Pacientes especiais

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Insuficiência Valvar
	Gato obstruído
	Paciente Hepatopata
	Por que ocorre? Por uma degeneração mixomatosa da valva mitral (AE-VE), fazendo com que haja regurgitação e sobrecarga pulmonar.
Avaliação pré-anestésica: Através da auscuta cardíaca de um sopro se chegará ao diagnóstico
· Ecocardiografia: avaliar o grau de regurgitação
· Eletrocardiograma
· Raio X de tórax
Estabilização pré-anestésica
O tratamento deve ser iniciado quando o animal estiver na fase B2 (Assintomático com regurgitação avançada, sinais de aumento ventricular e atrial esquerdo. O objetivo do tto é reduzir a pré carga com diuréticos (furosemida/espironolactona)
Reduzir pós carga: enalapril/pimobendam
Aumentar força de contração= pimobendam.
Manejo anestésico: tomar cuidado com fluido para não influenciar na pré-carga.
Manter FC normal para reduzir a regurgitação.
Reduzir pós carga é bom pois reduz o gradiante VA/VE na sístole.
Evitar vasoconstritores (norepinefrina) – utilizar dopamina para tratar a hipertensão. 
A hipertensão pulmonar deve ser evitada para evitar hipercapnia e hipoxemia.
Protocolos: MPA: opioide/benzodiazepínicos/acepromazina/anticolinérgico
Indução: 
1. fentanil + benzodiazepínicos
2. propofol + coindutores
3. etomidato + coindutores
Manutenção: isoflurano ou propofol + adjuvantes
Tratamento hipotensão: talvez não tolere a sobrecarga de volume do bolus, então fazer dobutamina.
	Por que ocorre? Urólitos, plug uretral, espasmos.
O que leva? Desequilíbrio eletrolítico (hipercalema -> bradicardia e arritmias)
Exames pré-anestésicos:
· Hemograma
· Proteínas totais
· Ureia/creatinina
· Glicose
· Sódio, potássio, cloro, fósforo e cálcio ionizado
· Hemogasometria
· ECG
Estabilização pré-anestésica
· Fluidoterapia cristaloide com Nacl ou Rl (tem potássio – cuidado)
· Cistocentese de alívio
· Correção de hipercalemia
· Correção da acidose metabólica (quando se tem menos de 12mmol/L de hco3) Cálculo: normal – alterado x 0,3 (Administra metade do volume)
Protocolo anestésico MPA
Metadona ou butorfanol. Acepromazina é mais perigosa pq faz vasodilatação.
Indução e manutenção: Propofol e etomidato, isoflurano pra manutenção.
Bloqueio: peridural sacro-coccigea com lidocaína ou no nervo pudendo.
	Por que ocorre? Deficiência do metabolismo de fármacos. A deficiência hepática pode causar hipoproteinemia e aumento de sódio causando ascite/edema e edema pulmonar, também coagulopatias, anemia e hipocalecemia (vit D).
· Avaliação pré-anestésica: enzimas hepatocelulares: ALT e AST
· Enzimas colestáticas: FA e GGT
· Função hepatocelular: ácidos biliares, bilirrubina e amônia
· Síntese hepática: albumina, glicose e fatores de coagulação
· Biópsia hepática
Fármacos
Fentanil é uma ótima escolha, propofol é uma metabolização extra-hepática.
	Cavalo com cólica
	Paciente diabético
	Piometra
	O que pode acontecer com o paciente? Pode estar desidratado, com acidose metabólica, dor, isquemia intestinal e endotoxemia, maior pressão intra-abdominal e pode causar colapso pulmonar, 
hipercapnia e hipoxemia.
Exames pré-operatórios:
· Hemograma
· Avaliação renal
· Dosagem de lactato sérico
Manejo pré-anestésico: fluidoterapia para recompensar hipovolemia com salina hipertônica NaCl 7,5% depois de hidratado
A hipocalcemia prejudica contração cardíaca -> borogluconato de cálcio
Medicação pré-anestésica: alfa 2 agonista (xilazina e detomidina) e butorfanol
Indução e manutenção: cetamina + diazepam
Cetamina + EGG (este em menores doses para evitar hipotensão).
