Lesão do Plexo Braquial - No Nascimento, Causas, Sintomas e Tratamento

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19/06/2023, 13:44 Lesão do Plexo Braquial - No Nascimento, Causas, Sintomas e Tratamento
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Lesão do plexo braquial
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O plexo braquial
Lesão do plexo braquial ao nascimento
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Lesão do plexo braquial ao nascimento – Tratamento inicial
Exercícios para lesão do plexo braquial
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Lesão do Plexo Braquial ao Nascer – Tratamento Cirúrgico
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O plexo braquial é um grupo de nervos ao redor do ombro (ver Figuras 1 e 2 abaixo). Uma perda de movimento ou
fraqueza do braço pode ocorrer se o plexo braquial for ferido ou danificado. Essa lesão é chamada de lesão do plexo
braquial.
As lesões do plexo braquial podem ocorrer devido a trauma no ombro, tumores ou inflamação. Às vezes, eles acontecem
durante o parto, quando os ombros do bebê ficam presos durante o parto e os nervos se esticam ou se rompem.
Lesões menores do plexo braquial, conhecidas como ferrões ou queimadores, são comuns em esportes de contato, como o
futebol. Os bebês às vezes sofrem lesões do plexo braquial durante o nascimento. Outras condições, como inflamação ou
tumores, podem afetar o plexo braquial.
As lesões mais graves do plexo braquial geralmente resultam de acidentes automobilísticos ou motociclísticos. Lesões
graves do plexo braquial podem deixar o braço paralisado, com perda de função e sensação. Procedimentos cirúrgicos como
enxertos de nervos, transferências de nervos ou transferências musculares podem ajudar a restaurar a função.
Os sintomas de uma lesão do plexo braquial podem incluir um braço flácido ou paralisado; falta de controle muscular no
braço, mão ou pulso; e falta de sensação ou sensibilidade no braço ou na mão. As lesões do plexo braquial também podem
ocorrer como resultado de trauma no ombro, tumores ou inflamação. Existe uma síndrome rara chamada Síndrome de
Parsonage-Turner, ou plexite braquial, que causa inflamação do plexo braquial sem nenhuma lesão óbvia no ombro. Essa
síndrome pode começar com dor intensa no ombro ou no braço, seguida de fraqueza e dormência. Em bebês, as lesões do
plexo braquial podem ocorrer durante o parto se o ombro do bebê for esticado durante a passagem no canal do parto.
Com base na localização da lesão do nervo, as lesões do plexo braquial podem afetar parte ou todo o braço. Por exemplo, a
lesão do nervo musculocutâneo enfraquece os flexores do cotovelo, a lesão do nervo mediano causa dor no antebraço
proximal e a paralisia do nervo ulnar causa preensão fraca e dormência dos dedos. Em alguns casos, essas lesões podem
causar paralisia total e irreversível. Em casos menos graves, essas lesões limitam o uso desses membros e causam dor.
Os sinais cardinais da lesão do plexo braquial são fraqueza no braço, reflexos diminuídos e déficits sensoriais
correspondentes.
Paralisia de Erb (paralisia de Erb-Duchenne) causada por lesão das raízes superiores do plexo braquial (C5–C6) . A
posição do membro, nessas condições, é característica: o braço pende para o lado e é rodado medialmente; o antebraço
é estendido e pronado. O braço não pode ser levantado lateralmente; perde-se toda a força de flexão do cotovelo,
assim como a supinação do antebraço — “posição da ponta do garçom”. Há perda de sensibilidade ao longo do lado
lateral do braço.
A paralisia de Klumpke , também chamada de paralisia de Dejerine-Klumpke, refere-se à paralisia do plexo braquial
inferior (C8 e T1). A paralisia de Klumpke envolve tipicamente os músculos do antebraço e da mão, um sinal
característico é a mão em garra, devido à perda da função do nervo ulnar e dos músculos intrínsecos da mão que ele
supre. O envolvimento de T1 pode resultar na síndrome de Horner, com ptose (pálpebra superior caída), enoftalmia
(afundamento do globo ocular na face), anidrose (diminuição da sudorese no lado afetado da face) e miose (constrição
excessiva da pupila do olho).
O local e o tipo de lesão do plexo braquial determinam o prognóstico. Para lesões por avulsão e ruptura, não há potencial
de recuperação, a menos que a reconexão cirúrgica seja feita em tempo hábil. O potencial de recuperação varia para lesões
de neuroma e neuropraxia. A maioria dos indivíduos com lesões de neuropraxia se recuperam espontaneamente com um
retorno de função de 90-100%.
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Quando consultar um médico
As lesões do plexo braquial podem causar fraqueza ou incapacidade permanente. Mesmo que o seu pareça menor, você
pode precisar de cuidados médicos. Consulte o seu médico se tiver:
Queimadores recorrentes e ferrões
Fraqueza em sua mão ou braço
Fraqueza em qualquer parte do braço após trauma
Paralisia completa da extremidade superior após trauma
Dor de pescoço
Sintomas em ambos os braços
Sintomas nos membros superiores e inferiores
É importante ser avaliado e tratado dentro de seis a sete meses após a lesão. Atrasos no tratamento podem comprometer
os resultados das cirurgias nervosas.
