Resuminho - Intoxicações exógenas 2

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Intoxicações exógenas 
 
Betabloqueadores 
Mecanismo de toxicidade: Embora a especificidade do receptor B seja 
observada com baixas doses, ela é perdida no caso de superdosagem. 
 Propranolol, acebutolol: reduzem a contratilidade e a condução 
miocárdica e podem estar associados às taquiarritmias 
ventriculares. Penetração no cérebro (lipossoluvel) pode levar ao 
choque e ao coma. 
 Pindolol, acebutolol e pembutolol (B-agonista parcial): 
taquicardia e hipertensão. 
 Sotalol: prolonga o intervalo QT, torsade de pointes e fibrilação 
ventricular. 
 Labetalol, carvedilol (bloqueadoras alfa e B-adrenérgicas não 
seletivas) e nebivolol (antagonista seletivo B1): vasodilação 
direta contribui para hipotensão. 
 
Dose tóxica: variável, dependendo da doença médica de base ou de 
outras medicações. Ingestão de 2-3x a dose terapêutica pode ser 
considerada potencialmente fatal para todos os pacientes. 
 
Apresentação clínica 
Distúrbios cardíacos: bloqueio cardíaco de 1º grau, hipotensão, 
bradicardia, BAV de alto grau, distúrbios de condução intraventricular, 
choque cardiogênico e assístole. 
ECG: geralmente QRS normal, com IPR aumentados, alargamento de 
QRS ocorre no caso de intoxicação intensa. Prolongamento de QT e 
torsade de pointes (sotalol). 
Toxicidade do SN: convulsões, coma e parada respiratória (propanolol) 
Broncoespasmo: paciente com asma ou doença broncospásmica crônica. 
Hipoglicemia e hiperpotassemia. 
 
Diagnóstico 
História de ingestão + bradicardia e hipotensão. 
Testes toxicológicos da urina. 
Outros: eletrólitos, glicose, ureia, creatinina, gasometria arterial, ECG. 
 
Tratamento 
 Manter uma via aérea aberta e fornecer ventilação quando 
necessário 
 Tratar coma, choque, hipotensão, hiperpotassemia e hipoglicemia 
caso ocorram. 
Antídotos 
Bradicardia e hipotensão 
 Glucagon: 5-10mg em bólus, repetido quando necessário e 
seguido por uma infusão de 1 a 5 mg/h 
 Atropina: 0,01-0,03mg/kg IV 
 Isoproterenol: iniciar com 4g/min e aumentar a infusão quando 
necessário. 
 Epinefrina: infusão IV inicial de 1 a 4 g/min e titulada. 
 Insulina de alta dose combinada à terapia com glicose 
 Terapia com emulsão lipídica IV 
 Marca-passo cardíaco 
Distúrbios de condução do complexo QRS alargado e hipotensão 
 Bicarbonato de sódio: 1 a 2 mEq/kg 
Taquicardia ventricular polimórfica (torsade de pointes) + 
prolongamento de QT 
 Proterenol, magnésio ou overdrive pacing 
 Correção da hipopotassemia 
Broncospasmo: broncodilatadores nebulizados. 
Monitorar continuamente os sinais vitais e o ECG por pelo menos 6 h 
após a ingestão. 
 
Bloqueadores dos canais de cálcio 
Mecanismo de toxicidade: Reduzem a entrada de cálcio pelos canais 
celulares do tipo L, atuando primariamente sobre o músculo liso vascular 
e o coração. Eles causam vasodilatação coronariana e periférica, 
contratilidade cardíaca reduzida, condução nodal atrioventricular 
reduzida e depressão da atividade do nódulo sinusal. A redução da 
pressão sanguínea por meio de uma queda na resistência vascular 
 
periférica poderá ser compensada pela taquicardia reflexa. São venenos 
metabólicos que causam um aumento da dependência do coração pelo 
metabolismo de carboidratos, em vez dos ácidos graxos livres usuais. 
Esse efeito tóxico é completado pela inibição da liberação de insulina 
pancreática, tornando difícil para o coração usar esses carboidratos 
durante o choque. 
 