Manutenção: isoflurano
Terapias coadjuvantes: lidocaína bolus + infusão para reduzir anestésico inalatório, fazer analgesia e prevenir a dessensibilização central – modulação da inflamação. (suspender 30min antes de acabar anest)
Vasopressores:
Dobutamina: aumenta a força de contração – receptores Beta
Efedrina: usados em pacientes em sepse
Recuperação:
Xilazina para manter animal mais tranquilo e não levantar tão cedo
Suporte de O2
	Por que ocorre? por destruição das células beta (1) ou resistência a insulina por exaustão das células beta (2) causa falta de insulina gerando a gliconeogenese, formação de corpos cetônicos e acidose metabólica.
Exames pré-operatórios
· Hemograma
· Ureia e Creatinina
· ALT, triglicerídeos, albumina
· Glicose
· Frutosamina (indicador glicemia acumulada últimos dias)
· Urinálise: taxa de reabsorção de glicose e verificação de corpos cetônicos
· Hemogasometria: descompensados para avaliação de cetoacidose diabética. Se estiver descompensado faz fluido intensa com insulina regular para normalizar o pH.
Manejo anestésico
· Cirurgia deve ser pela manhã pq o jejum faz estresse e hiperglicemia
· Internamento no mesmo dia pelo estresse tb
· Rotina normal, dia anterior se alimenta e toma insulina mas faz jejum de 8h.
· Dosar glicemia quando paciente chegar. Se muito alta fazer metade da dose convencional do tto, se muito baixa (prox 100), não fazer. Fazer ¼ quando estiver próximo de 200. Nunca fazer dose completa pois animal ficará em jejum mais tempo.
· Monitorar glicose a cada hora após a anest. Ideal 150-250mg/dl. Se <100 requer glicose IV. Se >300 insulina regular
· Deve-se usar fármacos de metabolização rápida ou reversíveis pois não podem ter efeitos prolongados para que não ocorre hipoglicemia.
Protocolo: MPA (opióide pois é rápido e tem reversor). Indução: benzodiazepínico com quetamina, benzo com opióide, propofol, etomidato, tiopental. Manutenção: isoflurano, sevoflurano, propofol (cão).
	O que pode acontecer? 
· Desequilíbrio eletrolítico e acido-base (Acid. Met), 
· endotoxemia, 
· prejuízo função renal,
· hematologia(leucocitose/leucopenia, trombocitopenia, desvio a esq)
Manejo pré-operatório
Reanimação volêmica
· cristaloide (Ringer+lact)
· coloide (+ riscos renais)
· coloide + hipertônica
Sangue (transf. Sanguínea)
Antibiótico em dose alta.
Evitar fármacos que causam distúrbios hemodinâmicos (acepro, alfa 2, etomidato e peridural)
Protocolo anestésico: opióide (menos propofol) 
· cetamina + benzodiazepínico
· fentanil + benzodiazepínico
· inalatória + infusão fentanil MILK e FILK
· suporte ventilatório
Complicações anestésicas
· Hipotensão: sepse impede o tônus vascular: norepinefrina com ou sem dobutamina. Se não responder repor cortisol (hidrocortisona). Gluconato de cálcio para hipocalcemia.
· Hipotermia
· Hipoglicemia/hiperglicemia
· hipoxemia
	Cesariana
	Nefropata
	Preocupação: garantir a perfusão do útero para os filhotes.
TODOS os fármacos apresentam barreira placentária
Pentobarbital: 100% morte fetal
Exames pré-anestésicos:
· Hematócrito
· Proteínas totais
· Creatinina
· Albumina
Quadros clínicos
· Útero distendido: capacidade resp reduzida – cuidar com fármacos que causem depressão respiratória. Fazer pré-oxigenação antes da anestesia, colocar máscara por pelo menos 5min para saturar o máx possível de o2.