O Plexo Braquial
As raízes (ramos anteriores) dos nervos espinhais C5-C8 e T1 formam o plexo braquial, que se estende inferior e
lateralmente em ambos os lados das últimas quatro vértebras cervicais e da primeira vértebra torácica (Figuras 1 e 2). O
plexo braquial passa acima da primeira costela posterior à clavícula e então entra na axila (axila).
Figura 1. Plexo braquial
Figura 2. Origem do plexo braquial e ramos nervosos
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Figura 3. Inervação sensitiva e motora do plexo braquial do membro superior
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Figura 4. Paralisia de Erb (lesão do nervo C5-C6) posição da ponta do garçom
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Figura 5. Paralisia de Klumpke (lesão do nervo C8-T1) mão em garra
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Como o plexo braquial é tão complexo, uma explicação de suas várias partes é útil. Assim como os plexos cervicais e
outros, as raízes são os ramos anteriores dos nervos espinhais. As raízes de vários nervos espinhais se unem para formar
troncos na parte inferior do pescoço. Estes são os troncos superior, médio e inferior. Posteriormente às clavículas, os
troncos divergem em divisões, denominadas divisões anterior e posterior. Nas axilas (axilas), as divisões se unem para
formar cordões chamados cordões laterais, mediais e posteriores. Os cordões são nomeados por sua relação com a artéria
axilar, uma grande artéria que fornece sangue para o membro superior. Os ramos do plexo braquial formam os principais
nervos do plexo braquial.
O plexo braquial fornece quase todo o suprimento nervoso dos ombros e membros superiores (Figuras 1 e 2).
Cinco grandes ramos terminais surgem do plexo braquial:
(1) O nervo axilar supre os músculos deltóide e redondo menor.
(2) O nervo musculocutâneo supre os músculos anteriores do braço.
(3) O nervo radial supre os músculos na face posterior do braço e antebraço.
(4) O nervo mediano supre a maioria dos músculos do antebraço anterior e alguns dos músculos da mão.
(5) O nervo ulnar supre os músculos anteromediais do antebraço e a maioria dos músculos da mão.
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19/06/2023, 13:44 Lesão do Plexo Braquial - No Nascimento, Causas, Sintomas e Tratamento
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Lesão Do Plexo Braquial Ao Nascimento
A lesão do plexo braquial no nascimento, também conhecida como lesão obstétrica do plexo braquial, infelizmente é uma
lesão bastante comum em recém-nascidos. A incidência varia entre 0,15 e 3 por 1.000 nascidos vivos em várias séries e
países . A lesão do plexo braquial no nascimento (paralisia obstétrica do plexo braquial) é causada pela tração do plexo
braquial durante o trabalho de parto . Na maioria dos casos, o parto da parte superior do ombro é bloqueado pela sínfise
púbica da mãe (distocia do ombro). Se for aplicada tração adicional à cabeça da criança, o ângulo entre o pescoço e o
ombro é alargado com força, distendendo demais o plexo braquial ipsilateral. A lesão das raízes superiores do plexo
braquial (C5-C6) pode resultar de um afastamento forçado da cabeça do ombro, como pode ocorrer devido ao estiramento
excessivo do pescoço de uma criança durante o parto. A lesão por tração resultante pode variar de neuropraxia (uma
perda temporária da função motora e sensorial devido ao bloqueio da condução nervosa) ou axonotmese(uma lesão mais
grave em que os axônios do nervo e sua bainha de mielina são danificados, mas o endoneuro, o perineuro e o epineuro
permanecem intactos) a neurotmese (a lesão nervosa mais grave, tanto o nervo quanto a bainha do nervo são
interrompidos. Embora a recuperação parcial possa ocorrer, completa recuperação é impossível) e avulsão de radículas
(forma mais grave de lesão do plexo braquial onde as raízes nervosas são arrancadas da medula espinhal) da medula
espinhal. A maioria dos indivíduos com lesões de neuropraxia se recuperam espontaneamente com um retorno de função
de 90-100%.
O mecanismo geralmente aceito em casos de distocia de ombro é a tração no pescoço causada pela tração da mão do
obstetra ou de instrumentos como fórceps ou vácuo. Nesse cenário, o pescoço do lado anterior do ombro é alongado e esse
alongamento causa uma “tensão” no plexo braquial desse lado, causando vários graus de lesão. Esse mecanismo
normalmente causaria envolvimento anterior do ombro, o que implicaria uma maior incidência de lesões do lado direito
porque o occipito anterior esquerdo é a apresentação mais comum. No entanto, o envolvimento posterior do ombro é visto
com frequência e o lado direito não é o mais comum na literatura. Em uma coorte de 305 pacientes, 60% eram do lado
direito, 37% eram do lado esquerdo e 3% eram bilaterais.
