasas demostrando las células espumosas Vista esquemática de los componentes principales de la placa ateromatosa de la intima, bien desarrollada sobre una media 14 A. Ateroesclerosis leve B. Enfermedad Grave con lesiones difusas y complicadas Ateroesclerosis 15 A. Muestra una envoltura fibrosa (representada por la letra F) y un centro necrótico (formado por lípidos) C. La luz se ha estrechado (tinción tricrómica de Masson) B. Tinción para elastina (negro) donde se puede apreciar que la membrana elástica interna y externa están destruidas, apareciendo la media adelgazada por debajo de la placa mas avanzada C. microfotografía a mayor aumento, de la unión de la envoltura fibrosa y el centro que muestra algunas células inflamatorias , calcificación y neo vascularización Placa Ateromatosa 16 Mayores Menores, inciertos o no cuantificable No modificables • Se incrementa con la edad Obesidad • Sexo masculino Inactividad física • Historia familiar Stress • Anomalías genéticas Deficiencia de estrógenos post menopausia Gran ingesta de carbohidratos Potencialmente controlables Hiperlipidemia Alcohol Hipertensión Lipoproteína Lp (a) Tabaquismo Ingesta de grasa (trans) insaturadas endurecidas Diabetes Clamydia pneumoniae Factores de riesgo de la ateroesclerosis 17 Cardiopatía isquémica coronariopatía Es la falta de oxigeno en el miocardio, debido a una perfusión inadecuada. Es una afectación de etiología diversa. Las causas más frecuentes de isquémica miocárdica es la ateroesclerosis de arterias coronarias, el flujo coronario puede ser limitado por trombos, espasmos y émbolos Las manifestaciones clínicas: SE describen 4 síndromes: 1. INFARTO DEL MIOCARDIO 2. ANGINA DE PECHO existen tres variantes 1. ANGINA ESTABLE. 2. ANGINA DE PRENZMETAL 3. AMGINA INESTABLE 3. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 4. MUERTE SUBITA CARDIACA El síndrome coronario agudo se le conoce al infarto del miocardio, angina inestable y muerte súbita cardiaca 18 Manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica Cardiopatía Isquémica Angina de pecho Insuficiencia cardíaca Infarto agudo del miocardio Muerte súbita 19 Cardiopatía isquémica coronariopatía La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la arterosclerosis de las arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al músculo cardiaco (miocardio). La arterosclerosis coronaria es un proceso lento de formación de colágeno y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos). Estos tres procesos provocan el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias. Este proceso empieza en las primeras décadas de la vida, pero no presenta síntomas hasta que la estenosis de la arteria coronaria se hace tan grave que causa un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades. En este caso se produce una isquemia miocárdica (angina de pecho estable) o una oclusión súbita por trombosis de la arteria, lo que provoca una falta de oxigenación del miocardio que da lugar al síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de miocardio). Factores Genéticos Factores Ambientales La Placa 22 CCardiopatía Isquémica 23 Fibro ateroma de capa fina (TCFA) no roto (placa vulnerable) en la arteria descendente anterior izquierda. La flecha indica la capa fina como una delgada fibra separando el núcleo necrótico (NC) del lumen coronario (flecha). Se observa un gran volumen de placa con abundantes lípidos y estrechamiento significativo de la luz del vaso. 24 Formas Clínicas Las principales formas clínicas de la cardiopatía isquémica. 1. La angina de pecho inestable 2. Infarto agudo del miocardio 3. Las arritmias supraventriculares 4. Insuficiencia cardíaca 5. Angina de pecho estable 25 ENFERMEDADES CARDÍACAS Infarto del Miocardio 26 Factores de riesgo Los principales factores de riesgos del infarto del miocardio son: 1. El consumo de tabaco. 2. La hipertensión arterial. 3. El sobrepeso y la obesidad. 4. Los niveles elevados de colesterol. 5. Sedentarismo. 27 Factores de riesgo: Similares a los de aterosclerosis (fumar, hipertensión, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, sedentarismo, diabetes). Edad, 10% < 40 años, 45% < 65 años Sexo, H>>>M etapa menstrual, luego tiende al equilibrio 28 Tipos de infarto: 1. Transmural ► +frecuente ► todo el espesor de la pared ► territorio de un vaso coronario ► complicación aguda de la placa aterosclerótica ► ECG-Q(+) 2. Subendocárdico ► - frecuente ► 1/3 interno del miocardio ► más allá del territorio vascular ► sin complicaciónaguda de la placa aterosclerótica (aunque puede serlo) ► ECG-Q (-) ► 50% menor mortalidad inicial 29 Patogénesis Oclusión arterial coronaria 90% secundarios a rotura/ulceración/hemorragia con trombosis agregada, activación plaquetaria y vaso-espasmo además, taquicardia, hipotensión agravan la lesión cambio agudo ► activación plaquetaria (ADP) ► trombosis / embolismo ► incremento del trombo + vasospasmo (TA2, serotonina, fact.plaq.) ► trombo oclusivo Tto fibrinolítico mejora el cuadro en 75 a 90% de casos 10% no asociado a placas ateroscleróticas complicadas vasospasmo + agregación plaquetaria embolismo (trombo mural, vegetación valvular, embolo paradójico 30 Trombo oclusivo-IM TRANSMURAL 31 32 33 Infarto de miocardio 90 % de los infartos de miocardio transmurales son secundarios a una oclusión coronaria por trombosis sobre una placa estenosante ulcerada. La oclusión de una arteria coronaria produce isquemia en el territorio irrigado por la misma (siendo mayor el daño en el Subendocárdico). La función miocárdica se resiente al minuto de isquemia pero no se produce necrosis hasta luego de 20 o 40 minutos de isquemia (necrosis total a las 3-6 hs) 34 La localización, tamaño y morfología del infarto dependen de: Localización, severidad y rapidez de la obstrucción vascular El tamaño del vaso afectado La duración de la oclusión Las necesidades metabólicas del miocardio El desarrollo de irrigación colateral Presencia, sitio y severidad del espasmo vascular Otros: presión arterial, frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco 35 Infarto del Miocardio Eventos importantes en isquemia cardiaca Inicio de depleción de ATP segundos Pérdida de contracción <2 minutos Reducción del ATP al 50% 10 minutos al 10% 40 minutos Daño celular irreversible 20-40 minutos Daño microvascular 1 hora 36 Cardiopatía isquémica- INFARTO DE MIOCARDIO 37 Patrón de afectación coronaria Arteria coronaria descendente anterior (40-50%) Coronaria derecha 30-40% Arteria circunfleja 15-20% 38 39 Reconocimiento de necrosis miocárdica Cambios ultra estructurales de daño irreversible 20-40 min Fibras ondulantes 1-3 hs Falta de tinción con Cloruro de trifeniltetrazolio 2-3 hs Histología típica de necrosis coagulativa 4-12 hs Cambios macroscópicos 12-24 hs Infarto de miocardio Evolución morfológica Tiempo Microscopía Macroscopía 1-2 hs Fibras onduladas - 4-12 hs Inicio de la necrosis de coagulación - 18-24 hs Picnosis, bandas de contraccion Palidez 24-72 hs Pérdida total de núcleos, neutrófilos Palidez con o sin hiperemia 3-7 días Desintegración fibrilar + macrófagos Borde hiperémico + centro reblandecido amarillento 10 días Fagocitosis + tejido de granulación Máximo reblandecimiento central 7 semanas Fibrosis Cicatrización 41 Demostración histoquímica de pérdida de Enzimas deshidrogenasas x cloruro de trifeniltetrazolio 4 horas post-infarto 42 Infarto del Miocardio Infarto de miocardio Bandas de contracción 18-24 hs 44 Infarto del Miocardio Bandas de contracción 18-24 horas 45 Infarto del Miocardio Necrosis de coagulación avanzada >24 horas 46 Daño vascular con hemorragia por reperfusión 47 Infarto del Miocardio Desintegración de fibras necróticas con infiltrado neutrofílico >72 horas 48 Infarto del Miocardio Tejido de granulación > 10 días 49 Infarto del Miocardio Cicatrización 45 días y + 50 Infarto de miocardio (consecuencias) Casos no complicados (10 20%) Casos complicados (80 a 90%) Arritmias (75 a 90% de casos complicados) Insuficiencia ventricular izquierda + edema pulmonar (60%) Shock cardiogénico (10 a 15%) Rotura cardiaca (1 a 5%) Trombo-embolismo (15 a 40%) Aneurisma ventricular (tardío) 51 Infarto de miocardio (complicaciones) Mortalidad global de 35% en el primer año Mortalidad temprana 10 a 15% (hospitalaria) Dentro del primer año 7 a 10% más Luego del primer año 3 a 4% anual 52 Infarto del Miocardio ( complicaciones) • Síndrome de rotura cardiaca (4-7 días) 1- Pared libre de V I • hemopericardio 2- Septo interventricular • shunt izq-der 3- Músculos papilares • insuficiencia valvular aguda 53 Infarto del miocardio complicaciones 54 Infarto de miocardio (complicaciones) Fibrosis ventricular (infarto remoto) Infarto de miocardio (complicaciones) Aneurisma ventricular Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema 6to Carmen Coba Anatomia Patologica I y II Cardiopatía isquémica D Cardiomiopatías o Cardiopatías no isquémiCas Literalmente la palabra cardiomiopatía significa enfermedad del músculo cardiaco es utilizado para describir la enfermedad del corazón originada por una anomalía primaria del miocardio es por todo eso que actualmente se denominan cardiomiopatias no isquemicas . Estas se dividen en 1. Cardiomiopatías dilatada 2. Cardiomiopatía hipertróficas 3. Cardiomiopatía restrictiva. De las tres la más frecuente es la cardiomiopatía dilatada (90 % de los casos) y la menos frecuente es la restrictiva Factores relacionados con enfermedades musculares cardíacas. Infecciones cardíacas: Virus, clamidias, Rickettsias, Bacterias, hongos y protozoos Toxinas: Alcohol. Cobalto . Catecolaminas, monóxido de carbono, litio. hidrocarburos, Arsénico, ciclofosfamida , doxoribicina y daunorubicina Metabólicas. Hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperpotasemia. Hipopotasemia. Deficiencia nutricional (proteínas, tiamina y otra avitaminosis y Hemocromatosis Enfermedad neuromuscular. Ataxia de Friedreich. Distrofia muscular y atrofias congénitas Enfermedades por depósitos y otros almacenamientos: Síndrome de Hunter Hurler, enfermedad por almacenamiento de glucógeno , Enfermedad de Fabry y amiloidosis Infiltrativas: Leucemias, carcinomatosis, Sarcoidosis Fibrosis inducida por radiación Inmunológicas: Miocarditis (varias formas) Rechazo postransplante Cardiomiopatía Dilatada Se aplica el termino de cardiomiopatía dilatada a una forma de cardiomiopatía la cual se caracteriza por dilatación cardiaca y disfunción contráctil (sistólica) progresiva generalmente con hipertrofia simultánea, a veces se conoce este trastorno como miocardiopatía congestiva El 25 al 35 % de estos pacientes CMD tienen una forma familiar genética pero también se puede deber a causas adquiridas como efectos tóxicos, miocarditis, deficiencia nutricional relacionada con el embarazo o reacciones inmunológicas. En algunos pacientes se desconoce la cauda y son llamadas CMD idiopática CARDIOMIOPATÍAS Y DISFUNCIÓN MIOCARDICA INDIRECTA: PATRONES FUNCIONALES Patrón funcional de Cardiomiopatía dilatada Fracción de eyección ventricular izquierda menos de 40% normal 50 a 65 % Mecanismo de insuficiencia cardíaca Trastorno de la contractibilidad disfunción sistólica Causas. Idiopática, alcohol, periparto, genética,miocarditis, hemocromatosis, anemia crónica, dexorubicina y Sarcoidosis Disfunción miocárdica indirecta no cardiomiopatía. Cardiopatía isquémica, cardiopatía valvular, cardiopatía hipertensiva, cardiopatía congénita Morfología Macro. Corazón grande cuyo peso es de dos a tres veces del normal, blando y dilatación de todas las cámaras. A pesar de todo, debido por el adelgazamiento parietal que acompaña a la dilatación el grosor del ventrículo puede ser inferior, igual o superior al normal. Los trombos murales suelen ser frecuentes contribuyendo a fuente de Tromboembolismo. No hay alteraciones en las válvulas puede existir regurgitación mitral o tricúspide es debida a la dilatación de la camara ventricular izquierda Macro Dilatación típica del ventrículo izquierdo por una cardiomiopatía dilatada. En muchas de ellas se desconoce la etiología y son llamadas idiopáticas en otras puede ser por el alcohol Micro La mayoría de las células musculares están hipertrofiadas con núcleos grandes Existe fibrosis intersticial de endocardio de grado variable , El colágeno aparece azul con la tinción de Tricrómica de MassonSINTOMAS Los signos y síntomas de la miocardiopatía dilatada pueden incluir: 1. Fatiga 2.Falta de aire (disnea) cuando estás activo o recostado 3. Menor capacidad para hacer ejercicio 4. Hinchazón (edema) en las piernas, los tobillos, los pies y el abdomen 5. Dolor en el pecho o sentir que el corazón late rápido, está agitado o palpita fuertemente (palpitaciones) 6. Sonidos adicionales o inusuales que se escuchan cuando el corazón late (soplos cardíacos), que el médico puede encontrar durante un examen físico Algunas personas con miocardiopatía dilatada no tienen signos o síntomas en las primeras etapas de la enfermedad. CAUSAS Puede resultar difícil determinar la causa de la miocardiopatía dilatada. La afección con frecuencia es hereditaria (se hereda). Sin embargo, existen varios aspectos que pueden hacer que el ventrículo izquierdo se dilate y se debilite, entre ellos: Diabetes Obesidad Problemas en el ritmo cardíaco (arritmias) Presión arterial alta (hipertensión) Complicaciones de la última etapa del embarazo Exceso de hierro en el corazón y otros órganos (hemocromatosis) Determinadas infecciones Otras posibles causas de miocardiopatía dilatada incluyen: Abuso de alcohol Uso de ciertos medicamentos para el cáncer Consumo de sustancias ilegales, como cocaína o anfetaminas Exposición a toxinas, como el plomo, el mercurio y el cobalto Manifestaciones clínicas Pueden ocurrir a cualquier edad siendo más frecuentes entre 20 y 50 años Síntomas y signos lentamente progresivos de ICC, dificultad para respirar, cansancio fácil y poca capacidad al ejercicio evolucionan con rapidez, desde un estado compensado a uno descompensado En fase terminal los pacientes presentan con frecuencia fracciones de eyección por debajo de 25 %normal de 50 a 65%. 50% de los pacientes fallecen antes de los dos años solo el 25 % sobreviven a los 5 años. Son comunes la insuficiencia mitral secundaria a y los ritmos cardiacos anormales Mueren por insuficiencia cardiaca progresiva o arritmia Muchas veces se recomienda el trasplante cardíaco Cardiomiopatía Hipertrófica Se le denomina también como estenosis subaórtica hipertrófica idiopática y cardiomiopatía obstructiva hipertrófica . Caracterizada por hipertrofia miocárdica, llenado diastólico anormal y en la tercera parte de los casos obstrucción intermitente del flujo de salida ventricular Corazón de pared gruesa, pesado e hipercontráctil Causa disfunción diastólica Las dos enfermedades que se deben distinguir en la clínica de la CMH son la amiloidosis y la cardiopatía hipertensiva En ocasiones la estenosis aortica valvular o subvalvular congénita pueden imitar a una CMH Cardiomiopatía Hipertrófica Patrón funcional de Cardiomiopatía hipertrófica Fracción de eyección ventricular izquierda 50 a 80% Mecanismo de insuficiencia cardíaca Trastorno de la distensibilidad (disfunción diastólica) Causas Genéticas, Ataxia de Friedreich, enfermedades por depósitos, lactantes hijos de madres diabéticas Disfunción miocárdica indirecta no cardiomiopatía. Cardiopatía hipertensiva, estenosis aortica Cardiomiopatía Hipertrófica. Morfología Macro Hipertrofia miocárdica masiva sin dilatación ventricular . Engrosamiento del tabique IV desproporcionado en comparación con la pared libre del VI Micro. En la CMH se ve: 1 Hipertrofia extensa de los miocitos con un diámetro de los miocitos superior a 40nm (normal 15 nm) 2. desorganización aleatoria de los fascículos de los miocitos, desorganización de las miofibrillas 3 Fibrosis intersticial y sustitutiva SINTOMAS DE LA CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA Algunos de los signos y síntomas de la miocardiopatía hipertrófica son los siguientes: Dolor en el pecho, sobre todo al hacer ejercicio Desmayo, sobre todo al hacer ejercicio o esforzarse, o inmediatamente después Soplo cardíaco, que el médico puede detectar al escuchar el corazón Sensación de latidos rápidos, de aleteo y de palpitación fuerte (palpitaciones) Falta de aire, sobre todo al hacer ejercicio CAUSAS Por lo general, la miocardiopatía hipertrófica es causada por genes anormales (mutaciones genéticas) que producen un engrosamiento anormal del músculo cardíaco. En la mayoría de las personas con miocardiopatía hipertrófica, la pared muscular (tabique) entre las dos cámaras inferiores del corazón (ventrículos) se vuelve más gruesa de lo normal. Como resultado, la pared más gruesa puede bloquear el flujo de sangre fuera del corazón. Esto se llama miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Si no hay un bloqueo significativo del flujo sanguíneo, la afección se llama miocardiopatía hipertrófica no obstructiva. Sin embargo, la principal cámara de bombeo del corazón (ventrículo izquierdo) puede ponerse rígida. Esto dificulta la relajación del corazón y reduce la cantidad de sangre que el ventrículo puede contener y enviar al cuerpo con cada latido. Las personas con miocardiopatía hipertrófica también tienen una disposición anormal de las células del músculo cardíaco (desorden de miofibra). Esto puede desencadenar arritmias en algunas personas. Cardiomiopatías Tipos de CMP Hallazgos Dilatada (Congestiva) Las cuatro cavidades están dilatadas y también están hipertróficas. La causa más común es el alcoholismo crónico, aunque algunas pueden deberse a miocarditis virales en estado terminal . Hipertrofiaca La forma mas común es la idiopatica, con estenosis aortica hipertrófica (IHSS) que resulta de una hipertrofia asimétrica del tabique interventricular la cual origina una obstrucción al flujo de salida del VI. Restrictive El miocardio está infiltrado por un material que dificulta el llenado ventricular. La causa mas frecuente son la Amiloidosis y hemocromatosis. Cardiomiopatías Tipos de CMP Hallazgos Dilatada (Congestiva) Las cuatro cavidades están dilatadas y también están hipertróficas. La causa más común es el alcoholismo crónico, aunque algunas pueden deberse a miocarditis virales en estado terminal . Hipertrofiaca La forma mas común es la idiopatica, con estenosis aortica hipertrófica (IHSS) que resulta de una hipertrofia asimétrica del tabique interventricular la cual origina una obstrucción al flujo de salida del VI. Restrictive El miocardio está infiltrado por un material que dificulta el llenado ventricular. La causa mas frecuente son la Amiloidosis y hemocromatosis. VALVULOPATÍAS Fiebre reumática • Enfermedad inflamatoria aguda, de mecanismo inmunitario, de afectación multiorgánica y que aparece unas semanas después de un episodio de faringitis por estreptococos del grupo A (β-hemolítico) • 3% de los pacientes con faringitis • Posee una fase aguda y una fase crónica Fiebre reumática ENFERMEDAD REUMATICA CRONICA (OMS) “Lesión Cardiaca que puede ser consecuencia de los ataques de Fiebre Reumática, pero que también puede aparecer sin estos antecedentes. Se caracteriza por una afectación de las válvulas cardíacas, en especial de la mitral, y con menor frecuencia de la aórtica, acompañada generalmente por una lesión miocárdica”. Morfología • Fiebre reumática aguda: • Cuerpos Aschoff – (Céls. Anitschkow) Células oruga • Pancarditis • Pericardio Exudado fibrinoso (en pan con mantequilla) • Miocarditis Cuerpos Aschoff • Endocardio Necrosis fibrinoide de orejuelas valvulares Morfología • La lesión histológica cardiaca es el Nódulo de Aschoff. Consiste en focos de colágeno eosinófilo, rodeado por linfocitos ( T ), células plasmáticas y macrófagos redondeados conocidos como células de Anitschkow (patognomónicas) “células en oruga” Morfología • Verrugas: • Vegetaciones 1 a 2 mm. (fibrina) • Placas McCallum: • Engrosamiento subendocárdico • Cardiopatía reumática crónica: • Inflamación aguda organizada • Fibrosis deformante • Valvulopatia • Engrosamiento y fusión de las cuerdas tendinosas PEREICARDITIS Nódulo de Aschoff CELULA DE ANITSCHKOW Fase Crónica • Organizacióndel exudado agudo con consiguiente fibrosis – Válvulas mitral: Fusión de comisuras, acortamiento y fusión de las cuerdas tendinosas; válvula en “boca de pez” – Los nódulos de Aschoff son sustituidos por cicatriz fibrosa – Pericarditis fibrinosa VALVULA MITRAL Fase Crónica • Estenosis Mitral: 99% – 65 A 70%: Solo válvula mitral – 25%: Afecta Mitral - Aorta – Muy raramente válvula pulmonar Patogenia • Incierta • Se sospecha que la fase aguda es una reacción de hipersensibilidad inducida por estreptococos del grupo A • También se ha sugerido que la reacción estreptocócica provoca una respuesta autoinmune contra autoantígenos Manifestaciones clínicas • Poliartritis migratoria de las articulaciones grandes • Carditis • Nódulos subcutáneos • Eritema marginado de piel • Corea de Sydenhan (movimientos involuntarios rápidos) Criterios de Jones • Mayores: • Poliartritis • Carditis • Corea de Sydenham • Eritema marginado • Nódulos subcutáneos • Menores: • Fiebre • Artralgia • VSG (+) • Cultivo faríngeo (+) • PCR (+) DIAGNÓSTICO: 2 CRITERIOS MAYORES 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES Corea de Sydenham Manifestaciones clínicas • Fase aguda – Entre 10 días y 6 semanas, después de un episodio por faringitis – Más frecuente en niños (5-15 años) – Roce de fricción pericárdico – Debilidad de los tonos – Taquicardia y arritmia – Embolias procedentes de trombos murales Manifestaciones clínicas • Fase crónica – Dependen de la válvula cardiaca afectada • Soplos cardiacos • Arritmias (FA) • Hipertrofia • Dilatación • Insuficiencia cardiaca • Complicaciones tromboembólicas • Endocarditis infecciosa Fiebre reumática ENFERMEDAD REUMATICA CRONICA (OMS) “Lesión Cardiaca que puede ser consecuencia de los ataques de Fiebre Reumática, pero que también puede aparecer sin estos antecedentes. Se caracteriza por una afectación de las válvulas cardíacas, en especial de la mitral, y con menor frecuencia de la aórtica, acompañada generalmente por una lesión miocárdica”. “El Estreptococo lame las articulaciones y muerde el corazón” Apresentador Notas de apresentação http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Diapositivas/ Cardiopatía Hipertensiva Corazón normal Válvula Mitral Normal Arteria coronaria normal Hipertensión arterial La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo. Hipertensión es el término que se utiliza para describir la presión arterial alta. Las lecturas de la presión arterial generalmente se dan como dos números. El número superior se denomina presión arterial sistólica. El número inferior se llama presión arterial diastólica. Por ejemplo, 120 s sobre 80 (escrito como 120/80 mm Hg). Una presión arterial normal es cuando la presión arterial es menor a 120/80 mm Hg la mayoría de las veces. Una presión arterial alta (hipertensión) es cuando uno o ambos números de la presión arterial son mayores de 130/80 mm Hg la mayoría de las veces. Si se deja sin tratamiento, la presión arterial puede llevar a muchas afecciones médicas. Estas incluyen enfermedades del corazón, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, problemas en los ojos y otros problemas de salud. Causas Muchos factores pueden afectar la presión arterial, incluso: La cantidad de agua y de sal que usted tiene en el cuerpo El estado de los riñones, el sistema nervioso o los vasos sanguíneos Sus niveles hormonales Usted es más propenso a que le digan que su presión arterial esta demasiado alta a medida que envejece. Esto se debe a que los vasos sanguíneos se vuelven más rígidos con la edad. Cuando esto sucede, la presión arterial se eleva. La hipertensión arterial aumenta la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular, un ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal o muerte prematura Riesgo de sufrir hipertensión Pacientes con mayor riesgo de sufrir hipertensión arterial si: Afroamericano , Obeso, Estrés o Ansiedad, Consumo alto de alcohol (más de 1 trago al día para las mujeres y más de 2 al día para los hombres) Consumo alto de sal , Antecedente familiar de hipertensión arterial Diabetes y Fumar La mayoría de las veces no se identifica ninguna causa de presion arterial alta denominandose hipertension arterial escencial. Puede ser causada por otra afecciòn o por medicamentos y se denomina hipertension secundaria Enfermedad renal crónica, trastornos de la glándula suprarrenal (Feocromocitoma y síndrome de Cushing), hiperparatiroidismo, embarazo y preclansia La cardiopatía hipertensiva es la respuesta del corazón a la demanda inducido por la hipertensión sistémica. La hipertensión pulmonar también causa enfermedad y se conoce como cor pulmonale pulmonar o cardiopatía hipertensiva Cardiopatía hipertensiva sistémica (del lado izquierdo) La hipertrofia del corazón representa una respuesta adaptativa frente a la carga de presión, pudiendo conducir a una disfunción miocárdica , dilatación cardiaca , insuficiencia cardiaca congestiva y muerte súbita. Los criterios mínimos para el diagnóstico de una cardiopatía hipertensiva sistémica son: Hipertrofia ventricular izquierda concéntrica Historia o demostración anatomopatológica de hipertensión Morfología Hipertrofia por sobrecarga de presión ventricular izquierda sin dilatacion Cardiopatía Hipertensiva Cardiopatía Hipertensiva sistémica del lado izquierdo La hipertrofia del corazón es una respuesta adaptativa frente a la carga de Disfunción miocárdica presión Dilatación cardíaca, ICC y Muerte súbita Criterios mínimos CH Hipertrofia ventricular izquierda Historia o demostración AP de hipertensión Hipertrofia concentrica izquierda Arteria coronaria dañada por hipertensión Fig. 1 Hipertrofia ventrículo izquierdo Fig. 2 HCI con infarto agudo Morfología La Hipertensión Hipertrofia ventricular izquierda Macro aumentando el peso del corazón pero sin dilatación del VI Con el tiempo el grosor aumentado de la pared VI origina una rigidez que afecta el llenado diastólico, con frecuencia induce a un agrandamiento de aurícula izquierda Micro La Hipertensión Cambio más temprano aumento del diámetro transversal de los miocitos, difícil de observar al M/O En fase más avanzada el agrandamiento celular y nuclear se hace irregular con variación de tamaño de las células y fibrosis intersticial Micro La Hipertensión Cambio más temprano aumento del diámetro transversal de los mocitos, difícil de observar al M/O En fase más avanzada el agrandamiento celular y nuclear se hace irregular con variación de tamaño de las células y fibrosis intersticial Cardiopatía Hipertensiva Pulmonar del lado derecho o Cor Pulmonar El Cor pulmonar consiste en una hipertrofia ventricular derecha, dilatación e insuficiencia potencialmente secundaria a hipertensión pulmonar que es causada por trastornos en los pulmones o vascularización pulmonar El cor pulmonar puede ser agudo o crónico de acuerdo a la rapidez que se desarrolle la hipertensión pulmonar . El agudo puede seguir a una embolia pulmonar masiva. El crónico suele implicar hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho secundaria a sobrecarga de presión prolongada por obstrucción de las arterias o arteriola pulmonares, o compresión u obliteración de los capilares septales Ej debido a hipertensión pulmonar primaria o enfisema Trastornos predisponentes al Cor pulmonale Enfermedades del 1. Enfermedad. Pulmonar Obstructiva crónica Parénquima 2. Fibrosis intersticialpulmonar difusa Pulmonar 3. Neumoconiosis 4. Fibrosis quística 5. Bronquiectasias Enfermedades de 1. Tromboembolismo pulmonar recurrente Los vasos Pulmonares 2. Hipertensión pulmonar primaria 3. Arteritis pulmonar extensa ej. Granulomatosis de Wegener 4. Obstrucción vascular inducida por fármaco. Toxinas o radiación 5. Microembolimo tumoral pulmonar externo Trastornos predisponentes al Cor pulmonale Continuación Trastornos que afectan el movimiento 1. Cifoescoliosis del tórax 2. Obesidad marcada Síndrome Pickwick 3. Enfermedades neuromusculares Trastornos inductores de constricción 1.Acidosis metabólica arterial pulmonar 2.Hipoxemia 3. Enfermedad de las alturas crónicas 4. Obstrucción de grandes vías biliares 5. Hipoventilación alveolar idiopática Morfología En el cor pulmonar agudo se aprecia una marcada dilatación del ventrículo derecho sin hipertrofia al corte transversal la forma semilunar normal del VD se encuentra cambiada por un ovoide dilatado En el cor pulmonar crónico la pared ventricular derecha aumenta de grosor a veces hasta 1 cm o más e incluso se aproxima a la del VI . Se pueden observar fases más sutiles de hipertrofia VD. En forma de engrosamiento de lo fascículos musculares en el tracto de salida, inmediatamente debajo de la válvula pulmonar o de la banda moderadora, el fascículo muscular que conecta el tabique ventricular con el músculo papilar anterior. A veces existe compresión secundaria de la cámara ventricular izquierda o insuficiencia tricúspidea con engrosamiento fibroso de esa válvula Preguntas Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6TO A,B,C y D Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD IV Patologías gástricas Carcinoma de la Cavidad Bucal Carcinoma de la cavidad bucal "Ninguna otra enfermedad letal es más fácil de curar que el cáncer bucal cuando su tamaño es menor de 1cm. de diámetro. Desafortunadamente, el tamaño clínico está relacionado a la sintomatología y la mayoría de las lesiones bucales son detectadas, solo después de que se vuelven sintomáticas. Aún siendo la cavidad bucal de fácil acceso, el cáncer de la boca es usualmente detectado cuando es grande, la mitad de ellos con linfoadenopatías regionales". Arthur Masashberg Carcinoma de la cavidad bucal Lesiones pre-malignas. Entre ellas tenemos : 1.Leucoplasia. Es una lesión blanca de la cavidad bucal 2.Eritroplasia LESIONES ROJIZAS DE LA MUCOSA BUCAL las cuales deben ser vigiladas estrechamente, ya que algunas presentan atipias epiteliales y siempre acarrean la posibilidad de transformación maligna. 3. Liquen plano oral Esta entidad tiene un gran potencial de sufrir una enfermedad maligna 4. Mucosa atrófica de la boca a causa de estados carenciales como anemia y avitaminosis seria un terreno de aparición de un carcinoma 5.Traumas El traumatismo crónico repetido sobre todo por los llamados factores dentales sería un elemento promotor del carcinoma 6. Tabaco y alcohol Carcinoma de la cavidad bucal El examen completo de l a boca por parte del médico y del odontólogo, a todos sus pacientes y en forma rutinaria, es una de las más efectivas medidas de prevención del cáncer de la cavidad bucal Carcinoma de la cavidad bucal Podemos considerar que el carcinoma epidermoide de la cavidad bucal tiene 7 formas clínicas de presentarse desde el punto de vista Macroscópico Ulcera plana y de bordes vegetantes 2. Manchas eritematosas 3. Manchas blanquecinas 4. Nodular submucosa 5.Exofitica 6. Hundida o infiltrante 7. Excavada Localizaciones del carcinoma de la boca Localizaciones. ( Continuación) Cáncer de la lengua Cáncer de la lengua Cáncer del piso de la boca Cáncer del paladar Cáncer del carrillo Microscopia El 90 % de todos los cáncer de la boca son epidermoide Carcinoma epidermoide de la cavidad bucal Manifestaciones clínicas y pronostico • Inicio son asintomáticos y cuando los presentan ya el tumor es infiltrante • Pronostico sombrío Glándulas salivales ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Las glándulas salivales principales son parótida, sublingual y submaxilar. Además hay innumerables glándulas salivares menores distribuidas en la mucosa de la cavidad oral. Todas ellas están expuestas a inflamación o desarrollo de neoplasias Patologías de las glándulas salivales Xerostomía Significa boca seca se puede observar en el Síndrome de Sjogren,sequedad de los ojos. Puede ocurrir en la radioterapia , diabetes y edad avanzada Inflamación de las glándulas salivales Sialoadenitis suele ser de origen traumático, vírico, bacteriano o autoinmune Mucocele. La lesión más común de las glándulas salivales debida al bloqueo o ruptura del conducto de una glándula salival Ránula Idéntica al mucocele desde el punto de vista histológico, sólo recibe ese nombre por su Localización en la glándula sublingual Sialoadenitis inespecífica Mayormente afecta a las glándulas salivales mayores y suele ser secundario a una obstrucción ductal por un cálculo (sialolitiasis) Mucocele A. Mucocele lesión fluctante llena de liquido en el labio inferior consecutiva a un traumatismo B. Formación quística tapizada por tejido de granulación , llena de material mucinoso Ránula Glándula sublingual Tumores de las glándulas salivales Benignos Malignos 1. Adenoma pleomorfo 50% Carcinoma mucoepidermoide 15% . Tumor mixto a. pleomórfico. Adenocarcinoma NE 10% 2. Tumor de Warthin 5 10% 3. Oncocitoma 1% Carcinoma de células acinares 5% 4. Otros adenomas 5-10% Carcinoma adenoideo quístico 5% 5.Adenoma de células basaqleds Tumor mixto maligno 3-5 % basales 6 Adenoma canalicular Carcinoma escamoso 1 % 7. Papilomas ductales Otros carcinomas 2% Adenoma pleomorfo ( Tumor Mixto) • Fig. 1. Adenoma Pleomorfo del Paladar, lado izquierdo, recubierto por mucosa normal • Fig. 2. Adenoma Pleomorfo de Parótida, lado derecho, note recubierto por piel normal y como levanta el lóbulo de la oreja. normal. Adenoma Pleomorfo Es un tumor epitelial (el más frecuente de todos los TGS), que debido a su imagen histológica, muy variada, debe su nombre. Son más comunes en mujeres y alrededor de los 40 años y de preferencia se ubica en parótida (60% de los tumores de parótida son adenomas pleomorfo). Sus principales características clínicas son: tumor indoloro, crecimiento lento, más bien firme, movible, de superficie lisa o nodular, y ubicado en la porción suprafacial de la parótida, en el paladar generalmente es uninodular . Adenoma Pleomorfo • Fig. 3. Adenoma Pleomorfo de parótida. Hombre joven con tumor recubierto por piel normal Adenoma Pleomorfo A. Neoplasia de crecimiento lento de la parótida B Coloración blaco amarillento dura Morfología Está constituida por dos tipos de células: ductales y mioepiteliales estas últimas adoptan disposiciones muy variadas que dan el aspecto pleomorfo, ya que pueden formar áreas mucoide, hialinas, mixoide, condroide, osteoide y raramente hasta hueso. Las células ductales estén formando estructuras que recuerdan los conductos salivales con un contenido eosinófilo . El tratamiento de este tumor es quirúrgico con un margen de tejido sano debido a que tiende a infiltrar la cápsula, especialmente en las glándulas salivales mayores, no así en las menores. Cuando recidiva se debe a que fue, probablemente, mal extirpado (siguiendo su aparentelímite clínico o a que se rompió durante la intervención, por su consistencia, a veces muy blanda o disgregable Adenoma Pleomorfo A. Tumor bien delimitado B. Células epiteliales ,células mioepiteliales dentro de un material de matriz condroide Adenoma Pleomorfo Observamos áreas hialinas, y aspecto condroide. Cistoadenoma papilar linfomatoso (Tumor de Warthin) Tumor originado al quedar atrapados, durante la embriogénesis, restos de tejido glandular en formaciones linfáticas. Se presenta casi exclusivamente en la parótida, de preferencia en hombres, 6a. década y a veces bilateral. Es una lesión indolora, firme y de límites netos. Histológicamente: formaciones linfáticas que constituyen el estroma de la lesión con folículos linfáticos y centros germinativos, y con cavidades quísticas tapizadas por epitelio cilíndrico, biestratificado similar al ducto estriado. De tratamiento quirúrgico, su pronóstico es excelente Tumor de Warthin Formado por células epiteliales que revisten las proyecciones papilares y espacios quísticos y un estroma linfoide Tumores Malignos Carcinoma Mucoepidermoide Tumor compuesto, por mezcla variable de células escamosas células secretoras de mucus y células intermedias, a veces puede similar, clínicamente, un adenoma pleomorfo, especialmente cuando se presenta en la parótida. Representan alrededor de un 15 % de todos los tumores de las glándulas salivales Ocurren en la parótida en un 60 a 70 % . Carcinoma mucoepidermoide Morfología