· Maior sensibilidade anestésica: filhotes e o líquido representam peso inativo – utilizar doses menores com ajuste de peso
· Anemia de gestação por hemodiluição: a qtade de sangue é a mesma de antes e agora precisa suprir também os filhotes. Como a medula não da conta de produzir mais células, aumenta o líquido fazendo com que o hematócrito fique reduzido. Isso contribui para Hipoxemia
· Durante o parto é normal que o TGI pare, portanto se a cadela se alimentou recentemente pode fazer estase e repleção gástrica. Pode tentar induzir o vômito. Se não conseguir esvaziar e ela regurgitar deve-se inflar um pouco o cuff, retirar o conteúdo da boca e se possível sugar. Retiar cuff pouco inflado.
Manejo anestésico
· Evitar fármacos sem reversores e de longa duração como acepromazina
· Geralmente gestantes são mais tranquilas exigindo menos MPA
· Alfa 2 agonistas causam muita depressão nos filhotes
· Opióides duram pouco tempo e tem reversores (naloxona). Morfina (Se comeu há pouco tempo) e metadona ou fentanil (melhor).
· Bradicardia no transanestésico: Atropina atravesse barreira placentária. Glicopirrolato não atravessa a barreira e deve ser usado quando se quer aumentar a frequênciasó da mãe
· Propofol: melhor fármaco – menor depressão aos filhotes
· Etomidato: fêmeas hemodinamicamente descompensadas. Causa tremor, e para evita-los deve usar benzodiazepínicos (mas é super deprimente aos filhotes)
· Cetamina + benzodiazepínico (n é o melhor, mas usam)
· A indução na máscara não é indicada porque a capacidade pulmonar está reduzida e a indução é lenta, fazendo a cadela passar por todos os estágios do plano de Gedel
· Indução só com cirurgião em sala
· Bloqueios em epidural necessitam menos anestésicos pois o canal está reduzido pelo ingurgitamento dos vasos, se estiver desidratada não fazer.
MPA: opióides
Indução: propofol
Manutenção: inalatórios
Bradicardias: atropina (mãe + filho) ou glicopirrolato
Se analgesia não for eficiente, após retirar os filhotes fazer bólus de opióide
	Complicações: se durante anestesia tiver hipoperfusão terá perda de mais nefrose, pode levar IRA no pós. A redução na filtração acumula metabólitos.
· Evitar fármacos c excreção renal. Quetamina em felinos cuidado
· Doses menores
· Evitar hipotensores como propor e isso, usar associado
· Opióides: metabolizados no fígado, excretados de forma inativa.
· Propofol: excreção inativa, mas causa hipotensão – associar
· Não usar alfa-2 nem quetamina, reduz excreção e tem excreção ativa
Cuidados no pré-operatório
· Eritropoietina: a DRC causa anemia normocítica normocrômica arregenerativa pela sua falta. Fazer exógena
· Dosar potássio sérico: tem excreção renal. Na poliúria pode estar diminuido e na anúria aumentado. K alterado provoca alterações a contratilidade do coração
· Acidose metabólica: hemogasometria ou creatinina. Fluido se precisar
· Hipertensão: rim produz renina angiotensina: usar inibidores ECA para resolução. Dieta com baixo teor de sódio
· Jejum hídrico mas manter fluido até 24h pós
· Dosar creatinina 2 dias após
· Débito urinário pós: anúria ou oliguria indica IRA
· Fluido
· Pressão 80mmhgPas ou 60mmhgPAM. Bolus de cristaloide ou fármacos que aumentam a contratilidade (dopa ou dobutamina). Abaixo disso rim não perfunde e faz compensações
· Pós: melhorar perfusão e diurese: furosamina e manitol
MPA: opióide: atropina se bradicardia
Indução: propofol + fentanil, propofol + etomidato, fentanil (Dose alta) + midazolam
Manutenção: isoflurano + FLK ou MLK ou fentanil contínuo