Portanto, outros mecanismos foram examinados. Por exemplo, alguns trabalhos discutiram se é realmente uma lesão
intrauterina. Jennet et al. mostraram que quase metade dos casos que revisaram não apresentavam distocia de ombro e
concluíramque poderia ser causada por má adaptação intrauterina e não por trauma de nascimento. Outros, como
Gherman , descreveram que a lesão do plexo braquial no nascimento ocorreu após cesáreas e também que a distocia do
ombro nem sempre leva à lesão do plexo braquial no nascimento. Existem algumas evidências eletrofisiológicas
demonstrar que a lesão do plexo braquial ao nascer poderia ter ocorrido no período intrauterino, pois os potenciais de
desnervação são vistos no dia 1 após o parto, o que não deveria ser possível caso ocorresse no momento do parto. Tem
sido demonstrado que o ombro posterior pode ficar preso no promontório Sacral e causar lesão por meio de um estiramento
desse lado enquanto o bebê está no início do trabalho de parto antes de qualquer dúvida sobre distocia e tração do
ombro. O útero bicorno também deu origem à lesão do plexo braquial ao nascimento com paralisia frênica .
Em contraste, Gilbert et al. descobriram que a maioria (92%) das pacientes de alto risco (mulheres diabéticas com parto
vaginal operatório com bebês de 4,5 kg de peso ao nascer) não apresentava lesão do plexo braquial ao nascimento e a
cesariana teria sido desnecessária. Embora a macrossomia seja comumente associada à lesão do plexo braquial no
nascimento, Rouse et al. não encontraram benefício com cesariana eletiva em mulheres com peso fetal estimado de 4,5
kg, a menos que também fossem diabéticas. Lindsay e cols. descobriram que uma política de cesariana eletiva para
macrossomia necessitaria de 148 a 258 cesarianas para evitar uma única lesão persistente e evitar o parto vaginal
operatório exigiria de 50 a 99 cesarianas por lesão evitada.
Assim, não há acordo entre os estudiosos sobre o mecanismo ou prevenção ativa e isso tem implicações médico-legais. Os
advogados de pais lesados costumam culpar o obstetra pela lesão, mas isso pode não ser apoiado por evidências na
literatura.
A lesão causada nas raízes do plexo pode ser de natureza variada e pode afetar algumas ou todas as raízes. A lesão clássica
é uma paralisia de C5 – C6, mas todas as raízes podem estar envolvidas. O nível e a natureza do envolvimento radicular
variam de uma neuropraxia a níveis variados de axonotomese a neurotomese. Nas piores lesões, até mesmo uma avulsão
da raiz é possível. O exame clínico e a eletrofisiologia com ou sem ressonância magnética (RM) podem ajudar a determinar
amplamente o tipo e a extensão da lesão. A conhecida classificação de Sunderland Em
linhas gerais, para o cirurgião, existem três tipos diferentes de lesões:
1. Neuroma em continuidade: Isso representa uma ruptura pós-ganglionar, ou seja, uma lesão de Sunderland tipo 2, 3
ou 4 que é curada com fibrose e alguns axônios podem estar tentando atravessar o tecido cicatricial. Ocasionalmente, é
um neuroma condutor com função útil. No entanto, se visto cedo o suficiente, é muito melhor ressecar e reconstruir.
2. Ruptura: Esta é uma neurotomese pós-ganglionar, ou seja, Sunderland tipo 5, causando uma separação das
extremidades proximal e distal, muitas vezes unidas por tecido cicatricial.
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10 é útil para entender a natureza da lesão. 
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3. Avulsão: Esta é uma lesão pré-ganglionar que mostra gângliosavulsionados no pescoço ou uma pseudomeningocele.
No nascimento, a recuperação espontânea da lesão do plexo braquial é conhecida, mas há um grande subconjunto que não
se recupera e precisa de intervenção cirúrgica primária ou secundária. Uma extensa revisão de publicações revisadas por
pares foi feita neste estudo, incluindo artigos clínicos, artigos de revisão e revisão sistemática do assunto. Uma revisão
sistemática de Pondaag et al. concluíram que não existem evidências cientificamente sólidas para apoiar a percepção
comum de recuperação espontânea completa. Em sua opinião, a incidência de crianças que necessitam de cirurgia foi de 20
a 30%, em vez dos 10% frequentemente mencionados na literatura. Embora todas as crianças afetadas não precisem de
cirurgia na infância, uma proporção substancial delas, no entanto, precisa e fica melhor com isso . A cirurgia secundária é
necessária para problemas no ombro, cotovelo e mão. Os resultados da cirurgia do nervo são muito encorajadores. Crianças
com lesão do plexo braquial ao nascer devem ser atendidas precocemente por um cirurgião de mão que lida com lesões do
plexo braquial. Bons resultados são possíveis com intervenção precoce e apropriada, mesmo em casos graves.