Pueden tener 8 cms. de diámetro. Carecen de cápsula y producen con frecuencia infiltración Color pálido blanco grisáceo conteniendo quistes con mucina Patrón histológico cordones, láminas o quistes, formados por células escamosas con vacuolas llenas de moco coloreándose con las tinciones de mucina Carcinoma mucoepidermoide A. Carcinoma mucoepidermoide con islotes de células escamosas y células claras con mucina B. Tecnica de mucicarmin donde la mucina se tiñe de color rosa rojizo Otros tumores de las glándulas salivales Carcinoma adenoideo quístico tumor raro el 50% de ellos se localiza en las glándulas salivales menores (paladar) Lesión pequeña mal encapsulada infiltrante y de color rosa grisáceo. Sus células se disponen en patrones tubular solido o cribiforme recordando a cilindroma un tumor de anejos cutáneos Carcinoma adenoideo quístico A. Las glándulas salivales presentan un patrón cribiforme alrededor de las secreciones B Invasión peri neural por células tumorales Esófago Anomalías congénitas • Restos de tejido ectópico 2% de los individuos presencia de mucosa gástrica ectópica en el 1/3 superior del esófago. Las glándulas sebáceas y tejido pancreático es menos frecuente • La formación embriológica del intestino anterior puede dar lugar a quistes congénitos. • Hernias diafragmáticas Atresias y Fistulas LA AGENESIA DEL ESÓFAGO es rara son más comunes la agenesia y las fistulas A. Segmento esofágico ciego superior e inferior B. Segmento superior ciego Fistula entre el segmento inferior y la tráquea C. Fistula entre el esófago permeable y la tráquea Membranas, anillos y estenosis Las membranas corresponden a protrusiones de la mucosa hacia la luz del esófago y son infrecuentes. Son excéntricas y circunferenciales No sobresales en 5 mm en la luz. Consisten en mucosa con epitelio escamoso y un eje submucosa vascularizado Origen congénito o guardar relación con esofagitis por reflujo de larga duración, enfermedad de injerto contra huésped o enfermedades vesiculosas Cuando una membrana del esófago superior se acompaña de anemia ferropénica, glositis y queilosis se denomina Síndrome de Peterson- Brown-Kelly o de Plummer Vinson Los anillos esofágicos son placas concéntricas que sobresalen en la luz del esófago distal. Cuando estos anillos se localizan por encima de la unión escamo columnar del esófago y el estómago se denominan anillo A. Cuando se localizan escamo columnar del esófago inferior se denomina anillo B o Schatzki Histología consisten en mucosa, submucosa y a veces una muscular hipertrófica. Son más frecuentes en mujeres mayores a años Estenosis esofágica Es un engrosamiento fibroso de la pared del esófago O sea la submucosa con atrofia de la muscular propia Origen congénito puede ser por lesiones graves con cicatrización inflamatoria con una relación al reflujo gastro esofágico, radiaciones, esclerodermia o ingestión de cáusticos Procesos asociados a disfunción motora esofágica Lesiones asociadas a disfunción motora SE DISTINGUEN : 1 . Acalasia 2. Hernia Hiatal 3. Divertículo 4. Desgarro de Mallory- Weiss Acalasia Acalasia proviene del griego, significa falta de relajación. Es el Trastorno de la motilidad esofágica caracterizada por al ausencia de peristaltismo en el cuerpo del esófago; falta de relajación del esfínter esofágico inferior a la deglución y por una razón de alta presión en la parte inferior del esófago Caracterizada por tres anomalías 1. Aperistalsis 2. Relajación parcial o incompleta del EEI con la deglución 3. Tono en reposo aumentado del EEI Acalasia NO SE CONOCE LA PATOGENIA DE LA ACALASIA PRIMARIA Siensa que interviene la disfunción de la neurona inhibidora, que contienen oxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo en el esófago distal. Pueden existir alteraciones degenerativas en la inervación neural intrínseca del esófago o en los nervios vagos extra esofágicos y el núcleo dorsal del vago. La Acalasia secundaria se puede ver en la Enfermedad de Chagas ya que el tripanosoma cruzi causa destrucción del plexo mientéricos del esófago, duodeno. Colon y uréter con la resultante dilatación de estas estructuras. Los trastornos de los núcleos motores como la poliomielitis o la ablación quirúrgica, pueden causar un cuadro similar Morfología ACALASIA PRIMARIA. Dilatación progresiva del esófago por encima de EEI El grosos puede ser normal , más gruesa de lo normal que es debido a la hipertrofia de la muscular o muy fina a causa de la dilatación. Los ganglios mientéricos suelen estar ausentes en el cuerpo del esófago, pero pueden estar reducidos en número Suele observarse inflamación, ulceración o engrosamiento fibroso por encima del EEI. Hernia Hiatal Se caracteriza por separación de los pilares diafragmáticos y ensanchamiento del espacio entre pilares musculares y la pared del esófago. Hay dos patrones anatómicos 1. Hernia deslizante o axial 95% 2. Hernia hiatal para esofágica Causa desconocida Complicaciones ulceras, hemorragias y perforación. La hernia hiatal para esofágica puede estrangularse y presentar obstrucción. Se asocia también la esofagitis por reflujo en las hernias por deslizamiento Divertículo El DIVERTÍCULO es una evaginación del tracto digestivo. Y pueden ser: • Divertículo de Zenker faringo esofágico por encima del EES; • Divertículo por tracción cercano al punto medio del esófago; • Divertículo epifrénico inmediatamente del EEI; • Síntomas disfagia, regurgitación. Desgarros. (Síndrome de Mallory- Weiss) DESGARROS LINEALES que se localizan en la unión esófago gástrica o en el cardias gástrico Se creen que son consecuencia de vómitos y náuseas MORFOLOGÍA DESGARROS paralelos lineales en el eje de la luz esofágica , suelen afectar a la mucosa o penetrar en las capas y perforar la pared; HISTOLOGÍA muestra traumatismo acompañado de hemorragia reciente con una respuesta inflamatoria inespecífica La infección con defecto puede conducir a una ulcera inflamatoria. o mediastinitis. Varices esofágicas Se desarrollan en el 90 % en pacientes cirróticos asociándose con la cirrosis alcohólica. La equistosomiasis hepática es la segunda causa en el mundo. Varices esofágicas Varices esofágicas de color azulado colapsadas post morten Esófago de Barret EL ESÓFAGO DE BARRET ES UNA COMPLICACIÓN DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO. MORFOLOGÍA: Se aprecia una mucosa roja aterciopelada, entre la mucosa normal lisa de color rosa pálido y la mucosa gástrica de color pardo claro con mas brillo.Puede adoptar la forma de lengüetas o parches, EXTENDIÉNDOSE hacia arriba de la unión gastro esofágica . Al EXAMEN MICROSCOPIO, el epitelio escamoso del esófago se encuentra sustituido por un epitelio columnar metaplásico, junto con epitelio superficial y glándulas mucosas. El DIAGNÓSTICO DEFINITIVO se establece cuando la mucosa columnar contiene células caliciformes intestinales. Se debe buscar displasias en las biopsias de estos pacientes por ser el precursor de malignidad. La displasia se reconoce por núcleos hipercromáticos Alrededor del 50 % de los pacientes con displasias de alto grado pueden presentar carcinoma adyacente, por lo tanto estas displasias de alto grado requieren de intervención quirúrgica Teoría de origen adquirido del esófago de Barrett Reflujo Gastro- esofágico Reflujo controlado Continua el reflujo Regeneración del epitelio escamoso Curación Metaplasia Gástrica Esófago de Barrett Esófago de Barrett Esófago de Barrett A y B Microscopia del esófago de Barrett C. Esófago que muestra intestinalización del epitelio y células caliciformes Esófago de Barrett con displasia Intestinalización del epitelio con displasia Esófago de Barret Esofagitis infecciosa y química Además que el reflujo gastro esofágico es inflamación por agresión química pudiendo tener muchas causas: 1.Ingestión por el alcohol, ácidos o álcalis erosivos, líquidos calientes o tabaquismo intenso 2. Terapia citotoxica 3. Infección bacteriana o viremia (herpes simple o Citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos 4. Infección micóticas (murcormicosis o aspergilosis ) 5 Uremia en insuficiencia renal 6. Pudiendo aparecer también en radioterapias enfermedad injerto contra huésped, enfermedades autoinmunes o en procesos dermatológicos como penfigoide y epidermólisis bullosa Morfología Las características morfológicas serán de acuerdo a la causa de la esofagitis La vía final para todas ellas incluyen inflamación aguda intensa ( PNN) necrosis, ulceración superficial con formación de tejido de granulación y fibrosis eventual Tumores Tumores benignos la mayoría de ellos son mesenquimales y localizados dentro de la pared esofágica Los mas frecuentes Leimiomas , fibromas, lipomas hemangiomas, neurofibromas y linfangiomas Malignos 1. Carcinoma espino celular 2/3 superiores 2. Adenocarcinomas tercio inferior Carcinoma escamoso del esófago El tipo mas común es el carcinoma de células escamosas Ocurre en adultos con mas frecuente en hombres Incidencia por países, siendo las mas altas Irán, China Central, Sur África y sur de Brasil. Fallecimiento por cáncer llega al 100 por 100.000 y los fallecimientos el al 20 % de todas las muertes por cáncer. Etiología y Patógena. Factores dietéticas y medioambientales El DNA del virus del papiloma humano se encuentra con frecuencia en los carcinomas de esófago. Morfología Comienzan como lesiones circunscritas al epitelio (lesiones in situ) que con el tiempo meses o años se convierten en lesiones en masas tumorales que rodean la luz del órgano Carcinoma epidermoide de esófago Carcinoma epidermoide del esófago infiltrante Carcinoma Epidermoide de esófago Queratinización individual de las células Carcinoma epidermoide Carcinoma epidermoide del 1/3 medio del esófago Carcinoma epidermoide de esófago Carcinoma epidermoide del esófago pobremente diferenciado Adenocarcinoma Tumor epitelial maligno con diferenciación glandular Etiología. Esófago de Barreett presenta un riesgo de un 10% de desarrollar cáncer a lo largo de la vida Exposición al tabaco y la obesidad son factores de riesgos pero no existe una relación con el alcohol. La infección por Helicobacter pylori pudiera ser un factor pero no existe acuerdo general sobre el tema. Los estudios moleculares han sugerido que la patogenia del adenocarcinoma a partir del esófago de Barrett Adenocarcinoma Adenocarcinoma del 1/3 inferior del esófago Imagen histológica de un adenocarcinoma de esófago Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6TO A,B,C y D Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD Patologías gástricas Patologías Gástricas Anomalías Congénitas En el estómago se pueden encontrar tejido ectópico pancreático, presentándose como nódulos siendo un tejido normal pancreático pudiendo medir hasta 1 cm de diámetro y localizándose en la submucosa o capa muscular. Al localizarse en el píloro la inflamación puede causar una obstrucción pilórica Hernias diafragmáticas A. Imagen normal B. Hernia diafragmática El cierre defectuoso del diafragma conduce a una debilidad o ausencia total o parcial del diafragma, con mayor frecuencia del lado izquierdo, lo que trae como consecuencia que el contenido abdominal se meta en el tórax durante el desarrollo intrauterino produciéndose una hernia diafragmática, que en ocasiones son grandes y eso depende del tamaño del defecto y pudiendo presentar insuficiencia respiratoria por un mal desarrollo pulmonar (hipoplasia pulmonar) siendo incompatible con la vida Estenosis Pilórica La estenosis hipertrófica congénita se observa en niños varones > niñas Presentándose en 1 d/c 300 a 900 recién nacidos. Los gemelos homocigóticos presentan una tasa alta de esta anomalía Síndrome de Turner, trisomía 18 y atresia esofágica. Presentan vómitos en proyectil en la 2da y 3ra semana de vida Lqa cirugía puede ser curativa que consiste en la división quirúrgica del músculo También puede ser adquirida por gastritis antral o ulceras pepticas situadas cerca del piloro y se ven el los carcinomas y linfomas en esos sitios Estomago Normal Diagrama de las células de la ulcera péptica y los mecanismos de defensa contra ella . El esquema de la base de una ulcera péptica no perforada muestra las capas de necrosis (N) , inflamación (I), tejido de granulación (G) y cicatriz (C) desde la luz hasta la pared muscular abajo Gastritis Las gastritis pueden ser agudas y crónicas Las agudas es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa. De naturaleza transitoria . La inflamación se puede acompañar de hemorragias en la mucosa y en casos más graves desprendimiento de la mucosa superficial (EROSIÓN DE LA MUCOSA) esto es una forma de importante de enfermedad hemorrágica gastrointestinal. Patogenia. No se conoce bien, en parte que los mecanismos normales protectores de la mucosa gástrica no están claros. La gastritis aguda se asocia a: 1. Uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Aspirina 2. Consumo excesivo de alcohol 3. Tabaquismo intenso 4. Tratamientos con fármacos para el cáncer 5. Uremia 6. Infecciones sistémicas bacterianas o víricas Ej salmonelosis y CMV 7. Estrés intenso 8. Intentos suicidas . 9. Otros Irradiación gástrica, traumas mecánicos y Gastrectomía distal Gastritis aguda Se cree que existen variantes para el desarrollo de las gastritis agudas Secreción aumentada de ácido clorhídrico con disfunción retrograda Producción disminuida del tampón bicarbonato, disminución del flujo sanguíneo , alteración de la capa de moco adherente y daño directo del epitelio. Se han identificado otras lesiones de la mucosa como regurgitaciones de ácidos biliares detergentes . Algunas pacientes sufre gastritis idiopáticas Morfología de la gastritis aguda La forma más leve de lagastritis aguda cuando la lámina propia muestra un edema moderado y una ligera congestión vascular. El epitelio superficial permanece intacto y existen algunos polimorfo nucleares neutrófilos dentro de la células epiteliales y la luz de las glándulas mucosas Cuando el daño de la mucosa es intenso aparecen erosión y hemorragia (gastritis hemorrágica erosiva aguda) Gastritis aguda Gastritis aguda más típica con una mucosa gástrica hiperémica difusa. Las causas de la gastritis aguda son múltiples: alcoholismo, drogas, infecciones, etc. Gastritis aguda con ulceras La hemorragia gástrica que podrían denominarse mejor "erosiones" porque la mucosa superficial se erosiona. Estas erosiones son típicas del proceso patológico denominado gastropatía, que describe la lesión de la mucosa gástrica sin inflamación significativa. Los hallazgos aquí encajan con la gastropatía erosiva aguda, pero existen otros patrones. Las etiologías de las diversas gastropatías pueden incluir: alcohol, fármacos como AINE, estrés, uremia, reflujo biliar, hipertensión portal, radiación y quimioterapia. En el examen microscópico a gran aumento, esta mucosa gástrica muestra infiltración de neutrófilos . Esta es la gastritis aguda. Gastritis crónica Son cambios inflamatorios , que pueden llevar atrofia de la mucosa y a una metaplasia intestinal , generalmente en ausencia de erosiones . Los cambios epiteliales se pueden convertir en displásicos y proporcionar la base para que se desarrolle un carcinoma. En la gastritis crónica es notable los distintos subgrupos causales y los diferentes patrones histológicos, que varían en diferentes parte del Mundo. En Occidente, la prevalencia de cambios histológicos indicadores de gastritis en las décadas tardías de la vida supera el 50 %. Patogenia Las principales asociaciones etiológicas de la gastritis crónica son: 1. Infecciones crónicas por H. Pylori 2. Origen inmunológico 3. Tóxicos como el alcohol y humo de cigarrillo 4. Postquirúrgicos después de una enterectomia con una gastroenterostomía y reflujo de secreciones biliares duodenales 5. Motora y mecánica -, lo que induce a una obstrucción , contracciones luminares y atonía gástricas 6. Radiación 7. Procesos granulomatosos como la Enfermedad de Crohn 8. Procesos diversos como Amiloidosis, enfermedad de injerto contra huésped y uremia entre otras Etiología La asociación etiológica más importante con relación a la gastritis crónica es la infección crónica con la bacteria H. Pylori. Además se le atribuye un papel crítico en enfermedades como la ulcera pépticas se encuentra presente en el 90 % de los casos de los pacientes con gastritis crónica que afecta al antro. Posiblemente en el cáncer gástrico esta bacteria aumente el riesgo al presentarla algunos pacientes. MORFOLOGÍA DE LA GASTRITIS CRÓNICA Afecta diferentes regiones del estómago causado diferentes daños en la mucosa. En la gastritis autoinmune 10% se caracteriza por un daño mucoso del cuerpo y fundus gástrico (autoanticuepo contra las células parietales productoras de ácido clorhídrico. H. Pylori tiende a causar afectación de la mucosa antral , cuerpo. La mucosa suele aparecer enrojecida y de textura más grosera de lo normal. Los cambios histológicos son similares .Infiltrado inflamatorio crónico de linfocitos y células plasmáticas , la inflamación activa es característica apareciendo los PNM Aparece regeneración , Metaplasia , Atrofia con perdida de estructuras glandulares. Displasias cuando presente una larga evolución A. Coloración de plata que detecta al parasito más abundante del mundo y que es capaz de vivir en medio ácido B Los neutrófilos estan localizados Los neutrófilos se localizan en el epitelio y la lámina propia. C. Presencia de linfocitos formando folículos con abundantes células plasmáticas Gastritis crónica con metaplasia Ulcera Aguda Áreas más grandes de hemorragia gástrica que podrían denominarse mejor "erosiones" Estas erosiones no presentan inflamación. Estas ulceras ocurren por estrés. Son pequeñas y numerosas y presentan una coloración marrón Ulcera péptica crónica El 98 % de las ulceras pépticas se localizan en duodeno o en el estómago Presenta un tamaño con un diámetro inferior a 2 cms y las malignas suelen ser mayores La base de la ulcera es lisa y limpia aunque a veces se aprecian vasos sanguíneos. LA FIBROSIS CICATRIZAL puede afectar todas las capas Histología Este aspecto varia desde la necrosis activa hasta la inflamación crónica y hasta la curación Las ulceras localizadas en curvatura menor pueden malignizarse por lo tanto se debe realizar biopsias a estas ulceras Ulcera péptica crónica Ulcera péptica gástrica la cual resulto benigna Ulcera péptica crónica Ulcera benigna Complicaciones 1. Hemorragias 15 al 20 % Anemia ferropénica pero puede causar la muerte 2. Perforación Ocurren en un 5% 2/3 partes de muerte por ulcera 3. Obstrucción por edema y fibrosis cicatricial Tumores Cáncer Gástrico A escala mundial el cáncer gástrico (CG), continúa siendo la segunda causa de muerte por cáncer, superada tan solo por el cáncer de pulmón a finales del siglo XX. En la mayor parte de los casos de CG se admite un largo proceso de carcinogénesis cuyos estadios constituyen las lesiones precursoras de CG (LPCG). El primer reconocimiento de la LPCG se remonta más de un siglo atrás, pero es en 1975 cuando Pelayo Correa presenta su hipótesis patogénica protagonizada por la secuencia: gastritis crónica atrófica – metaplasia intestinal – displasia – carcinoma. El proceso se inicia, la mayor parte de las veces en la infancia, con la infección por Helicobacter pylori (Hp), aunque son pocas las personas infectadas que tras iniciar el proceso de LPCG llegan a desarrollar CG. El tratamiento erradicador del Hp muy probablemente retarda la progresión de la LPCG, pero no garantiza la reversibilidad del proceso en todos los casos. Se han detectado apariciones de CG tras tratamientos erradicadores y se desconoce a partir de qué estadio, o bajo qué condiciones, el efecto de la infección en el desarrollo del CG pudiera ser irreversible Cáncer Gástrico Numerosos autores vienen utilizando el término "precanceroso", "pre neoplásico" o "pre maligno" para designar determinados acontecimientos que preceden al cáncer. Esta expresión, sin embargo, tiene la connotación de "antecedente obligado", y por ello Pelayo Correa propuso el vocablo de "precursor", que implica el carácter de poder preexistir cronológicamente, pero no inevitablemente conducir a la aparición del cáncer (Correa, 1982). La terminología propuesta por Correa no era precisamente nueva, había sido utilizada más de 20 años antes, tanto por autores anglosajones (Hitchcock y col, 1957), como escandinavos (Siurala y Seppala, 1960), pero lamentablemente no caló en la literatura científica y la proposición de Correa tampoco tuvo el éxito que merecía. Consideramos nuestro deber el intentar divulgarla, al menos como homenaje al autor más relevante que durante los últimos 35 años ha sabido estar en la primera línea de investigación del cáncer gástrico (CG). http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 Cáncer Gástrico La observación de que el CG puede ser precedido de cambios lesionales en la mucosa gástrica, tanto de naturaleza hiperplásica como inflamatoria, se remonta a finales del siglo XIX. Ya en 1888 Ménétrier publica 2 casos de CG, uno de ellos asociado a hipertrofia difusa de la mucosa gástrica. En 1898 Dielafoy atribuye a la inflamación y ulceración de la mucosa gástrica, descrita previamente por Cruveilhier, el riesgo de transformación en CG (Ramirez, 1994). La agresión persistente o recidivante de la mucosa, conduce a una pérdida de masa (atrofia), de celularidad principal y parietal gástrica y a un cambio en la expresión fenotípica dela celularidad de reserva, a nivel de los cuellos glandulares, representado por la metaplasia. Esta agresión puede ser inflamatoria celular (gastritis atrófica multifocal), autoinmune (anemia perniciosa), o iatrogenia (cirugía gástrica). El resultado es semejante, la atrofia gástrica condiciona un estado de hipoclorhidria. http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 Cáncer Gástrico La alcalinización del contenido gástrico favorece los fenómenos de nitrosación intragástrica de efecto mutagénico, que propiciarían el desarrollo de la lesión metaplásica (Tannenbaum y col, 1981). Este mecanismo patogénico diferiría del adenocarcinoma originado sobre esófago de Barrett que surge en un contexto de hiperclorhidria. La inflamación secundaria al reflujo gastroesofágico conduce a una metaplasia gástrica e intestinal, que reemplaza a la mucosa escamosa del esófago distal. La metaplasia intestinal (MI), es ya un estadío intermedio de carcinogénesis gástrica común a ambos adenocarcinomas, aunque en el corporo-antral sea precedida por hipoclorhidria y en el esófago- gástrico por hiperclorhidria. Pocos son los estudios que analizan las diferencias entre la MI del Barrett y de la mucosa del estómago (Piazuelo MB y col, 2004). El reconocimiento de la MI data de 1883, cuando Kupffer describe islotes de glándulas intestinales en la mucosa gástrica (Correa, 1982). En 1938 ya se relaciona con el CG, la gastritis atrófica que presenta “metaplasia de células caliciformes”. A mediados del siglo XX, Lauren por un lado y Morson por otro, describen casos de CG de “parecido intestinal” originados sobre mucosa gástrica con MI (Correa, 1982). http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 Cáncer Gástrico El eslabón más próximo al carcinoma es la displasia, que además de ser poco frecuente, es la lesión con menor grado de acuerdo diagnóstico a pesar de los intentos de consenso de las conferencias de Viena y Padova (Kapadia, 2003). Cuadros histológicos que patólogos occidentales interpretan como displasia, son considerados por patólogos japoneses como carcinomas (Schlemper y col, 2001), y la displasia de bajo grado se confunde fácilmente con cambios hiperplásicos Desde que Pelayo Correa y su grupo publicasen en “Lancet” su hipótesis sobre el modelo patogénico de carcinogénesis gástrica (Correa y col, 1975), que incluye la secuencia inflamación – atrofia – metaplasia – displasia – carcinoma, se han intentado identificar nuevos parámetros lesionales con mayor o menor riesgo de evolución a CG. Se ha definido con mayor precisión la metaplasia intestinal y se ha aclarado el misterio del “factor Haenszel”. http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 Guillermo Haenszel, mediante estudios epidemiológicos de migración, postuló la existencia de un factor ambiental vinculado a las áreas de mayor riesgo de CG, que incidiendo en la temprana infancia, condicionaría el riesgo de CG en la vida adulta (Haenszel y Correa, 1975). Este aspecto clave en la cronología de la exposición medioambiental también es recogido en la hipótesis de Correa (Correa y col, 1975), apuntándose a un factor iniciador del proceso de carcinogénesis en las primeras etapas de la vida, relacionado con la ingesta. Pensando en la sal o algún mineral en el suelo o la comida, incluso se postuló que este factor “iniciador” debía ser común a las distintas áreas de alto riesgo de CG, a pesar de las diferencias en el entorno ambiental de las mismas (Stemmermann y col, 1977). http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 Este factor no es otro, que la bacteria Helicobacter pylori (Hp), descubierta en la década siguiente por Marshall y Warren, y que ha revolucionado el panorama actual de la gastroenterología (Fox y Wang, 2001). La infección por Hp es de lejos, la causa más frecuente de gastritis crónica en actividad en todo el mundo y el Hp figura en la lista de carcinógenos de la clase I de la IARC (Rugge y Genta, 2005). La infección gástrica por Hp es aceptada como factor etiológico necesario, aunque no suficiente, para el desarrollo del CG, estimándose que tanto el CG como la úlcera péptica y el linfoma gástrico MALT, desaparecerían 40 años después de ser erradicada de nuestra especie la infección por Hp (Graham, 2005). http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 • Morson matiza la diferencia entre “lesión” (sustrato histológico) y “condición” (expresión clínica), repasando entre unas y otras: gastritis atrófica, úlcera gástrica, enfermedad de Ménétrier, anemia perniciosa, pólipos gástricos y displasia (Morson y col, 1980). • En esta revisión no se va a entrar en detalle de las condiciones precursoras definidas por Morson, tan sólo se aludirá a las mismas a lo largo de la exposición de los parámetros que definen las lesiones precursoras.. • Afortunadamente la frecuencia del CG disminuyó drásticamente El logro fue inesperado y parece guardar más relación con el progreso socioeconómico que con el de la medicina. • La refrigeración industrial de los alimentos y la consiguiente disminución en el uso de la sal para su conservación, han debido ser factores decisivos para este logro (Forman y Kinlen, 1991). • La mayor conquista de la investigación biomédica en patología gástrica ha sido el descubrimiento del Hp. • Para el control de la úlcera péptica duodenal y el manejo de las gastritis, este logro científico ha sido tan espectacular como especular. Todo lo que antes giraba en torno al pH ha pasado a girar en torno al Hp. • También ha repercutido el logro en el tratamiento del linfoma gástrico tipo MALT, pero la repercusión en el control del adenocarcinoma (CG), está por llegar. http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 Inflamación • Cuando la inflamación superficial de la mucosa gástrica, es desencadenada por Hp y exceso de sal en la dieta, representa el primer eslabón de la cadena de lesiones que en algunos pacientes puede culminar en CG (Correa, 1992). • La infección por Hp adquirida en la infancia, constituye el factor iniciador más universal de carcinogénesis gástrica (Correa, 1991) • La primera respuesta de la mucosa gástrica frente a la infección por Hp parece ser una gastritis aguda con infiltración epitelial de neutrófilos sin otra celularidad inflamatoria acompañante. • En el 20% de los pacientes la gastritis se resolvería espontáneamente y en el resto se desarrollaría una gastritis crónica. • La pangastritis por Hp es una forma frecuente de presentación en población infantil (Owen, 2003). • En su inicio, toda gastritis crónica comienza de forma superficial, con los infiltrados inflamatorios circunscritos a la porción más superficial de la lámina propia. • Los factores iniciadores (Hp, AINES, alcohol) inducen una respuesta neutrofílica y la participación de los PMN permeando el epitelio glandular constituyen la denominada “actividad inflamatoria” de las gastritis activas, o en actividad. http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1 Epitelio Gástrico hiperplasico Presencia de numerosos neutrófilos (PMN), permeando el epitelio hiperplásico de invaginacionesde la superficie foveolar colonizada por Hp. Pólipos Gástricos A. Pólipo hiperplásico que contiene glándulas foveolar. B. Pólipo hiperplásico con ulceración. C. Pólipo que contiene glándulas fundidas quisticas y dilatadas. D. Adenoma gástrico, el cual es reconocido por la presencia de displasia Cáncer Gástrico Frecuencia 90 a 95 % de tumores malignos del estómago Epidemiología. DOS TUMOR MALIGNO MÁS COMÚN EN EL MUNDO Frecuencia Alta en Chile, Costa Rica, Colombia, China, Portugal, Rusia, Bulgaria y Japón Relación hombre mujer 2: 1 CLASIFICACIÓN Histológica OMS • TUMORES EPITELIALES • NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ADENOMA Y ADENOCARCINOMA. • ADENOCARCINOMA PAPILAR • ADENOCARCINOMA TUBULAR • ADENOCARCINOMA MUCINOSO • CARCINOMA EN ANILLO DE SELLO • CARCINOMA INDIFERENCIADO • CARCINOMA ADENOESCAMOSO • CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS • CARCINOIDE Cáncer Gástrico Macro A Ulcera B. Linitis plástica Masa que sale a la luz del órgano Cáncer Gástrico Macro Cáncer Gástrico Macro Linitis plástica, un adenocarcinoma gástrico infiltrante difuso que le da al estómago una apariencia de "botella de cuero" encogida con una extensa erosión de la mucosa y una pared gástrica marcadamente engrosada . Este tipo de carcinoma tiene muy mal pronóstico. La vista endoscópica de esta lesión se muestra a continuación, con una extensa erosión de la mucosa. Cáncer Gástrico Micro A mayor aumento, las glándulas neoplásicas infiltrantes del adenocarcinoma gástrico muestran mitosis , aumento de la relación nuclear / citoplasmática e hipercromatismo. Hay una reacción estromal desmoplásica a las glándulas infiltrantes. Este adenocarcinoma gástrico está tan poco diferenciado que las glándulas no son visibles. En cambio, se ven filas de células neoplásicas infiltrantes con marcado pleomorfismo. Muchas de las células neoplásicas tienen vacuolas claras de mucina que empujan el núcleo celular hacia un lado, lo que les da una apariencia de "anillo de sello". Células en anillo de sello Este es un patrón de células en anillo de sello del adenocarcinoma en el que las células están llenas de vacuolas de mucina que empujan el núcleo hacia un lado. Enfermedades inflamatorias de Intestino delgado y Colon Enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede afectar tanto al intestino delgado como al grueso. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son las formas más conocidas de EII, y ambas entran en la categoría de enfermedad inflamatoria intestinal "idiopática" porque se desconoce su etiología. Los mecanismos subyacentes para su desarrollo pueden basarse en respuestas inmunes anormales. El intestino normalmente contiene una gran cantidad de bacterias, todas ellas produciendo una variedad de sustancias antigénicas que normalmente se toleran y no provocan una respuesta inmunitaria. Sin embargo, las personas con EII pueden tener defectos en la inmunidad de la mucosa que desencadenan reacciones inflamatorias inapropiadas a los organismos intestinales. Los hallazgos patológicos generalmente no son específicos. La EII "activa" se caracteriza por una inflamación aguda con lesión epitelial caracterizada por erosión de la mucosa, ulceración, criptitis y formación de abscesos en las criptas. La EII "crónica" se caracteriza por cambios arquitectónicos: 1. Distorsión de la cripta o ramificación de la cripta 2 Linfoplasmocitosis basal que separa la base de las criptas de la mucosa. 3. Presencia de células de Paneth en la mucosa distal al ángulo esplénico colónico 4. Presencia de glándulas mucosas de tipo pilórico / metaplasia de la glándula pilórica en íleon o colon Los abscesos de las criptas (EII activa que consta de neutrófilos en la luz de las criptas) pueden ocurrir en muchas formas de EII, no solo en la colitis ulcerosa. En hasta el 1/3 de los casos con EII no es posible distinguir la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn denominandose colitis indeterminada Esta porción de íleon terminal muestra los hallazgos macroscópicos de la enfermedad de Crohn. Aunque cualquier porción del tracto gastrointestinal puede estar involucrado con la enfermedad de Crohn, el intestino delgado, y el íleon terminal en particular, es más probable que esté afectado. La porción media del intestino que se ve aquí tiene una pared engrosada y la mucosa ha perdido los pliegues regulares. La superficie serosa muestra tejido adiposo endurecido rojizo que se desliza sobre la superficie. La inflamación de la serosa conduce a adherencias. Las áreas de inflamación tienden a ser discontinuas en todo el intestino. El aspecto endoscópico con colonoscopia, que demuestra eritema y erosión de la mucosa, se ve a continuación. Enfermedad de Crohn Este es otro ejemplo de la enfermedad de Crohn que afecta al intestino delgado. Aquí, la superficie de la mucosa muestra un aspecto nodular irregular con hiperemia y ulceración focal . La distribución de la afectación intestinal con la enfermedad de Crohn es irregular con áreas intermedias de "salto" más normales. Se desconoce la etiología de la enfermedad de Crohn, aunque se han propuesto mecanismos infecciosos e inmunológicos. El gen NOD2 / CARD15 produce un receptor de lipopolisacárido bacteriano en las células de Paneth de la mucosa y las mutaciones en este gen afectan la activación del factor nuclear kappa B que es parte de una respuesta inmune innata. Los pacientes con EC generalmente tienen un patrón serológico pANCA negativo / ASCA positivo. Existe una incidencia bimodal de EC y una mayor incidencia en mujeres y personas de raza caucásica. Enfermedad de Crohn Microscópicamente, la enfermedad de Crohn se caracteriza por inflamación transmural. Aquí, las células inflamatorias (los infiltrados azulados) se extienden desde la mucosa a través de la submucosa y la muscular y aparecen como infiltrados nodulares en la superficie serosa adyacente a la grasa. Nótese la inflamación granulomatosa Enfermedad de Crohn En el examen microscópico a gran aumento, la naturaleza granulomatosa de la inflamación de la enfermedad de Crohn se demuestra aquí con células epitelioides, células gigantes y muchos linfocitos. Las tinciones especiales para organismos son negativas. Enfermedad de Crohn Una complicación de la inflamación transmural con la enfermedad de Crohn es la formación de fístulas. Aquí se ve una fisura que se extiende a través de la mucosa hacia la submucosa hacia la pared muscular, que eventualmente formará un trayecto fistuloso. Se pueden formar fístulas entre las asas del intestino, la vejiga e incluso la piel. Con la afectación del colon, son frecuentes las fístulas perirrectales. Manifestaciones Clínicas de la Enfermedad de Crohn Las manifestaciones clínicas de la EC son variables y pueden incluir 1. Diarrea 2. Fiebre y dolor 3. Así como manifestaciones extraintestinales de artritis, uveítis, eritema nudoso y espondilitis anquilosante. El uso de agentes biológicos como adalimumab e infliximab, que son anticuerpos monoclonales dirigidos al factor de necrosis tumoral (TNF), ha mejorado la terapia para la enfermedad de Crohn. Un agente biológico más el inmunosupresor azatioprina puede ser eficaz para disminuir la inflamación y la destrucción de tejidos, con reducción de las complicaciones. Colitis ulcerativa idiopática Esta apariencia macroscópica es característica de la colitis ulcerosa. La inflamación más intensa comienza en la parte inferior derecha del colon sigmoide y se extiende hacia arriba y alrededor del colon ascendente. En la parte inferior izquierda está la válvula ileocecal con una porción de íleon terminal que no está comprometida. La inflamación con colitis ulcerosa tiende a ser continua a lo largo de la superficie de la mucosa y tiende a comenzar en el recto. A mayor aumento, los pseudopólipos pueden verse claramente como islas rojas elevadas de mucosa inflamada. Entre los pseudopólipos solo queda muscularis. Colitis ulcerativa Aquí hay otro ejemplo de colitis ulcerosa extensa (CU). La válvula ileocecalse ve en la parte inferior izquierda. Justo encima de esta válvula en el ciego se encuentra el comienzo de la inflamación de la mucosa con eritema y granularidad. A medida que avanza la enfermedad, las erosiones de la mucosa se fusionan en úlceras lineales que socavan la mucosa restante. A continuación se muestran proyecciones colonoscópicas de CU menos grave, con mucosa eritematosa friable con pliegues haustrales reducidos. Colitis ulcerativa Los pseudopólipos se ven aquí en un caso de colitis ulcerosa grave. La mucosa restante se ha ulcerado y está hiperémica. A continuación se muestra una vista colonoscópica de la colitis ulcerosa activa, pero no tan erosionada como para producir pseudopólipos. Colitis ulcerativa Microscópicamente, la inflamación de la colitis ulcerosa se limita principalmente a la mucosa. Aquí, la mucosa está erosionada por un proceso inflamatorio con ulceración que mina la mucosa circundante. La ulceración resultante a menudo tiene forma de matraz (matraz Erlenmeyer ... desencadenando recuerdos de la química orgánica). Colitis ulcerativa No el examen MICROSCÓPICO a mayor aumento, se ve la intensa inflamación de la mucosa. El epitelio de la mucosa colónica muestra pérdida de células caliciformes. La forma de las criptas está distorsionada. Hay un exudado sobre la superficie. Están presentes tanto células inflamatorias agudas como crónicas. Colitis ulcerativa La mucosa colonica de la colitis ulcerativa activa muestra abscesos de criptas en los que se encuentra un exudado neutrofílico en las luces glándulares de las criptas de Lieberkuhn. La mucosa muestra una intensa inflamación . Las glándulas muestran perdida de las células caliciformes y núcleos hipercromaticos con atípia inflamatoria Colitis ulcerativa Los abscesos de las criptas son un hallazgo histológico más típico de la colitis ulcerosa. Desafortunadamente, no todos los casos de enfermedad inflamatoria intestinal se pueden clasificar completamente en todos los pacientes. Colitis ulcerativa Con el tiempo, existe el riesgo de adenocarcinoma con colitis ulcerosa. Aquí, las glándulas más normales con abundantes células caliciformes se ven a la izquierda, pero las glándulas de la derecha son de forma más irregular y muestran displasia con núcleos apiñados más oscuros. La displasia es la primera indicación de que existe un movimiento hacia la neoplasia. Colitis ulcerativa Los hallazgos clínicos pueden incluir diarrea, pero la cantidad de heces diarreicas no es grande y, a menudo, se acompaña de tenesmo. Los pacientes con CU prolongada tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon. La biopsia de colon se puede utilizar para detectar displasia, un cambio neoplásico en la mucosa que implica una mayor probabilidad de malignidad. Los pacientes con CU también tienen riesgo de desarrollar enfermedades hepáticas, incluida la colangitis esclerosante y el carcinoma de las vías biliares. Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Ciudad del Este 6 to , B Dra. Carmen Coba Anatomía Patológica Patologías Hepáticas VII y VIII Aspectos Normales El peso del hígado en un adulto normal es de 1400 a 1600 constituyendo el 2.5 % del resto del peso del organismo Aproximadamente la sangre que ingresa al higado es un 25% del gasto cardíaco total, llegando por la vena porta el 60 al 70 % del flujo sanguíneo hepático y la arteria hepática de un 30 a 40 %, ambas penetran al hígado por el hilio hepático. El conducto biliar derecho e izquierdo salen del hígado por el mimo sitio Histología A. Vena Central, cordones de hepatocitos y sinusoides. B. Espacio porta. Arteria rama de la hepática, vena rama de la porta y conductillos biliares Histología Hígado, coloración - Tricrómica y carbono y de - reticulina La primera diapositiva le permitirá identificar los macrófagos que se adhieren a la pared de los sinusoides hepáticos. Están representados por la acumulación de pequeños puntos marrones / negros, las partículas de carbono ingeridas por los macrófagos. Histología.Lobulillos Hepáticos Insuficiencia hepáticas El hígado es vulnerable a una amplia variedad de agresiones metabólicas, toxicas microbianas, circulatorias y neoplásicas. Las principales enfermedades primarias del hígado son hepatitis virales, enfermedad hepática alcohólica y el carcinoma hepatocelular . Dentro de las enfermedades secundarias tenemos las descompensaciones cardiacas, cáncer diseminados e infecciones extra hepáticas Existen patrones del daño hepático Desde el punto de vista morfológico sin consideración de la causa, encontramos cinco respuestas generales 1. Degeneración y acumulacion intracelular, se ven en las agresiones toxicas e inmunologicas pueden causar edema de los hepatocitos . Cuando el daño es grave se le denomina degeneración balonizante . La degeneración espumosa cuando el daño hepático colestasico Pueden acumularse hierro y cobre. Las acumulaciones de triglicéridos se les denomina esteatosis se pueden ver en obesos , diabéticos y en pacientes con hepatitis C 2. Necrosis y apoptosis 3. Inflamación En las hepatitis 4. Regeneración Ocurre en todos los casos salvo en lesiones fulminantes 5. Fibrosis Fallo Hepático Las manifestaciones morfológicas que causan daño hepático comprenden tres categorías 1. Necrosis hepática masiva se produce con mayor frecuencia por fármacos y toxinas (paracetamol . La infección por el virus A representa el 4 % Hepatitis B 8% por virus B 2. Enfermedad hepática crónica. Vía mas común de un fallo hepático y representa el punto final de una hepatitis crónica incesante que acaba con cirrosis 3. Disfunción hepática sin necrosis manifiesta. Los hepatocitos pueden ser viables pero incapaces de realizar funciones metabólicas normales, como en los casos de síndrome de Reye, toxicidad por tetraciclinas o hígado graso agudo por embarazo Hepatitis Viral Aguda Se entiende por hepatitis viral aguda aquella que es causada por virus hepatotrópicos (virus de la hepatitis ); sin embargo, existe un grupo de otros virus, que en el curso de infecciones sistémicas, también afectan al hígado. ejemplo, Citomegalovirus, herpes viridae, mononucleosis infecciosa. La evolución de los pacientes infectados por virus de la hepatitis viral aguda puede ser de tres formas: A. Enfermedad clínica auto limitada, pudiendo presentarse de tres formas principales: ictericia clásica o hepatitis ictérica, hepatitis anictérica y hepatitis colestásica; en ésta última predominan las manifestaciones clínicas y morfológicas de colestasia (obstrucción del flujo biliar intrahepático B. infección subclínica, sin manifestaciones de enfermedad C. Formas evolutivas especiales: hepatitis fulminante, paso a hepatitis crónica, paso al estado de portador asintomático Hepatitis Viral Aguda. Morfología Macroscópia: Hígado Hiperemico y tumefacto Microscopia: A. Lesiones predominantes localizadas en el centro del lobulillo: cuerpos acidófilos (necrosis celular aislada de coagulación), balonización (degeneración vesicular hidrópica), necrosis lítica ; la trama reticular del hígado está conservada. B. Infiltrado inflamatorio linfo-histiocitaria en todos los espacios porta, e infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal C. Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitos binucleados. Morfología de la Hepatitis Viral aguda Caracteres morfológicos claves de la hepatitis viral aguda Aumento de tamaño del hígado de color rojo pero si existe colestasis es verdoso . Cambios del parénquima. Hepatocitos edematosos (degeneración balonizante). Colestasis: Tapones biliares canaliculares. Necrosis de hepatocitos que puede ser aislada o en grupos. Citolisis y apoptosis. Si es grave . Necrosis en puente (porto portal, centro centrolobulillar , porto centrolobulillar Hepatitis A El virus de la Hepatitis A suele producir una enfermedad benigna, no provoca enfermedad crónica ni estado de portador, es raro que ocasioneuna insuficiencia hepática aguda. El agente de la hepatitis A es el Cápside icosahédrica, RNA monocatenario (Picornavirus ) que se trasmite fecal oral y que tiene un período de incubación de 2 a 6 semanas. Al comienzo de los síntomas aparecen inmunoglobulinas IgM siendo un marcador fiable de las infecciones agudas . La eliminación fecal del virus termina cuando los títulos de IgM aumentan iniciando su descenso en pocos meses y es seguida de la aparición de IgG anti VHA. No hay portadores sanos, no van a la cronicidad, ni a la cirrosis hepática ni al Hepatocarcinoma. Un % mínimo puede ir a la necrosis masiva hepática La mortalidad asociada a este virus es de 0.1 a 0.3 % Hepatitis viral aguda Hepatitis viral aguda mostrando alteraciones de la arquitectura lobular, células inflamatorias en los sinusoides y necrosis de hepatocitos Hepatitis Hepatitis crónica Hepatopatía crónica. Es la forma más frecuente de insuficiencia hepática y el punto final de un daño hepático crónico inexorable que termina en cirrosis. El VHB puede producir: 1) una hepatitis aguda con recuperación y eliminación del virus; 2) una hepatitis crónica no progresiva; 3) enfermedad crónica progresiva que causa cirrosis; 4) hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva 5) un estado portador asintomático. La hepatopatía crónica inducida por el VHB es un precursor importante para el desarrollo de carcinoma hepatocelular VIRUS DE LA HEPATITIS B Es un virus ADN está constituido por: a) una envoltura externa de lípidos, proteína y carbohidratos como antígeno de superficie (HBsAg); b) una porción central, que se expresa en parte como antígeno central (core ) HBcAg. La hepatitis por virus B se transmite por vía parenteral: transfusión (representa el 10% de las hepatitis transmitidas por transfusión), por agujas de inyección y a través de soluciones de continuidad en piel y mucosas por contacto sexual (homosexual o heterosexual). Tiene un período de incubación de 2 ó 3 meses. Causa una hepatitis aguda que dura semanas o meses. En alrededor del 25% de los casos puede presentarse como hepatitis fulminante. Puede evolucionar a la cronicidad o pasar al estado de portador. Los pacientes infectados con virus B tienen mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. HEPATITIS POR VIRUS DE LA HEPATITIS B Hepatocitos con citoplasma granular difuso ( hepatocitos en vidrio esmerilado) B. Técnica de inmunoperoxidasa que muestra inclusiones virales citoplasmáticas Etiología de Hepatitis C Virus hepatitis C. Recientemente caracterizado, su material genético es ARN. Las vías de transmisión son similares a las del virus B. Alrededor del 90% de las hepatitis post-transfusionales son por virus C. Produce una hepatitis aguda que puede presentar una evolución fulminante. Puede evolucionar a hepatitis crónica o al estado de portador. La infección por virus c confiere mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. Hepatitis crónica por virus C Muestra expansión de espacios portas con células inflamatorias y fibrosis Otros Virus de la hepatitis Virus de la hepatitis D Virus de la hepatitis E Virus de la hepatitis G que se detecta en pacientes con VIH positivos CIRROSIS HEPÁTICA CIRROSIS HEPÁTICA Situada entre las diez causas de muerte en el mundo. Existen múltiples causas para su desarrollo entre las principales tenemos abuso de alcohol y hepatitis virales. Otras causas Enfermedades biliares y sobre carga de hierro. La cirrosis es el resultado final común de una gran cantidad de procesos de diferente Índole, que pueden afectar al hígado Su impacto en la salud es notorio. Considerada la quinta causa de muerte en hombres de 55 a 74 años, produce 3 de cada 1000 ingresos hospitalarios. La enfermedad tiene, en buena parte de los casos, un carácter silencioso; pues 30% a 40% de ellos son descubiertos sólo en autopsias. Cirrosis hepática • Se considera la cirrosis del hígado como un cuadro histológico caracterizado por la presencia de tres condiciones esenciales: 1. Puentes fibrosos setales en forma de bandas delicadas o cicatrices anchas que unen un espacio porta con otro o con venas hepáticas terminales, Fibrosis con compromiso difuso, 2. Alteración de la arquitectura normal del órgano, 3. Aparición de nódulos de regeneración. Nódulos parenquimatosos formados, por proliferación de hepatocitos rodeados por fibrosis, con diámetros variables desde muy pequeños (menos de 3 mm., micro nódulos) a grandes (varios centímetros) macro nódulos Consideraciones fisiopatológicas • Entre varios grupos de investigación ha venido tomando fuerza el concepto según el cual, los mecanismos celulares responsables de la fibrosis / cirrosis del hígado son los mismos, sin importarla naturaleza de la lesión inicial. Es el sitio del daño dentro del lobulillo hepático lo que puede variar Dentro del tejido hepático existen dos clases de células: las parenquimatosas (hepatocitos) y las no parenquimatosas, como las células estrelladas o de ITO. Las últimas tienen gran importancia en la génesis de la fibrosis hepática. En el hígado normal se encuentran en el espacio subendotelial de Disse, encargadas del almacenamiento de retinoides. Lobulillo hepático • Se muestra el esquema de un lobulillo hepático, y un detalle del aspecto microscópico de un sinusoide, con células endoteliales separadas por amplios espacios (fenestrados). Las células estrelladas cumplen funciones de almacenamientos en especial de retinoides. Los macrófagos pueden encontrarse intra o extravasculares. La matriz extracelular del espacio de Disse es poco densa. (Figura 1) Fibrosis En sitios lesionados del hígado, las células de Ito comienzan a proliferar, abandonan su función habitual y son ”activadas” transformándose en mío fibroblastos; de esta manera se convierten en las principales productoras de colágeno tipo I y tipo III, y de proteínas no colágenas de la matriz extracelular. El depósito y producción de todas esas proteínas se lleva a cabo en forma incontrolada, debido a la disminución de la capacidad de las células estrelladas para producir metaloproteinasas que degraden el colágeno Las células de Kupffer, principales estimuladoras de las células estrelladas, activan a éstas por medio de la producción de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento transformante- b1 (TGF-b1. Una vez activada la célula estrellada, comienza a producir sustancias activadoras y mediadores de la fibrogénesis (TFG-b1), que además estimulan su propia proliferación, tales como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. El proceso es, entonces, auto amplificado . Esquema de los eventos que promueven la fibrogénesis • Los hepatocitos pierden las vellosidades superficiales. Hay activación de células estrelladas, que se transforman en mío fibroblastos, este procesos se auto alimenta, la célula comienza a producir colágeno que se deposita en la matriz extracelular haciéndola más densa, se engrosa la membrana basal ocluyendo las fenestraciones de los capilares. Matriz extracelular • Con el aumento progresivo y descontrolado de matriz extracelular fibrosa, ocurre la alteración en el normal funcionamiento de los vasos sinusoides y los hepatocitos adyacentes. • La citoarquitectura del hígado sufre deformación progresiva por la presencia de nódulos de regeneración y de septos fibrosos, que conlleva la aparición de hipertensión portal. • La alteración de las funciones normales del órgano produce las manifestaciones clínicas, que son tan familiares a los médicos. • La cirrosis se puede clasificar de acuerdo con la morfología macroscópica, la histología, la etiología y el estado clínico (compensada y descompensada). • Los dos últimos parámetros son los más útiles Causas • Las principales causas de cirrosis son agrupadas en tres categorías, que se refieren al sitio de la injuria:lesión hepatocelular, colestasis y obstrucción del flujo venoso . • La causa más frecuente en el hemisferio occidental es el alcohol, aunque un reciente estudio publicado en el British Journal of Medicine no permitió establecer, en forma concluyente, una relación entre el aumento de la mortalidad por cirrosis y el consumo de bebidas destiladas. • La segunda causa la constituyen las hepatitis virales por agentes C y B, los cuales tienen tendencia a ocasionar enfermedad crónica Esquema de un hígado normal y uno con fibrosis Cirrosis secundaria a hepatitis viral crónica Apreciamos amplias bandas de fibrosis y grandes nódulos en la superficie Enfermedad Hepática Alcohólica Enfermedad Hepática Alcohólica Esteatosis macro vesicular comprometiendo la mayoría del lobulillo hepático. La grasa intracitoplasmàtica se observa como vacuolas claras con signos de fibrosis inicial Cirrosis Alcohólica Cirrosis alcohólica A. La característica nodular difusa de la superficie refleja la relación entre regeneración nodular y la cicatrización. El tinte verdoso se debe al estasis biliar. En el lóbulo derecho inferior se observa un carcinoma hepatocelular B. La imagen microscópica muestra nódulos de varios tamaños atrapados en un tejido fibroso teñido de azul ( Tinción Tricromica de Masson) Cirrosis El daño hepático continuo con necrosis de células hepáticas seguido de fibrosis y regeneración de hepatocitos da como resultado cirrosis. Esto produce un hígado firme y nodular. Los nódulos que se ven aquí miden más de 3 mm y, por lo tanto, este es un ejemplo de cirrosis "macronodular" Cirrosis Este es un ejemplo de cirrosis micronodular. Los nódulos regenerativos son bastante pequeños, con un tamaño promedio de menos de 3 mm. La causa más común de esto es el alcoholismo crónico. El proceso de la cirrosis se desarrolla durante muchos años. Cirrosis alcohólica Aquí hay otro ejemplo de cirrosis micronodular. Tenga en cuenta que el hígado también tiene un tono amarillento, lo que indica que hay un cambio graso (también causado por el alcoholismo). Cirrosis Microscópicamente con cirrosis, los nódulos regenerativos de los hepatocitos están rodeados por tejido conectivo fibroso que forma puentes entre los tractos porta. Dentro de este tejido colágeno hay linfocitos dispersos y una proliferación de conductos biliares. Consecuencias de la hipertensión portal Encefalopatía hepática Malnutrición Arañas vasculares Varices esofágicas Ascitis Esplenomegalia Región peri umbilical varices en forma de medusa Nódulos hepáticos Atrofia testicular Venas en forma de cabeza de medusa La hipertensión portal es el resultado del patrón de flujo sanguíneo anormal en el hígado creado por la cirrosis. El aumento de presión se transmite a los canales venosos colaterales. A veces, estas colaterales venosas están dilatadas. Aquí se ve la "caput medusae", que consiste en venas dilatadas que se ven en el abdomen de un paciente con cirrosis hepática. Varices esofágicas Un problema mucho más grave producido por la hipertensión portal se produce cuando las venas submucosas del esófago se dilatan. Estos se conocen como várices esofágicas. Las várices se ven aquí en la parte inferior del esófago como venas dilatadas de color azul lineal. Hay hemorragia alrededor de uno de ellos. Estas várices se erosionan fácilmente, lo que lleva a una hemorragia gastrointestinal masiva. Tumores Hepáticos Clasificación de los tumores Hepáticos Primarios Benignos Malignos Adenomas Carcinoma hepatocelular Hemangioma Colangiocarcinoma Hepatoblastoma Angiosarcomas Secundarios Metástasis Infiltración por contigüidad Ej. vesícula biliar Adenoma Tumor benigno del hígado es infrecuente. Se ve en mujeres que consumen anovulatorios orales. Microscopia. Bien delimitado con una arquitectura trabecular y formado por células muy semejante a los hepatocitos Adenoma Neoplasia benigna circunscrita Adenoma Al corte del hígado revela un adenoma. Note que está bien delimitado. El resto del hígado muestra un color amarillo marrón por el abuso de alcohol Adenoma A la izquierda observamos un espacio porta y el parénquima hepático normal. A la derecha se aprecia cordones de hepatocitos desorganizados al igual que el lobulillo hepático sin embargo las células son parecidas a las normales Hepatoblastoma Tumor hepático más común en niños pequeños Presenta dos variantes microscópicas 1.Tipo epitelial compuesto por células pequeñas, poligonales de tipo fetal o incluso con células embrionarias mas pequeñas formando oscinos, túbulos y estructuras papilares que recuerdan a un hígado en desarrollo 2. El tipo mixto epitelial y mesenquimatoso contiene focos de diferenciación mesenquimatico que pueden consistir en mesénquima primitivo asteroide, cartílago y músculo estriado. Carcinoma Hepatocelular Hepatocarcinoma Hepatoma Presenta variación en cuanto a su frecuencia en los distintos países del mundo. Existen factores relacionados con la Etiología y la Fisiopatología siendo la más destacada la cirrosis por hepatitis B en relación de un 5 casos por 100000 en los carcinomas hepatocelulares se ven el hígados cirróticos. Puede ser causa de Hepatocarcinoma en menor grado la cirrosis alcohólica Macroscópicamente Masas nodulares blandas, hemorrágicas, en ocasiones verdosas (por bilis), localizadas frecuentemente en el lóbulo derecho. Se distinguen tres formas macroscópicas: A) Masa única de gran tamaño B) Forma Multifocal con nódulos de tamaño variable C) Infiltrativa difusa masiva o extensa que en ocasiones compromete al hígado de forma completa Microscopia Los carcinomas hepatocelulares son mas pálidos que el parénquima hepático circundante . Las células epiteliales presentando una disposición trabecular, escaso estroma tumoral. Todos los tipos de estos tumores tienen una fuerte propensión a la invasión de los canales vasculares Aparecen grandes metástasis intrahepáticas y en ocasiones y largas masas serpiginosas del tumor que invade a la vena porta con oclusión de la circulación portal o la VCI extendiéndose al lado derecho del corazón Diseminación El tumor se disemina por invasión local (muy frecuente la invasión y penetración de ramas de la porta y de la hepática), metástasis a ganglios linfáticos regionales, y metástasis hematógenas, más frecuentes en: pulmón, hueso, corazón y glándula suprarrenal Pronóstico Es muy desfavorable, con sobrevida de pocos meses. La radioterapia y la quimioterapia no son efectivas. La resección quirúrgica del tumor y el trasplante de hígado han dado resultado en algunos casos. Se observa un carcinoma hepatocelular. Ocurre en hígados con cirrosis En EU la causa más común es hepatitis viral. pero en el alcoholismo es la causa más común en otros lugares. Nódulos satélites en un carcinoma hepatocelular, representando a un tumor multicentrico Otro Hepatocarcinoma de color gris amarillento presentando un elevado indice de alfa feto proteína en suero . Las células malignas del hepatocarcinoma se ven a la derecha son bien diferenciadas con normal hepatocitos localizados en los cordones (vistos en la izquierda). Observe que el carcinoma hepatocelular esta compuesto de cordones de hepatocitos y estructuras vasculares. Hemangiosarcoma hepático Colangiocarcinoma Neoplasia maligna del árbol biliar. Pudiendo originarse en los conductos biliares intra e extra hepáticos. Menos frecuente que el hepatocarcinoma. Presentando una incidencia de 0.6 x 100000 habitantes en América del Norte. En otros lugares son más frecuentes Ej Asia Y África. Enfermedades asociadas con mayor riesgo de padecer un Colangiocarcinoma incluyen Colangitis esclerosante primaria, enfermedad fibroquística congénitas del sistema biliar y quistes del colédoco. También los pacientes con colitis ulcerativa idiopática tienen mayor riesgo de Colangiocarcinoma que el resto de la población.Macroscópia. Pueden localizarse intra hepáticos, viéndose en hígados no cirróticos y pudiendo ascender hacia el espacio portal intrahepático para crear una masa tumoral similar al árbol biliar dentro de una porción del hígado. En ocasiones puede desarrollarse como un tumor nodular masivo, en ambas situaciones la invasión linfática y vascular pueden constituir características prominentes, dando lugar a metástasis intrahepáticas extensas. Microscopia está constituido por estructuras glandulares en un estroma colágeno denso (desmoplástico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero puede ser papilar. Morfología El carcinoma a la izquierda el cual presenta una apariencia es un Colangiocarcinoma. Colangiocarcinoma no produce bilis, pero sus cèlulas producen mucina , diferenciarlas. Puede ser imposible distinguirla de una metastasis de un adenocarcinoma por una biopsia por aspiracion de aguja fina Metástasis El tumor más frecuente del hígado es la metástasis, especialmente de carcinomas de origen gastrointestinal, mamario y pulmonar. Observe las numerosas lesiones en forma de masas con tamaño variable y con necrosis central. Las masas son metastasis en el hígado. La obstrucción que provocan las masas elevan la fosfatasa alcalina, pero los ductos biliares no están obstruidos. Igualmente las transaminasas no están muy elevadas al igual que la bilirrubina. Se observan metastasis hepaticas de un adenocarcinoma primario de colon, uno de los más comunes sitios primarios de metastasis de adenocarcinoma del hígado. Macroscópia, metastasis de carcinoma ductal infiltrante de carcinoma ductal de la mama se observa a la derecha con parenquima hepático normal a la izquierda. Vesícula Biliar Colecistitis aguda En más del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las infrecuentes colecistitis agudas alitiásicas. Patogenia: se postula una irritación de la pared por la bilis concentrada, como consecuencia del enclavamiento de los cálculos en el bacinete o cístico. Frecuentemente se asocia infección por Escherichia coli o Estreptococos fecales; sin embargo, la infección no es constante; es un fenómeno secundario a la obstrucción. Se piensa que los gérmenes llegan a la vesícula por vía linfática. Morfología Vesícula Biliar tumefacta, edematosa, con serosa hiperemia y hemorrágica. La mucosa se encuentra hemorrágica o con áreas de necrosis y seudomembrana; en ocasiones sobreviene gangrena de la pared. En el examen histológico, aparte la inflamación aguda neutrofilos , en la mayoría de los casos se reconocen elementos de inflamación crónica. Complicaciones 1) Perforación 2) Absceso peri vesicular 3) Peritonitis biliar o purulenta 4) Fístula colecisto-duodenal (más rara colecisto-colónica) Colecistitis aguda Colecistitis crónica La colecistitis crónica se asocia con litiasis: es una lesión muy común de la vesícula litiásica. Puede ser una inflamación crónica de comienzo silencioso y evolución prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda. Colecistitis crónica calculosa Colecistitis crónica calculosa Morfología Macro: La vesícula puede presentar cualquier tamaño normal, disminuido o aumentado. La mucosa suele estar aplanada, a veces puede tener áreas granulosas, y puede estar conservada. La pared generalmente está engrosada y fibrosa, aunque otras veces puede estar reducida a una delgada lámina. Micro: Al microscopio el grado de inflamación suele ser variable. En casos leves se encuentran dispersos linfocitos , células plasmáticas y macrófagos. En casos más desarrollados podemos encontrar fibrosis Tumores de la Vesícula y de la Vía Biliar Extra hepática Las neoplasias más importantes de la vesícula y de los conductos biliares. Extra hepáticos son: el adenoma y el carcinoma. Los adenomas son generalmente sésiles; de tipo tubular o túbulo papilar con diferentes grados de displasia. Aunque son raros. Carcinoma de la vesícula biliar Casi siempre se asocia con litiasis y colecistis crónica. Predomina en mujeres, en correspondencia con la mayor frecuencia de litiasis. Morfología El carcinoma de vesícula biliar exhibe dos patrones de crecimiento infiltrante y exofitico. La mayoría son adenocarcinomas. Pueden ser de forma papilar o infiltrantes Diseminación: el carcinoma de la vesícula se disemina: por contigüidad al hígado y peritoneo, por metástasis ganglionares, Transcelómica o hematógenas. Generalmente se diagnostica cuando ya hay diseminación extra vesicular: la sobrevida del cáncer vesicular sintomático es de menos del 3% a los 5 años Adenocarcinoma de vesícula biliar. Vesícula biliar abierta donde se observa un tumor exofitico, que ocupa toda la luz del órgano. En la otra imagen se observan estructuras glandulares malignas y además se aprecia fibrosis Carcinoma de vías biliares El carcinoma de la vía biliar extra hepática es menos frecuente que el de la vesícula. Afecta en forma similar a ambos sexos; no tiene relación clara con litiasis. Su ubicación en orden de frecuencia, es la siguiente: ampolla de Váter, colédoco y conductos hepáticos; a veces es difícil determinar si se origina en la porción terminal del colédoco, en la ampolla de Váter o en la mucosa duodenal adyacente. Se manifiesta clínicamente por ictericia obstructiva. Macroscópica y Microscopia Puede ser polipoides (más frecuentemente en la ampolla de Váter) o infiltrativo. Generalmente su imagen histológica es un adenocarcinoma tubular bien o moderadamente diferenciado, con abundante estroma fibroso. Diseminación: por invasión local, metástasis linfógenas o hematógenas. El carcinoma de la ampolla tiene un pronóstico menos desfavorable que los demás Se piensa que una proporción importante de los carcinomas de la ampolla se originan en un adenoma. Páncreas Pancreatitis Aguda La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria común de naturaleza no bacteriana, causada por la activación, liberación intersticial y auto digestión del páncreas por sus propias enzimas, una entidad que motiva un número significativo de consultas a los servicios de urgencias. La pancreatitis aguda se presenta con frecuencia considerable en un hospital general, frecuencia que como cuadro abdominal agudo puede ser la segunda después de la apendicitis aguda. La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan rápidamente y en forma total, no importa cual sea la causa y el tratamiento. Entre el 5% y el 15% de los casos, la enfermedad toma un curso fulminante; de estos pacientes, 20%-60% mueren o desarrollan complicaciones que ponen en serio peligro la vida. Continuación La pancreatitis aguda se caracteriza por un cuadro de dolor abdominal. Otras causas de dolor abdominal deben ser excluidas. Aunque por su especificidad, la lipasa es superior a la amilasa, con la misma sensibilidad, en la práctica clínica la determinación más común es la amilasa en sangre. Todo paciente con sospecha clínica de pancreatitis aguda debe tener determinación de amilasa sérica para confirmar el diagnóstico clínico en el momento de la admisión, así como debe tener examen por ultrasonido de abdomen. Pancreatitis aguda hemorrágica Páncreas Pancreatitis aguda hemorrágica Pancreatitis aguda hemorrágica Pancreatitis aguda Pancreatitis Aguda Causas Abuso en el consumo del alcohol (causa más común) Cálculos biliares o algunas otras obstrucciones de los conductos biliares Cirugía o trauma en el páncreas Ciertos medicamentos Causas desconocidas (aproximadamente 15% de los casos) Factores de Riesgo Consumo excesivo del alcohol Antecedentes familiares de pancreatitis Historia personal de pancreatitis aguda Los medicamentos incluyen: Estrógenos Sulfamidas Tetraciclina Tiazidas Cáncer pancreático Hiperlipidemias (niveles excesivos de grasa en la sangre) Hipercalcemia (incremento de calcio en la sangre) Infecciones virales, como paperas Síntomas Dolor severo en el centrodel abdomen que: Algunas veces se extiende a la parte superior de la espalda Muchas veces empeora al comer, caminar o acostarse boca arriba Es menos severo en la pancreatitis crónica, con un dolor que puede ser tolerable por semanas. Náusea y vómito Diarrea Fiebre y fatiga Ictericia (color amarillo en la piel) Shock (en casos severos y agudos) Pérdida de peso inexplicable Síntomas de diabetes: Aumento de sed Microscopía El órgano muestra hemorragias intersticiales y superficiales que alternan con focos intersticiales y superficiales de esteatonecrosis, de 2 a 4 mm, a veces mayores, blanco amarillentos con aspecto de tiza. Estos focos suelen encontrarse también en el tejido adiposo vecino. En las formas muy intensas, el páncreas está aumentado de volumen, rojo negruzco o convertido en un hematoma, con focos de necrosis. El tejido peritoneal vecino se halla infiltrado por material sero-hemorrágico, que puede extenderse en forma disecante hacia raíz del mesenterio, mesocolon transverso y celda renal. Microscopia Microscopia Se encuentran hemorragia intersticial e intralobulillar, necrosis de lobulillos pancreáticos y de vasos sanguíneos y esteatonecrosis. En la periferia de los focos, en general, muy escasos leucocitos. Pancreatitis aguda Se muestra una región de necrosis grasa en la derecha y una necrosis focal del parenquima pancreático en el centro PANCREATITIS CRONICA Se estima que es el resultado de pancreatitis agudas recidivantes, la mayoría probablemente subclínicas. Es más frecuente en alcohólicos que en pacientes con litiasis. Morfología: el páncreas está aumentado de consistencia, es nodular y tiene atrofia de lobulillos y desaparición de islotes de Langerhans (insuficiencia pancreática exocrina, diabetes mellitus). Los conductos se hallan dilatados, con material proteínico en el lumen, que tiende a calcificar. Hay además pseudoquistes e infiltración linfocitaria y plasmocitaria intersticial Pancreatitis crónica Pancreatitis crónica Pancreatitis crónica TUMORES DEL PANCREAS PRINCIPALES TUMORES PANCREATICOS PÁNCREAS EXOCRINO Benignos Malignos Cistoadenoma Adenocarcinoma y Cistoadenocarcinoma PÁNCREAS ENDOCRINO Tumores benignos y malignos de los islotes de Langerhans (nesidioblastomas) poco frecuentes) Páncreas Adenocarcinoma del páncreas exocrino Se origina más frecuentemente en la cabeza del páncreas; se manifiesta clínicamente por obstrucción biliar. Cuando se ubica en el cuerpo o cola del páncreas suele ser clínicamente silencioso hasta que da metástasis. Etiología y patógena: se lo ha relacionado estadísticamente con el hábito de fumar y con dieta rica en proteínas y grasas. Cistoadenoma son tumores quísticos pancreáticos benignos que pueden ser serosos y mucinosos Cistoadenocarcinoma Son tumores infrecuentes del páncreas, redondeados, que pueden llegar a medir más de 10 cm. Las células neoplásicas, cilíndricas, revisten cavidades de contenido mucinoso. Microscopía Histología: generalmente es un Adenocarcinoma tubular bien diferenciado, escirroso. Diseminación: por invasión local, metástasis linfógenas y hematógenas. Es una neoplasia de evolución muy desfavorable: generalmente es irresecable en el momento del diagnóstico. El 90% de los pacientes no sobreviven más de 6 meses. En 10% de los casos se acompaña de tromboflebitis migratoria de patogenia no aclarada. Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma Son tumores infrecuentes del páncreas, redondeados, que pueden llegar a medir más de 10 cm. Las células neoplásicas, cilíndricas, revisten cavidades de contenido mucinoso. Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6TO A, B, C, D, E,F Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD DIgestivo 3 Enfermedades Digestivas Divertículo de Meckel El divertículo de Meckel es un apéndice más o menos desarrollado situado en el vértice asa del umbilical del intestino primitivo, remanente de estructuras en el tubo digestivo del feto que no se reabsorbió por completo antes del nacimiento. Generalmente está ubicado a menos de 5 cms de la aproximadamente de la válvula de ileocecal Trombosis Mesentérica Factores de riesgos Trombosis Mesentérica Las lesiones isquémicas se limitan al intestino delgado o al grueso , o puede afectar a ambos. La oclusión aguda de uno de los tres troncos principales que irrigan al intestino (arteria celíaca, mesentérica superior y mesentérica inferior) pueden conducir a un infarto extenso de varios metros Trombosis Mesentérica La gravedad de la lesión oscila desde: 1 Infarto transmural del intestino con afectación de todas las capas viscerales hasta 2.Infarto mural de la mucosa y la submucosa y hasta 3.Infarto mucoso si la lesión no supera a la muscular de la mucosa La trombosis venosa mesentérica es menos frecuente La lesión oclusiva embolica afecta con mayor frecuencia a las ramas de la arteria mesentérica superior Representa. Trombosis Mesentérica Las condiciones predisponentes a la isquemia son las siguientes : 1. Trombosis arterial ateroesclerosis intensa. Vasculitis sistémica, aneurisma disecante. Procedimientos agiográficos, cirugías de reconstrucción aortica, accidentes quirúrgicos , estados de hipercoaguabilidad y anticonceptivos orales. 