Dose tóxica: Qualquer dose superior à faixa terapêutica usual deverá ser 
considerada como potencialmente fatal. 
 
Apresentação clínica 
Hipotensão: vasodilatação periférica, contratilidade cardíaca reduzida, 
taxa cardíaca diminuída ou uma combinação das três condições. 
Bradicardia: bradicardia sinusal, BAV de 2º ou 3º grau ou de parada 
sinusal com ritmo juncional. 
Manifestações não cardíacas: naúseas e vômito, estado mental anormal 
(estupor e confusão), acidose metabólica (provavelmente resultante da 
hipotensão) e hiperglicemia (devido ao bloqueio da liberação de insulina). 
A hipoinsulinemia prejudica a captação de glicose pelo miocárdio, 
reduzindo a contratilidade e contribuindo para a hipotensão. 
 
Diagnóstico 
Hipotensão e bradicardia + parada sinusal ou BAV na ausência de 
prolongamento do intervalo QRS. 
Outros: eletrólitos, glicose, ureia, creatinina, gasometria arterial ou 
oximetria e monitoramento cardíaco e do ECG. 
 
Tratamento 
 Manter uma via aérea aberta e fornecer ventilação quando 
necessário 
 Tratar coma, hipotensão e bradiarritmias caso ocorram. 
 Monitorar os sinais vitais e o ECG por pelo menos 6 horas após a 
ingestão. Produtos de liberação contínua (verapamil) requererão 
um período mais longo de observação (24h para varapamil, 18h 
para os demais). Internar pacientes sintomáticos por pelo menos 24 
h. 
Antídotos 
Cálcio: reverte a depressão da contratilidade cardíaca em alguns 
pacientes. Adm cloreto de cálcio a 10%, 10 mL (0,1 a 0,2 mL/kg), IV, ou 
gluconato de cálcio a 10%, 20 a 30 mL (0,3 a 0,4 mL/kg), IV. Repetir a 
cada 5 a 10 minutos, quando necessário. 
Epinefrina: efeitos alfa-adrenérgicos quanto B-adrenérgicos e poderá 
aliviar a hipotensão e a bradicardia, 0,5 mg/h, IV, em adultos. 
Glucagon: leva a pressão sanguínea em pacientes com hipotensão 
refratária e também poderá ajudar nos casos com bradiarritmias. Poderá 
ser iniciado como um bólus de 5 mg em adultos (0,05 mg/kg), repetido 
em 10 minutos caso não haja resposta, observando-se o vômito, que 
poderá ocorrer. 
 
Cocaína 
Mecanismo de toxicidade: O estímulo e a inibição da captação de 
catecolamina pelo SNC resultam em um estado de estímulo simpático 
generalizado muito semelhante ao da intoxicação por anfetamina. Os 
efeitos cardiovasculares resultantes de altas doses de cocaína, 
provavelmente relacionados ao bloqueio dos canais de sódio da célula 
cardíaca, incluem depressão de condução (prolongamento de QRS) e de 
contratilidade. Relatado prolongamento de QT. 
Dose tóxica: depende da tolerância individual, da via de administração e 
da presença de outros fármacos. A injeção rápida IV ou o ato de fumar 
podem produzir níveis transitoriamente elevados no cérebro e no coração, 
levando a convulsões ou arritmias cardíacas, enquanto a mesma dose 
ingerida ou cheirada pode produzir apenas euforia. Ingestão igual ou >1g 
de cocaína será provavelmente fatal. 
 