Perspectiva Da Lesão Do Plexo Braquial No Nascimento (Prognóstico)
A maioria dos bebês se recupera totalmente dentro de 3 a 9 meses. Aqueles que não se recuperam durante esse período
têm uma perspectiva ruim. Nesses casos, pode haver separação da raiz nervosa da medula espinhal (avulsão).
Não está claro se a cirurgia para corrigir o problema do nervo pode ajudar. Às vezes, enxertos e transferências de nervos
são tentados em centros especializados com experiência no tratamento de lesões do plexo braquial no nascimento.
Em casos de pseudoparalisia, a criança começará a usar o braço afetado à medida que a fratura cicatriza. As fraturas em
bebês cicatrizam rápida e facilmente na maioria dos casos.
Possíveis Complicações Da Lesão Do Plexo Braquial No Nascimento
As complicações incluem:
Contrações musculares anormais (contraturas) ou aperto dos músculos. Estes podem ser permanentes.
Perda permanente, parcial ou total da função dos nervos afetados, causando paralisia do braço ou fraqueza do braço
Lesão Do Plexo Braquial Ao Nascimento – Tratamento Inicial
O tratamento inicial consiste em chegar a um diagnóstico adequado, que inclui uma anamnese cuidadosa, exame clínico
detalhado, incluindo a verificação de lesões associadas, como fraturas da clavícula e do úmero. A eletrofisiologia é
recomendada inicialmente em 4 semanas para confirmar o diagnóstico e obter uma leitura inicial do envolvimento de vários
nervos e músculos, bem como dos parâmetros sensoriais. O aconselhamento dos pais é crítico e uma comunicação aberta e
clara é fortemente recomendada. A mobilização suave de todas as articulações do membro afetado é sugerida para evitar
rigidez. “Embalar para presente” o bebê no típico estilo tradicional indiano após o banho matinal é desencorajado, pois priva
a criança da chance de usar esse membro espontaneamente. Exames repetidos são realizados a cada 4-6 semanas até 3
meses. Neste momento, é tomada uma decisão sobre a necessidade de cirurgia, que por sua vez depende dos achados
clínicos e eletrofisiológicos. A ressonância magnética é considerada muito útil, pelo menos na paralisia do adulto. No
entanto, o exame clínico e a eletrofisiologia podem fornecer evidências adequadas do estado do plexo e da indicação de
cirurgia.
Exercícios Para Lesão Do Plexo Braquial
Massagem suave do braço e exercícios de amplitude de movimento são recomendados para casos leves. A criança pode
precisar ser examinada por especialistas se o dano for grave ou se a condição não melhorar nas primeiras semanas.
A cirurgia pode ser considerada se alguma força não tiver retornado aos músculos afetados quando o bebê tiver 3 a 9
meses de idade.
Indicações Para Cirurgia
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Em caso de envolvimento global, envolvimento da mão ou membro superior instável, não há nenhuma disputa real sobre a
indicação ou o momento da cirurgia. A disputa surge nas lesões do plexo superior de Narakas Tipo I e II (ver Tabela 1
abaixo). O autor segue os critérios do Prof. Gilbert de usar o bíceps braquial como indicador de recuperação nas lesões do
plexo superior. Seguindo as teses marcantes de Tassin foi geralmente aceito que a falta de função antigravitacional do
bíceps em 3 meses é uma indicação para cirurgia em lesões C5-C6+/–C7. A lógica por trás dessa ressalva é que o bíceps é
o único músculo C5-C6 inervado cuja função não pode ser duplicada por outros músculos e, portanto, é um bom indicador
organizado da recuperação C5-C6. O ombro, por exemplo, é movido por múltiplos músculos, que possuem várias
inervações e representam muitos neurótomos, sendo, portanto, considerado inadequado para fazer esse julgamento. A
recuperação do bíceps indica a boa saúde de C5–C6 e da parte superior do tronco até a parte superior do braço. Clarke e
seu grupo desenvolveu uma alternativa Active Movement Scale (AMS) em Toronto (ver Tabela 2). Eles usam essa
pontuação e estão preparados para esperar por um período de observação muito mais longo para chegar a uma decisão.
Eles também usam o teste “Cookie” por volta dos 8–9 meses em crianças que estão no limite da cirurgia e do tratamento
conservador para fazer uma decisão final sobre a indicação da cirurgia. Embora haja mérito neste sistema, a necessidade
de recursos em termos de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais dedicados a esta clínica, etc. excede o que
normalmente está disponível. Além disso, o sistema é complicado de administrar neste momento e pode não oferecer uma
grande vantagem sobre a indicação bastante simples de Gilbert.