2. Embolismo arterial: Vegetaciones cardiacas, procedimientos angiográficos y ateroembolismo aórtico 3. Trombosis venosa: Estados de hipercoagulación, anticonceptivos orales, deficiencia de antitrombina III, sepsis intraperitonial, estado post operatorio, neoplasias invasivas (carcinoma hepatocelular) cirrosis y traumatismos abdominales 4. Isquemia no oclusiva insuficiencia cardíaca, shock, deshidratación y fármacos vasoconstrictores (digital, vasopresina, propranolol) 5. Miscelánea Lesión por radiación, vólvulo, estenosis. diabetes amiloidosis, y hernia interna o externa Morfología De acuerdo a la gravedad del compromiso vascular determinara la morfología de la enfermedad vascular isquémica 1. Infarto transmural. Después de una oclusión brusca del flujo sanguíneo arterial de la mesentérica puede afectar a un segmento corto, pero con frecuencia afecta a una porción extensa de intestino, el ángulo esplénico del colon es la región de más riesgo presentándose un infarto hemorrágico de color entre pardo y purpura. La luz contiene moco sanguinolento o sangre franca Microscopicamente se aprecia hemorragia y necrosis con desprendimiento de la mucosa Se produce una gangrena y puede existir perforación 2. Infarto mucoso y puede afectar a cualquier lugar del tracto digestivo, desde el estómago hasta el ano. Afecta la mucosa hasta la submucosa. La mucosa puede imitar a una a la enterocolitis no vascular 3. Isquemia crónica La insuficiencia vascular crónica puede conducir a inflamación y ulceración. Puede conducir a fibrosis debido a la inflamación crónica La isquemia aguda y crónica de la mucosa son segmentarias y focales Trombosis Mesentérica con infarto • Tasa de mortalidad de 50 a 75 % • Ocurren en individuo mayores • Síntomas diarreas sanguinolentas, náuseas, vómitos y melenas • El cuadro puede progresar al shock OBSTRUCCIÓN INTESTINAL PATOLÓGIAS QUE PRODUCEN OBSTRUCCIÓN Obstrucción Intestinal La obstrucción en el tracto gastrointestinal puede ocurrir a cualquier nivel, pero es mas frecuente en el intestino delgado, por presentar este una luz más estrecha . Se distinguen cuatro de estos procesos que pueden causas obstrucción: 1. Hernias 2. Adherencias 3. Vólvulos 4. Invaginaciones Estas patologías representan el 80 % de las obstrucciones. Los tumores y los infartos representan un 15 a 10 % Las manifestaciones clínicas en estas obstrucciones son: 1. Dolor y distensión abdominal 2. Vómitos 3. Constipación El tratamiento sería el quirúrgico al igual que en infartos severosOBSTRUCCIÓN INTESTINAL Cualquier debilidad o defecto en la pared de la cavidad ´peritoneal puede producir la protrusión de una bolsa tapizada por la serosa del peritoneo denominada saco herniario. Las hernias adquiridas ocurren más frecuentemente en la región anterior por vía de los canales inguinales y femorales o umbilicales, o también en sitios de cicatrices quirúrgicas. Son preocupantes porque se produce protrusión visceral hernias externas). Esto es real en las hernias inguinales que tienden a protruir por orificios estrechos grandes sacos herniarios. Las asas delgadas están comprometidas más frecuentemente pero porciones del epiplón e intestino grueso pueden protruir, pudiendo quedar atrapado en el saco herniario. La presión a nivel del cuello del saco herniario puede comprometer el drenaje venoso de la víscera atrapadas. El estasis resultante y el edema incrementan el volumen del asa herniada, conduciendo a un atrapamiento permanente o incarceración , y con el tiempo, el compromiso arterial y venoso (estrangulación) desarrollan el infarto. Hernias e Invaginación • OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Porción de un tumor de intestino incarcerado dentro de la hernia inguinal . Nótese ls serosa deslustrado y hemorrágicas lo que denota daño isquémico. • INVAGINACIÓN Causado por Obstrucción intestinal ADHERENCIAS Procedimientos quirúrgicos, infección, o otras causas de inflamación peritoneal como endometriosis, puede ser el resultado de desarrollar adherencias entre la pared y los órganos abdominales. Procedimiento quirúrgicos, infecciones y otras causas de inflamación peritoneal, tales como la endometriosis, puede resultar en el desarrollo de adherencias entre segmentos del intestino y la pared abdominal, y sitios operatorios. Esos puentes fibrosos pueden crear asas cerradas a través de las cuales otras vísceras pueden deslizarse y resultar atrapadas resultando en una hernia interna . Las secuelas incluyen obstrucción y estrangulación, tal como ocurren en las hernias externas. Muy raramente pueden ocurrir adherencias congénitas, por tanto la hernia interna debe tenerse en consideración aun en ausencia de peritonitis o cirugías anteriores. Adherencias Adherencias de varias asas delgadas con el ciego VOLVULOS El término vólvulo, deriva del latín volvere, que significa “enrollarse”. En el tracto digestivo se refiere a una estructura que se enrolla anormalmente sobre su meso y sus síntomas resultan de la oclusión de la luz intestinal (obstrucción en asa cerrada) y de la irrigación sanguínea (isquemia-gangrena) Produce tanto compromiso luminar como vascular. Por tanto su presentación incluye signos de obstrucción y de infarto. El vólvulo ocurre más a menudo en grandes asas redundante del colon sigmoides, siguiéndole en frecuencia los del ciego, intestino delgado, estomago o más raramente colon transverso. Como es raro el vólvulo no es a menudo tenido en cuenta clínicamente. Vólvulo Intestino delgado volvulado e isquémico a nivel de válvula ileocecal APENDICITIS AGUDA • Proceso inflamatorio agudo de la apéndice cecal. Una de las entidades más frecuentes en Cirugía. • El 50 % de los abdómenes agudos son apendicitis. CONCEPTO En 1521 Giacomo Berengario da Carpi Profesor de medicina de Bolonia describió por primera vez al apéndice cecal como elemento anatómico 1554 Jean Fernel médico francés dio la primera descripción conocida como apendicitis , en una autopsia 1736 Claudio Amyan realizo la primera apendicetomía 1886 Reginald Fitz Habla de inflamación perforante del apéndice cecal 1887 T. G. Mortón hizo la primera apendicetomía exitosa por ruptura del apéndice 1889 Charles Mc Burney Describió su famoso punto doloroso John Benjamín Murphy Reconocido cirujano de su época a quién William Mayo describió como el quirurgico de nuestra generación Apendicitis aguda El apéndice cecal mide de 7 a 10 cms de longitud y de 7 a 8 mm de diámetro Su ubicación mas frecuente es retro cecal 65 % Pélvica 30 % En la submucosa tiene alrededor de 200 folículos linfoides • PRESENTA UNA MUCOSA CON UN EPITELIO SIMILAR AL COLON; • SUBMUCOSA PRESENTA CÉLULAS NEUROSECRETORAS QUE AUMENTAN CON LA EDAD • MUSCULAR EXTERNA • SEROSA HISTOLOGÍA NL Nódulo linfoide M Muscular CL Cripta de Lieberkun Serosa SM sub mucosa Es producida por la obstrucción de la luz del apéndice con aumento de la presión, isquemia con posterior invasión bacteriana cuyo curso natural es la gangrena y perforación a la cavidad abdominal. Etiología 1. Hiperplasia de folículos linfoides 60 % 2. Fecalitos 35 a 60 % 3. Cuerpos extraños 5 % tales como parásitos y semillas 4. Tumores 1 % carcinoides los más frecuentes Causas que determina el proceso inflamatorio Parásitos APENDICITIS SUPURADA • No complicada Congestiva y Flemonosa • Complicada Gangrenosa Peritonitis localizada Peritonitis generalizada • Plastrón apendicular CLASIFICACIÓN 1 Apendicitis congestiva Aumento de la presión intraluminal, acúmulos de bacterias e hiperplasia del tejido linfoide. Caracterizada por erosión superficial con eliminación de células epiteliales de la superficie mucosa, destrucción focal superficial de la lámina propia y exudado de fibrina y polimorfo nucleares neutrófilos. Hay una peritonitis fibroleucocitaria leve; 2. Apendicitis flemonosa Exudado de neutrófilos difuso en todo el espesor. La serosa presenta una inflamación fibrino purulenta; 3. Apendicitis supurada Focos supurados que pueden abrirse hacia la luz o hacia el peritoneo; 4. Apendicitis gangrenosa Seguida con ruptura y peritonitis supurada; El criterio histológico para el diagnóstico de apendicitis es la presencia de neutrofilos en la capa muscular. Histopatología Enfermedad de los adolecentes y adultos jóvenes aunque puede ocurrir a cualquier edad Produce manifestaciones como: 1. Dolor inicialmente peri umbilical y más tarde en FID 2. Nauseas y vómitos 3. Hipersensibilidad abdominal sobre todo en FID 4. Fiebre 5. Elevación del recuento de leucocitos en sangre periférica 15000 a 20000 Cuadro Clínico Apéndice dilatado lleno de mucina naturaleza del mucocele varia a lo largo de una gama de procesos, desde un apéndice obstruido inocuo que contiene mucina espesa hasta un adenoma secretor de mucina (Cistoadenoma mucinoso) y hasta un adenocarcinoma (cistoadenocarcinoma mucinoso). Este último es posible la invasión a través de la pared apendicular, con siembra intraperitonial y diseminación del tumor. Mucocele y seudomixoma peritoneal Cistoadenoma mucinoso de la apéndice CISTOADENOCARCINOMA DEL APÉNDICE SEUDOMIXOMA PERITONEAL DEL APÉNDICE POR UN CISTOADENOCARCINOMA DE APÉNDICE Enfermedad Diverticular Enfermedad Diverticular El divertículo es una bolsa ciega que se dirige hacia el exterior del asa intestinal, presenta una mucosa que se comunica con la luz. Existen divertículos congénitos Ej Divertículo de Meckel. Los demás divertículos son adquiridos, siendo su localización más común el lado izquierdo del colon sobre todo el sigmoides.<el termino enfermedad. Diverticular se refiere a evaginaciones adquirida de la mucosa y submucosa del colon conociéndose como diverticulosis. Enfermedad Diverticular Los divertículos son raros en personas jóvenes En pacientes occidentales con más de 60 años presentan una prevalencia de 50 % . Presentándose lesiones múltiples Morfología La mayoría se localizan en colon siendo bolsas pequeñas de 05 a 1 cms de diámetro con frecuencia se localizan en el sigmoides aunque pueden afectar el colon descendente o el colon completo, suelen ocurrir a lo largo de las cintillas del colon, son elásticos y compresibles. Cuando se dilatan las bolsas peritoneales que contiene grasa en la superficie del colon ( apéndice epiploicos) pueden pasarse por alto en la inspección casual. Micro. Presentan pared fina compuesta de mucosa aplanada o atrofica, la submucosa comprimida y la muscular propia atenuada. La obstrucción y la perforación de los divertículos conducen acambio inflamatorios produciendo peridiverticulitis. Con el tiempo la inflamación puede conducir a engrosamiento fibroso marcado de la pared del colon y los tejidos que la rodean. Al extenderse la infección diverticular pueden conducir a abscesos pericólicos y en ocasiones peritonitis pélvica y generalizada . Enfermedad Diverticular Divertículos vistos por la serosa y en la otra imagen vistos desde la mucosa Enfermedad Diverticular Patogenia. Existen dos factores en su genesis 1. Debilidad focal de la pared del colon 2. Aumento de la presión luminal 3. La capa muscular longitudinal del colon, sino que se encuentra recogida en tres bandas equidistante ( las cintillas o tenias del colon) en la zona donde los vasos rectos y los nervios penetran en la capa del músculo circular interno, a lo largo de la tenia se crean defectos focales de la pared muscular .El tejido conectivo que acompaña a los vasos y nervios proporcionan puntos débiles para las herniaciones. Las contracciones peristalticas aumentadas se cree que sean la causa se la presión aumentada intraluminal que puede dar lugar a síntomas sin inflamación I. Características clínicas. La mayoría de los pacientes con esta afección no presentan síntomas durante toda la vida. Solo el 20 % desarrollan alguna manifestación, siendo estas: • Retortijones intermitentes o molestias difusas en la parte inferior del abdomen , estreñimiento y distención abdominal, a veces diarreas que alternan con estreñimiento; • Pérdida de sangre crónica o intermitente; • Raramente hemorragias masivas. Enfermedad Diverticular Megacolon Agangliónico Congénito (Enfermedad de Hirschsprung) Megacolon Agangliónico Congénito (Enfermedad de Hirschsprung) Trastorno congénito que se caracteriza por aganglionosis de una porción del tracto intestinal. El plexo neuronal entérico se desarrolla a partir de células de la cresta neural, las cuales migran hacia la pared intestinal durante el desarrollo, especialmente de dirección cefálica a caudal. Dicha enfermedad aparece cuando la migración de las células de la cresta neural se detiene en algún punto antes de alcanzar el ano, o cuando las células ganglionares experimentan muerte prematura inadecuada dando lugar a la ausencia de los plexos de Meissner y el mientérico de Auerbach en un segmento del intestino. Esto conduce a dilatación del intestino y obstrucción funcional. El segmento dilatado puede contener ganglios normales, los ganglios falta por completo o parcialmente en la región contraída. No está clara la causa del mal desarrollo pero se han identificado al menos 8 genes de susceptibilidad. Morfología • Se caracteriza por ausencia de células ganglionares y ganglios en la pared muscular y submucosa del segmento afectado. El recto se afecta siempre. En la mayoría de los casos se afecta el recto y el sigma • La porción proximal al segmento aganglionico, experimenta dilatación e hipertrofia que comienza con el colon descendente pudiendo experimentar distensión masiva alcanzando a veces un diámetro de 15 a 20 cms • Cuando la distensión supera a la hipertrofia la pared aparece muy delgada pudiendo romperse cercana al ciego. Pueden aparecer inflamación de la mucosa o ulceras enterocoráceas superficiales Megacolon Agangliónico Congénito (Enfermedad de Hirschsprung) http://sccp-valle.org/images/galeria/megacolon/Megacolon-aganglionar-2-6.jpg Ausencia o disminución de neuronas de los plexos de Meissner y Auerbach http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/autores/trabajos/T073/I001.JPG http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/autores/trabajos/T073/I002.JPG Técnica de NADH Tetrazolium-reductasa Disminución de las neuronas http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/autores/trabajos/T073/I003.JPG http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/autores/trabajos/T073/I004.JPG CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Ocurren en aproximadamente en 1 de cada 5000 recién nacidos vivos • Mas frecuentes en hombres 4:1 • 10% ocurren en niños con Síndrome de Down • 5% anomalías neurológicas • Megacolon adquirido. Se puede ver a cualquier edad puede ser debida a: 1. Enfermedad de Chagas 2. Obstrucción por neoplasias o estenosis inflamatoria 3. Megacolon toxico como complicación de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn TUMORES DE COLON LESIONES BENIGNAS DEL COLON Concepto • Pólipo. Masa tumoral que sobre sale en la luz del intestino, todos los pólipos comienzan como lesiones pequeñas sésiles. • Los pólipos se pueden formar como anomalías en la maduración o arquitectura de la mucosa o de la inflamación de esta. Ejemplo de pólipo hiperplásicos, estos no son neoplásicos careciendo de potencial maligno • Los pólipos epiteliales que se originan como consecuencia de proliferación y displasia se denominan pólipos adenomatosis o adenomas son verdaderas lesiones neoplásicas, precursores del carcinoma Síndrome de la ulcera rectal solitaria A. Glándulas dilatadas, el epitelio proliferativo, las erosiones superficiales y el infiltrado inflamatorio son típicos de un pólipo inflamatorio, sin embargo la hiperplasia del músculo liso dentro de la lámina propia sugiere que también halla ocurrido un prolapso de la mucosa. B Hiperplasia epitelial C. Proliferación de capilares en un tejido semejante al de granulación dentro de la lámina propia, originado por erosión y reepitelización a repetición Poliposis juvenil A, Pólipo Juvenil. Note la erosión superficial y las criptas con dilataciones B, Neutrófilos, mucus espesos, y restos inflamatorios suelen acumularse dentro de las criptas dilatadas. PÓLIPOS JUVENILES • Representan malformaciones hamartomatosas focales del epitelio y la lámina propia de la mucosa. • Mayormente son lesiones esporádicas que casi siempre ocurren en niños menores de 5 años Peutz-Jeghers polyp A. Los pólipos pueden superponerse con estroma compuesto por músculo liso en la lámina propia B. La arquitectura de las glándulas es compleja y la presencia de músculo liso son cambios distinguibles de los pólipos de Peutz- Jeghers de los pólipos juveniles . Pólipo Hiperplastico A. Pólipo hiperplasico es irregular compuesto por células epiteliales. B. Tufting results from epithelial overcrowding. C. Epithelial crowding produces a serrated architecture when glands are cut in cross- section. PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS Son pólipos epiteliales pequeños menos de 5 cms de diámetro, apareciendo como elevaciones en la mucosa Adenomas Colonicos A. Adenoma pedunculado B. Adenoma con superficie aterciopelada. C. Microfotografía a menor aumento de un adenoma tubular pedunculado ADENOMAS • Los adenomas (pólipos adenomatosos) son neoplasias intraepiteliales que oscilan entre pequeñas lesiones pediculadas y grandes neoplasias usualmente sésiles • Se ve en un 20 a 30 % antes de los 40 años • Aumentando a 40 a 50 % después de los 60 años • No existe relación con el sexo ambos se afectan por igual. • Existe una predisposición familiar a los adenomas solitarios • Presentando un riesgo cuatro veces mayor entre los familiares de • primer orden y también un riesgo cuatro veces mayor de un cáncer • colon rectal Clasificación de los adenomas 1. Adenomas tubulares 2. Adenoma vellosos . 3. Adenoma tubulo velloso Aspecto histológico de adenoma del colon A, Adenoma tubular con una superficie lisa y glándulas redondeadas. Inflamación activa se presentan ocasionalmente en los adenomas, en este caso se aprecian criptas dilatadas y rupturas en el fondo del campo B, Adenoma velloso con largas proyecciones que recuerdan a las vellosidades del intestino delgado C, Células displásticas epiteliales D, Adenoma sesil con línea de células caliciformes sin cambios citológicos típicos de displasia esta lesión se distingue del pólipo hiperplásicos por la extensión de proceso neoplásico de las criptas resultado del crecimiento lateral. Adenoma con carcinoma de la mucosa A, Glándulas cruciformes estan relacionadas con la lámina propia, a través de la intervención de la membrana . B, Adenocarcinoma invasivo(izquierda) el cual se relaciona con un adenoma velloso (derecha). Note la desmoplasia en respuesta al invasivo componente. CANCER DE COLON Cáncer del intestino grueso • 98% de los canceres del intestino grueso son adenocarcinomas • Suelen nacer de adenomas • Dan síntomas tempranos • Pueden ser curables mediante intervención quirúrgica • Incidencia entre 60 y 69 años • La relación hombre mujer es 1.2: 1 en tumores en el recto Morfología • Distribución de cáncer colon rectal • Ciego y colon ascendente 22 % • Colon transverso 11% • Colon descendente 6% • Rectosigma 55 % • Los tumores de colon proximal crecen en forma polipoide y crecen a través de la pared, raramente producen oclusión, en cambio los del colon distal tienden a ser anulares dando la imagen en anillos de servilletas Colon Sigmoides Dibujo de un cáncer de colon derecho (ciego) Clasificación TNM del carcinoma de colon y el recto T1S Carcinoma in situ (displasia de alto grado o carcinoma intramucoso (invasión de la lámina propia T1 El tumor invade la submucosa T2 Se extiende en la capa muscular, pero sin penetrarla T3 Penetración en la capa muscular en la subserosa T4 El tumor invade a otros órganos o estructuras Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales NO Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios N2 Metástasis en 4 o mas ganglios Mx No es posible evaluar metástasis a distancia Mo Ausencia de metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6to A, B, C, D, E,F Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD XI Enfermedades Linfáticas y Hematológicas I Histología del ganglio linfático A - Canales linfáticos aferentes E - Región paracortical B - Seno subcapsular F - Cordones medulares C – Folículo G - Canal linfático eferente D - Senos Histología Los canales linfáticos del cuerpo se drenan en grupos que están ubicados estratégicamente para filtrar las regiones del cuerpo que drenan la linfa y proporcionar vigilancia inmunológica basada en el contenido de antígeno de la linfa. Los canales linfáticos aferentes drenan hacia la periferia de un ganglio linfático en una región debajo de la cápsula de tejido conectivo conocida como seno subcapsular. En la periferia de un ganglio linfático se encuentra la región paracortical donde se encuentran los folículos linfoides. Un folículo es una estructura suelta con un manto externo de linfocitos T pequeños y un centro germinal compuesto por linfocitos B, células dendríticas foliculares y macrófagos. Las zonas interfoliculares entre los folículos están pobladas principalmente por células T. Desde la periferia del nódulo, las trabéculas de tejido conectivo se extienden hacia el hilio del nódulo. Los senos drenan hacia el hilio y contienen principalmente macrófagos. Los cordones medulares ubicados cerca del hilio del ganglio contienen principalmente células plasmáticas y linfocitos pequeños. Del hilio salen los canales linfáticos eferentes. Ganglio linfático normal Apariencia normal de un ganglio linfático reactivo benigno. Los linfáticos que drenan los tejidos periféricos al ganglio ingresan al seno subcapsular y la linfa se filtra alrededor y hacia los folículos linfoides de tamaño variable y que tienen una zona de manto circundante que rodea un centro germinal pálido en el que las respuestas inmunes a menudo se generan con un predominio de células B . Los sinusoides se extienden hasta el centro del nodo. Ganglio Linfático A gran aumento se ve un folículo de ganglio linfático con un centro germinal que contiene linfocitos más grandes sometidos a activación. Las células B se activan para convertirse en células plasmáticas diferenciadas que producen inmunoglobulina específica para los antígenos encontrados. En la parte superior izquierda está la zona del manto . Ganglio linfático Reactivo Este es un cambio reactivo más pronunciado en un ganglio linfático, con un folículo más grande y un centro germinal que contiene macrófagos de "cuerpo hormigueante" . Estos grandes macrófagos están involucrados en la fagocitosis del material antigénico que pasa de las células dendríticas foliculares para ser procesado en péptidos. En general, los ganglios linfáticos en un proceso reactivo benigno tienen más probabilidades de agrandarse rápidamente y volverse sensibles. Ganglio linfático Reactivo A gran aumento, el centro germinal de este folículo de ganglio linfático reactivo tiene macrófagos prominentes con restos celulares irregulares (los denominados "macrófagos corporales hormigueantes" ). Estos macrófagos procesan el antígeno para pasarlo a los linfocitos y estimular respuestas inmunitarias específicas. El antígeno se puede llevar al ganglio a través de los vasos linfáticos o del torrente sanguíneo. Los clones específicos de linfocitos son atraídos y migran a sus respectivos antígenos a través de las células endoteliales altas de las vénulas . Evaluación del los ganglios La realización del examen de un ganglio es tarea complicada , ya que puede exigir llevar a cabo una variedad de procedimientos especializados dependiendo de la naturaleza de cada caso Biopsia 1. Toma de la muestra cuando son numerosos. Deben ser estudiados aquellos ganglios de la región cervical y axilar Nunca tomar los de la región inguinal por presentar cambios inespecificos 2. Biopsia quirurgica de ganglios intraabdominales o de grandes masas cervicales o abdominales se le debe realizar una biopsia por congelación para saber si el tejido es útil nunca para diagnóstico 3. La coloracion de Giemsa y Weight son útiles para linfomas y leucemias Evaluación del los ganglios. Continuación 4. Biopsia por aguja gruesa útil para metastasis de carcinoma y la biopsia por aguja fina también es útil para carcinomas y en el caso de los linfomas el dignostico citologico es de un 50 a 75 % 5. Examen bacteriológico es útil en aquellos casos que se sospeche patologías inflamatoria 6. Microscopio Electrónico Tiene utilidad en Histiocitosis de células de Lagerhans y varios tumores metastasicos. En los procesos linfoides es limitada desde el surgimiento de la inmunohistoquímica y la genetica molecular 7. Inmunofenotipo Útil en trastornos linfoides . Campo de alta complejidad existienso (1000 marcadores). El tess de rosetas glóbulos rojos revestidos y los anticuerpos policlonales fueron sustituidos por los anticuerpos monoclonales Se han identificado 250 antígenos CD. Mucho de estos anticuerpos monoclonales. Linfoma de Hodgkin Jackson y Parker Smetana y Cohen Lukes Conferencia de Rye Real y OMS Addition 1947 1956 1963 1966 2001 2008 Paragranuloma Paragranuloma Nodular: Linfocitico Predominantemente Linfocitico nodular e histiocitico Linfocitico predominante difuso. Linfocitico subtipo clasico, e histiocitico subtipo rico en linf. Granuloma Granuloma Celularidad Mixta Celularidad Mixta Suptipo Celularidad Esclerosis Nodular Esclerosis Nodular Esclerosis Nodular Mixta clasica Suptipo esclerosis Nodular clásico Sarcoma Sarcoma Fibrosis difusa DepleciónLinfocítica Subtipo clásico, Reticular subtipo depleción linfocítica Enfermedad de Hodgkin o Linfoma de Hodgkin Enfermedad neoplásica originada en los ganglios linfáticos, pluricelulares con la presencia de células patognomónicas conocidas como Reed- Sternberg. La enfermedad fue descrita en 1832 por el Dr. Thomas Hodgkin en Inglaterra. La célula característica por Sternberg en 1898 y Reed en 1902 Afecta predominantemente a adolescentes y adultos jovenes, se calcula que se observan de 3 a 5 casos por 100 000 habitantes por año. Predominan entre 15 y 25 años aunque puede observarse en cualquier edad aumentando la frecuencia a los 50 años Etiología Desconocida Se le ha relacionado con agentes infecciosos de tipo viral, en especial al virus de Epstein- Barr La combinación de agentes genéticos y ambientales explican su etiología Clasificación Se han clasificado en cinco variantes 1. Esclerosis nodular 2. Celularidad mixta 3. Predominio a linfocitos 4. Depresión de linfocitos 5. Rico en linfocitos La variedad más común es la esclerosis nodular, en segundo lugar la variedad celularidad mixta. La presencia de células de Reed- Sternberg es obligada para el diagnóstico y a mayor número de esta mayor agresividad Características Clínicas Presencia de adenomegalia predominando en el cuello hasta un 70% de los casos Otro sitio afectado mediastino y axilas Síntomas. Fiebre, diaforesis, pérdida de peso y prurito Laboratorio En etapas iniciales los análisis de laboratorio son negativos a medida que avanza la enfermedad puede encontrarse 1. Anemia 2. Leucocitosis 3. Eosinofilia 4. Monocitos 5. Linfópenia 6. Aumento de la deshidrogenasa láctica 7. Cuando hay infiltración hepática se alteran las pruebas de funcionamiento hepático Diagnóstico se realiza por la Biopsia del ganglio linfático Linfoma de Hodgkin Celula de Reed Sternberg Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin Célula de Reed Sternberg. Variante lacunar en la esclerosis nodular Células en el linfoma de Hodgkin Células lacunares con núcleo central y citoplasma claro Célula de Reed- Sternberg y eosinófilos Células de Hodgkin Células con citoplasma claro Linfoma de Hodgkin 1. Esclerosis Nodular Morfología e inmunofenotipo Caracteristicas microscopicas. Presencia de células lacunares frecuentes y células de Reed Stembert ocasionalmente . El infiltrado del fondo está compuesto por linfocitos T , eosinofilos , macrofagos y células plasmáticas. Las bandas fibrosas dividen las áreas celulares en nódulos. Células de Reed Stembert CD 15 positivo , CD 30 positivo; normalmente VEB negativo Características clínicas típicas Subtipo más frecuente. Normalmente enfermedad en estadío I o II Afectación mediastínica frecuebte No existe predilección por el sexo M_F En la mayoría de los casos son adultos jóvenes Enfermedad de Hodgkin Esta es la enfermedad de Hodgkin, tipo esclerosis nodular. Observe las bandas de tejido colágeno rosado que dividen el campo en este ganglio linfático Linfoma de Hodgkin esclerosis nodular A potencia media, la enfermedad de Hodgkin esclerosante nodular tiene bandas prominentes de fibrosis. Linfoma de Hodgkin esclerosis nodular En este ganglio linfático, hay numerosas células grandes dispersas con un espacio claro prominente circundante que rodea el núcleo, un artefacto de fijación con formalina. Estas son las células lacunares características del tipo de esclerosis nodular de linfoma de Hodgkin. Esclerosis nodular Esclerosis nodular Ganglio linfático con linfoma de Hodgkin esclerosis nodular Bandas colágenas birrefringentes Linfoma de Hodgkin 2. Celularidad Mixta. Morfología e inmunofenotipo Células mononucleares y células de RE frecuentes Fondo rico en linfocitos T, eosinófilos, macrófagos, células plasmáticas Células de RE CD15 positivo, CD 30 positivo : 70 VEB positivo Características clínicas Mas del 50 % de los casos se presentan como enfermedad en estadío III o IV Se ven más en hombres que en mujeres La incidencia Bifásica, picos en adultos jovenes y de nuevo en adultos mayores de 55 años Linfoma de Hodgkin celularidad mixta Muchas células lacunares Linfoma de Hodgkin 3. Rico en linfocitos Morfología e inmunofenotipo Células mononucleares y células de RE frecuentes. Infiltrado de fondo rico en linfocitos T CRE CD15 positivo CD 30 positivo 40% VEB positivo Infrecuente mas en hombres que en mujeres , tiende verse en adultos más mayores Linfoma de Hodgkin rico en linfocitos Linfoma de Hodgkin rico en linfocitos Linfoma de Hodgkin 4. Con depleción linfocitica Variante reticular células de RE diagnóstico y variantes frecuentes y escasez de células de fondo reactivas Células de RE CD 15 positiva , CD30 positiva y la mayoria de ellas son VEB positivo Infrecuente más frecuente en hombres mayores, sujetos infectados por VIH y en paises en vía de desarrollo , a menudo se presentan con enfermedad avanzada Linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica Linfoma de Hodgkin 5. De predominio linfocitico Morfología e inmunofenotipo Variante células linfohistiociticas(LH) (Células en palomitas de maíz) En el fondo es frecuente la presencia de células dendríticas foliculares y linfocitos B reactivos CRE CD20 positivas, CD15 negativas, CD30 negativo VEB negativo Características clínicas Infrecuente se ve en hombres jóvenes con linfoadenopatías cervical o axilar, mediastínico Linfoma de Hodgkin predominio linfocitico En relación a las variantes Predominio de linfocitos y rico en linfocitos podría parecer lo mismo pero tiene diferencia significativas que se vio que uno tenia la evolución peor que el otro y al realizarle las pruebas inmunohistoquimica se vió que existían diferencias muy significativas Predominio linfocitos Rico en linfocitos CD 20 + CD 20 – LCA + LCA – CD15- CD15 + CD30 - CD30 + EMA + EMA - Este es un hígado que está involucrado con la enfermedad de Hodgkin. La estadificación de la enfermedad de Hodgkin es muy importante para determinar la terapia. Por tanto, es importante determinar si el paciente tiene sólo una región de ganglios linfáticos afectada, múltiples regiones de ganglios o afectación extra ganglionar Características histológicas del LH Escribe Características histológicas Frecuencia Pronóstico Esclerosis nodular Bandas de fibrosis, células lacunares Tipo más frecuente (60-80%), más común en mujeres Bueno, la mayoría son estadios I o II Celularidad mixta Compuesto por muchas celdas diferentes Más frecuente en personas mayores, segundo más frecuente en general (15- 30%) Aceptable, la mayoría están en etapa III Rico en linfocitos Principalmente linfocitos reactivos y muchas células de Reed- Sternberg Poco frecuentes (5%). Adultos mayores Bueno a excelente Agotamiento de linfocitos Muchas células y variantes de Reed-Sternberg Raras (<1%) Deficiente, la mayoría están en estadio III o IV Predominante de linfocitos nodulares Principalmente células B y pocas células variantes de Reed-Sternberg Poco frecuentes (5%) Bueno, la mayoría son estadios I o II Estatificación del Hodgkin Células de Linfoma de Hodgkin: Estadificación Escenario Características Grado I Solo está involucrado un único sitio de ganglio linfático o un sitio extra ganglionar Grado II Dos o más sitios de ganglios linfáticos en un lado del diafragma están afectados, o afectación limitada de sitios extra ganglionares contiguos Grado III Los sitios de los ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma están afectados,con afectación esplénica o del sitio extra nodal contiguo limitado, o ambos Grado IV Afectación extensa de sitios extra ganglionares, con o sin afectación de los ganglios linfáticos Tratamiento El tratamiento se basa en la Quimioterapia y Radioterapia, pudiendo curar en estadio I y II en un 80 a 85% Actualmente la preferencia en cuanto al tratamiento es la Quimioterapia. En estadía III y IV menos posibilidad de curación alrededor de un 70% Cuando el tratamiento convencional fracasa, pueden ser sometidos a un trasplante autologo o alogénico de células hematopoyeticas lo que ha permitido rescatar a un importante número de pacientes con recaidas Linfomas no Hodgkin . Los linfomas de Hodgkin como los no Hodgkin se pueden presentar en niños y adultos, y el pronóstico y tratamiento dependen del estadio y el tipo de cáncer. Los LNH son un grupo heterogéneo de tumores que tienen diferentes comportamientos y pronósticos. Hay muchos tipos de LNH, pero en líneas generales y según su comportamiento, se dividen en dos grupos: linfomas indolentes o de lento crecimiento y linfomas agresivos o de rápido crecimiento. Los primeros tienen un pronóstico bueno aunque son difíciles de curar, los últimos son más peligrosos, sin embargo en muchos casos pueden llegar a curarse con quimioterapia. Clasificación Linfomas indolentes o de crecimiento lento: Linfoma de linfocitos pequeños Linfomas foliculares Linfomas MALT Linfomas agresivos: Linfomas del Manto Linfomas difusos de células grandes Linfomas altamente agresivos: Linfoma de Burkitt Linfoma linfoblástico Linfomas relacionados con el SIDA Linfomas cutáneos Clasificación de la OMS para los linfomas no Hodgkin 1. Linfoma de células B A. Precursores de células B Leucemias linfoma linfoblástico B. Células B maduras Leucemia linfoide crónica- Linfoma de linfocitos pequeños Leucemia Pro- linfócitica Linfoma linfoplasmocito Mieloma (Plasmocitoma) Zona marginal extranodal de tejido linfoide asociado a la mucosa MALT Linfoma folicular Linfoma del manto Linfoma difuso de células grandes Linfoma extravascular de células grandes Linfoma primario de cavidades Linfoma – Leucemia de Burkit Células B con potencial maligno incierto Síndrome linfoproliferativo post tranplante polimorfico Continuación de la Clasificación 2. Linfomas de células T A.Precursoras de células T Leucemia – Linfoma linfoblastico T Linfoma de células NK blastico B. Células T maduras y NK Leucemia- Linfoma prolinfocitico Leucemia de células grandes granulares Leucemia de células NK agresivas Linfoma- Leucemia de células T del adulto Linfoma extranodal T- Nk de tipo nasal Linfoma de células T asociado a enteropatias Linfoma T periferico Linfoma T angioinmunoblastico Linfoma T anaplasico de células grandes Continuación de la Clasificación 3. Tumores histiociticos y de células dendriticas Tumores de macrófagos - histiocitico Sarcoma