Apresentação clínica 
Manifestações de toxicidade do SNC podem ocorrer em minutos após 
fumar ou injetar por via IV ou podem ser retardadas em 30 a 60 minutos 
após aspiração nasal, aplicação na mucosa ou ingestão oral. 
A euforia inicial poderá ser seguida de ansiedade, agitação, delirium, 
psicose, tremor, rigidez ou hiperatividade muscular e convulsões. Altas 
doses poderão causar parada respiratória. 
As convulsões costumam ser breves e autolimitadas; o estado epilético 
sugere absorção continuada do fármaco (como a partir de preservativos 
preenchidos com cocaína e rompidos no trato GI) ou hipertermia. 
O coma poderá ser causado por um estado pós-choque, hipertermia ou 
hemorragia intracraniana resultante da hipertensão induzida. 
A cocaína é a causa mais comum de derrames induzidos por fármacos. O 
derrame poderá ser hemorrágico (relacionado com a hipertensão grave), 
embólico (resultante de fibrilação arterial ou endocardite) ou isquêmico 
(resultante de constrição da artéria cerebral e trombose). Deve-se 
suspeitar de derrame se houver alteração do estado mental e/ou déficits 
neurológicos focais. 
No caso do uso crônico de cocaína, poderá ocorrer insônia, perda de peso 
e psicose paranoide. Observou-se uma síndrome de wash-out em viciados 
em cocaína após um consumo prolongado, consistindo em letargia e sono 
profundos, que podem durar de horas a dias, seguidos por recuperação 
espontânea. 
Toxicidade cardiovascular também poderá ocorrer rapidamente após o ato 
de fumar ou após a injeção IV e é mediada por superatividade simpática.Taquicardia ventricular fatal ou fibrilação poderão ocorrer. 
Prolongamento do intervalo QRS. 
A hipertensão grave poderá causar acidente vascular cerebral 
hemorrágico ou dissecção aórtica. 
Espasmo e/ou trombose da artéria coronária poderá levar ao infarto do 
miocárdio. 
O choque pode ser causado por infecção miocárdica, intestinal ou 
cerebral, hipertermia, taquiarritmias ou hipovolemia, produzida pelo 
sequestro do fluido extravascular causado por vasoconstrição. O infarto 
intestinal poderá ser complicado por hemorragia GI difusa grave e 
hemoperitônio. 
A insuficiência renal poderá levar ao choque, ao espasmo e/ou ao infarto 
da artéria renal ou à rabdomiólise com mioglobinúria. 
O óbito é geralmente causado por uma arritmia fatal repentina, estado 
epilético, hemorragia intracraniana ou hipertermia. A hipertermia é, em 
geral, advinda de convulsões, hiperatividade muscular ou rigidez e está 
associada a rabdomiólise, insuficiência renal mioglobinúrica, 
coagulopatia e insuficiência múltipla de órgãos. 
Outros efeitos 
Dor torácica musculoesquelética 
Pneumotórax e pneumomediastino 
Poderá ocorrer perfuração do septo nasal 
A injeção acidental SC de cocaína poderá causar úlceras necróticas 
localizadas (“queimaduras de coca”) 
 
Diagnóstico 
História de uso da cocaína + achados típicos de intoxicação 
simpaticomimética. Marcas na pele de abuso crônico de drogas por via 
IV, especialmente com cicatrizes de queimaduras de coca e perfuração do 
septo nasal após aspiração crônica sugerem o uso de cocaína. Dor 
torácica com evidência eletrocardiográfica de isquemia ou infarto em um 
jovem com outras características saudáveis também sugere o uso de 
cocaína. A cocaína e seu metabólito benzoilecgonina são facilmente 
detectados na urina até 72 horas após a ingestão e fornecem confirmação 
qualitativa do uso da cocaína. 
Outros: eletrólitos, glicose, ureia, creatinina, CK, exame de urina, 
mioglobina na urina, troponina cardíaca, ECG e monitoramento do ECG, 
TC da cabeça (em caso de suspeita de hemorragia) e radiografia 
abdominal (em caso de suspeita da ingestão de preservativos ou pacotes 
contendo cocaína). 
 
Tratamento 
 Manter uma via aérea aberta e fornecer ventilação quando 
necessário. 
 Tratar coma, agitação, convulsões, hipertermia, arritmias e 
hipotensão caso ocorram. 
Antídotos 
Benzodiazepinas: hipertensão e taquicardia. A angina de peito pode ser 
tratada com benzodiazepinas, ácido acetilsalicílico, nitratos ou 
bloqueadores de canais de cálcio. No caso de infarto agudo do miocárdio, 
a trombólise tem sido recomendada, porém é controversa. Monitorar os 
sinais vitais e o ECG por várias horas. Pacientes com suspeita de espasmo 
da artéria coronária deverão ser internados em uma unidade de tratamento 
coronariano e, devido aos registros de espasmos coronarianos recorrentes 
ou persistentes por até vários dias após a exposição, considerar o uso de 
um antagonista de cálcio oral e/ou nitratos cardíacos por 2 a 4 semanas 
após a liberação. 
 