Tabela 1. Classificação de Narakas
Tabela 2. Escala de movimento ativo de Toronto de Clarke e Curtis
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Waters, em uma revisão , resumiu a questão com a seguinte observação: “Bebês que recuperam a força muscular
antigravidade parcial superior do tronco nos primeiros 2 meses de vida devem ter uma recuperação total e completa nos
primeiros 1 a 2 anos de vida. Bebês que não recuperam a força antigravitacional do bíceps aos 5-6 meses de vida devem
ser submetidos à reconstrução microcirúrgica do plexo braquial, pois uma cirurgia bem-sucedida resultará em um resultado
melhor do que apenas a história natural. Bebês com recuperação parcial da força antigravitacional C5–C6–C7 durante os
meses 3 a 6 de vida terão limitações permanentes e progressivas de movimento e força; eles também correm o risco de
desenvolver contraturas articulares no membro afetado”.
Thatte utiliza os critérios de Gilbert para a decisão, ou seja, se uma criança com lesão do plexo superior não apresenta
função do bíceps superior a MRC grau 3 (movimento antigravitacional) aos 3 meses de idade, então a cirurgia é indicada
para reparo do nervo. Nos casos em que há contração visível do bíceps, mas co-contração do tríceps impedindo a flexão do
cotovelo, ou bíceps sendo 2+, mas não realmente 3, etc., o cirurgião pode esperar e observar com/sem botox para tríceps
até 6 meses, quando o imagem é clara. Se o bíceps continuar abaixo do grau 3 do MRC, a cirurgia é melhor do que o
tratamento conservador .
Lesão Do Plexo Braquial Ao Nascer – Tratamento Cirúrgico
A cirurgia nestas indicações consiste na exploração completa do plexo supra e infraclavicular e reparação do nervo com
técnicas microcirúrgicas baseadas no mérito, ou seja, após avaliar a lesão e sua fisiopatologia, o cirurgião pode decidir
sobre a estratégia a ser utilizada. Thatte et ai. publicaram recentemente um trabalho detalhado descrevendo a técnica de
exposição do plexo braquial, que pode ser usado para leitura posterior. Normalmente, a preferência em uma paralisia total é
a função da mão, enquanto em um plexo superior é claro reconstruir os nervos para a função do cotovelo e do ombro. O
nervo supraescapular que supre o supra e o infraespinal é um nervo crucial para a abdução e rotação externa do ombro e
precisa ser direcionado com prioridade, seja a partir de uma das raízes ou separadamente com o nervo espinhal acessório
como doador. A parte inferior do tronco/fascículo medial para a mão e o nervo musculocutâneo para o bíceps são as outras
prioridades.
A neurotização intraplexal usa, portanto, tocos radiculares saudáveis existentes, que são rompidos para reconstrução,
unindo-os aos troncos alvo distais, cordões ou nervos usando enxertos nervosos. A fonte dos enxertos nervosos são os
nervos surais e o nervo cutâneo medial ipsilateral do antebraço (MCNF) e o nervo radial superficial (SRN), especialmente
em paralisias graves globais se os enxertos estiverem falhando. Nem todos os casos podem ser de ruptura; pode haver
avulsões também e, portanto, nenhuma raiz pode estar disponível. Dependendo do número de raízes disponíveis, uma
política é desenvolvida para neurotização.
Estratégia Global De Paralisia
Quatro ou cinco raízes disponíveis: Muito raras; basta direcioná-los para os respectivos troncos/cabos.
Três raízes disponíveis: uma para cada corda medial, lateral e posterior. Espinhal acessório ao nervo supraescapular
dependendo da patoanatomia da lesão do tronco superior.
Duas raízes disponíveis: Raiz 1 para tronco inferior/fascículo medial, Raiz 2 para fascículo lateral (ou compartilhada
entre fascículos lateral e posterior) e acessório espinhal para nervo supraescapular. Algumas autoridades preferem a
Raiz 2 à divisão posterior do tronco superior/fascículo posterior e 2 ou 3 nervos intercostais ao bíceps. O objetivo deles
é obter um tríceps forte e um ombro estável com deltóide e tríceps, assim como o manguito rotador é importante para
equilibrar um bíceps bem recuperado. Isso é lógico; no entanto, a adição de nervos intercostais aumenta o tempo
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cirúrgico, a perda de sangue e aumenta os riscos cirúrgicos e a morbidade e deve ser considerada cuidadosamente
antes de tentar. Em centros bem equipados com apoio de banco de sangue, UTI para crianças e anestesiologistas
experientes, isso pode ser feito se a criança estiver apta.
Uma raiz disponível: raiz para o tronco inferior/medula medial + acessório espinhal para o nervo supraescapular, 2 ou
3 nervos intercostais para o bíceps. O ombro precisará de transferências secundárias, se possível.
Raízes zero – rara avulsão total : Opp. Raiz de C7 (divisão posterior) para o tronco inferior/medula medial e
acessório espinhal para o nervo musculocutâneo ou acessório espinhal para o nervo supraescapular e nervos
intercostais para o nervo musculocutâneo mais um nervo intercostal para a cabeça longa do tríceps. Se a criança estiver
saudável e apta para anestesia prolongada - ou cambaleie em uma segunda sessão em alguns meses, se houver
alguma preocupação a esse respeito.