Histiocítico Extensión secundaria a organos gastrointestinales Escribe Características histológicas Inmunogenética Características clínicas 1. Linfoma linfocítico pequeño Linfocitos B pequeños y bien diferenciados, con borramiento difuso de la arquitectura ganglionar y sin folículos CD19, 5; Expresión de Bcl- 2 y Bcl-6 Visto en adultos mayores, es esencialmente el componente de tejido sólido (ganglio linfático) de la leucemia linfocítica crónica; la enfermedad tiende a ser generalizada pero con evolución indolente y supervivencia prolongada; algunos pueden transformarse en linfomas más agresivos Linfoma linfocitico de células pequeñas / leucemia linfática crónica. A Borramiento difuso de la arquitectura del ganglio B. A gran aumento las gran mayoría de las células tumorales son linfocitos redondos pequeños. Observamos también un prolinfocito, una célula mas grande que muestra un nucléolo de posición central Leucemia linfática crónica, en la sangre periférica con linfocitos pequeños 2. Linfoma folicular (predominantemente de células pequeñas) La arquitectura nodal está borrada por folículos monótonos y apiñados compuestos de linfocitos B pequeños escindidos monómorfos CD19, 20, 79a; t (14:18); Expresión Bcl-2 El tipo más común, visto en adultos, a menudo involucra múltiples ganglios linfáticos, el curso es indolente, con supervivencia prolongada, aunque algunos pueden transformarse en un linfoma de células grandes 3. Linfoma difuso de células B grandes Las células son grandes, con nucléolos prominentes y citoplasma abundante y muchas mitosis. La mayoría son de células B, pero el 20% son de fenotipo de células T CD19, 20, 79a; algunos tienen t (14; 18); algunos tienen expresión Bcl-2 y Bcl-6; vinculado a la infección por EBV; TdT negativo Aunque a menudo se localizan, tienden a ser masas extra ganglionares agresivas; visto en adultos y niños, puede verse en la infección por VIH Linfoma B difuso de células grandes . Las células tumorales tienen núcleos grandes y nucléolos prominentes 4. Linfoma de Burkitt Linfocitos B de tamaño intermedio (células pequeñas no hendidas) CD10, 19, 20, 79a; t (8:14) es característico; Forma africana vinculada a la infección por VEB; TdT negativo Endémica en África con afectación mandibular y abdominal; esporádico en otros lugares con afectación abdominal; Afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. Linfoma de Burkitt apreciándose numerosos macrofagos pálidos con cuerpos tingibles que producen un aspecto en cielo estrellado Las células tumorales tienen múltiples nucléolos pequeños y un índice mitótico elevado 5. Linfoma de células B de alto grado (pequeño no escindido) Linfoma similar a Burkitt Linfocitos B de tamaño intermedio (células pequeñas no escindidas) CD19, 20 Esporádico; se puede ver con la infección por VIH 6. Linfoma / leucemia linfoblástica de células T o B precursoras (linfoma linfoblástico) Linfocitos de tamaño intermedio en patrón difuso Las células B son CD19, 20, a veces CD10; Las células T son CD3 y 8; todos son TdT positivos Visto en niños y adolescentes; Tipo de células T a menudo en el mediastino; muy agresivo y puede progresar a leucemia linfocítica aguda 7. Linfoma de células del manto Células B de tamaño pequeño a mediano CD 19, 20, 43; t (11; 14); Expresión de Bcl-1 (Cyclin D1) Visto en adultos de mediana edad; a menudo avanzado en el momento del diagnóstico y puede ser extraganglionar, incluidos nódulos submucosos multifocales en el intestino Linfoma de la Células B de tamaño CD19, 20, 79a; CD5 Visto en adultos de mediana edad zona marginal pequeño a mediano negativo y 10 surge típicamente en áreas de activación inmunitaria (tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Sjogren, gastritis por Helicobacter pylori ); las lesiones similares asociadas con el tejido linfoide de la mucosa se denominan MALTomas que son: (tumores del tejido linfoide asociado con la mucosa); puede transformarse en linfoma difuso de células B grandes Aquí hay un ganglio linfático de 5 cm (obviamente de un paciente con linfadenopatía). El nódulo normalmente debe ser suave y rosado y de menos de 1 cm de tamaño. Este ganglio linfático está involucrado con la enfermedad de Hodgkin. Esta apariencia macroscópica también podría pasar por un linfoma no Hodgkin. Linfoma no Hodgkin Ganglio linfático afectado por linfoma, proceso maligno caracterizado por la proliferación de células linfoides neoplásicas. La cápsula del ganglio ha sido invadida y las células linfomatosas se extienden hacia el tejido adiposo circundante . los folículos son numerosos y de tamaño irregular. Este es un linfoma maligno de células del centro folicular (también descrito como linfoma de células pequeñas escindidas, folicular o como linfoma maligno, tipo linfocítico pobremente diferenciado, nodular). Linfoma linfocitico B pequeño difuso y no se identifican folículos linfoides en este ganglio linfático. La arquitecturanormal del ganglio linfático se borra. El ganglio linfático se reemplaza por un infiltrado de linfocitos neoplásicos pequeños (de apariencia madura) y el infiltrado se extiende a través de la cápsula del ganglio linfático y hacia la grasa circundante . Este es el equivalente tisular de la leucemia linfocítica crónica (CLL) y, a menudo, ambos ocurren juntos (CLL / SLL). Aunque ambos son indolentes, están muy extendidos y son difíciles de tratar. Linfoma de células grandes no Hodgkin Muchos linfomas no Hodgkin que se observan en adultos son linfomas de células grandes como el que se encuentra aquí , pudiéndose asociar con estados inmunodeprimidos (como el SIDA) y son típicamente de origen de células B. Las células son grandes, con nucléolos prominentes y abundante citoplasma. Esta enfermedad tiende a ser localizada (estadio bajo), pero con un agrandamiento más rápido y una mayor propensión a ser extra ganglionar que los linfomas de bajo grado. Linfoma difuso de células B o linfoma Inmunoblastico Los linfocitos malignos aquí son muy grandes con citoplasma abundante, y los núcleos son redondos a ovoides con nucléolos prominentes y mitosis ocasionales. El diagnóstico es linfoma difuso de células B grandes (también conocido como linfoma Inmunoblastico). El principal diagnóstico diferencial en este caso sería un carcinoma metastásico. La presencia de inmunoglobulina monoclonal demostrada por técnica inmunohistoquímica ayudaría a confirmar esta lesión como linfoma maligno. La demostración de antígenos CD19 y 20 lo clasificaría como de origen de células B. Linfoma Una biopsia de médula ósea puede revelar linfoma maligno. Aquí se encuentran infiltrados peritrabeculares de pequeñas células azules que es el infiltrado linfomatoso. Caso Clínico Paciente de 48 años, que acudió remitida desde el centro de planificación familiar por induración del tercio inferior de vagina y dispareunia de varios meses de evolución. La última revisión ginecológica se había realizado 5 años atrás. Sus antecedentes personales eran amigdalotomía, fumadora de 20 cigarrillos/día y 2 embarazos y partos normales. En la exploración se observó un anillo fibroso de 1 cm de ancho, en semiluna, que ocupaba toda la pared lateral izquierda, a 2–3 cm de introito. El cérvix estaba bien epitelializado. Al tacto vaginal, el útero y los ovarios eran normales, así como la ecografía transvaginal. La citología cérvico- vaginal realizada en el centro de planificación fue normal. Se practicó una biopsia de vagina, con resultado de mucosa vaginal con inflamación aguda y crónica, y fibrosis, sin evidencia de malignidad Caso Clínico La paciente consultó 2 meses después por incremento del dolor vaginal, tenesmo rectal y leucorrea sanguinolenta y mal oliente; refería empeoramiento clínico desde la biopsia realizada un mes antes y no refería fiebre, sudoración o pérdida de peso. En la exploración se observó un aumento de la induración de la pared vaginal, de forma concéntrica nodular, e irregular al tacto. Con un espéculo vaginal se visualizó un nódulo de aspecto friable, rojo vinoso, en el tercio medio de la cara lateral izquierda de la vagina, lugar donde se había tomado la biopsia un mes antes. El resto de la vagina estaba epitelializada, aunque de aspecto fibroso. La impresión diagnóstica fue de tumoración extrínseca que provocaba una disminución concéntrica de la luz vaginal. Al tacto vaginal, los fondos de saco vaginales estaban respetados. Al tacto rectal, el parametrio izquierdo se encontraba ocupado por una tumoración dura e irregular de unos 8 cm. En la ecografía transvaginal y abdominal se visualizaba una masa de 8 × 6 cm, irregular, sugerente de neoplasia, que infiltraba la vagina Caso Clinico Se realizó una nueva biopsia de la tumoración cuyo estudio histológico mostró la presencia de una proliferación difusa de células de hábito linfoide de origen B. El estudio inmunohistoquímica mostró que esas células eran CD20 (+), bcl-6 (+), CD10 (−), bcl-2 (−/+), CD30 (+), CD23 (−), p53 (−) y ciclina D1 (−), con elevada fracción de crecimiento. Caso Clínico Las neoplasias de la vagina son tumores poco frecuentes que comprenden un 1- 2% de todos los cánceres ginecológicos. El cáncer vaginal celular escamoso es el más frecuente, aproximadamente el 85% de los casos, seguido del adenocarcinoma, el 14% de los casos y, con menor frecuencia, el melanoma, el sarcoma, el linfoma y los tumores carcinoides son descritos como cánceres vaginales primario. Los linfomas tienen una frecuencia del 5% entre todos los cánceres. Cuando los linfomas no Hodgkin se encuentran en etapas avanzadas pueden afectar al tracto genital femenino; sin embargo, la vagina como localización primaria de este tumor es excepcional. El 25% de los linfomas tiene un origen extra ganglionar, y alcanza el 40% en los linfomas difusos de células grandes, si bien sólo un 1% se desarrolla a nivel ginecológico. El ovario es la localización más frecuente y sólo 1 de cada 175 linfomas extra ganglionares en la mujer se origina en el útero o la vagina La edad media de presentación está en la quinta década de la vida. La histología más frecuente es el linfoma no Hodgkin de estirpe B, difuso de células grandes (LNHDCGB). El motivo por el que suelen consultar las pacientes es la hemorragia por vía vaginal anormal. Los linfomas y las leucemias en etapas avanzadas pueden infiltrar el útero y la vagina. Sin embargo, la localización primaria del tracto genital femenino de los tumores hematológicos es extremadamente infrecuente (1% de los extra ganglionares). Se presenta un caso de un linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B primario de vagina en estadio IE, de acuerdo con la clasificación de Ann Arbor. Tras el tratamiento quimio radioterápico se obtuvo la remisión Leucemias Médula ósea Leucemia La leucemia (del griego leucos "blanco" y emia "sangre") es un grupo de enfermedades malignas de la médula ósea , que provoca un aumento incontrolado de leucocitos en la misma. Sin embargo, en algunos tipos de leucemias también pueden afectarse cualquiera de los precursores de las diferentes líneas celulares de la médula ósea, como los precursores mieloides, monocíticos, eritroides o megacariocíticos. Epidemiología La leucemia es el cáncer más frecuente en la infancia, con 3-5 casos por año por cada 100.000 niños menores de 15 años. En el año 2000, unos 256.000 niños y adultos desarrollaron algún tipo de leucemia. Clasificación Existen distintos tipos de clasificación, en función del criterio que se utilice para ello. -Según la población celular afectada: - Leucemia mieloide crónica (LMC) incluida dentro de los síndromes mieloproliferativos crónicos. Leucemia linfoide crónica (LLC) incluida dentro de los síndromes linfoproliferativos y equiparable al linfoma linfocítico. Leucemia linfoide aguda o Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) Leucemia mieloide aguda o Leucemia Mieloblástica (LMA) Leucemia mielógena crónica (LM). http://es.wikipedia.org/wiki/Leucemia_linfoide_aguda Clasificación (Continuación ) Según la gravedad de la patología: Aguda: en este caso, se da un aumento muy rápido de las células sanguíneas inmaduras. Estas células no realizan las funciones sanguíneas necesarias, y ocupan un espacio que permitiría el desarrollo de las células maduras. Es muy importante que el tratamiento sea precoz ya que la progresión celular y la dispersión de las células malignas puede conducir a que la leucemia llegue a otros órganos corporales. Esta forma de leucemia es la más común en niños. Crónica: en esta afección, se producen demasiados glóbulos blancos maduros pero anormales. Progresa durante meses o años, por lo que no siempre se administra el tratamiento inmediatamente, si no que a veces se monitoriza la situación para ver cual es el momento más efectivo para la terapia. Aunque pueden ocurrir en cualquier grupo de edad, la leucemia crónica ocurre más a menudo en personas mayor LEUCEMIASAGUDAS En las que las células alteradas se ven principalmente de tipo inmaduro, y suelen proliferar rápidamente. Esto hace que se detecte la enfermedad tras la aparición de síntomas y se aprecien los “blastos” en la analítica. Y también que respondan más fácilmente a los tratamientos sistémicos. Los dos grupos principales son: La leucemia aguda linfoblástica, también llamada LAL, se da principalmente en los niños. https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/leucemias/tipos/leucemia-linfatica-aguda LLA A diferencia con la anemia aplasica, la leucemia produce una medula muy celular. Se observan trabéculas las cuales están rodeadas por un denso infiltrado linfocitico LLA que prácticamente han reemplazado o suprimido la hematopoyesis normal. Por tanto, aunque la médula es bastante celular, puede haber citopenias periféricas. Esto explica las complicaciones de la infección (falta de leucocitos normales), hemorragia (falta de plaquetas) y anemia (falta de glóbulos rojos) que a menudo aparecen con la leucemia Los glóbulos blancos que se ven aquí son linfocitos, pero son blastos: células muy inmaduras con escaso citoplasma y núcleos grandes que contienen nucléolos. Estos linfocitos anormales son indicativos de leucemia linfoblástica aguda (LLA). La ALL es más común en niños que en adultos. Muchos casos de LLA en niños responden bien al tratamiento y muchos son curables Sintomatología Decaimiento, falta de fuerzas, mareos, náuseas inapetencia, disminución de peso importante. Fiebre que dura varios días sin una causa aparente, sudoración nocturna, escalofríos. Dolor o sensibilidad ósea, dolores articulares y de extremidades. Hemorragias frecuentes sin motivo aparente, por ejemplo, sangrado anormal de las encías o de la nariz. Petequias o hematomas sin haber tenido algún golpe. Palidez de piel, interior de la cavidad oral o de los párpados. Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. Aparición de masas o crecimientos anormales de órganos abdominales como el bazo y el hígado, o aparición de masas que crecen en otras partes del cuerpo. Alteraciones de los exámenes sanguíneos (hemograma, VIH, etc.). Irregularidad en los ciclos menstruales. Leucemia LLA Leucemia linfoide crónica/Linfoma linfocitico de células pequeñas Estos dos procesos son indistinguibles desde el punto de vista morfológico, fenotipo y genotipo. Leucemias mas frecuentes en los adultos en el mundo occidental LLC La LLC se define por más de 5000 linfocitos B / micro litro en el marcado de sangre periférica con CD23 y CD5. Más de la mitad de los pacientes son diagnosticados en una etapa temprana, asintomática, sin adenopatías, esplenomegalias, citopenias o fenómenos autoinmunes. Con recuentos> 10,000 / microlitro, la progresión y la gravedad de la CLL se vuelven más probables. Aunque la CLL es una proliferación de células B, marcada con CD19 y CD20, se caracteriza por la presencia de un marcador de células T, CD5, como se muestra aquí mediante citometría de flujo. Esta es una enfermedad sistémica y la afectación de órganos fuera de la médula ósea, como el bazo y el hígado, se conoce como linfoma linfocítico pequeño (SLL). LLC Estos linfocitos maduros aumentan notablemente en número. Son indicativos de leucemia linfocítica crónica, una enfermedad que se observa con mayor frecuencia en adultos mayores. Esta enfermedad responde mal al tratamiento, pero es indolente Leucemia Mieloide aguda Afecta a los adultos 15 a 39 años de edad aunque puede afectar a niños Muy Heterogénea reflejando las complejidades de la diferenciación de las células mieloides Se asocian a alteraciones genéticas adquiridas Leucemia Mieloblastica aguda Aquí hay mieloblastos inmaduros muy grandes con muchos nucléolos. Una característica distintiva de estos blastos es una "barra de Auer" roja lineal compuesta de gránulos cristalizados. Estos hallazgos son típicos de la leucemia mielógena aguda (LMA) que es más prevalente en adultos jóvenes LMA Las leucemias típicamente llenan la médula con células anormales, desplazando la hematopoyesis normal. La médula aquí es esencialmente 100% celular, pero compuesta casi exclusivamente de células leucémicas. La hematopoyesis normal se reduce mediante el reemplazo (un proceso "mieloptísico") o mediante la inhibición de la división de células madre. Por lo tanto, los pacientes leucémicos son propensos a la anemia, la trombocitopenia y la granulocitopenia y todas las complicaciones que surgen, en particular las infeciones y hemorrágicas. Las leucemias típicamente llenan la médula con células anormales, desplazando la hematopoyesis normal. La médula aquí es esencialmente 100% celular, pero compuesta casi exclusivamente de células leucémicas. La hematopoyesis normal se reduce mediante el reemplazo (un proceso "mieloptísico") o mediante la inhibición de la división de células madre. Por lo tanto, los pacientes leucémicos son propensos a la anemia, la trombocitopenia y la granulocitopenia y todas las complicaciones que surgen, en particular las complicaciones de hemorragia e infección. LMA A mayor aumento se ve, la medula ósea de un paciente con leucemia mieloide aguda. Hay un Megacariocito en el centro del campo , LMC Aquí hay otra vista de un frotis de sangre periférica en un paciente con CML. A menudo, aumenta el número de basófilos y eosinófilos, así como de bandas y células mieloides más inmaduras (metamielocitos y mielocitos). A diferencia de la AML, no hay muchos blastos con CML. Cromosoma de Filadelfia Característico de las leucemias mieloides crónicas y de un subgrupo de leucemias linfoblástica agudas, proporciona el ejemplo prototipo de un oncogén formado por fusión de dos genes separados. En estos casos una translocación reciproca entre los cromosomas 9 y 22 Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6to A, B, C, D, E,F Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD XII Patologías Endocrinas ENDOCRINO Desarrollo de la Hipófisis • La adenohipófisis y la neurohipófisis tienen características histológicas diferentes. La adenohipófisis se desarrolla a partir de la bolsa de Rathke (divertículo ectodérmico de la pared del estomodeo, mientras que la neurohipófisis evoluciona de un divertículo neuroectodérmico, el infundíbulo, del piso del diencéfalo. Los dos divertículos entran en contacto rápidamente y la bolsa de Rathke se separa del estomodeo por el contrario, el infundíbulo continúa comunicando con el diencéfalo, la parte superior forma el tallo neural Hipófisis Normal Aspecto macroscópico normal de la glándula pituitaria extraída de la silla turca. La porción más grande, la pituitaria anterior ( adenohipófisis ), aparece en estas imágenes hacia la parte superior de la glándula. La imagen de la izquierda muestra la cara superior de la hipófisis con el tallo procedente del hipotálamo entrando en ella. La cara inferior de la hipófisis se muestra a la derecha. La hipófisis posterior ( neurohipófisis ) es la porción más pequeña de la glándula en la parte inferior de cada imagen. Hormonas liberadas por hipófisis anterior. Se liberan cinco hormonas que se encuentran bajo control de diversos factores estimuladores e inhibidores del Hipotálamo 1.TSH. Hormona estimulante del tiroides (tirotropina) 2. PRL prolactina 3. ACTH hormona adrenocorticotropa (corticotropa) 4. GH hormona del crecimiento 5. FSH hormona estimulante del folículo ovárico LH Hormona luteinizante. Todas estas hormonas tienen factores liberadores que son liberados por el hipotálamo HIPOFISIS Las células acidófilas producen las hormonas: 1. Hormona del crecimiento (GH) 2. Prolactina Las células basófilas producen las hormonas: 1. Corticotropa (ACTH) 2. Gonadotropa (FSH y LH) 3. Tirotropa (FSH) Hipófisis Apariencia normal al microscopic de la glándula Hipoxicas. Adenohipofisla derecha y neurohipofisis a la izquierda. ADERNOHIPOFISIS Aspecto microscópico normal de la adenohipófisis. La adenohipófisis contiene tres tipos de células principales: acidófilos, basófilos y cromófobos. La tinción es variable y, para identificar adecuadamente la secreción de hormonas específicas, es necesaria la tinción inmunohistoquímica. Una clasificación simplista es la siguiente: Los acidófilos rosados secretan hormona del crecimiento (GH) y prolactina (PRL. Los basófilos de color púrpura oscuro secretan corticotropina (ACTH), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y gonadotropinas hormona estimulante del folículo-hormona luteinizante (FSH y LH) Los cromófobos de tinción pálida tienen pocos gránulos citoplásmicos, pero pueden tener actividad secretora. Neurohipofisis La neurohipófisis que se muestra aquí se asemeja al tejido neural, con células gliales, fibras nerviosas, terminaciones nerviosas y gránulos neurosecretores intraaxonales. Las hormonas vasopresina (hormona antidiurética o ADH) y oxitocina producidas en el hipotálamo (núcleos supraóptico y paraventricular) se transportan a los gránulos neurosecretores intraaxonales donde se liberan. Histología de la Adenohipófisis Irrigación sanguínea El suministro de sangre a la glándula pituitaria adquiere una forma extraordinariamente compleja. En esta etapa del curso es importante saber que la red capilar primaria en la parte neural del tallo hipofisario drena hacia 20 o más vénulas portales , que forman una red capilar secundaria en la pars distalis de la glándula pituitaria. La liberación de hormonas de la adenohipófisis está bajo el control de hormonas que son producidas por las células nerviosas del hipotálamo . Para cada hormona liberada por la adenohipófisis existen factores inhibidores de la liberación yfactores de liberación . Estos factores también son hormonas. Los axones de las células nerviosas hipotalámicas terminan dentro del tallo neural y liberan estos factores reguladores en el espacio extracelular asociado con el plexo capilar primario. Se transportan hacia la adenohipófisis dentro de las vénulas portales y llegan a sus células diana a través del plexo capilar secundario. Las hormonas enviadas desde el hipotálamo al lóbulo anterior de la glándula pituitaria funcionan como señales. Estimulan o inhiben la liberación de hormonas de la región anterior de la hipófisis, que regulan las glándulas endocrinas y controlan una variedad de funciones del cuerpo. La hormona humana del crecimiento (hGH) viaja hasta los músculos esqueléticos, huesos y el hígado para promover el crecimiento y el desarrollo general. La hormona estimulante de la tiroides (TSH o tirotropina) y la hormona adrenocorticotropa (ACTH) actúan sobre la tiroides y las glándulas suprarrenales, dos glándula Adenomas de la Hipófisis Causa más frecuente de hiperpituitarismo Su localización es el lóbulo anterior. Otras causas menos frecuentes incluyen hiperplasia y carcinomas de la hipófisis anterior, secreción de hormonas por algunos tumores extra hipofisarios y ciertos trastornos hipotalamicos Los adenomas hipofisarios pueden ser funcionantes ( Con exceso hormonal y manifestaciones clínicas) o silentes ( demostrado por inmunohistoquímica y M/E) sin síntomas clínicos y producción hormonal tisular. Existen combinaciones que van a ser clasificados según la hormona que producen La combinación mas frecuente es GH y prolactina Clasificación de los adenomas 1 Adenomas productores de prolactina (lactotropos) 2. Adenomas productores de somatotropina (somatotropos) 3. Adenomas productores de GH densamente granulados 4. Adenomas productores de GH pobremente granulados con cuerpos fibrosos 5. Adenomas productores de tirotropina (tirotropos) 6. Adenomas productores de ACTH (corticotropos) 7. Adenomas gonadotropos silentes incluyen la mayoría de los denominados adenomna de células nulas y adenoma monocíticos 8.ADENOMAS MIXTOS PRODUCTORES DE PROLACTINA Y SOMATOTROPINA (mamosomatropos) 9. Otros adenomas plurinominales 10. Adenoma hormona- negativos Adenomas de la Hipófisis Morfología. Lesión blanda, bien circunscrita , pudiendo estar confinada a la silla turca. Cuando las lesiones son muy grandes se extienden a la región supraselar, comprimiendo el quiasma óptico y estructuras adyacentes, tales como algunos nervios craneales. 30% de los adenomas no poseen capsula e infiltran el hueso adyacente, y duramadre. No presentan capacidad para metástizar, A estos adenomas se les denomina adenomas invasivos y si son grandes presentan hemorragias y necrosis. MICRO. Compuestos por células poligonales uniformes dispuestas por sabanas o cordones. Tejido conectivo escaso. Existe monimorfismo celular Adenoma Hipofisario Adenoma hipofisario Aspecto monomorfo contrastan mucho con la mezcla de células que observamos en el lóbulo anterior de la glándula normal Tiroides Hipertiroidismo Tiroides Hipertiroidismo Enfermedad de Grave Se presenta en mujeres Clínicamente aumento de la glándula tiroides y palpitaciones. Causa mas frecuente de hipertiroidismo endógeno presentando una triada de manifestaciones clínicas. 1. Hipertiroidismo debido a un aumento difuso e hiperfuncionante del tiroides 2. Oftalmopatìa infiltrativa, que provoca exoftalmos 3. Dermopatìa infiltrativa localizada, algunas veces denominada mixedema Enfermedad de Graves Paciente con hipertiroidismo .Una de las características es mirada fija con ojos muy abiertos, debido a la actividad del sistema nervioso simpático. Hay acumulación de tejido conectivo laxo detrás de los globos oculares Enfermedad de Graves Una glándula tiroides difusamente agrandada asociada con hipertiroidismo se conoce como enfermedad de Graves. Microscópicamente a baja potencia, observe los pliegues prominentes del epitelio folicular hiperplásico. En esta enfermedad autoinmune, la acción de las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI) predomina sobre la de las inmunoglobulinas de crecimiento tiroideo (TGI). Mostrado a gran aumento , el epitelio tiroideo columnar alto con enfermedad de Graves recubre los pliegues hiperplásico en el coloide. Tenga en cuenta las vacuolas claras en el coloide junto al epitelio, donde el aumento de la actividad del epitelio para producir un aumento de la hormona tiroidea ha llevado a que el coloide se salga del coloide en el folículo. El hipertiroidismo se debe con mayor frecuencia a la hiperfunción de la glándula tiroides (hipertiroidismo primario) que se diagnostica mejor con la medición de T4, que será alta, cuando la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es baja. La medición de T3 rara vez tiene valor, excepto cuando hay evidencia de hipertiroidismo y la T4 no es alta. Hipotiroidismo Hipotiroidismo Cretinismo El hipotiroidismo es el cuadro clínico que se deriva de una reducida actividad de la glándula tiroides. Las hormonas tiroideas (T4 y T3), cuya síntesis está regulada por la TSH secretada en la hipófisis, tienen como misión fundamental regular las reacciones metabólicas del organismo. Cuando las hormonas tiroideas disminuyen, como ocurre en el hipotiroidismo, la secreción de TSH aumenta en un intento de conseguir que el tiroides trabaje al máximo para recuperar el nivel normal de hormonas tiroideas, situación que no se consigue cuando el hipotiroidismo se encuentra ya establecido. Las hormonas tiroideas son fundamentales para que se lleven a cabo la mayoría de funciones del organismo. Cuando el hipotiroidismo ocurre en la niñez temprana se llama cretinismo Síntomas Cansancio. Intolerancia al frío. Apatía e indiferencia. Piel seca, cabello seco y quebradizo. Aumento de peso. En situaciones extremas puede evolucionar hacia la insuficiencia cardiaca, la hinchazón generalizada (mixedema), insuficiencia respiratoria y abocar al coma mixedematoso con pérdida de conocimiento que conlleva un alto grado demortalidad. Enfermedad ocurre en niños donde el déficit de Iodo es endémico, donde se ven alteraciones del desarrollo del sistema esquelético, SNC retraso mental grave, estatura corta, rasgos faciales toscos, protrusión lingual y hernia umbilical Mixedema Este termino es aplicado al hipotiroidismo que se desarrolla en la niñez tardía o en el adulto Hallazgos Clínicos, enlentecimiento de la actividad física y mental. Fatiga generalizada, apatía, enlentecimiento mental, apáticos intolerantes al frio Enfermedades Tiroideas. Tiroiditis Las tiroiditis o inflamación del tiroides comprende un grupo diverso de trastornos caracterizados por alguna forma de inflamación tiroidea. Pueden producir una enfermedad aguda con dolor tiroideo e hipersensibilidad en la región del cuello. Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis de Hashimoto o también llamada tiroiditis linfocítica crónica es la causa mas frecuente de hipotiroidismo en las áreas del mundo donde las concentraciones de iodo son suficientes. Caracterizada por un fallo gradual tiroideo . Mas frecuente en mujeres entre los 45 a 65 años Puede ocurrir en niños representando una causa de bocio no endemico. Los estudios epidemiológicos han demostrado un significativo componente genético como en la mayoría de los trastornos autoinmunes. Varias alteraciones cromosómicas se han asociado con autoinmunidad tiroidea, ejemplo, adultos con síndrome de Turner presentan una elevada prevalencia de anticuerpos antitiroideos circulantes , adultos de Trisomía 21 (Síndrome de Down tienen riesgos de presentar una tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo Tiroiditis de Hashimoto (Patogenia) Enfermedad autoinmune en la que el sistema inmune reacciona contra la variedad de antígenos tiroideos. Los principales hallazgos son la depleción progresiva de las células epiteliales tiroideas que son remplazados gradualmente por células mononucleares y fibrosis . Múltiples mecanismos inmunológicos pueden contribuir a la muerte de los tireocitos Muerte celular mediadas por células T citotoxica CD8+ pueden causar la destrucción de los tireocitos por una de las dos vías : exocitosis de gránulos que contienen perforinas/gransyme, o intervención de receptores de muerte, específicamente CD95 ( conocido como Fas en la célula diana Muerte celular mediada por citocinas : Las células T CD4+ producen citocinas inflamatorias tales como INF –y en el entorno inmediato al tireocito , provocando reclutamiento y activación de macrófagos y lesión de los folículos tiroideos Unión de anticuerpos antitiroideos ( anticuerpos antirreceptor tiroidea de TSH, antitiroglobulinas y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea) seguidos por citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos(ADCC) Patogénesis Patogénesis de la tiroiditis de Hashimoto. Tres modelos propuestos para el mecanismo de destrucción del tirocito en la enfermedad de Hashimoto. La sensibilización de células T CD4 autoreactivas a los antígenos tiroideos parece ser el evento iniciador de los tres mecanismos de muerte de la célula tiroidea Morfología Macro. difusamente aumentado, en algunos casos el aumento suele ser más localizado, Capsula intacta, bien delimitada de las estructuras adyacentes Al corte la superficie es pálida, amarillo marrón , firme y algunas veces nodular Micro. Infiltración intensa de linfocitos pequeños, células plasmáticas y centros germinales bien desarrollados. Folículos linfoides atróficos y recubierto por células epiteliales denominadas células de Hurthle, las cuales se distinguen por abundante citoplasma eosinófilos y granular Neoplasias del tiroides Adenomas Masas benignas, discretas y solitarias. Derivan del epitelio folicular y por eso que suelen denominarse adenomas foliculares Macro. Lesión solitaria , encapsulada Miden 3 cms. de diámetro Coloración blanco grisáceo al marrón rojizo Presentan capsula Micro. Forman folículos de apariencia uniforme que contienen coloide Carcinomas Clasificación del cáncer tiroideo Carcinomas diferenciados: Folicular: Carcinoma papilar 75 al 85% Carcinoma folicular 10- 20 % Carcinoma de células de Hurtle Para foliculares o de células C Carcinoma medular 5% Carcinoma indiferenciado: menos de 5 % Anaplásico Epidemiología. Carcinoma papilar Predomina en mujeres, edades jóvenes o mediana edad Más frecuentes entre la tercera o cuarta década Niños y edades avanzadas, igual en hombres y mujeres. Frecuencia relativa 75- 85 % y 40 y 50% Exposición previa a radiaciones ionizantes Etiopatogenia Expresión de oncogenes Factores hereditarios Factores ambientales Exceso o déficit de iodo Algunas enfermedades tiroideas persistentes Carcinoma papilar Comportamiento biológico. Patrones de diseminación y Epidemiología Indolente Crecimiento lento y baja malignidad Peor pronostico Invasión local, diseminación linfática y diseminación hematógena EPIDEMIOLOGÍA Representa el 0.5 al 1 % de todos los cánceres El 2% de la patología tiroidea Predomina en mujeres 4:1 Aumenta la incidencia con la edad Factores de Riesgos Nódulo tiroideo solitario tienen mayor probabilidad de ser un cáncer que los múltiples Rt en la cabeza y cuello se asocia a cáncer tiroideo La mayoría de los nódulos tiroideos no son neoplasias malignas Grupos de riesgos Bajo Riesgo Alto Riesgo Edad - de 40 años + de 40 años Sexo Femenino Masculino Extensión Sin extensión local Extensión extra tiroidea sin invasión capsular con invasión capsular Metastasis Ninguna Regionales o a distancia Tamaño - 2 cms + de 4 cms Grado Bien diferenciado Poco diferenciado Carcinoma papilar Aproximadamente ocho de cada 10 cánceres de tiroides son carcinomas papilares (conocido también como cáncer papilar o adenocarcinoma papilar) Los carcinomas papilares suelen crecer muy lentamente, y por lo general se original en un solo lóbulo de la glándula tiroides. A pesar de que crecen lentamente, los carcinomas papilares a menudo se propagan a los ganglios linfáticos en el cuello. Aun así, estos cánceres a menudo se pueden trata con éxito y pocas veces causan la muerte. Existen varios subtipos del carcinoma papilar. De estos, el subtipo folicular (también llamado variante folicular-papilar mixta) ocurre con más frecuencia. La forma habitual de carcinoma papilar y el subtipo folicular tienen el mismo pronóstico favorable cuando se descubren temprano y el mismo tratamiento. Otros subtipos de carcinoma papilar (células altas, células cilíndricas y esclerosante difuso e insular) no son tan comunes y tienden a crecer y a propagarse más rápidamente. Carcinoma papilar del tiroides Carcinoma Folicular Segundo tumor del tiroides mas frecuente Constituye entre el 10- 15% de todas las neoplasias Se relaciona con el déficit de iodo Edad de presentación mas de 50 años Con una relación 3:1 en mujeres Carcinoma folicular: El carcinoma folicular, también denominado cáncer folicular o adenocarcinoma folicular, es el próximo tipo más común, representando alrededor de uno de cada 10 cánceres de tiroides. Éste es más común en los países donde las personas no reciben suficiente yodo en la alimentación. Por lo general, estos cánceres no se propagan a los ganglios linfáticos, aunque se pueden propagar a otras partes del cuerpo, tal como los pulmones o los huesos. Probablemente, el pronóstico para el carcinoma folicular no es tan favorable como el del carcinoma papilar, aunque sigue siendo muy favorable en la mayoría de los casos. Carcinoma folicular del tiroides Anatomía Patológica: Tienen su origen en las células foliculares Arquitectura es similar a los adenomas foliculares. Células foliculares invaden : Capsula Vasos Linfáticos Metástasis pulmones, Oseas y otras Pacientes de + 45 años NTS GrandesCarcinoma folicular del tiroides Corte histológico a bajo aumento