Carbamatos e organofosforados 
Também conhecidos como inibidores da colinesterase, são bastante 
utilizados como pesticidas. 
 
Mecanismo de toxicidade 
 inibem duas enzimas: a acetilcolinesterase (AChE), encontrada nas 
junções sinápticas e nas hemácias, e a butirilcolinesterase, também 
conhecida como pseudocolinesterase (PChE) ou colinesterase 
plasmática, encontrada no sangue. Cada uma dessas enzimas 
quebra a acetilcolina. 
 O bloqueio da AChE é o efeito clinicamente mais significativo dos 
OFs e dos carbamatos, pois leva ao acúmulo de quantidades 
excessivas de acetilcolina nos receptores muscarínicos 
(encontrados em diversas células secretoras colinérgicas), nos 
receptores nicotínicos (localizados sobre as junções 
neuromusculares esqueléticas e nos gânglios autonômicos) e no 
SNC. 
 Os efeitos dos carbamatos sobre o SNC em geral são menos 
pronunciados porque apresentam maior dificuldade em atravessar a 
barreira hematencefálica. 
 
Dose tóxica: Existe um amplo espectro de potência relativa dos 
compostos OFs e dos carbamatos 
 
Apresentação clínica 
 
Metanol 
Definição: Ingrediente comum em muitos solventes, soluções limpadoras 
de para-brisas, fluidos de fotocopiadoras e removedores de tinta. 
 
Mecanismo de toxicidade: é lentamente metabolizado pela álcool 
desidrogenase, gerando formaldeído e pela aldeído desidrogenase, 
gerando ácido fórmico (formato). A acidose sistêmica é causada por 
ambos, enquanto a cegueira é causada principalmente pelo formato. 
 
Dose tóxica: oral fatal é estimada em 30-240mL (20-150g). O limite de 
exposição no local de trabalho para a inalação é de 200ppm por 8 h, e o 
nível considerado imediatamente perigoso à vida é de 6.000ppm. 
 
Apresentação clínica 
Nas primeiras horas após a ingestão, apresentam inebriação e gastrite. 
Após um período latente de até 30h, poderão ocorrer acidose metabólica 
grave de intervalo aniônico, distúrbios visuais, convulsão, coma, IRA 
com mioglobinúria, e morte. A fundoscopia poderá revelar hiperemia ou 
palidez do disco óptico, obstrução venosa, peripapiledema e edema da 
retina ou do disco óptico. 
 
Diagnóstico 
História, sintomas e achados laboratoriais. O cálculo dos intervalos 
osmolar e aniônico pode ser usado para estimar o nível de metanol e 
prever a gravidade da ingestão. Amplo intervalo aniônico não induzido 
por lactato elevado sugere possível intoxicação por metanol (ou 
etilenoglicol). Níveis séricos de metanol>40mg/dL deverão ser 
considerados muito perigosos. 
Outros: eletrólitos (e intervalo aniônico), glicose, ureia, creatinina, 
osmolalidade sérica e intervalo osmolar, gasometria arterial, nível de 
etanol e nível de lactato. 
 
Tratamento 
 Manter via aérea aberta e fornecer ventilação quando necessário. 
Tratar coma e convulsões, caso ocorram. 
Antídotos 
 Tratar a acidose metabólica com bicarbonato de sódio IV. 
 Administrar fomepizol ou etanol para saturar a enzima álcool 
desidrogenase e prevenir a formação de metabólitos tóxicos a 
partir do metanol. 
 A terapia é indicada para os pacientes com: História de ingestão 
significativa de metanol, quando os níveis séricos não estiverem 
imediatamente disponíveis e o intervalo osmolar for >10 mOsm/L. 
Acidose metabólica e intervalo osmolar >10 mOsm/L não induzido 
pelo etanol. Concentração sanguínea de metanol >20 mg/dL. 
Ácido fólico ou folínico: aumenta a conversão do formato em dióxido de 
carbono e água. A dose é de 1 mg/kg (até 50 mg), IV, a cada 4 h. 
 