Plexo superior: C5–C6
Ambas as raízes disponíveis : Tipicamente C5 para a divisão anterior do tronco superior e C6 para a divisão posterior
do tronco superior.
Uma raiz disponível : Raiz para a divisão anterior do tronco superior (ou ambas as divisões se forem de boa qualidade
com muitos axônios saudáveis) e nervo XI para o nervo supraescapular. Os nervos intercostais podem ser usados para
neurotização adicional, dependendo da situação e do condicionamento físico.
Figura 6. Enxerto de nervo – O tecido nervoso pode ser removido de outras partes do corpo para substituir as
partes danificadas dos nervos do plexo braquial.
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Transferências De Nervos Distais
Todo o protocolo dado acima não considera o uso adicional de transferências nervosas distais na lesão do plexo superior.
Após a descrição de Oberlin e Somsak das transferências nervosas para flexão do cotovelo e reinervação do deltoide,
todo o panorama da lesão do plexo adulto mudou drasticamente. Essa filosofia agora está entrando em jogo na
reconstrução da lesão do plexo braquial no nascimento, bem como em casos selecionados. Oberlin descreveu o uso de
fascículos motores do nervo ulnar para reinervação do bíceps via nervo musculocutâneo.
Posteriormente, isso foi modificado para ulnar para bíceps e mediano para braquial. Somsak descreveu o uso do ramo
da cabeça longa do tríceps para a divisão anterior do nervo axilar para reinervar o deltóide. O ponto interessante sobre as
transferências distais é a velocidade da neurotização, uma vez que o nervo é coaptado muito próximo ao hilo do músculo e
os axônios em crescimento atingem as placas terminais muito mais rapidamente.
Nas lesões do plexo superior (C5, C6), essas transferências permitem deixar o neuroma intacto e fazer uma transferência
tripla que consiste em acesso espinhal ao nervo supraescapular, transferências de Oberlin e Somsak para reconstruir
abdução e rotação externa do ombro, bem como flexão do cotovelo. Se o C7 estiver envolvido, o tríceps geralmente não
está funcionando e a transferência de Somsak não é possível; muitas vezes também significa que a extensão do punho é
afetada. Nesses casos, os nervos intercostais podem ser usados para o deltóide conforme descrito por Somsak e a
neurotização intraplexal pode ser usada para a divisão posterior de C7 para ajudar a reinervar tanto o tríceps quanto a
extensão do punho.
Há um desacordo considerável sobre isso. Os dois decanos europeus, Gilbert e Raimondi , argumentam que se houver
disponibilidade de raízes, é preferível fazer uma reinervação clássica e reservar as transferências distais para uso posterior.
Isso permite a reinervação de todos os músculos supridos por esses troncos/fascas de maneira adequada e ainda deixa as
transferências distais de reserva em caso de resultado desfavorável. Como mencionado anteriormente, as transferências
distais podem ser feitas em um estágio tardio, pois atingem o músculo muito rapidamente. Também não há evidências
conclusivas na forma de um estudo prospectivo conduzido adequadamente para mostrar que as transferências distais dão
melhores resultados em comparação com a neurotização clássica a longo prazo.
No cenário indiano, as transferências distais têm um grande benefício de atingir músculos selecionados sem função visível
sem cortar o neuroma. Assim, para encaminhamentos tardios onde são vistos alguns movimentos, estes não são perdidos
nem temporariamente devido à ressecção do neuroma. Isso tem implicações sociais neste país porque muitos pais e avós
não estão dispostos a arriscar perder os movimentos existentes (por mais inadequados que sejam) para obter um resultado
melhor. Gilbert relatou tabus sociais semelhantes no Oriente Médio.
Figura 7. Transferência de nervo – As transferências de nervo são particularmente úteis nos tipos mais graves
de lesões do plexo braquial, chamadas avulsões, quando a raiz nervosa foi arrancada da medula espinhal. Eles
também podem ser usados quando os cirurgiões estão tentando acelerar a recuperação muscular.
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Cirurgia Secundária
A cirurgia secundária é realizada para tratar crianças mais velhas não tratadas ou como acompanhamento da reconstrução
primária do nervo. A cirurgia secundária envolve cirurgia no ombro, cotovelo e mão.