de un carcinoma folicular muy poco diferenciado (izquierda), que infiltra la musculatura estriada vecina. Carcinoma de Células de Hurthle Las células de Hurthle se encuentran en una gran variedad de afecciones tiroideas, constituyendo los nódulos no neoplásicos Epidemiología Predominan en mujeres, relación 4:1 Tumor poco frecuente Representa de 1 a 3 % de todos los tumores tiroideos malignos Incidencia en adultos de entre 50 y 70 años 80% de lo TCH son adenomas y solo el 20 % son carcinomas Carcinoma de Células de Hurthle Se cree que el carcinoma de células de Hürthle (Hurthle), también conocido como carcinoma de células oxífilas, es en realidad una variante de carcinoma folicular. Conforma aproximadamente 3% de los casos de cáncer de tiroides. Puede que el pronóstico no sea tan favorable como para el carcinoma folicular típico debido a que este tipo es más difícil encontrar y tratar. Esto se debe a que es menos probable que absorba el yodo radiactivo, el cual se usa tanto para el tratamiento como para determinar si hay propagación de cáncer de tiroides diferenciado. Carcinoma de Células de Hurthle Anatomía Patológica Constituido por un 50 a 75 % de células de Hurthle Son células grandes, poligonales, de contornos Regulares y bordes nítidos Macro: Voluminoso, sólido, encapsulado y color marrón pálido Carcinoma de células de Hurthle Micro: Variable Macrofolicular Microfolicular sólido/trabecular pseudopapilar Criterios de malignidad: Invasión capsular Angioinvasión Invasión Extra tiroidea Carcinoma de células de Hurthle Formas de presentación Nódulo tiroideo solitario palpable, forma de presentación más frecuente 90% NTS con adenopatías palpables 7 a 8 % CCH con extensión Extra tiroidea 8 a 20 % CCH con Metástasis viscerales hematógenas 5 % CCH micro carcinoma o CCH oculto son excepcionales Invasión vascular de la cápsula por células de Hurthle. Carcinoma medular del tiroides Tumor epitelial maligno originado en las células para foliculares o células C secretoras de calcitonina 3 a 10 % de todos los tumores tiroideos malignos 75 a 80 % de las formas esporádicas, no hereditarios, mientras el 20 al 25 % son hereditarios y se distribuyen de la siguiente forma Men 2A 17 % CMTF ( carcinoma medular del tiroides familiar) 5 % Men 2B 3% Familiares: Multicentrico. Bilaterales e hiperplasias de células C Se localizan en 2/3 superiores de los lóbulos ya que ahí se encuentran las células C Macro Tamaño Tumores microscópicos hasta grandes No encapsulados Consistencia firme pero en general no dura Microcalcificaciones Lesiones hemorrágicas y necróticas en tumores grandes Carcinoma medular Carcinoma medular de tiroides , (MTC) representa aproximadamente un 4% de los cánceres de tiroides. Se origina de las células C de la glándula tiroides, la cual normalmente produce calcitonina, una hormona que ayuda a controlar la cantidad de calcio en la sangre. Algunas veces este cáncer se puede propagar a los ganglios linfáticos, los pulmones o al hígado, incluso antes de que se detecte un nódulo tiroideo A menudo, el cáncer medular segrega demasiada calcitonina y una proteína llamada antígeno carcinoembrionario (carcinoembryonic antigen, CEA) en la sangre. Estas sustancias se pueden detectar con análisis de sangre. Debido a que el cáncer medular no absorbe el yodo radiactivo (usado para el tratamiento y para buscar metástasis de cáncer de tiroides diferenciado), el pronóstico no es tan favorable como para los cánceres de tiroides diferenciados. Existen dos tipos de carcinoma medular de tiroides: Carcinoma Medular del Tiroides Estudios anatomopatológico Presencia de glucógeno Detección de mucina Detección de amiloide Inmunohistoquímica + calcitonina y – Tg PAAF con frecuencia es altamente positivo Carcinoma Medular El Carcinoma medular tiroideo esporádico , el cual representa aproximadamente ocho de cada 10 casos de MTC, no es hereditario (no tiende a darse entre las personas de una misma familia). Éste ocurre principalmente en adultos de edad avanzada y afecta sólo un lóbulo tiroideo. El carcinoma medular de tiroides familiar se hereda y puede presentarse en cada generación de una familia. A menudo, estos cánceres se desarrollan durante la niñez o en la adultez temprana y se puede propagar temprano. Los pacientes usualmente tienen cáncer en varias áreas de ambos lóbulos. El carcinoma medular de tiroides familiar (MCT, por sus siglas en inglés) a menudo está asociado con un riesgo aumentado de otros tipos de tumores. Carcinoma medular del tiroides Corte histológico a bajo aumento de un tumor maligno con densas agrupaciones de células cuboides neoplásicas, y extensas zonas de estroma rosado pálido homogéneo que corresponden a amiloide. Lóbulo tiroideo con un tumor maligno, que histológicamente correspondió a carcinoma medular. Los nódulos separados corresponden a paratiroides hiperplásicas, lo que hace plantear un síndrome de neoplasia endocrina múltiple. Carcinoma Anaplásico Carcinoma anaplásico (también llamado carcinoma indiferenciado) es una forma poco común de cáncer de tiroides, representando alrededor de 2% de todos los cánceres de tiroides. Se cree que algunas veces se origina del cáncer papilar o folicular que ya está presente. A este cáncer se le llama Indiferenciado debido a que las células cancerosas no se parecen mucho a las células normales de la tiroides cuando son observadas con el microscopio. Este cáncer a menudo se propaga rápidamente hacia el cuello y otras partes del cuerpo, y es muy difícil de tratar. 4 a 20 % de los tumores malignos del tiroides (6.5 % en Uruguay) La prevalencia aumenta con la edad Relación M/H 1,3-1,5 /1 AP de Bocio Multinodular en el 50 al 80 % de los casos AP de Carcinoma Diferenciado del Tiroides en 20 % de los casos Se relaciona con el déficit de ingesta de iodo Muy agresivo Carcinoma Anaplásico Anatomía Patológica Macro. Encapsulado, infiltrante de contornos mal definidos que distorsiona la glándula tiroides De consistencia pétrea Micro Variante de células gigantes y fusiformes (50-60%) Variantes de células grandes (epitelial o escamoso) (20-30%) Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6to A, B, C, D, E,F Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD XIV Patologías Endocrinas III Patologías Endocrina III Enfermedades de las Suprarrenales Anatomía Histología de la glándula Suprarrenal Estructura 1. Zona cortical o corteza Localizada en la periferia. Presenta tres capas: 1 Glomerular 2 Fasciculada 3. Reticular Se aprecia una coloración amarillenta 80 a 90 % el peso de la glándula. Origen Mesodermo 2. Medula. De disposición central De color blanco grisáceo Origen Ectodermo Glándula suprarrenal corteza la cual presenta tres capas 1.Glomerular que produce aldosterona 2. Fasciculada que produce cortisol 3. Reticular que produce los sexo corticoides Medula que presenta las células cromafines productoras de la adrenalina y noradrenalina Suprarrenal Zona glomerular Síndrome de Cushing Existen tres tipos basicos de corticoesteroides elaborados en la corteza de la suprarrenal( glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales ) Tambien se describen tres tipos de sindromes clìnicos hiperadrenales 1. Sindrome de Cushing caracterizado por exceso de cortisol 2. Hiperaldosteronismo 3. Sindrome adrenogenital o virilizante causado por exceso de androgenos 1. Hipercortisolismo (Sìndome de Cushing) Causado por cualquier situaciòn que provoca una elevaciòn de glucocorticoides, Existiendo cuatro posibles fuentes. La mayoria de los casos es debida a la administraciòn de glucocorticoides exogenos. Las otras tres causas de hipercortisolismo pueden agruparse como sindrome de Cushing endogeno Continuación 1. Enfermedades Hipotálamo hipofisarias primarias asociadas a hipersecreción de ACTH2. Hipersecreción de cortisol por un adenoma, carcinoma o hiperplasia nodular de la glándula suprarrenal 3. Secreción de ACTH ectópica por una neoplasia no endocrina Causas La secreciòn primaria de ACTH es la responsable de 70 a 80 % por hipercortisolismo endogèno Esta forma se denomina enfermedad de Cushing y se relaciona con un adenoma de la hipofisis anterior Con la enfermedad de Cushing, la hipófisis secreta demasiada ACTH. Esta estimula la producción y secreción de cortisol, una hormona del estrés. El exceso de ACTH provoca que las glándulas suprarrenales produzcan demasiado cortisol Frecuencia 5 veces mas en las mujeres que en los hombres Incidencia entre los 20 y 40 años En la inmensa mayoria de los casos la hipofisis presenta un microadenoma productor de ACTH y tambien se produce una hiperplasia suprarrenal siendo la responsable de hipercortisolismo El cortisol normalmente se secreta durante situaciones estresantes. Esta hormona también tiene otras funciones, incluyendo: Controla el uso por parte del cuerpo de carbohidratos, grasas y proteínas Reduce la respuesta del sistema inmunitario a la hinchazón (inflamación) Regula la presión sanguínea y el balance del agua en el cuerpo Morfología Las principales lesiones afectan a la Hipófisis y las glándulas suprarrenales. En la hipófisis se producen alteraciones sea cual sea la causa, las mas frecuentes, secundaria a las elevadas concentraciones de glucocorticoides endógenos y exógenos, se denomina cambio hialino de Crooke, el citoplasma es granular y basófilo normal de las células productoras de ACTH en la hipófisis anterior es reemplazado por un material homogéneo y ligeramente basófilo, siendo el resultado de filamentos intermedios de queratina en el citoplasma. La morfología de las glándulas suprarrenales depende de la causa del hipercortisolismo, pudiendo mostrar las siguientes alteraciones. 1. Atrofia cortical 2. hiperplasia difusa 3. hiperplasia nodular 4. Adenoma o raramente carcinoma La hiperplasia nodular de la suprarrenal contrasta con la glándula adrenal normal. Al corte la corteza es de color amarilla y multinodular y esta engrosada debido a la hipertrofia e hiperplasia de la zona fascicular y reticular ricas en lípidos Curso Clínico Los síntomas del Sindrome de Cushing incluyen: Obesidad de la parte superior del cuerpo (por encima de la cintura), y brazos y piernas delgados. Cara redonda, roja y llena (cara de luna llena) Tasa de crecimiento lenta en los niños. Los cambios en la piel que se ven con frecuencia incluyen: Acné o infecciones de la piel. Marcas de estiramiento purpúreas (1/2 pulgada o 1 centímetro o más de ancho), llamadas estrìas, en la piel del abdomen, los muslos, la parte superior de los brazos y las mamas Piel delgada con propensión a la formación de hematomas, sobre todo en los brazos y las manos Hirsutismo Continuación Los cambios en los músculos y los huesos incluyen: Dolor de espalda, que ocurre con las actividades rutinarias Dolor o sensibilidad en los huesos Acumulación de grasa entre los hombros (joroba de bufalo ) Debilitamiento de los huesos, lo cual lleva a fracturas en las costillas y la columna vertebral Músculos débiles que ocasionan intolerancia al ejercicio Las mujeres pueden tener: Crecimiento excesivo de vello en la cara, el cuello, el pecho, el abdomen y los muslos Ciclo menstrual que se vuelve irregular o ces Los hombres pueden tener: Disminución o ausencia del deseo sexual (baja libido) Problemas de erecciòn Otros sìntomas Fatiga , problemas mentales como depresiòn, ansiedad, infecciones frecuentes, Diabetes, aumento de la sed y la orina,hipertensiòn arterial Síndrome de Cushing Paciente con síndrome de Cushing, presentando una obesidad central con cara de luna y estrías abdominales Hiperaldoteronismo Hiperaldosteronismo Termino genérico que se designa a un pequeño grupo de síndromes poco frecuente y estrechamente relacionados, caracterizando por una elevada y crónica de aldosterona. La elevación de los niveles de aldosterona produce retención de sodio y excreción de potasio y por consiguiente una elevación de la presión arterial, hipertensión e hiperpotasemìa El hiperaldoteronismo puede ser primario o secundario a una causa extra adrenal El primario indica una producción autónoma de aldosterona, con la consiguiente inhibición del sistema renina angiotensina y descenso de renina plasmática. Esto puede ser causado por tres mecanismos 1. Neoplasias cortico suprarrenal bien un adenoma productor de aldosterona ( 80 %) o un carcinoma cortico suprarrenal. Lo mas frecuente es el adenoma de la suprarrenal, cuadro conocido como como síndrome de Conn 2. Hiperplasia cortico suprarrenal primaria ( hiperaldosteronismo idiopático) 3. Hiperaldosteronismo sensibles a los glucocorticoides causa infrecuente de hiperaldosteronismo familiar y genético Hiperaldoteronismo secundario La secreción de aldosterona se debe a la activación renina angiotensina. Caracterizada por el aumento de los niveles plasmáticos y se encuentran en condiciones tales como las siguientes: 1. Descenso de la perfusión renal (nefrosclerosis arteriolar, estenosis de la arteria renal 2. Hipovolemia arterial y edema ( insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis y síndrome nefrótico) 3. Embarazo debido a la elevación plasmática del sustrato de la renina inducida por los estrógenos Morfología Los adenoma productores de aldosterona casi siempre son solitarios y pequeños circunscritos y mas frecuente en la glándula izquierda Edad entre los 30 y 50 años Mas frecuentes en mujeres Al corte color amarillo brillante formado por células corticales ricas en lípidos que se parecen mas a las células de la zona fasciculada que a las de la glomerulosas Adenoma Adenoma cortical de la suprarrenal Las células neoplasias son vacuolizadas debido a la presencia de lípidos intracitoplasmàtico Hay pleomorfismo nuclear leve. No se observa ni mitosis ni necrosis Medula suprarrenal Feocromocitoma Neoplasias poco frecuentes formadas por células cromafines, que sintetizan y liberan catecolaminas y en algunos casos hormonas peptídicas, estos tumores tienen importancia al igual que los adenomas secretores de aldosterona provocan hipertensión que puede corregirse quirúrgicamente. Solo el 0.1 al 0.3 % de los pacientes hipertensos tienen Feocromocitoma El 10% se asocia a diversos síndromes familiares entre ellos . 1. Síndrome de Men-2A componente Carcinoma medular del tiroides e hiperplasia de células C. Feocromocitoma e hiperplasia medular adrenal. Hiperplasia paratiroidea 2. S. Men tipo 2 B Carcinoma medular del tiroides e hiperplasia de células C . Feocromocitoma e hiperplasia medular adrenal. Neuromas de mucosa Características marfanoide 3. Von Hippel Lindau Quistes renales, pancreáticos, hepáticos y de epidídimo, Carcinoma de células renales Feocromocitoma Angiomatosis Hemangioblastoma cerebrales 4. Von Reckinghausen Neurofibromatosis. Manchas café con leche, schwannoma , meningiomas y gliomas y Feocromocitoma 5. Sturge Weber Hemangioma cavernoso de distribución del 5to nervio craneal Feocromocitoma Morfología Lesiones pequeñas y circunscriptas a la glándula suprarrenal hasta grandes masas que pesan varios kilos El tumor presenta trabéculas fibrosas muy vascularizadas que producen un patrón lobular , en muchos casos podemos observar restos de glándulas suprarrenales diseminados , Los que presentan un tamaño mas grandes puede verse áreas de hemorragias Patrón histológico variado formado por células cromafines poligonales o fusiformes que se en pequeños nidos o alveolos Feocromocitoma El tumor esta encapsulado dentro de una corteza fina Mostrando áreas de hemorragias Sede Semestr e Sección Docente Catedra Unidad Tema FilialCDE 6to A, B, C, D, E,F Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD XIX y XX Patologías del Aparato Reproductor Femenino I y II TUMORES de OVARIO Histología del Ovario El Ovario presenta una corteza localizada e n la periferia del órgano donde se encuentran los folículos ováricos en distintos estadios y una zona centra la medula por donde entran los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios Los Ovarios • Los ovarios tienen dos funciones: la producción y ovulación del ovocito y la producción y secreción de hormonas. El ovario está fijado al ligamento ancho por un pliegue corto de peritoneo denominado meso ovario (ligamento del ovario) a través del cual pasan los nervios y los vasos sanguíneos al ovario, haciendo su entrada estos al ovario por el hilio. La superficie del ovario está cubierta por un epitelio simple cuboidal, también llamado epitelio germinal; esta se continúa con el mesotelio peritoneal. El tejido conectivo fibroso forma una fina cápsula llamada túnica albugínea Continuación Al igual que muchos otros órganos el ovario se divide en una porción externa o corteza y otra interna, la médula. La corteza está compuesta por un tejido conectivo muy celular, el estroma, en el cual se encuentran embebidos los folículos ováricos. La medula está compuesta de tejido conectivo laxo en el cual están contenidos los vasos sanguíneos y los nervios Folículos ováricos • Los folículos ováricos consisten en un ovocito rodeado de células foliculares. El desarrollo de los folículos se divide en varios estadios. Dicho desarrollo representa un continuo de cambios morfológicos, que reflejan distintas etapas de la vida de los folículos. • Folículo primordial Se encuentran localizados en la corteza inmediatamente por debajo de la túnica albugínea. Una capa de células foliculares planas rodean el ovocito (alrededor de 30nm de diámetro) El núcleo del ovocito se encuentra localizados en posición excéntrica, de aspecto muy tenue y con nucléolo prominente. La mayor parte de los organelos del ovocito se encuentran localizados en la porción central de la célula donde forman un agregado conocido como cuerpo vitelino. Folículo primario • El folículo primario. Es el primer Estadio morfológico que marca el inicio de la maduración del folículo . Las células aplanadas que rodeaban al oocito forman ahora un epitelio cuboidal o cilíndrico que rodea al ovocito. Sus citoplasmas pueden tener apariencia granular y por eso se le denomina en conjunto células granulosas. La continua proliferación de estas células resultará en la formación de un epitelio estratificado (con una membrana basal bien definida) que rodea al ovocito. La zona pelúcida (zona de glicoproteínas situadas entre las prolongaciones ínter digitadas del ovocito y las células granulosas) se hace bien visible. Las células parenquimatosas del ovario que rodean al folículo en crecimiento se organizan ahora en láminas concéntricas, constituyendo las tecas foliculares Folículo secundario • Cuando el folículo llega a alcanzar un diámetro de alrededor de 400 micras comienzan a ser visibles pequeños espacios llenos de líquido entre las células granulosas. Estos espacios crecen y se funden unos con otros para formar el antro folicular que es el detalle que caracteriza al folículo secundario. El ovocito está ahora localizado en posición excéntrica en el folículo, en lo que se denomina cúmulo oofórico, estando rodeado por células granulosas. Las tecas del folículo, con su continuo crecimiento se diferencian en teca interna y teca externa. La vascularización de la teca interna aumenta y sus células en forma de huso o poliédricas, comienzan a producir estrógenos. La teca externa retiene las características de tejido conectivo muy celular con células musculares lisas. El ovocito del folículo secundario alcanza el diámetro de alrededor de 125 micras. El folículo por si mismo alcanza un diámetro de 10 a 15mm Folículo maduro, terciario, pre ovulatorio o de Graaff • Folículo maduro, terciario, pre ovulatorio o de Graaff En esta etapa del folículo, sus dimensiones aumentan rápidamente, particularmente en las últimas 12 horas de la ovulación. El folículo de Graaff forma un pequeño promontorio sobre la superficie del ovario, llamado estigma o macula pelúcida . El estigma se caracteriza por un adelgazamiento de la capsula con una progresiva disminución del flujo sanguíneo de la misma. Antes de la ovulación el cúmulo oofórico se separa de la pared folicular. El ovocito está ahora flotando libremente en el antro folicular y aun esta rodeado de células granulosas que le forman la corona radiada. El folículo finalmente se rompe a nivel del estigma y el ovocito es liberado del ovario Frecuencia 65-70% 15-20% 5-10% 5% Edad >20 años 0->25 años Cualquier edad Variable Tipos Seroso Mucinoso Endometrial Cel. Claras T. De Brenner Teratoma Disgerminoma T seno endodérmico Coriocarcinoma Fibroma Teca- granulosa Sertoli- Leydig Origen Epitelio de superficie Células germinales Estroma y cordones sexuales Metastasis TUMORES EPITELIALES DE OVARIO • Son los más frecuentes, derivan del epitelio celómico, varían de benignos a malignidad intermedia (borderline) y francamente maligno. • Pueden ser quísticos (cistoadenoma), sólidos y quísticos (cistoadenofibroma) y sólidos (adenofibroma) • El riesgo de malignidad varía según el porcentaje de crecimiento epitelial sólido ASPECTOS CLÍNICOS DE LOS TUMORES EPITELIALES • Dolor abdominal vago, crecimiento abdominal, síntomas gastro- intestinales y urinarios ► masa tumoral o metástasis peritoneal con ascitis. • Pérdida de peso, debilidad, anorexia ► carcinoma. • Metástasis ganglionar regional, ovario contralateral, tubo digestivo, hígado, pulmones. • Método de “screening” CA 125 elevado en 80% de tumores serosos y endometriales TUMORES SEROSOS • Tumores quísticos (contenido acuoso) revestidos por epitelio cilíndrico similar al de la trompa uterina • Constituyen el 30% de todos los tumores ováricos 75% benignos e intermedios y 25% malignos (tumor maligno más frecuente de ovario-40%) • Bilateralidad: 20% de los cisto-adenomas, 30% cisto- adenomas borderline y 66% cisto-adenocarcinomas. TUMORES SEROSOS • Benignos: epitelio simple sin atipia. Puede tener papilas intraquísticas o en la superficie externa. • Borderline: epitelio estratificado atípico, papilas. No hay invasión (46 años) • Malignos: invasión estromal.(56 años) Tumores del ovario Cistoadenoma seroso del ovario Cistoadenoma seroso Cistoadenoma seroso con epitelio parecido a la trompa Cistoadenocarcinoma papilar de ovario Cistoadenocarcinoma papilar Cistoadenocarcinoma papilar Cistoadenocarcinoma papilar TUMORES SEROSOS • Pronóstico relacionado al grado histológico y patrón de crecimiento: – Tumor borderline intra-ovárico 100% ► extra- ovárico 90% – Tumor maligno intra-ovárico 70% ► extra- ovárico 25% TUMORES MUCINOSOS • Menos frecuentes que los tumores serosos (25% de todos los tumores ováricos) • 85% benignos e intermedios y 15% malignos (sólo 10% de todos los tumores malignos de ovario) • Ocurren en edad reproductiva TUMORES MUCINOSOS Patología • Multiquísticos con contenido mucoso • Bilateralidad en 5% de cistoadenomas y 20% de cistoadenocarcinomas • Pseudomixoma peritoneal ocurre por compromiso de la superficie peritoneal por epitelio tumoral acompañado de secreción de moco. TUMORES MUCINOSOS Patología • Cistoadenomas: epitelio mucinoso simple, sin atípias, semejante al endocervix • Cistoadenoma borderline: epitelio mucinoso con atipia pero sin invasión estromal. • Cistoadenocarcinoma: tumor con crecimiento sólido, con atipia e invasión estromal. Epitelio Mucinoso simple parecido al de endocervix Epitelio Mucinoso que presenta mas de una capa de cèlulas en el limite Papilas visibles Cistoadenocarcinoma MucinosoCistoadenocarcinoma con invasion al estroma HEBR 3-05 TUMORES MUCINOSOS Pronóstico: para tumores confinados al ovario – Borderline ► 95% a 5 años – Cistoadenocarcinoma ► 66% a 5 años TUMORES ENDOMETRIOIDES • Corresponden al 20% de los tumores ováricos • La mayoría son carcinomas (endometrioides) • Los tumores benignos son cistoadenofibromas generalmente • En algunos casos (15%) los cistoadenocarcinomas de ovario se ven concomitantemente con carcinoma endometriales del útero TUMORES ENDOMETRIOIDES • Aproximadamente 15% de los carcinomas se acompañan de endometriosis • Sobrevida a 5 años: 40 a 50% • Tumor a Células Claras ► posiblemente varied ad del carcinoma endometrioides – Tumor agresivo con 50% de sobrevida a los 5 años si el tumor esta confinado al ovario. La mayoría son carcinomas Combinaciòn de areas sòlidas y quísticos La mayoría son sólidos Tumores endometrioides Tumores endometrioides Apariencia al endometrio Carcinoma endometrioides HEBR 3-05 Tumor de cèlulas Claras Tumores de células germinales Teratoma Teratoma Disgerminoma Coriocarcinoma del ovario El cariocarcinoma del ovario originado en las células germinales es una neoplasia maligna extraordinariamente rara. En su forma pura se han comunicado muy pocos casos en la literatura médica. El coriocarcinoma ovárico puede originarse bajo tres modalidades diferentes: 1) Como un cariocarcinoma primario asociado a un embarazo ovárico. 2) Como un coriocarcinoma ovárico metastásico de otros órganos, principalmente del útero. 3) Como un tumor primario de células germinales con diferenciación hacia estructuras trofoblásticas. Coriocarcinoma de ovario A. Biopsia de tumor vaginal Tejido necrotico con células escamosas atípicas B. Tumor maligno mixto de células germinales Enfermedad trofoblástica de la gestación Comprende un conjunto de tumores y trastornos similares que se caracterizan por proliferación del tejido placentario, velloso o trofoblástico . Los principales son: 1. Mola hidatiforme(completa y parcial) 2. Mola invasiva 3. Coriocarcinoma 4. Tumor trofoblástico del lecho placentario Mola Hidatiforme Las molas hidatiformes se asocian con mayor riesgo de presentar enfermedad trofoblástica persistente (mola invasiva) y coriocarcinoma, por tal razón es muy importante hacer el diagnóstico de mola hidatiforme Caracterizada desde el punto histológico por presentar distensión quistica de las vellosidades coriónicas , acompañada de una proliferación trofoblástica variable. Suelen dignosticarse al inició de la gestación 9 semanas de promedio, mediante ecografía pelvica Edad. Puede verse en cualquier edad siendo el riesgo mayor en los dos extremos de la edad fertil adolescentes y mujeres entre 40 y 50 años. Molas benignas no invasivas. Mola Completa Se identifican dos molas benignas no invasivas Completa y parcial. Mola completa Es debida a la fecundación de un ovulo que ha perdido los cromosomas maternos entonces el material genético solo deriva del padre. El 90% de los casos tiene cariotipo 46 XX el cual se origina en la duplicación del material genético de un espermatozoide (androgenia) El 10 % restantes aparecen por la fecundación de un ovulo vacio por dos espermatozoides, pudiendo tener un cariotipo 46 XX o 46 XY. En las molas completas el embrión muere en etapas tempranas de la gestación por lo que no suele identificarse. Las pacientes presentan un riesgo de un 2.5 % de coriocarcinomas posterior y de un 15 % de mola persistente o invasiva Molas benignas no invasivas. Mola Parcial Las molas parciales se deben a la fecundación de un ovulo por dos espermatozoides, siendo el cariotipo triploide (69,XXY) o a veces tetraploide (92, XXXY). Aparecen tejidos fetales. Las molas parciales tienen más riesgos de enfermedad molar persistente, pero no se asocian a coriocarcinomas Morfología La imagen de una mola hidatiforme es una masa frágil y friable que estan formadas por estructuras transparentes con paredes finas que nos recuerdan a las uvas,las cuales estan compuestas por vellosidades tumefactas edematosas (hidrópicas) En la mola completa las anomalias microscópicas afectan a todo o casi todo el tejido velloso. Las vellosidades son mas grandes de forma festonada con una cavidad central (cisternas) y están recubiertas por una proliferación intensa de trofoblastos que incluyen toda la circunferencia de las vellosidades lo que las diferencia de las molas parciales que solo una parte de las vellosidades están agrandadas y edematosas. La hiperplasia trofoblástica es focal y menos intensa que en las molas completas. Mola Completa Mola Hidatiforme Completa con dilatación hidrópica de las vellosidades Características Clínicas 1. Abortos espontáneos en la mayoría de las pacientes 2. Puede que sea diagnósticado por ecografía y se sometan a legrados 3. HCG las cifras son superadas a la de un embarazo normal con igual tiempo de gestación. 4. La mayoría de las molas son extirpadas con éxito mediante legrado 5. Se debe realizar vigilacia de la paciente en un periodo de 6 a 1 año Para asegurarse que las concentraciones HCG sean normales 6. La elevación de HCG puede i ndicar mola persistente o invasiva que aparecen Mola Invasiva Es la mola que penetra en la cavidad uterina o que puede penetrarla. El miometrio está invadido por vellosidades corionicas hidrópicas que se acompañan de células del citotrofoblasto y del sincitio trofoblastico . El tumor es destructivo localmente pudiendo invadir tejidos paremetriales y vasos sanguíneos. Las vellosidades hidropicas pueden embolizar órganos como pulmones, cerebro pudiendo envolucionar sin quimioterapia. Las manifestaciones clínicas son hemorragias vaginales y aumento de volumen del útero. Hay aumento de la HCG persistente elevada. Son muy sensibles a la quimioterapia. En algunos casos se produce un crecimiento muy intenso que pueden provocar ruptura uterina. Coriocarcinoma Patologías del útero Histología del Útero Endometrio 1. Hiperplasia de endometrio Simple Quistica Atipica 2. Pólipo endometrial 3. Carcinoma endometrial Hiperplasia endometrial Hiperplasia quística endometrial Pólipo endometrial Cáncer del endometrio Adenocarcinoma de endometrio Adenocarcinoma de endometrio Tumores del miometrio Adenomiosis y leiomioma uterino Endometriosis Endometriosis del ovario Leiomiomas uterinos en diferentes localizaciones Útero bifido Torsión del ovario por un quiste Anatomía Patológica Neoplasia intraepitelial cervical • Epitelio cervical maduro que muestra la unión Cervical squamocolumnar junction showing mature, glycogenized (pale) squamous epithelium, immature (dark pink) squamous metaplastic cells, and columnar endocervical glandular epithelium Neoplasia intraepitelial cervical A. Epitelio cervical normal B. CIN I con atipia coilocítica C. CIN II con atipia progresiva en todas l as capas del epitelio D. CIN III carcinoma in situ con atipia difusa y perdida de maduración A. CIN I condiloma plano donde se muestra la atipia coilocítica localizadas en la células superiores donde presentan halos claros perinucleares prominentes B. Hibridación de ácido nucleico in situ de la misma lesión con ácidos nucleicos de HPV la tinción azul denota DNA del HPV, siendo más abundantes en los coilocitos. C. Inmunotinción difusa de CIN II para Ki 67 ilustrando la disregulación generalizada de los controles del ciclo celular D. El aumento del de pt61NK4 visto con inmunotinción intensa, caracteriza las infecciones por HPV de alto riesgos Carcinoma escamoso del cervix uterino A. Carcinoma escamoso microinvasivo. B. Carcinoma de células escamosas invasivo Adenocarcinoma del cervix A. Adenocarcinoma in situ (arrow) showing dark glands adjacent to normal, pale endocervcialglands. B. B Adenocarcinoma invasivo. Citología de una neoplasia intraepitelial del cérvix A. Citología de la neoplasia intraepitelial cervical tal como se observa en la extensión de Papanicolaou A Células escamosas superficiales exfoliadas normales. B, CIN I s. C, CIN II. D,CIN III. Note la reducción en el citoplasma y el aumento del núcleo, la cual ocurre cuando el grado de lesión aumenta. • Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6to A, B, C, D, E,F Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD XV Patologías Renales I continuación Síndrome Nefrítico Síndrome Nefrítico El síndrome nefrítico es una de las formas de presentación de las enfermedades glomerulares caracterizado por la aparición de hematuria, oliguria y daño renal agudo, lo que se manifiesta en disminución abrupta de la tasa de filtrado glomerular y retención de líquido, que a su vez origina edema e hipertensión arterial.1 La hematuria habitualmente es macroscópica y de origen glomerular, con presencia de eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios, característicos de este síndrome. La proteinuria es variable pero de forma excepcional llega a ser de rangos nefróticos Síndrome Nefrítico El edema se produce probablemente por la oliguria y retención de sodio secundario a la disminución súbita en la tasa de filtrado glomerular y no por la hipoalbuminemia. La hipertensión arterial es secundaria a la retención de líquido que ocasiona un aumento del agua corporal total. La glomerulonefritis aguda pos estreptocócica es el ejemplo más común del síndrome nefrítico y a su vez el modelo preferido para el estudio de las glomerulonefritis. Historia En 1792, Plenciz observó que algunos pacientes víctimas de una epidemia de escarlatina también presentaban síntomas urinarios (hematuria, edema y oliguria). En el siglo XIX, Bright publicó el primer estudio morfológico en estos pacientes con glomerulonefritis post infecciosa y en 1929 Longcope describió la asociación entre la glomerulonefritis aguda y la infección de vías respiratorias agudas con el Estreptococo B-hemolítico. Epidemiología En las últimas dos décadas ha habido una disminución en la incidencia de la glomerulonefritis aguda post infecciosa, principalmente en países desarrollados. En Estados Unidos de Norteamérica el número de ingresos por glomerulonefritis post infecciosa fue de 31 por año entre 1961 y 1970 y de 10 entre 1979 y 1988. En países en vías de desarrollo, como consecuencia de una suma de factores como un alto índice de pobreza, condiciones higiénicas y de vivienda deficientes, y relativa inaccesibilidad al tratamiento, la incidencia es más alta; sin embargo se desconocen las estadísticas. Esta complicación de la infección estreptocócica es más frecuente en niños de 2 a 12 años, pero en las grandes series del 5 al de los pacientes son mayores de 40 y 5% menores de 2 años. Existe otras bacterias, virus y parásitos que lo pueden causar Dentro del grupo de los estreptococos beta hemolíticos existen cepas que se asocian más al desarrollo de glomerulonefritis, por lo que se les conoce como «nefritogénicas»; en el caso de las infecciones faríngeas, estas cepas son la tipo 1, 2, 4 y 12;8 de las infecciones cutáneas son los tipos 49, 55, 57 y 60.9 Generalmente la nefritis post estreptocócica preponderancia de la afección en los hombres. Etiología En la mayoría de los casos, la glomerulonefritis post infecciosa es secundaria a una infección por el estreptococo beta hemolítico ocurre en casos esporádicos, sin embargo han existido brotes epidémicos en comunidades rurales o ciudades que contaban con pobres condiciones higiénicas y Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6to A, B, C, D, E,F Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD XV y XVI Patologías Renales I y II Enfermedades Glomerulares Enfermedades Glomerulares Parte mas importante de los problemas de la nefrología siendo la Glomerulonefritis crónica la causa más frecuente de la insuficiencia renal crónica en el ser humano. Se clasifican en enfermedades secundarias que dañan los glomérulos en algunas enfermedades sistémicas para diferenciarlas de aquellas que solo dañan el riñón, que serían las glomerulonefritis primarias 1.Enfermedades sistémicas. 