Monóxido de Carbono 
Definição: gás incolor, inodoro, insípido e não irritante produzido pela 
combustão incompleta de qualquer material que contenha carbono. 
Fontes de exposição: inalação da fumaça de incêndios, fumaças da 
exaustão de automóveis, fogões a gás, querosene ou carvão mal-
ventilados, fumaça de cigarro e cloreto de metileno. 
 
Mecanismo de toxicidade: liga-se à hemoglobina com uma afinidade 
250x > ao oxigênio, levando à redução e à saturação da oxi-hemoglobina 
e à diminuição da capacidade carreadora de O2 pelo sangue. A curva de 
dissociação da oxi-hemoglobina é deslocada para a esquerda, 
prejudicando a liberação para os tecidos. Poderá inibir diretamente a 
citocromo oxidase, comprometendo a função celular, e pode se ligar à 
mioglobina, contribuindo para o prejuízo da contratilidade do miocárdio. 
Lesão pós-anóxica parece ser complicada pela peroxidação de lipídeos, 
pela liberação excessiva de espécies reativas de oxigênio e NTs 
excitatórios e alterações inflamatórias. A hemoglobina fetal é mais 
sensível à ligação com o CO, e os níveis fetais ou neonatais poderão ser 
superiores. 
 
Dose tóxica: O nível considerado imediatamente perigoso à vida e à 
saúde é de 1.200 ppm (0,12%). Entretanto, a duração da exposição é 
muito importante. 
 
Apresentação clínica 
Dor de cabeça, tontura e náuseas. Pcts com doença coronariana podem 
experimentar angina ou IAM.Em caso de exposições mais sérias, 
poderão ocorrer comprometimento do raciocínio, síncope, coma, 
convulsões, arritmias cardíacas, hipotensão e morte. Sobreviventes de 
intoxicação grave podem experimentar diversas sequelas neurológicas 
consistentes com uma lesão hipóxica-isquêmica, oscilando de sérios 
déficits como parkinsonismo e um estado vegetativo persistente, a súbitos 
transtornos de personalidade e memória. A exposição durante a gravidez 
poderá levar o feto ao óbito. 
 
Diagnóstico 
História de exposição. Não há achados clínicos específicos confiáveis, 
cor da pele vermelho-cereja ou sangue venoso vermelho brilhante é 
altamente sugestivo. 
 Gasometria arterial: saturação de oxigênio é calculada a partir da 
PO2 e não é confiável em pacientes com intoxicação por CO. 
 Oximetria de pulso: fornece resultados falsamente normais por 
não distinguir entre a oxi-hemoglobina e a COHb. 
 Cooximetria: Deve-se obter uma concentração específica de 
COHb com sangue venoso ou arterial. 
 Outros: eletrólitos, glicose, ureia, creatinina, ECG e testes de 
gravidez. 
 Acidose metabólica: sugere intoxicação mais grave. 
 Inalação de fumaça: medir o nível sanguíneo de metemoglobina e 
o nível de cianeto. 
 
Tratamento 
Emergência 
 Manter uma via áerea aberta e fornecer ventilação. 
 Se tiver ocorrido inalação, considerar a IOT precoce para proteção 
da via aérea. 
 Tratar coma e choque caso ocorram. 
 Monitorar continuamente o ECG por várias horas após a 
exposição. 
 Como a fumaça geralmente contém outros gases tóxicos, 
considerar a possibilidade de intoxicação por cianeto, 
metemoglobinemia e lesão gasosa irritante. 
Antídotos 
 Adm oxigênio: máscara de alto fluxo (FO2100%), pois acelera a 
eliminação do CO da hemoglobina em cerca de 1h, ou adm o 
oxigênio por tubo endotraqueal. Tratar até que o nível de COHb 
seja <5%. Considerar o oxigênio hiperbárico em casos graves.