Ombro
Normalmente, a cirurgia do ombro é realizada para tratar uma contratura de rotação interna combinada com abdução
deficiente. Isso geralmente é causado pela co-contração de abdutores com adutores e rotadores internos com externos. O
deltóide e o supraespinal, juntamente com o trapézio e o serrátil anterior, estão envolvidos em vários estágios da abdução
do ombro. O infraespinhal e o redondo menor são rotadores externos, enquanto quatro grandes músculos, viz. peitoral
maior, redondo maior, grande dorsal e subescapular, estão envolvidos na adução e rotação interna. No plexo em
recuperação (tanto natural quanto naqueles com reconstrução nervosa), há uma tendência de confusão dos axônios em
crescimento para atingir os músculos. Isso resulta em co-contração desses grupos. Em tal batalha, os quatro grandes
músculos mencionados acima são os vencedores invariáveis, levando a uma contratura de rotação interna e a uma
incapacidade de abduzir completamente. Se as dobras axilares anterior e posterior dessas crianças forem sentidas durante
uma tentativa de abdução, essa co-contração de uma ou ambas as pregas (contendo o peitoral maior, redondo maior e
grande dorsal, respectivamente) pode ser facilmente sentida e ajuda a determinar a escolha do músculo para liberar e
transferir. A contratura de rotação interna, se persistir, leva à deformação da glenoide e à subluxação posterior da cabeça
do úmero. É aconselhável prevenir isso por meio de cirurgia precoce nesses casos para restaurar a função e evitar
deformidades. pontuação de malho Se as dobras axilares anterior e posterior dessas crianças forem sentidas durante uma
tentativa de abdução, essa co-contração de uma ou ambas as pregas (contendo o peitoral maior, redondo maior e grande
dorsal, respectivamente) pode ser facilmente sentida e ajuda a determinar a escolha do músculo para liberar e transferir. A
contratura de rotação interna, se persistir, leva à deformação da glenoide e à subluxação posterior da cabeça do úmero. É
aconselhável prevenir isso por meio de cirurgia precoce nesses casos para restaurar a função e evitar deformidades.
pontuação de malho Se as dobras axilares anterior e posterior dessas crianças forem sentidas durante uma tentativa de
abdução, essa co-contração de uma ou ambas as pregas (contendo o peitoral maior, redondo maior e grande dorsal,
respectivamente) pode ser facilmente sentida e ajuda a determinar a escolha do músculo para liberar e transferir. A
contratura de rotação interna, se persistir, leva à deformação da glenoide e à subluxação posterior da cabeça do úmero. É
aconselhável prevenir isso por meio de cirurgia precoce nesses casos para restaurar a função e evitar deformidades.
pontuação de malho leva à deformação da glenoide e subluxação posterior da cabeça do úmero. É aconselhável prevenir
isso por meio de cirurgia precoce nesses casos para restaurar a função e evitar deformidades. pontuação de malho leva à
deformação da glenoide e subluxação posterior da cabeça do úmero. É aconselhável prevenir isso por meio de cirurgia
precoce nesses casos para restaurar a função e evitar deformidades. pontuação de malho é frequentemente usado para
avaliar a função do ombro antes e depois da cirurgia (Tabela 3). Gilbert também utilizou um sistema de pontuação para o
ombro (Tabela 4).
Tabela 3. A pontuação de Mallet
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Tabela 4. Pontuação de Gilbert para resultados de ombro
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Cotovelo
A cirurgia é direcionada para a restauração da flexão ou extensão. Para a flexão do cotovelo, as transferências típicas são
tríceps para bíceps e flexoroplastia de Steindler. Raramente, uma transferência do latíssimo do dorso pode ser teoricamente
usada, mas o autor não tem experiência com isso na lesão do plexo braquial no nascimento. Para extensão, a transferência
de escolha é deltóide para tríceps. A metade posterior do deltóide é destacada e estendida com a fáscia lata para fixá-la na
inserção do tríceps.
Mão
Raimondi (Tabela 5) descreve um excelente sistema de avaliação da mão. Uma infinidade de transferências de tendão
pode ser usada para melhorar a função da mão. Eles são baseados em transferências de tendões padrão feitas para lesões
de nervos periféricos e percepções muito valiosas obtidas através do volumoso trabalho indiano sobre transferências de
tendões leprosos. Mas existem algumasressalvas para transferências na mão após lesão do plexo braquial no nascimento,
dadas a seguir:
Os casos de lesão do plexo braquial no nascimento têm doadores relativamente mais fracos para alcançar a função
desejada, pois o músculo doador também é frequentemente reinervado. A função completa, portanto, pode não ser
alcançada.
As crianças continuam recuperando a função da mão por 3 a 4 anos, tanto naturalmente quanto após a cirurgia do
nervo (a menos, é claro, que você saiba que um determinado nervo não é direcionado).
É melhor imobilizar com talas apropriadas nesse ínterim.
Inicie as transferências somente após cerca de 3,5 a 4 anos para obter os melhores resultados.