2.Enfermedades inmunológicas sistémicas (Lupus eritematoso sistémico) 3.Trastornos vasculares como la hipertensión y poliarteritis nudosa 4.Enfermedades metabólicas diabetes Mellitus 5.Entidades hereditarias como la enfermedad de Fabry que a menudo afectan los glomérulos Clasificación de las glomerulonefritis Glomerulonefritis primarias 1. Glomerulonefritis proliferativa aguda 2. Postestreptococica 3. No postestreptococica 4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas) 5. Glomerulopatía membranosa 6. Enfermedad con cambios mínimos 7. Glomeruloesclerosis focal y segmentaría 8. Glomerulonefritis membranoproliferativa 9. Nefropatía por IgA 10. Glomerulonefritis crónica Glomerulonefritis Secundaria Glomerulonefritis Secundarias 1. Lupus eritematoso sistémico 2. Diabetes Mellitus 3. Amiloidosis 4. Síndrome de Goodpasture 5. Poliarteritis poliangeítis microscópica 6. Granulomatosis de Wagener 7. Púrpura de Schonlein – Henoch 8. Endocarditis bacteriana 9. Síndromes hereditarios Síndrome de Alport, enfermedad de le membrana basal fina, enfermedad de Fabry Manifestaciones clínicas 1. Síndrome nefrítico agudo Hematuria, azoemia, proteinuria variable, oliguria, edema e hipertensiòn 2 Glomerulonefritis Nefritis aguda, proteinuria rápidamente progresiva 3. Síndrome nefrótico Proteinuria de mas de 3.5 gramos, hipoalbuminemia , hiperlipemia y lipiduria 4. Insuficiencia renal crónica Azoemia que empeora hasta la uremia 5. Proteinuria o hematuria Hematuria glomerular, asintomática proteinuria subnefròtica Alteraciones histológicas • Las glomerulonefritis se caracterizan por una o mas de las cuatro reacciones que a continuación se menciona 1. Hipercelularidad glomerular 2. Engrosamiento de la membrana basal 3. Hialinización y esclerosis 4. Trombosis vascular y acumulo de lípidos o otros materiales Alteraciones Histológicas Continuación 1. Hipercelularidad glomerular caracterizada por una o mas de lo que sigue: Proliferación celular de1 células mesangiales o endoteliales. Infiltración leucocitaria, de neutrófilos, monocitos y en algunas enfermedades por linfocitos. Formación de semilunas, acúmulos de células epiteliales parietales proliferantes e infiltración leucocitaria. La proliferación de células epiteliales que caracterizan a las semilunas se producen secundariamente a una lesión inmune. Se ha demostrado por técnicas de histoquímica la presencia de fibrina en el espacio urinario por las membranas basales rotas. Alteraciones Histológicas Continuación 2. Engrosamiento de la membrana basal glomerular al M/O esto se observa como un engrosamiento de las paredes de los capilares observándose mejor con PAS. Al M/E esto puede consistir en: 1 depósitos de material amorfo electrón denso (complejos inmunes) fibrina, amiloide, crioglobulinas y proteínas anormales. 2 Engrosamiento de la membrana basal propiamente dicha (glomeruloesclerosis diabética) Alteraciones Histológicas Continuación 3. Hialinización y esclerosis Material homogéneo y eosinófilo. Al microscopio electrónico es un material extracelular amorfo, formado por proteínas plasmáticas al interior de la estructura glomerular , dando como resultado obliteración de la luz del capilar glomerular (esclerosis) 4. Trombosis vascular Otras alteraciones adicionales incluyen las trombosis intraglomerular, acúmulos de lípidos u otros materiales metabólicos Muchas de las glomérulo nefritis primarias son de causas desconocidas con frecuencia son clasificadas por su histología Glomérulo NormalEste es un glomérulo normal al microscopio de luz, las asas de capilares glomerulares son finas y delicadas. Las células endoteliales y mesangiales son normales. Los túbulos que rodean a los glomérulos son normales Glomérulo Normal Glomérulo normal con técnica de PAS donde se destacan las asas capilares y la membrana basal glomerular Diagrama de un glomérulo Se muestra un glomérulo normal, note la relación de las asas de capilares con el mesangio Esta es la enfermedad por cambio mínimo que se caracteriza por desgaste de células epiteliales (podocitos) por perdida de los procesos del podocito, en la parte mas baja se observan dos glóbulos rojos electrón densos y los podocitos presentan pie engrosados Microscopia electrónica FSGS Esta es la Glomeruloesclerosis focal segmentaria (FSGS). Un área focal de esclerosis . En contraste con la enfermedad con cambios minimos, los pacientes con glomeruloesclerosis focal segmentaria es más probable tener una proteinuria y hematuria y que presentan una evolución a la insuficiencia renal crónica y una escasa respuesta a la terapia con corticoides. Glomérulo esclerosis segmentaría focal Técnica de tricromica de un paciente con una glomérulo esclerosis segmentaría focal (FSGS) que se demuestra con los depósitos de colágeno. FSGS es responsable de la sexta parte de los casos de síndrome nefrótico de adultos y niños Glomérulo nefritis post infecciosa El glomérulo esta hipercelular y las asas capilares están mal definidas Este es un tipo de glomérulo nefritis proliferativa conocida como glomérulo nefritis post infecciosa . Este caso es seguida por la infección del estreptococo Beta hemolítico del grupo A que causo tres semanas antes una infección de la faringe. Glomérulo nefritis post infecciosa A mayor aumento una glomérulo nefritis post infecciosa, donde se aprecia aumento de las células endoteliales, mesangiales y epiteliales, además de neutrofilos en las paredes de los capilares Glomerulonefritis membranosa Esta es la apariencia microscópica de la glomerulonefritis membranosa donde las asas capilares muestran engrosamiento y prominencia haciéndose prominente pero note que la celularidad no aumenta. Esto es una causa de síndrome nefrótico en el adulto. Algunos casos de glomerulonefritis membranosa se pueden relacionarse con enfermedades infecciosas crónicas como hepatitis por virus B, carcinomas, LES, pero muchos casos son idiopáticos Glomerulonefritis rápidamente progresiva Semiluna epitelial circunscrita en glomérulo con hipercelularidad endocapilar y presencia de algunos polimorfonucleares. Tubulos Panorámica de túbulos con contenido hemático Necrosis tubular • Detalle de necrosis tubular en el epitelio de túbulos que contienen cilindros hemáticos Lupus eritematoso fijo discoide • Glomérulos con estructura general preservada • Aumento de la matriz mesangial con discreta proliferación celular mesangial segmentaría Lupus discoide cutáneo Glomerulonefritis Lupica Enfermedad glomerular en el LES. Mientras más inmuno complejos existan el daño será mayor, produciendo depósitos en la membrana basal del capilar dándole el aspecto de asas de alambre Glomerulonefritis crónica Corteza estrecha, grasa aumentada Enfermedad Quistica Renal Las Enfermedades quísticas renales • Comprenden un grupo heterogéneo hereditarios, del desarrollo pero no hereditarios y adquiridos. Siendo su estudio muy importante por las razones siguientes: 1. Son bastantes frecuentes, planteándole problemas diagnósticos a médicos, radiólogos y anatomopatólogos. 2. Algunas formas como sería la enfermedad poliquística del adulto, causan insuficiencia renal crónica. 3. En algunas pueden confundirse con tumores malignos Clasificación de los quistes renales 1. Displasia quística renal. 2. Enfermedad poliquistica renal. A. Enfermedad autosómica dominante del adulto B. Enfermedad poliquistica recesiva del niño 3. Enfermedad quística medular: A Riñón en esponja B Nefronoptisis 4. Enfermedad quística adquirida (asociada a diálisis) 5. Quístes renales localizados (simples) 6. Quístes renales en los síndromes de malformaciones hereditarias (esclerosis tuberosa) 7. Enfermedad glomeruloquística 8. Quístes renales extraparenquimatosos (quístes pielocaliciales, quístes linfáticos del hilio Displasia quística renal • Trastorno poco frecuente se debe a una alteración de la diferenciación metanéfrica el cual se caracteriza por la persistencia de estructuras anormales (cartílago, mesénquima indiferenciado y túbulos colectores inmaduros y una organización lobular anormal. Suelen ser uni o bilaterales siendo casi siempre quísticas. Se asocian a anomalías del tracto urinario inferior. • Macroscópicamente el riñón suele ser grande muy irregular y multiquístico con diámetro variables. Al examen histológico están revestidos por un epitelio simple plano, se aprecian nefronas normales otras tienen conductos inmaduros, el hallazgo histológico especifico es islotes de mesénquima indiferenciado con la presencia de cartílago y tubos colectores inmaduros Displasia quística renal Displasia quística renal Enfermedad poliquística del riñón autosómica dominante del adulto • Trastorno hereditario caracterizado por el desarrollo progresivo de múltiples quistes en ambos riñones que terminan destruyendo el parénquima renal y produciendo insuficiencia renal. Entidad frecuente que afecta aproximadamente a 1 de 400 a 1000 niños nacidos vivos, representando u 5 al 10 % de insuficiencia renal crónica que precisan diálisis y trasplante renales. La enfermedad es bilateral al principio los quistes afectan solo una o parte de las nefronas conservándose la función renal hasta la cuarta o quinta década de la vida. Pueden originarse quistes en otros órganos • Cromosomas 16p 13.3 (PKD1) 85% • 4q21 (PKD2) 15% enfermedad mas grave Morfología • Ambos riñones son grandes y a veces enormes, existen publicaciones donde cada riñón pesa 4 kilos. La superficie externa está formada por una masa de quistes de 3 a 4 cms. de diámetro no existiendo parénquima entre ellos • Microscópicamente se aprecian nefronas funcionantes dispersas entre los quistes, pudiendo estos estar llenos de líquido seroso claro o con frecuencia turbio de color pardo rojizo y en ocasiones con hemorragias. Al crecer los quistes pueden empujar a los cálices y la pelvis renal produciéndose defectos por compresión. Los quistes son originados a partir de los túbulos en cualquier parte de la nefrona y por lo tanto el epitelio que reviste al quiste suele ser variable. En ocasiones se proyectan hacia la luz proyecciones papilares • La capsula de Bowman participa en ocasiones en la formación de los quistes pudiendo verse dentro de ellos penachos glomerulares Enfermedad poliquística del riñón autosómica dominante del adulto Enfermedad poliquística del riñón autosómica dominante del adulto transplantado Enfermedad poliquística del riñón autosómica dominante del adulto. Peso del riñón 3 kilogramos Manifestaciones clínicas • Muchos pacientes permanecen asintomático hasta que los signos de insuficiencia renal anuncien nefropatía, dolor por la dilatación de los quistes. Poliuria e hipertensión Suelen tener alteraciones extra renales • Pueden observarse aneurismas cerebrales, anomalías valvulares cardíacas como el prolapso de la válvula mitral, cardiopatía hipertensiva y enfermedades coronarias Enfermedad poliquistica renal autosómica recesiva (infantil) • Rara alteración del desarrollo distinta a la enfermedad del adulto • Herencia autosómico recesivo . Se distinguen: 1. Formas perinatales 2. Neonatales 3. Infantiles 4. Juveniles Los dos primeros producen manifestaciones graves y son las mas frecuentes pero causan alteraciones desde el nacimiento pudiendo morir por fallo renal. La enfermedad es genéticamente homogénea y que está asociada a un gen PKHD1 localizándose enla región cromosómica 6p21-23 Enfermedad poliquística renal autosómica recesiva (infantil) Morfología • Microscopia. Los riñones son grandes y su superficie es lisa. Al corte numerosos quistes de pequeño tamaño que se encuentran en la corteza como en la médula que le dan un aspecto de esponja. • Microscopia Dilatación cilíndrica o sacular de los túbulos colectores. Los quistes están revestidos de células cúbicas La enfermedad es bilateral. En casi todos los casos hay quistes hepáticos con fibrosis portal. Fibrosis portal asociada a enfermedad poliquística renal autosómica recesiva Enfermedad quística de la médula renal • Las dos formas principales de enfermedad quística medular son: el riñón en esponja medular, lesión relativamente común e inofensiva y el complejo de Nefronoptisis enfermedad quística medular, que se asocia con disfunción renal • Riñón en esponja medular . Este termino debe aplicarse a lesiones quísticas de los túbulos colectores de la médula • Aparece en adulto y se descubre en radiografías en forma casual o debido a las complicaciones secundarias que se presentan, estas incluyen calcificaciones de los conductos dilatados, hematurias, infección y cálculos urinarios • Macroscópicamente Los conductos papilares de la médula están dilatados y puede haber pequeños quistes, los quistes están recubierto por epitelio cúbico y en ocasiones por epitelio transicional No hay cicatrices en los riñones salvo que exista una pielonefritis crónica Complejo nefronoptisis – enfermedad quística medular • Grupo de afecciones renales progresivas que se inician en la infancia • Su característica común es de un numero variables de quistes en la médula comúnmente localizados en la unión corticomedular • La lesión inicial parece afectar a los túbulos dístales con disrupción de la membrana basal seguida de atrofia tubular crónica y progresiva que afecta a la médula y corteza y produce fibrosis intersticial. • Aunque la presencia de quistes medulares es importante, es la lesión túbulo cortical la que produce la insuficiencia renal (nefritis túbulo intersticial hereditaria para este grupo) • Se conocen cuatro variedades para esta compleja enfermedad: 1. Esporádica no familiar (20%) 2. Nefronoptisis juvenil familiar (40 – 50%) se hereda como una enfermedad autosómica recesiva. 3. Displasia renal retiniana (15%) enfermedad autosómica también, y se acompaña de lesiones oculares. 4. Enfermedad quística medular de comienzo en el adulto (15%) siendo autosómica dominante En resumen este complejo es actualmente la causa mas común de enfermedad terminal renal en niños y adolescentes. Patogenia • Se han identificado cinco genes para este complejo • Tres genes definen la forma juvenil para este proceso, ellos son: NPH1, NPH2 y NPH3 y causan enfermedad autosómica recesiva • Dos genes con transmisión NCKD1 y NCKD2, con transmisión autosómica dominante se caracterizan en la enfermedad de adultos Morfología • Macroscópicamente, los riñones son pequeños con superficie granulosa y deprimida mostrando quistes medulares siendo mas prominentes en la unión corticomedular . El epitelio es plano a cúbico y con frecuencia rodeados de infiltrado inflamatorio o por tejido fibroso. • Existe atrofia difusa de la corteza con engrosamiento de la membrana basal de los túbulos proximales y dístales junto con fibrosis intersticial. Algunos glomérulos están hialinizados pero por lo general son normales Enfermedad quística adquirida (asociada a diálisis) • Los pacientes sometidos a diálisis prolongada por enfermedad renal en fase terminal presentan en ocasiones quistes numerosos, localizados en la corteza y la medula. Son quistes pequeños de 0.5 a 2 cm de diámetro, que contienen en el interior un líquido claro, tapizados por un epitelio hiperplásico o aplanado que con frecuencia contienen cristales de oxalato de calcio. • Probablemente se forman como consecuencia de la obstrucción de los túbulos secundaria a fibrosis intersticial o a los cristales de oxalato de calcio. • Son asintomático, aunque a veces sangran causando hematuria • La complicación mas temida es que el la pared de estos quistes se desarrolle un carcinoma de células claras del riñón. Lo que ocurre en el 7% de los pacientes dializados seguidos durante 10 años Quístes renales asociados a diálisis Carcinoma de células claras renal asociado a diálisis Quistes simples • Se desarrollan como espacios quísticos, únicos o múltiples • Miden de 1 a 5 cm pero pueden medir hasta 10 cm. Son traslúcidos y revestidos por una membrana grisácea y con la presencia de un líquido claro • Microscopia La membrana esta cubierta por un epitelio simple cúbicas o aplanadas • Son hallazgos frecuentes en autopsias Carcinoma de Células Renales Carcinoma de células claras Frecuencia del 1 al 3 % de los cánceres viscerales El 85 % de los cánceres renales del adulto Cada año se diagnostican 30000 y de ellos mueren 12000 Se ven con mayor frecuencia en personas mayores en la sexta y séptima de la vida Predominando en el sexo masculino con una proporción de 2 a 3 : 1 Estos tumores surgen del epitelio de los túbulos renales por lo tanto son a adenocarcinomas. Factores de riesgos. Tabaco es el principal Otros factores Obesidad, en mujeres, hipertensión arterial, tratamiento con estrógenos no neutralizado, exposición al asbesto, derivados del petróleo y metales pesados. Los pacientes con insuficiencia renal crónica, con enfermedad quística renal adquirida y esclerosis tuberosa • La mayoría de los cánceres renales son esporádico , pero hay formas raras de cánceres familiares que se transmite con carácter autosómicos dominantes, sobre todo en pacientes jóvenes. • Clasificación del carcinoma renal 1. Carcinoma de células claras. Es la más frecuente representando el 70 al 80 % de los tumores de células claras, la característica histológica son la presencia de células claras 2. Papilar el cual representa el 10 al 15 % de los carcinomas renales, caracterizado por el crecimiento papilar. Existen en formas familiares y esporádicas 3. Carcinoma renal cromófobo representan el 5% de los carcinomas de células claras, compuesto por células con una membrana prominente y un citoplasma eosinófilo pálido generalmente presenta un halo perinuclear. Difícil su diferenciación con el oncocitoma, tiene mejor pronostico 4. Carcinoma de los conductos colectores representan el 1% o menos de las neoplasias epiteliales renales, se originan a partir de los conductos colectores de la médula Histológicamente se caracterizan por nidos de células malignas embebidas en un estroma fibrótico prominente, localizado en la región medular. MORFOLOGÍA Aparece en cualquier parte del riñón predominando en los polos fundamentalmente en los polos superiores. La variedad de células claras habitualmente tiene su origen en los túbulos proximales apareciendo como lesiones aisladas unilaterales, formas masas esféricas de tamaño variable y están formadas por un tejido amarillo grisáceo, claro y brillante que deforma la silueta renal. La coloración amarilla es debido al acumulo de lípidos en las células tumorales, suelen tener áreas de necrosis Isquémicas, focos de hemorragias y zonas reblandecidas, sus bordes están bien definidos y limitados por la capsula renal. Los papilares parecen tener el origen en los túbulos contorneado distal pudiendo ser multifocales y bilaterales, son hemorrágicos y quísticos si son grandes, son frecuente en pacientes dializados donde se producen quistes por la diálisis, invaden la vena renal. El carcinoma de células claras crecimiento puede ser sólido a trabecular en forma tubular. Carcinoma renal cromófobo presenta células cromófobas presenta células acidófilas pálidas alrededor de los vasos sanguíneos Carcinoma de conductos colectores es rara presentando conductos irregulares revestido de epitelio atípico de aspecto en tachuela• Citogenética en azul y genética en rojo del carcinoma de células claras y del carcinoma papilar renal Carcinoma de células renales • La superficie de corte es típica de una neoplasia esférica, de color amarillento, situada en el polo superior renal. Hay una masa tumoral en la vena renal trombosada y dilatada Carcinoma de células claras renal Carcinoma de células claras renal Nefroblastoma Carcinoma de células renales con infiltración vascular Carcinoma de células claras renal. Microscopia A. Carcinoma de células renales variedad de células claras B. Tipo papilar, se aprecian las papilas y los macrófagos espumosos en el pedículo C. Tipo cromófobo Metástasis a Riñón Tumor de Wilms o Nefroblastoma El tumor de Wilms es un cáncer de riñón poco frecuente que afecta principalmente a los niños. También conocido como «nefroblastoma», es el tipo de cáncer de riñón más frecuente en los niños. El tumor de Wilms afecta con mayor frecuencia a niños de 3 a 4 años y se vuelve mucho menos frecuente después de los 5 años de edad. El tumor de Wilms se presenta con mayor frecuencia en un solo riñón, aunque a veces puede encontrarse en ambos riñones al mismo tiempo. Los signos y síntomas del tumor de Wilms varían ampliamente, y algunos niños no presentan signos evidentes. Sin embargo, la mayoría de los niños que tienen tumor de Wilms manifiestan uno o más de los siguientes signos y síntomas Una masa que se puede sentir en el abdomen,hinchazón abdominal. Dolor abdominal Otros signos y síntomas pueden comprender los siguientes: Fiebre, sangre en la orina , nauseas, vomitos, perdida de apetito, dificultad para respirar Causas No queda claro qué causa el tumor de Wilms, pero, en raras ocasiones, los factores hereditarios pueden influir. El cáncer comienza cuando las células producen anomalías en el ADN. Estas permiten que las células crezcan y se dividan fuera de control, y que sigan viviendo cuando otras células morirían. Las células que se acumulan forman un tumor. En el tumor de Wilms, este proceso tiene lugar en las células de los riñones. En pocos casos, las anomalías del ADN que provocan el tumor de Wilms se transmiten de uno de los padres a un hijo. Sin embargo, en la mayoría se desconoce si existe una conexión entre los padres y los hijos que pueda producir cáncer. Factores de riesgo Algunos de los factores que pueden aumentar el riesgo de padecer tumor de Wilms son: Raza afroamericana. En los Estados Unidos, los niños afroamericanos corren un riesgo ligeramente mayor de tener un tumor de Wilms que los niños de otras razas. Los niños asiático-americanos parecen tener un riesgo menor que los niños de otras razas. Antecedentes familiares de tumor de Wilms. Si alguien en tu familia tuvo tumor de Wilms, tu hijo tiene un riesgo más elevado de contraer la enfermedad. Tumor de Wilms en un niño de 4 años Tumor de Wilms El tumor de W Tumor de Wilms a menor aumento Tumor de Wilms a mayor aumento Sede Semestr e Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6to A, B, C, D, E,F Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD XXI y XXII Patologías de mama I y II Histología Histología de la mama Histología de la mama Lesiones inflamatorias Inflamaciones La inflamaciones en la mama son raras presentándose como una masa dolorosa, tumefacta y eritematosa. El trastorno más importante es la mastitis aguda que ocurre en el periodo de lactación. Mastitis aguda Se producen en el primer mes de lactación ya que la mama es muy sensible a la infección bacteriana por el desarrollo de grietas y fisuras en los pezones El germen mas frecuente es el estafilococo áureo los cuales tienden a producir un área localizada de inflamación aguda pudiendo progresar a la formación de abscesos Mastitis Nódulos mamarios Tumores estromales. Existen dos tumores benignos Fibroadenoma y tumor Filodes Fibroadenoma Es el tumor benigno mas frecuente en mujeres jóvenes (30 años) Morfología. Nódulos esféricos, bien delimitados y movibles Color blanco grisáceo. Estroma delicado y con frecuencia mixoide A. Mamografía que muestra masa bien circunscrita B. Fibroadenoma Masa blanca, elástica y bien circunscrita C. Fibroadenoma La lesión consiste en una proliferación de estroma intralobulillar que rodea y empuja el epitelio .Borde bien delimitado Tumor Filodes Al igual que el fibroadenoma derivan del estroma intralobulillar. La mayoría de ellos se comportan de forma benigna y la mayoría no son quísticos Macro Varían de tamaño desde unos centímetros de diámetro hasta lesiones grandes que afectan la mama. Las lesiones mas grandes tienen con frecuencia protrusiones bulbosas (En griego parecido a una hoja) por la presencia de nódulos de estroma proliferante Tumor Filodes comparado con el Fibroadenoma hay un amento de celularidad estromal, atipia citológica y sobre crecimiento del estroma, dando lugar a una estructura foliácea atipica • “LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA PUEDE AYUDAR A SALVAR LA VIDA DE LAS MUJERES” • EN PARAGUAY OCUPA EL SEGUNDO LUGAR DE MUERTE POR CÁNCER EN MUJERES. • EL METODO PARA SU DETECCIÓN PRECOZ ES LA MAMOGRAFÍA Anatomía de la mama normal y localización de las lesiones de mama mas comunes Lesiones epiteliales benignas Existe una amplia variedad de alteraciones benignas en los conductos y en los lobulillos de la mama Presentándose como hallazgos casuales o por mamografía Se han dividido en tres grupos, según el riesgo posterior a desarrollar un cáncer. 1. Cambios mamarios no proliferativo 2. Cambios proliferativos 3. Hiperplasia atipica Cambios mamarios no proliferativos Cambios fibroquisticos, producen bultos palpables. Presentan calcificaciones con frecuencia y adenosis. Presencia de quistes apócrinos parecidas a la glándula sudorípara. Existen tres patrones que son: 1. Formación de quistes 2. Fibrosis 3. Adenosis Cambios mamarios no proliferativos Formación de quistes Los quistes pequeños se forman por dilatación y desdoblamiento de lobulillos, pudiendo tener proyecciones papilares Fibrosis con frecuencia los quistes se rompen liberando material de secreción hacia el estroma presentando una inflamación crónica y fibrosis cicatrizar que le dan cierta dureza Adenosis es el aumento del numero de ascinos por lobulillo pueden encontrarse calcificaciones en las luces Mastopatìa proliferativa sin atipia Raramente forman masas palpables. Caracterizado por una proliferación de epitelio ductal y /o del estroma sin carácter de malignidad. Se incluyen las siguientes: 1. Hiperplasia epitelial moderada o florida 2. Adenosis esclerosante 3. Lesiones esclerosantes complejas 4. Papilomas y 5. Fibroadenoma con características complejas Lesión proliferativa de la mama A. Conducto normal de la mama B. Hiperplasia ductal epitelial Adenosis esclerosante La unidad lobulillar ductal terminal afectada, esta dilatada y los ascinos están comprimidos y distorsionados Lesión esclerosante compleja A. Radiografía que muestra una masa central irregular B. La masa es irregular pero no es firme como en el carcinoma C. Lesión esclerosante compleja ( cicatriz de radical) Existe un nido central por pequeños tubos atrapados en un estroma fibrotico y quistes Papilomas Los papilomas formados por múltiples núcleos fibrovasculares. El crecimiento se produce dentro del conducto dilatado Lesiones benignas de mama Hiperplasia ductal atípica Hiperplasias Hiperplasia ductal atípica, luces redondeadas y rígidas, pero sin llegar a cumplir los criterios diagnósticos de CIS. Hiperplasia ductal atípica. Conducto con proliferación micropapilar. Población celular no homogénea, extensión de la lesión micropapilar limitada, no cumpliendo los criterios de carcinoma intraductal Hiperplasia ductal atípica. Conducto con formación de puentes que delimitan espacios irregulares. No presentael patrón cribiforme del carcinoma intraductal. • Premenopáusicas entre 40 y 50 años • Multifocal y bilateral • Cualitativamente igual al CLIS con menor grado de afectación de ductos y acinos lobulillares Hiperplasia Lobular Atípica Hiperplasia lobulillar atípica. Lobulillo con proliferación de células pequeñas, escaso pleomorfismo. Persisten las luces en múltiples acinos Hiperplasia lobulillar atípica. Lobulillo con proliferación de células pequeñas Cambios proliferativos y cáncer de mama Síntomas de la patología de mama 1. Dolor (Mastalgia o mastodinia) 2. Masa Palpable 3. Secreción por el pezón Etiología y Patogenia Los factores de riesgos mayores para desarrollar un cáncer de mama son dos 1. Hormonales 2. Geneticos 3. El cáncer de mama suele dividirse en casos esporádicos que se relacionan posiblemente con la exposición de hormonas y casos hereditarios asociados a antecedentes familiares o a mutaciones Cáncer de mama • El cáncer de mamá in situ puede ser de dos tipos: 1.Carcinoma ductal que surgen de las células de los conductos 2.Carcinoma lobulillar de las células de los conductillos terminales. (CLIS) • Estos pueden ser carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar in situ (CDIS) Clasificación del cáncer de mama A. Carcinoma in situ: Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ B. Carcinoma invasor 1 Carcinoma de tipo no especial (ductal) 2 Carcinoma lobulillar 3 Carcinoma tubular cribiforme 4 Carcinoma Mucinoso (coloide) 5 Carcinoma medular 6 Carcinoma papilar 7 Carcinoma metaplásico Carcinoma ductal in situ • Se dividen en cinco subtipos de acuerdo a su morfología 1. Comedocarcinoma 2. Sólido 3. Cribiforme 4. Papilar 5. Micropapilar Comedocarcinoma Caracterizado por laminas solidas de cèlulas pleomorfas con núcleos de alto grado y necrosis central Las membranas de las células necróticas suelen calcificarse y se detectan como micro calcificaciones agrupadas o alineadas que suelen verse en las mamografías. Es común la fibrosis concéntrica periductal e inflamación crónica Comedocarcinoma (CDIS) CDIS tipo no comedo Formado por una población monótona de células con grados variables del núcleo de alto a bajo El cribiforme espacios intraepiteliales están distribuidos uniformemente y forma regular en saca bocados El CDIS solido llena completamente los espacios afectados El papilar crece hacia los espacios y recubre los tallos fibrovasculares, careciendo de capa normal de cèlulas miopiteliales Micropapilar se identifica por protrusiones bulbosa sin un núcleo fibrovascular formando con frecuencia patrones intraductales complejos CDIS tipo no comedo • A. CDIS Cribiforme células con espacios redondos regulares, las luces llenas de material secretor calcificante. • B. CDIS sólido casi esta lleno, distorsionando el lobulillo, no se asocia a calcificaciones CDIS tipo no comedo • A. CDIS tipo papilar. Tallos fibrovasculares delicados se extienden por un conducto • B. CDIS tipo micropapilar. Las p apilas están conectadas a la pared ductal por una base estrecha, son papilas sólidas y no tienen núcleos fibrovasculares Enfermedad de Paget del pezón Rara manifestación del cáncer de mama presentándose en 1 a 2 % de los cáncer de mama Manifestándose como una erupción eritematosa, unilateral con una costra con escama. Presentando prurito comúnmente Las cèlulas malignas son conocidas como cèlulas de Paget Se extienden desde el sistema ductal hasta la piel En un 50 a 60 % una masa palpable y casi todas tendrán un carcinoma invasor subyacente Enfermedad de Paget del pezón Carcinoma lobulillar in Situ Siempre es un hallazgo casual en una biopsia realizada por otra causa Son infrecuentes y se ven en mujeres jóvenes Es bilateral en el 20 % de los casos Las células anormales de la hiperplasia lobulillar atipica , el carcinoma lobulillar in situ y el carcinoma lobulillar invasor son iguales células pequeñas con núcleos ovales o redondos que no se adhieren entre si Se pueden encontrar células en anillo de sello que contienen mucina Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS) • A. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) Células redondas y pequeñas que llenan los acini de un lobulillo. Pudiendo identificarse la arquitectura lobulillar subyacente • Estudio de inmuno peroxidasa cadherina E positiva Carcinomas invasivos o infiltrantes • A. Carcinoma bien diferenciado invasivo de tipo no especial consiste en túbulos y nidos de células que invaden el estroma con respuesta desmoplásica • B. Carcinoma moderadamente diferenciado que menos formación de túbulos y más nidos de células sólidas con núcleos pleomórficos. • C. Carcinoma invasor pobremente diferenciado de tipo no especial que infiltra en forma de láminas con figuras mitoticas y areas centrales de necrosis tumoral Carcinoma ductal Invasor A Mamografía que muestra una zona de densidad con borde irregular B. Masa blanca densa irregular dentro de el tejido adiposo Carcinoma medular y coloide Carcinoma medular masa bien circunscrita . No presentan desmoplasia. Consistencia blanda carnosa Caracterizado por sabanas de células de tipo sincitial con grandes núcleos ,ocupando mas de un 75 % del tumor y un infiltrado moderado a intenso de linfocitos y células plasmáticas dentro del tumor. Carcinoma Mucinoso o Coloide Tumor raro blando consistencia de gelatina pálida gris azulada. Las células tumorales están agrupadas en pequeñas islas en grandes lagos de mucina que empujan hacia el estroma adyacente Carcinoma medular y carcinoma coloide • C Carcinoma medular. Células pleomórficas con mitosis Hay un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas. • D. Carcinoma coloide (mucinoso) Células tumorales dispuestas en pequeños grupos dentro de grandes acúmulos de mucina. Carcinoma tubular Representan el 2 % de todos los canceres de mama Se presenta en mujeres de 40 año Se detectan como zonas de densidad mamográficas irregulares Pueden ser multifocales en una mama y pueden ser bilaterales en 10 al 56 % Morfología Constan exclusivamente de túbulos bien formados . Las células tumorales están en contacto con el estroma. Las protrusiones apocrinas son típicas y pueden existir calcificaciones intraluminares Carcinoma tubular • Carcinoma tubular debe estar compuesto totalmente de túbulos bien formados revestidos de una sola capa de células bien diferenciadas Sede Semestre Sección Docente Catedra Unidad Tema Filial CDE 6to A, B, C, D, E,F Dra. Carmen coba Anatomía Patológica II UNIDAD XXIII y X X IV Patologías Genitales masculinos 1 y 2 Hipospadia Concepto. Es el desarrollo anormal de la uretra esponjosa y del prepucio ventral con un defecto embriológico en la corrección de la curvatura peneana y ubicación anómala del meato uretral a lo largo de su cara Ventral Epispadia Anomalía peneana en la cual la uretra se abre sobre la pared dorsal del pene Fimosis La fimosis es un exceso de piel, llamada científicamente prepucio, que recubre la cabeza del pene, causando dificultad o incapacidad de retraer esa piel y exponer la cabeza del pene. Esta condición es común en los bebés varones y tiende a desaparecer en la mayoría de los casos hasta el año de edad, en menor proporción hasta los 5 años o hasta la pubertad, sin necesidad de tratamiento específico. Sin embargo, cuando la piel no cede lo suficiente con el paso del tiempo, puede ser necesaria una pomada específica o la realización de una cirugía. Parafimosis La parafimosis es una condición médica en la que el prepucio queda retraído por detrás del glande y no puede retomar su posición original, creando una obstrucción en el flujo sanguíneo. Criptorquidea La criptorquidia es una patología que se produce cuando no hay descenso del testículo hacia el escroto. Cuando se presenta solo en un testículo hablamos de criptorquidiaunilateral, mientras que cuando se presenta en ambos testículos, se denomina criptorquidia bilateral. La criptorquidea es causa de esterelidad en el hombre, El riesgo de malignizacion rs mayor en la criptorquidea bilateral pero tambien en los unilaterales. El tumor mas frecuente que causan es el seminoma Inflamación del testículo La orquitis es la inflamación de uno de los testículos o ambos. La orquitis se puede producir debido a infecciones por bacterias o virus, o que se desconozca la causa. La causa más frecuente de la orquitis es una infección bacteriana, como una infección de transmisión sexual ( ETS). En algunos casos, el virus de las paperas puede provocar orquitis. La orquitis bacteriana podría estar asociada con la epididimitis, la inflamación del tubo enrollado (epidídimo) en la parte posterior del testículo que almacena y transporta el esperma. En ese caso, se denomina orquiepididimitis. La orquitis provoca dolor y puede afectar la fertilidad. Los medicamentos pueden tratar las causas de la orquitis bacteriana y pueden aliviar algunos signos y síntomas de la orquitis viral. La sensibilidad del escroto puede tardar varias semanas en desaparecer. Neoplasia intraepitelial del pene Otros términos: carcinoma in situ del pene La neoplasia intraepitelial del pene es la condición precancerosa más frecuente del pene. También es llamada carcinoma in situ del pene. La neoplasia intraepitelial del pene es un término general que se utiliza para describir las condiciones precancerosas del pene que pueden convertirse en carcinoma invasivo de células escamosas si no se trata. La neoplasia intraepitelial del pene se refiere a los cambios anormales en las células, llamado carcinoma in situ, una etapa muy temprana de cáncer en el que las células tumorales todavía no han invadido los tejidos circundantes y que se producen en la superficie de la piel del pene Neoplasia intraepitelial Existen dos formas de presentación: La neoplasia intraepitelial del pene en el glande ( cabeza del pene) o prepucio del pene también se llama eritroplasia de Queyrat. La neoplasia intraepitelial del pene en el cuerpo del pene también se llama enfermedad de Bowen. La eritroplasia de Queyrat y la enfermedad de Bowen tienen características similares, se comportan de la misma forma y se asocian con el mismo tipo de virus del papiloma humano (VPH), un tipo de virus que causa el crecimiento anormal de tejido (verrugas) y otros cambios a las células. Este tipo de lesiónes precancerosas evolucionan a carcinoma invasivo de células escamosas en el 5 al 15% de los casos. Condiloma acuminado del pene Presencia de Coilocitos Enfermedad de Bowen Enfermedad de Bowen del pene (carcinoma in situ del pene) Note la atipia celular. Factores de Riesgos Los siguientes factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de un hombre de desarrollar neoplasia intraepitelial del pene: Infección por el virus del papiloma humano (VPH) Incapacidad para retraer el prepucio sobre el glande, condición llamada fimosis. Mala higiene genital Sistema inmunológico debilitado Fumador Tener múltiples parejas sexuales No estar circuncidado. Aunque existe alguna evidencia de que la circuncisión reduce el riesgo de cáncer de pene, no hay suficiente evidencia para recomendar la circuncisión como una forma de prevenir el cáncer de pene. Irritación crónica , inflamación e infección del pene Exposición a los rayos ultravioleta (UV), Exposición al arsénico (factor de riesgo para la enfermedad de Bowen) https://www.geosalud.com/VPH/infeccionvph.htm Verrugas Genitales Casi todas las personas sexualmente activas contraerán el virus del papiloma humano (VPH) en algún momento de su vida. Pese a que la mayoría de las infecciones por el VPH desaparecen por sí solas sin causar problemas, este virus puede causar en los hombres verrugas genitales o algunos tipos de cáncer. Vacunarse contra el VPH puede ayudar a prevenir estos problemas de salud. El cáncer de pene, es una patología relativamente poco frecuente. La máxima incidencia se encuentra en la sexta y séptima década de la vida. La etiología de esta enfermedad es poco clara. Existen ciertas condiciones asociadas que han sido implicadas como factores causales, se incluyen falta de circuncisión, procesos inflamatorios crónicos y la exposición al virus del papiloma humano. Cáncer invasor de pene. Lesión ulcerada. Carcinoma escamoso del pene Infrecuente en EU menos de 1% En Asia, África y Sudamérica representa un 10 a un 20 %de las enfermedades malignas de los hombres Existe una correlación llamativa entre la circuncisión y la ocurrencia del cáncer del pene Morfología Suele comenzar en el glande o superficie externa del prepucio, observándose dos patrones macro el plano y el papilar Las papilares simulan un condiloma acuminados y producen una masa fungosa similar a una coliflor. Las lesiones planas aparecen como áreas de engrosamiento con coloración grisácea Tumores de Testículo CLASIFICACION DE LOS TUMORES TESTICULARES (Organización Mundial de la Salud, 1977) 1. TUMORES DE CELULAS GERMINALES DE UN SOLO TIPO HISTOLOGICO Seminoma Seminoma espermatocítico Carcinoma embrionario Tumor de saco vitelino Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma DE MAS DE UN TIPO HISTOLOGICO Carcinoma embrionario y teratoma Coriocarcinoma y otros Otras combinaciones NEOPLASIA INTRATUBULAR DE CELULAS GERMINALES (CARCINOMA IN SITU) 2. TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA Tumor de células de Leydig, Sértoli, granulosa, mixtos, y otros 3. TUMOR DE CELULAS GERMINALES Y DE LOS CORDONES SEXUALES Y ESTROMA Gonadoblastoma, otros 4. VARIOS Carcinoide 5. TUMORES LINFOIDES Y HEMATOPOYETICOS Linfomas, plasmocitomas 6. TUMORES SECUNDARIOS Metástasis de carcinomas broncogénico, cáncer de próstata, riñón, páncreas, etc. 7. TUMORES MISCELANEOS Y DE LOS ANEXOS TESTICULARES Tumor adenomatoide, mesotelioma, tumor de rete testis , tumor de Brenner, tumor de tejidos blandos rabdomiosarcoma) 8. TUMORES NO CLASIFICABLES 9. LESIONES PSEUDOTUMORALES Quiste epidérmico, orquitis, malacoplaquia, lipogranuloma, restos adrenales, etc. Tumores de Células Germinales Cada uno de los cuatro tipos básicos: 1. Seminoma 2. Carcinoma embrionario 3. Teratoma 4. Coriocarcinoma, puede tener variedades y darse en diversas combinaciones con los demás tipos. Según la extensión del tumor y eventuales metástasis se distinguen tres estadios: Estadio I : tumor confinado al testículo Estadio II : tumor con metástasis ganglionar linfática infradiafragmática Estadio III : tumor con metástsis supradiafragmática o viscerales o ambas Clasificación Anatomopatológica OMS Tumores de células germinales A. Un solo patrón histológica 1. Seminoma 2. Carcinoma embrionario 3. Tumor de senos endodérmico 4. Coriocarcinoma 5. Teratoma Maduro Inmaduro Clasificación Anatomopatológica OMS Mas de un patrón histológico Mixtos Carcinoma embrionario con teratoma Coriocarcinoma con otros tipos Otras combinaciones Tumores de los cordones sexuales. Estroma Formas bien diferenciadas Tumor de células de Leydig Tumor de células de la granulosa Tumor de células de Sertoli Formas Mixtas Seminoma El nombre de este tumor deriva de la palabra semen . Corresponde a la mitad de los tumores de células germinales del testículo. Se distinguen tres grados de diferenciación: 1. Bien diferenciados o tipo I (10%) 2. Moderadamente diferenciados o tipo II, forma más frecuente (60%) 3. Mal diferenciados o tipo III o semínima atípico (28%) Existe otra variedad, muy poco frecuente, el semínima espermatocítico Seminoma El semínima típico está formado por brotes de células tumorales grandes, de núcleo poco denso en cromatina, con nucléolo prominente, citoplasma claro y contornos celulares no bien definidos. Entre estos brotes hay infiltrados intersticiales linfocitarios.Puede haber algunas células intersticiales secretoras de gonadotropina coriónica humana, cuya localización celular habitual es el sinciciotrofoblasto Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 años para el estadio I es de 100%; para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%. Seminoma Más frecuente Incidencia 4to decenio de la vida Homólogo al disgerminoma del ovario Tres variedades 1. Típico 85% 2. Anaplásico 5-10 % 3. Espermatocítico 4-10 % El 40% de los semínimas puros pueden tener metástasis ganglionares linfáticas regionales en el momento de la consulta. En estudios recientes en algo más del 20% de los enfermos con semínima hay niveles sanguíneos elevados de gonadotropina coriónica humana, subunidad beta, lo que puede ser útil para el seguimiento de los pacientes y para evaluar el resultado terapéutico. Seminoma Seminoma Masa homogénea bastante bien circunscrita pálida y carnosa Seminoma Células grandes, redondeadas, citoplasma acuoso , núcleo central redondeado y nucléolos prominentes con infiltrado intersticial de linfocitos Seminoma Seminoma Típico Masas voluminosas Superficie homogénea, lobulada y de color grisacea Ausencia de necrosis y hemorragias Sustituyendo completamente al testículo Carcinoma embrionario Corresponde al 25% de los tumores germinales del testículo. El tumor está constituido por elementos epiteliales y mesenquimático embrionarios inmaduros, con componentes del ectodermo, mesodermo y endodermo y componentes extraembrionarios del saco vitelino, del mesénquima primitivo y del trofoblasto. Cualquiera de estos componentes puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los carcinomas embrionarios producen a-feto-proteína. Esta sustancia se produce normalmente en el hígado fetal y tracto gastrointestinal y no se la encuentra nunca en semínimas ni Coriocarcinoma puros. El 80% de los carcinomas embrionarios producen gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) relacionada con la presencia de trofoblasto. En general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metástasis ganglionares linfáticas regionales en el momento del diagnóstico. Carcinoma Embrionario. Morfología 1. Lesión pequeña 2. No sustituye por completo al testículo 3. Al corte bordes mal definidos 4. Focos de Hemorragia y necrosis 5. Extensión frecuente epidídimo o cordón espermático Carcinoma Embrionario Carcinoma embrionario con teratoma Carcinoma embrionario es una masa homogénea Patrón glandular, alveolar o tubular Células grandes anaplasias Apariencia embrionaria Mitosis frecuentes Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Es poco frecuente, corresponde a sólo el 2% de los tumores derivados de células germinales. El tumor es pequeño y hemorrágico, constituido por los dos componentes del trofoblasto: sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Ambos están juntos formando el tejido tumoral. Este tumor tiene gran actividad productora de gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) en el sinciciotrofoblasto. Las metástasis se producen precozmente por vía hematógena a los pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor pronóstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 años. En cambio, los restantes no seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de 70% en el estadio III. Coriocarcinoma Origen: Tejido placentario, ovario y testículo La forma pura menos de 1% Frecuentes en patrón mixto Variedad muy maligna y agresiva Coriocarcinoma Lesiones pequeñas menos de 5 cms. Pequeño nódulo palpable Frecuente hemorragia y necrosis Crecimiento rápido Coriocarcinoma Dos tipos de células Sincitiotrofoblasto grandes y varios núcleos hipercromáticos con abundante citoplasma vacuolado HCG. Citotrofoblasto células regulares. Poligonales bordes definidos, citoplasma claro, núcleo único, cordones o masas Teratomas Corresponde al 8% de los tumores derivados de células germinales. Está constituido por componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endodermo, mesodermo y ectodermo. Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas maduros) o en un estado más embrionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los maduros predominan en lactantes y niños y los inmaduros, en adultos. Son productores de a-feto-proteína en cerca del 40% de los casos y de gonadotropina coriónica humana (subunidad beta), en el 25% de los casos. El pronóstico es bueno si se trata de un teratoma maduro. Aspecto Macroscópico Aspecto Microscópico Número do slide 1 ENFERMEDADES CARDÍACAS Número do slide 3 CARDIOPATIAS ISQUÉMICAS. Alteraciones de las arterias Número do slide 5 Número do slide 6 Arterioesclerosis Patogenia Placa ateromatosa Ateroesclerosis Ateroesclerosis Ateroesclerosis Número do slide 13 Ateroesclerosis Placa Ateromatosa Factores de riesgo de la ateroesclerosis Cardiopatía isquémica coronariopatía Manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica coronariopatía ��Factores Genéticos Factores Ambientales La Placa C Número do slide 23 Formas Clínicas ENFERMEDADES CARDÍACAS Factores de riesgo Factores de riesgo:� Tipos de infarto:� Patogénesis Trombo oclusivo-IM TRANSMURAL Número do slide 31 Número do slide 32 Infarto de miocardio Número do slide 34 Infarto del Miocardio Cardiopatía isquémica- INFARTO DE MIOCARDIO Patrón de afectación coronaria Número do slide 38 Número do slide 39 Infarto de miocardio�Evolución morfológica Número do slide 41 Infarto del Miocardio Infarto de miocardio Infarto del Miocardio Infarto del Miocardio Número do slide 46 Infarto del Miocardio Infarto del Miocardio Infarto del Miocardio Infarto de miocardio (consecuencias) Infarto de miocardio (complicaciones) Infarto del Miocardio ( complicaciones) Infarto del miocardio complicaciones Infarto de miocardio (complicaciones) Infarto de miocardio (complicaciones) Número do slide 1 Cardiomiopatías o Cardiopatías no isquémicas Factores relacionados con enfermedades musculares cardíacas. Cardiomiopatía Dilatada CARDIOMIOPATÍAS Y DISFUNCIÓN MIOCARDICA INDIRECTA: PATRONES FUNCIONALES Morfología Macro Micro SINTOMAS CAUSAS Manifestaciones clínicas Cardiomiopatía Hipertrófica Cardiomiopatía Hipertrófica Cardiomiopatía Hipertrófica. Morfología SINTOMAS DE LA CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA CAUSAS Número do slide 17 VALVULOPATÍAS Fiebre reumática Fiebre reumática Número do slide 21 Morfología Morfología Morfología Número do slide 25 PEREICARDITIS Número do slide 27 CELULA DE ANITSCHKOW� Fase Crónica Número do slide 30 VALVULA MITRAL Fase Crónica Número do slide 33 Patogenia Manifestaciones clínicas Criterios de Jones Corea de Sydenham Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas Fiebre reumática “El Estreptococo lame las articulaciones y muerde el corazón” Cardiopatía Hipertensiva Corazón normal Válvula Mitral Normal Número do slide 45 Hipertensión arterial Causas Riesgo de sufrir hipertensión La cardiopatía hipertensiva es la respuesta del corazón a la demanda inducido por la hipertensión sistémica. La hipertensión pulmonar también causa enfermedad y se conoce como cor pulmonale pulmonar o cardiopatía hipertensiva�Cardiopatía hipertensiva sistémica (del lado izquierdo)�La hipertrofia del corazón representa una respuesta adaptativa frente a la carga de presión, pudiendo conducir a una disfunción miocárdica , dilatación cardiaca , insuficiencia cardiaca congestiva y muerte súbita.�Los criterios mínimos para el diagnóstico de una cardiopatía hipertensiva sistémica son:�Hipertrofia ventricular izquierda concéntrica�Historia o demostración anatomopatológica de hipertensión �Morfología �Hipertrofia por sobrecarga de presión ventricular izquierda sin dilatacion Cardiopatía Hipertensiva sistémica del lado izquierdo Hipertrofia concentrica izquierda Arteria coronaria dañada por hipertensiónFig. 1 Hipertrofia ventrículo izquierdo� Fig. 2 HCI con infarto agudo� Morfología Micro Micro Cardiopatía Hipertensiva Pulmonar del lado derecho o Cor Pulmonar Trastornos predisponentes al Cor pulmonale Trastornos predisponentes al Cor pulmonale�Continuación Morfología Preguntas Número do slide 1 Carcinoma de la Cavidad Bucal Carcinoma de la cavidad bucal Carcinoma de la cavidad bucal Carcinoma de la cavidad bucal Carcinoma de la cavidad bucal Localizaciones del carcinoma de la boca Localizaciones. ( Continuación) Cáncer de la lengua� Cáncer de la lengua Cáncer del piso de la boca Cáncer del paladar Cáncer del carrillo Microscopia Carcinoma epidermoide de la cavidad bucal Manifestaciones clínicas y pronostico Glándulas salivales ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Patologías de las glándulas salivales Inflamación de las glándulas salivales Mucocele Ránula Tumores de las glándulas salivales Adenoma pleomorfo ( Tumor Mixto) Adenoma Pleomorfo Adenoma Pleomorfo Adenoma Pleomorfo Morfología Adenoma Pleomorfo Adenoma Pleomorfo Cistoadenoma papilar linfomatoso� (Tumor de Warthin) Tumor de Warthin Tumores Malignos Carcinoma Mucoepidermoide Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma mucoepidermoide Otros tumores de las glándulas salivales Carcinoma adenoideo quístico Esófago Anomalías congénitas Atresias y Fistulas Membranas, anillos y estenosis Estenosis esofágica Procesos asociados a disfunción motora esofágica Lesiones asociadas a disfunción motora Acalasia Acalasia Morfología Hernia Hiatal Divertículo Desgarros.�(Síndrome de Mallory- Weiss) Varices esofágicas Varices esofágicas Esófago de Barret Teoría de origen adquirido del esófago de Barrett Esófago de Barrett Esófago de Barrett Esófago de Barrett con displasia Esófago de Barret Esofagitis infecciosa y química Morfología Tumores Carcinoma escamoso del esófago Carcinoma epidermoide de esófago Carcinoma epidermoide del esófago infiltrante Carcinoma Epidermoide de esófago Carcinoma epidermoide Carcinoma epidermoide de esófago Adenocarcinoma Adenocarcinoma Imagen histológica de un adenocarcinoma de esófago Número do slide 1 Patologías Gástricas Anomalías Congénitas Hernias diafragmáticas Número do slide 5 Estenosis Pilórica Estomago Normal Número do slide 8 Número do slide 9 Gastritis Gastritis aguda Morfología de la gastritis aguda Gastritis aguda Gastritis aguda con ulceras Número do slide 15 Gastritis crónica Patogenia Etiología MORFOLOGÍA DE LA GASTRITIS CRÓNICA Número do slide 20 Número do slide 21 Ulcera Aguda Ulcera péptica crónica Ulcera péptica crónica Ulcera péptica crónica Complicaciones Tumores Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico Número do slide 33 Número do slide 34 Número do slide 35 Inflamación Epitelio Gástrico hiperplasico Pólipos Gástricos Cáncer Gástrico CLASIFICACIÓN� Histológica OMS Cáncer Gástrico Macro Cáncer Gástrico Macro Cáncer Gástrico Macro Cáncer Gástrico Micro Número do slide 45 Células en anillo de sello Enfermedades inflamatorias de Intestino delgado y Colon Enfermedad inflamatoria intestinal� Número do slide 49 Número do slide 50 Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Manifestaciones Clínicas de la Enfermedad de Crohn Número do slide 56 Colitis ulcerativa idiopática Número do slide 58 Colitis ulcerativa Colitis ulcerativa Colitis ulcerativa Colitis ulcerativa Colitis ulcerativa Colitis ulcerativa Colitis ulcerativa Colitis ulcerativa Número do slide 1 Aspectos Normales Histología Histología Histología.Lobulillos Hepáticos Insuficiencia hepáticas Fallo Hepático Hepatitis Viral Aguda Hepatitis Viral Aguda. Morfología Morfología de la Hepatitis Viral aguda Hepatitis A Hepatitis viral aguda Hepatitis Número do slide 14 Hepatitis crónica VIRUS DE LA HEPATITIS B Hepatitis por virus de la hepatitis B Etiología de Hepatitis C Hepatitis crónica por virus C Otros Virus de la hepatitis CIRROSIS HEPÁTICA CIRROSIS HEPÁTICA Cirrosis hepática Consideraciones fisiopatológicas Lobulillo hepático Fibrosis Esquema de los eventos que promueven la fibrogénesis Matriz extracelular Causas Esquema de un hígado normal y uno con fibrosis Número do slide 31 Cirrosis secundaria a hepatitis viral crónica Enfermedad Hepática Alcohólica Enfermedad Hepática Alcohólica Cirrosis Alcohólica Cirrosis Cirrosis Cirrosis alcohólica Cirrosis Consecuencias de la hipertensión portal Venas en forma de cabeza de medusa Varices esofágicas Tumores Hepáticos Clasificación de los tumores Hepáticos Adenoma Adenoma Adenoma Adenoma Hepatoblastoma Carcinoma Hepatocelular Hepatocarcinoma Hepatoma Macroscópicamente Microscopia Diseminación� Se observa un carcinoma hepatocelular. Ocurre en hígados con cirrosis En EU la causa más común es hepatitis viral. pero en el alcoholismo es la causa más común en otros lugares. Nódulos satélites en un carcinoma hepatocelular, representando a un tumor multicentrico Otro Hepatocarcinoma de color gris amarillento presentando un elevado indice de alfa feto proteína en suero . Las células malignas del hepatocarcinoma se ven a la derecha son bien diferenciadas con normal hepatocitos localizados en los cordones (vistos en la izquierda). Observe que el carcinoma hepatocelular esta compuesto de cordones de hepatocitos y estructuras vasculares.� Hemangiosarcoma hepático Colangiocarcinoma Morfología � Metástasis Observe las numerosas lesiones en forma de masas con tamaño variable y con necrosis central. Las masas son metastasis en el hígado. ��La obstrucción que provocan las masas elevan la fosfatasa alcalina, pero los ductos biliares no están obstruidos. ��Igualmente las transaminasas no están muy elevadas al igual que la bilirrubina. Se observan metastasis hepaticas de un adenocarcinoma primario de colon, uno de los más comunes sitios primarios de metastasis de adenocarcinoma del hígado. � Vesícula Biliar Colecistitis aguda Morfología Complicaciones Colecistitis aguda Colecistitis crónica Colecistitis crónica calculosa Colecistitis crónica calculosa Morfología� �Tumores de la Vesícula y de la Vía Biliar Extra hepática Carcinoma de la vesícula biliar� Adenocarcinoma de vesícula biliar. Vesícula biliar abierta donde se observa un tumor exofitico, que ocupa toda la luz del órgano. En la otra imagen se observan estructuras glandulares malignas y además se aprecia fibrosis Carcinoma de vías biliares� Macroscópica y Microscopia Páncreas Pancreatitis Aguda Continuación Pancreatitis aguda hemorrágica Páncreas Pancreatitis aguda hemorrágica Pancreatitis aguda hemorrágica Pancreatitis aguda Pancreatitis Aguda Factores de Riesgo Síntomas� Número do slide 92 Microscopía Microscopia Pancreatitis aguda PANCREATITIS CRONICA� Pancreatitis crónica Pancreatitis crónica Pancreatitis crónica TUMORES DEL PANCREAS Páncreas Microscopía Número do slide 1 Divertículo de Meckel Trombosis Mesentérica Factores de riesgos Trombosis Mesentérica Trombosis Mesentérica Trombosis Mesentérica Morfología Trombosis Mesentérica con infarto OBSTRUCCIÓN INTESTINAL PATOLÓGIAS QUE PRODUCEN OBSTRUCCIÓN Obstrucción Intestinal OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Hernias e Invaginación ADHERENCIAS Adherencias VOLVULOS Vólvulo APENDICITIS AGUDA CONCEPTO Número do slide 20 �Apendicitis aguda HISTOLOGÍA Número do slide 23 Etiología Causas que determina el proceso inflamatorio Parásitos Número do slide 27 APENDICITIS SUPURADA CLASIFICACIÓN Histopatología Cuadro Clínico Mucocele y seudomixoma peritoneal Cistoadenoma mucinoso de la apéndice CISTOADENOCARCINOMA DEL APÉNDICE SEUDOMIXOMA PERITONEAL DEL APÉNDICE POR UN �CISTOADENOCARCINOMA DE APÉNDICE Enfermedad Diverticular Enfermedad Diverticular Enfermedad Diverticular Morfología Enfermedad Diverticular Enfermedad Diverticular Enfermedad DiverticularMegacolon Agangliónico Congénito �(Enfermedad de Hirschsprung) Megacolon Agangliónico Congénito �(Enfermedad de Hirschsprung) Morfología Megacolon Agangliónico Congénito �(Enfermedad de Hirschsprung) Número do slide 47 Técnica de NADH Tetrazolium-reductasa CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TUMORES DE COLON LESIONES BENIGNAS DEL COLON Concepto Síndrome de la ulcera rectal solitaria Poliposis juvenil PÓLIPOS JUVENILES Peutz-Jeghers polyp� Pólipo Hiperplastico PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS Adenomas Colonicos� ADENOMAS Clasificación de los adenomas Aspecto histológico de adenoma del colon Adenoma con carcinoma de la mucosa Número do slide 64 Cáncer del intestino grueso Morfología Número do slide 67 Número do slide 68 Colon Sigmoides Dibujo de un cáncer de colon derecho (ciego) Clasificación TNM del carcinoma de colon y el recto Número do slide 1 Histología del ganglio linfático Histología Ganglio linfático normal Ganglio Linfático Ganglio linfático Reactivo Ganglio linfático Reactivo Evaluación del los ganglios Evaluación del los ganglios. Continuación Linfoma de Hodgkin Enfermedad de Hodgkin o Linfoma de Hodgkin Etiología Clasificación Características Clínicas Laboratorio Linfoma de Hodgkin Celula de Reed Sternberg Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin Células en el linfoma de Hodgkin Células de Hodgkin Número do slide 22 Linfoma de Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Linfoma de Hodgkin esclerosis nodular Linfoma de Hodgkin esclerosis nodular Esclerosis nodular Esclerosis nodular Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin celularidad mixta Número do slide 31 Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin rico en linfocitos Linfoma de Hodgkin rico en linfocitos Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin con depleción linfocítica Linfoma de Hodgkin � Número do slide 39 Número do slide 40 Características histológicas del LH Estatificación del Hodgkin Células de Linfoma de Hodgkin: Estadificación Tratamiento Linfomas no Hodgkin .� �� Clasificación Clasificación de la OMS para los linfomas no Hodgkin Continuación de la Clasificación Continuación de la Clasificación Número do slide 52 Leucemia linfática crónica, en la sangre periférica con linfocitos pequeños Número do slide 54 Número do slide 55 Número do slide 56 Número do slide 57 Número do slide 58 Número do slide 59 Número do slide 60 Número do slide 61 Linfoma no Hodgkin Linfoma linfocitico B pequeño Linfoma de células grandes no Hodgkin Linfoma difuso de células B o linfoma Inmunoblastico Linfoma Caso Clínico Caso Clínico Caso Clinico Caso Clínico Número do slide 71 Leucemias Médula ósea Leucemia Epidemiología Clasificación Clasificación (Continuación ) LEUCEMIAS AGUDAS� LLA Número do slide 80 Sintomatología Leucemia � Número do slide 84 Leucemia linfoide crónica/Linfoma linfocitico de células pequeñas LLC LLC Leucemia Mieloide aguda Leucemia Mieloblastica aguda LMA Número do slide 91 LMA LMC Cromosoma de Filadelfia Número do slide 1 ENDOCRINO Desarrollo de la Hipófisis Hipófisis Normal Número do slide 5 Número do slide 6 Número do slide 7 HIPOFISIS Número do slide 9 Hipófisis ADERNOHIPOFISIS Neurohipofisis Histología de la Adenohipófisis Irrigación sanguínea Número do slide 15 Número do slide 16 Adenomas de la Hipófisis Clasificación de los adenomas Adenomas de la Hipófisis Número do slide 20 Adenoma Hipofisario Tiroides Hipertiroidismo Tiroides Hipertiroidismo Enfermedad de Graves Enfermedad de Graves Número do slide 27 Hipotiroidismo Hipotiroidismo Cretinismo Síntomas Número do slide 31 Mixedema Número do slide 33 Enfermedades Tiroideas. Tiroiditis Tiroiditis de Hashimoto Número do slide 36 Tiroiditis de Hashimoto (Patogenia) Patogénesis Número do slide 39 Morfología Número do slide 41 Neoplasias del tiroides Adenomas Carcinomas Clasificación del cáncer tiroideo Epidemiología. Carcinoma papilar� Etiopatogenia Carcinoma papilar Comportamiento biológico. Patrones de diseminación y Epidemiología Factores de Riesgos Carcinoma papilar Número do slide 52 Carcinoma papilar del tiroides Número do slide 54 Número do slide 55 Carcinoma Folicular Carcinoma folicular: Carcinoma folicular del tiroides Carcinoma folicular del tiroides Carcinoma de Células de Hurthle Carcinoma de Células de Hurthle Carcinoma de Células de Hurthle Carcinoma de células de Hurthle Carcinoma de células de Hurthle Número do slide 65 Número do slide 66 Carcinoma medular del tiroides Número do slide 68 Carcinoma medular Carcinoma Medular del Tiroides� Carcinoma Medular Carcinoma medular del tiroides Número do slide 73 Carcinoma Anaplásico Número do slide 75 Carcinoma Anaplásico Número do slide 77 Número do slide 1 Patologías Endocrina III Enfermedades de las Suprarrenales Anatomía Número do slide 5 Histología de la glándula Suprarrenal Número do slide 7 Número do slide 8 Número do slide 9 Suprarrenal Número do slide 11 Número do slide 12 Síndrome de Cushing� Continuación Causas Número do slide 16 Número do slide 17 Morfología Número do slide 19 Curso Clínico Continuación Número do slide 22 Síndrome de Cushing Hiperaldoteronismo Hiperaldosteronismo Número do slide 26 Número do slide 27 Hiperaldoteronismo secundario Morfología Adenoma Medula suprarrenal Feocromocitoma Número do slide 33 Morfología Feocromocitoma Número do slide 36 Número do slide 1 TUMORES de OVARIO Histología del Ovario Los Ovarios Continuación � Folículos ováricos� Folículo primario Folículo secundario Folículo maduro, terciario, pre ovulatorio o de Graaff Número do slide 10 Número do slide 11 Número do slide 12 �TUMORES EPITELIALES DE OVARIO� ASPECTOS CLÍNICOS DE LOS TUMORES EPITELIALES TUMORES SEROSOS TUMORES SEROSOS Tumores del ovario Número do slide 18 Número do slide 19 Número do slide 20 Número do slide 21 Número do slide 22 Número do slide 23 Número do slide 24 Número do slide 25 Número do slide 26 Número do slide 27 Número do slide 28 Número do slide 29 TUMORES SEROSOS TUMORES MUCINOSOS TUMORES MUCINOSOS TUMORES MUCINOSOS Número do slide 34 Número do slide 35 Número do slide 36 Número do slide 37 Número do slide 38 Número do slide 39 Número do slide 40 Número do slide 41 TUMORES MUCINOSOS TUMORES ENDOMETRIOIDES TUMORES ENDOMETRIOIDES Número do slide 45 Número do slide 46 Número do slide 47 Número do slide 48 Número do slide 49 Número do slide 50 Número do slide 51 Número do slide 52 Tumores de células germinales Número do slide 54 Número do slide 55 Número do slide 56 Coriocarcinoma del ovario Coriocarcinoma de ovario Enfermedad trofoblástica de la gestación Mola Hidatiforme Molas benignas no invasivas. Mola Completa Molas benignas no invasivas. Mola Parcial Morfología Mola Completa Mola Hidatiforme Completa con dilatación hidrópica de las vellosidades Características Clínicas Número do slide 67 Mola Invasiva Número do slide 69 Patologías del útero Histología del Útero Número do slide 72 Endometrio Número do slide 74 Número do slide 75 Número do slide 76 Número do slide 77 Número do slide 78 Número do slide 79 Tumores del miometrio Número do slide 81 Número do slide 82 Número do slide 83 Número do slide 84 Número do slide 85 �Anatomía Patológica��Neoplasia intraepitelial cervical Número do slide 87 Neoplasia intraepitelial cervical Número do slide 89 Carcinoma escamoso del cervix uterino Adenocarcinoma del cervix Citología de una neoplasia intraepitelial del cérvix Número do slide 1 Síndrome Nefrítico Síndrome Nefrítico Número do slide 4 Síndrome Nefrítico Historia Epidemiología Número do slide 8 Número do slide 9 Número do slide 10 Número do slide 11 Número do slide 12 Número do slide 13 Número do slide 14 Número do slide 15 Número do slide 16 � Número do slide 18 Número do slide 19 Número do slide 20 Número do slide 21 Número do slide 22 Número do slide 23 Número do slide24 Número do slide 25 Número do slide 26 Número do slide 1 Enfermedades Glomerulares Enfermedades Glomerulares Clasificación de las glomerulonefritis Glomerulonefritis Secundaria Manifestaciones clínicas Alteraciones histológicas Alteraciones Histológicas Continuación Alteraciones Histológicas Continuación Alteraciones Histológicas Continuación Glomérulo Normal Glomérulo Normal Diagrama de un glomérulo Microscopia electrónica� FSGS Glomérulo esclerosis segmentaría focal Glomérulo nefritis post infecciosa Glomérulo nefritis post infecciosa Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis rápidamente progresiva Tubulos Necrosis tubular Lupus eritematoso fijo discoide Lupus discoide cutáneo Glomerulonefritis Lupica Glomerulonefritis crónica Enfermedad Quistica Renal Las Enfermedades quísticas renales Clasificación de los quistes renales Displasia quística renal Displasia quística renal Displasia quística renal Enfermedad poliquística del riñón autosómica dominante del adulto Morfología Enfermedad poliquística del riñón autosómica dominante del adulto Enfermedad poliquística del riñón autosómica dominante del adulto transplantado Enfermedad poliquística del riñón autosómica dominante del adulto. Peso del riñón 3 kilogramos Manifestaciones clínicas Enfermedad poliquistica renal autosómica recesiva (infantil) Enfermedad poliquística renal autosómica recesiva (infantil) Morfología Fibrosis portal asociada a enfermedad poliquística renal autosómica recesiva Enfermedad quística de la médula renal Complejo nefronoptisis – enfermedad quística medular Patogenia Morfología Enfermedad quística adquirida (asociada a diálisis) Quístes renales asociados a diálisis Carcinoma de células claras renal asociado a diálisis Quistes simples Número do slide 51 Carcinoma de Células Renales Carcinoma de células claras Número do slide 54 MORFOLOGÍA Número do slide 56 Carcinoma de células renales Carcinoma de células claras renal Carcinoma de células claras renal Nefroblastoma Carcinoma de células renales con infiltración vascular Carcinoma de células claras renal. Microscopia Número do slide 63 Metástasis a Riñón Tumor de Wilms o Nefroblastoma Número do slide 66 Causas Factores de riesgo� Tumor de Wilms en un niño de 4 años Tumor de Wilms Número do slide 71 Tumor de Wilms a menor aumento Tumor de Wilms a mayor aumento Número do slide 74 Número do slide 1 Histología Número do slide 3 Número do slide 4 Histología de la mama Histología de la mama Lesiones inflamatorias Inflamaciones Mastitis Nódulos mamarios Número do slide 11 Tumor Filodes Tumor Filodes comparado con el Fibroadenoma hay un amento de celularidad estromal, atipia citológica y sobre crecimiento del estroma, dando lugar a una estructura foliácea atipica � Anatomía de la mama normal y localización de las lesiones de mama mas comunes Lesiones epiteliales benignas Cambios mamarios no proliferativos Cambios mamarios no proliferativos Mastopatìa proliferativa sin atipia Lesión proliferativa de la mama Adenosis esclerosante Lesión esclerosante compleja Papilomas Número do slide 24 Lesiones benignas de mama Hiperplasia ductal atípica Hiperplasias Hiperplasia ductal atípica, luces redondeadas y rígidas, pero sin llegar a cumplir los criterios diagnósticos de CIS. Hiperplasia ductal atípica. Conducto con proliferación micropapilar. Población celular no homogénea, extensión de la lesión micropapilar limitada, no cumpliendo los criterios de carcinoma intraductal Hiperplasia ductal atípica. Conducto con formación de puentes que delimitan espacios irregulares. No presenta el patrón cribiforme del carcinoma intraductal. Hiperplasia Lobular Atípica Número do slide 32 Hiperplasia lobulillar atípica. Lobulillo con proliferación de células pequeñas, escaso pleomorfismo. Persisten las luces en múltiples acinos Hiperplasia lobulillar atípica. Lobulillo con proliferación de células pequeñas Cambios proliferativos y cáncer de mama Síntomas de la patología de mama Etiología y Patogenia Cáncer de mama Clasificación del cáncer de mama Carcinoma ductal in situ Comedocarcinoma Comedocarcinoma (CDIS) CDIS tipo no comedo CDIS tipo no comedo CDIS tipo no comedo Enfermedad de Paget del pezón Enfermedad de Paget del pezón Carcinoma lobulillar in Situ Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS) Carcinomas invasivos o infiltrantes Carcinoma ductal Invasor Carcinoma medular y coloide Carcinoma medular y carcinoma coloide Carcinoma tubular Carcinoma tubular Número do slide 56 Número do slide 57 Número do slide 1 Hipospadia� Epispadia Fimosis Parafimosis Criptorquidea Inflamación del testículo Número do slide 8 Neoplasia intraepitelial del pene�Otros términos: carcinoma in situ del pene� Neoplasia intraepitelial Número do slide 11 Enfermedad de Bowen Factores de Riesgos Verrugas Genitales Número do slide 15 Carcinoma escamoso del pene Tumores de Testículo CLASIFICACION DE LOS TUMORES TESTICULARES (Organización Mundial de la Salud, 1977) Tumores de Células Germinales Clasificación Anatomopatológica�OMS Clasificación Anatomopatológica�OMS Seminoma Seminoma Seminoma Seminoma Seminoma Seminoma Seminoma Seminoma Típico Carcinoma embrionario� Carcinoma Embrionario. Morfología Carcinoma Embrionario Carcinoma embrionario con teratoma Carcinoma embrionario es una masa homogénea Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Coriocarcinoma Coriocarcinoma Coriocarcinoma Teratomas Aspecto Macroscópico Aspecto Microscópico
Mais conteúdos dessa disciplina
Copia de PRATICA X- SOI II- Tuberculose (definição, fisiopatologia, epidemiologia, diagnóstico, tratamento e caso clínico) - Resumo
- Interatividade entre células ósseas
- citologia cérvico-vaginal - Resumo
- Avaliação II - Fisiopatologia Geral
- Avaliação I - Fisiopatologia Geral
- IMG_6226
- Lesson NeuroBIO 2021_02
- Fibrose: Características e Diagnóstico
- Avaliação Final (Discursiva) - Individual
- aula
- Imagem do WhatsApp de 2025-10-29 à(s) 08 26
- Avaliação Final (Discursiva) - Individual
- Complete: Miastenia Gravis, é uma doença _____________de origem_____________, a qual acomete as estruturas ____________da junção neuromuscular dos mús
- São níveis de organização estrutural do corpo humano: A) Químico B) Celular C) Orgânico D) Todas as alternativas
- qual a principal consequência da hipertensão arterial não tratada. a) aumento da elasticidade vascular B) insuficiência cardíaca C) melhora na circula
- A síndrome metabólica corresponde a quais fatores para o seu desenvolvimento. A ) excesso de peso, tendência genética, estilo de vida sedentário,...
- nflamação Quais os processos teciduais que acontecem no processo inflamatório? A ) dor, calor, tumor, rubor e perda funcional. B ) dor e inchaç...
- Assinale a alternativa correta: a. O conceito de homeostase traz consigo a ideia de que "o meio interno" ou fisiológico mantém-se em situação fixa. b.
- qual a principal função da insulina
- qual a principal função da insulina
- A miastenia grave acomete as estruturas pós sinápticas da junção neuromuscular dos músculos estriados esqueléticos, crônica, caracterizada por fraquez
- Também chamada de doença articular degenerativa, esta encontra-se relacionada diretamente ao sistema articular, com consequentes alterações estruturai
- create create create create create 7 8 9 10 A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) consiste em um dos mais frequentes subtipos de polineuropatia periféric
- A fibromialgia , pode ser entendida como: Assinale a alternativa correta: A ) Uma síndrome clínica extremamente dolorosa que acomete somente membros s
- Síndrome metabólica, é a somatória de um conjunto de algumas doenças. A respeito, dos sintomas mais comuns da sindrome é incorreto afirmar: A ) Grande
- av1 sustentabilidade
- Homeostase: Equilíbrio do Organismo