Tabela 5. Pontuação de Raimondi para função manual
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19/06/2023, 13:44 Lesão do Plexo Braquial - No Nascimento, Causas, Sintomas e Tratamento
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Causas Da Lesão Do Plexo Braquial
Danos aos nervos superiores que compõem o plexo braquial tendem a ocorrer quando o ombro é forçado para baixo
enquanto o pescoço se estende para cima e para longe do ombro lesionado. Os nervos inferiores são mais propensos a
serem feridos quando o braço é forçado acima da cabeça. Essas lesões podem ocorrer de várias maneiras, incluindo:
Esportes de contato. Muitos jogadores de futebol experimentam queimadores ou ferrões, que podem ocorrer quando
os nervos do plexo braquial se estendem além de seu limite durante colisões com outros jogadores.
Partos difíceis. Os recém-nascidos podem sofrer lesões do plexo braquial quando há problemas durante o parto, como
apresentação pélvica ou trabalho de parto prolongado. Se os ombros de uma criança ficarem presos dentro do canal do
parto, há um risco aumentado de paralisia do plexo braquial. Na maioria das vezes, os nervos superiores são lesados,
uma condição chamada de paralisia de Erb. A paralisia total do nascimento do plexo braquial ocorre quando os nervos
superiores e inferiores são danificados.
Trauma. Vários tipos de trauma – incluindo acidentes com veículos automotores, acidentes de motocicleta, quedas ou
ferimentos a bala – podem resultar em lesões do plexo braquial.
Inflamação. A inflamação pode causar danos ao plexo braquial. Uma condição rara conhecida como síndrome de
Parsonage-Turner (plexite braquial) causa inflamação do plexo braquial sem trauma e resulta em paralisia de alguns
músculos do braço.
Tumores. Tumores não cancerosos (benignos) ou cancerígenos podem crescer no plexo braquial ou exercer pressão
sobre o plexo braquial ou se espalhar para os nervos, causando danos ao plexo braquial.
Tratamento de radiação. O tratamento com radiação pode causar danos ao plexo braquial.
Fatores De Risco Para Lesão Do Plexo Braquial
Participar de esportes de contato, principalmente futebol e luta livre, ou envolver-se em acidentes de alta velocidade
aumenta o risco de lesão do plexo braquial.
Prevenção De Lesão Do Plexo Braquial
Embora os danos ao plexo braquial geralmente não possam ser evitados, você pode tomar medidas para reduzir o risco de
complicações após a ocorrência de uma lesão:
Para você mesmo. Se você perder temporariamente o uso de sua mão ou braço, exercícios diários de amplitude de
movimento e fisioterapia podem ajudar a prevenir a rigidez articular. Evite queimaduras ou cortes, pois você pode não
sentir se estiver sentindo dormência. Se você é um atleta que sofreu várias lesões na área do plexo braquial, seu
médico pode sugerir que você use um acolchoamento específico para proteger a área durante os esportes.
Para seu filho. Se você é pai de uma criança com paralisia do plexo braquial, é importante que você exercite as
articulações e os músculos funcionais de seu filho todos os dias, começando quando seu bebê tiver cerca de 3 semanas
de idade. Isso ajuda a evitar que as articulações fiquem permanentemente rígidas e mantém os músculos ativos do seu
filho fortes e saudáveis.
Sinais E Sintomas De Lesão Do Plexo Braquial
Os sinais e sintomas de uma lesão do plexo braquial podem variar muito, dependendo da gravidade e localização da lesão.
Normalmente, apenas um braço é afetado.
Lesões menos graves
Danos menores geralmente ocorrem durante esportes de contato, como futebol ou luta livre, quando os nervos do plexo
braquial são esticados ou comprimidos. Estes são chamados de ferrões ou queimadores e podem produzir os seguintes
sintomas:
Uma sensação como um choque elétrico ou uma sensação de queimação no braço
Dormência e fraqueza no braço
Esses sintomas geralmente duram apenas alguns segundos ou minutos, mas em algumas pessoas podem durar dias ou
mais.
Lesões mais graves
Sintomas mais graves resultam de lesões que ferem gravemente ou mesmo rasgam ou rompem os nervos. A lesão mais
grave do plexo braquial (avulsão) ocorre quando a raiz nervosa é arrancada da medula espinhal.
Sinais e sintomas de lesões mais graves podem incluir:
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Fraqueza ou incapacidade de usar certos músculos da mão, braço ou ombro
Completa falta de movimento e sensação em seu braço, incluindo seu ombro e mão
Dor forte.
Complicações Das Lesões Do Plexo Braquial
Com tempo suficiente, muitas lesões do plexo braquial em crianças e adultos cicatrizam sem danos permanentes. Mas
algumas lesões podem causar problemas temporários ou permanentes:
Rigidez articular. Se você sentir paralisia da mão ou do braço, suas articulações podem endurecer, dificultando o
movimento, mesmo que você recupere o uso do membro. Por esse motivo, é provável que seu médico recomende
fisioterapia contínua durante sua recuperação.
Dor. Isso resulta de danos nos nervos e pode se tornar crônico.
Perda de sentimento. Se você perder a sensação no braço ou na mão, corre o risco de se queimar ou se machucar
sem saber.
Atrofia muscular. Os nervos de crescimento lento podem levar vários