E-book_Farmaco e fisio do sistema cardiovasc e respiratorio_Vol XXVII_Editado

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ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico
FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO
VOLUME XXVII
Vitae Editora
Anápolis (GO), 2022
E-book transcrito a partir da aula do Professor Thiago de Melo Costa Pereira
Professor do ICTQ. Graduado em Farmácia, Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP). 
Mestre em Ciências Fisiológicas, Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Doutor 
em Ciências Fisiológicas, Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Pós-Doutor em 
Farmacologia, Universidade de Santiago de Compostela (USC- Espanha).
EXPEDIENTE:
Autor: ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico
Revisão Técnica: Farmacêutica Me. Juliana Cardoso
Produção: Vitae Editora
Edição: Egle Leonardi e Jemima Bispo
Colaboraram nesta edição: Erika Di Pardi e Janaina Araújo
Diagramação: Cynara Miralha
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FARMACOTERAPIA E FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR E 
RESPIRATÓRIO
TERAPIA INALATÓRIA COM PÓ SECO
A terapia inalatória com pó seco exige a força do paciente para puxar. Se for um paciente 
com DPOC em fase avançada, quando ele fizer a inspiração, pode haver um rendimento 
ruim. 
Entre os inalatórios, não existe o melhor ou o pior, mas sim a necessidade de personalizar 
para quem o antiasmático for oferecido. Às vezes, o indivíduo acha que o fármaco mais caro 
fará com que ele tenha melhor adesão, mas não funciona assim. Alguns não suportam o pó 
e preferem o inalador. Outros acham desconfortável carregar o espaçador na rua. A vantagem 
do pó seco é que ele não precisa de sincronização. Para pacientes que têm um fluxo 
comprometido e dificuldade em puxar o pó, é mais fácil colocar a bombinha na boca e, ao 
puxar, a substância entrar facilmente, diferente do inalatório, que precisa coincidir a aplicação 
com a aspiração. Isso faz uma grande diferença. 
Logo abaixo, há um artigo de 2005 contendo uma figura simples, mas que possibilita 
o entendimento do dilema:
A foto mostra o que cada sigla representa. Nebulização (última foto à direita), espaçador 
(penúltima foto à direita), pós e inalador. O inalador de dose calibrada é de fácil preparo, 
mas de difícil administração. Não é necessário pegar cápsula, abrir o sistema e prender de 
novo, basta tirar a tampa, chacoalhar e pronto, porém é necessário inalar corretamente. No 
caso da segunda figura (pós), é importante que o indivíduo exerça força e deve-se avaliar se o 
paciente tem DPOC, pois seu uso pode ser de difícil administração. Ele é intermediário em 
relação ao preparo, pois é preciso fazer o giro para preparar. Em alguns casos, deve-se abrir 
o sistema para colocar a cápsula, furar e, depois, sugar. Por isso, é necessário um treinamento 
para fazer uso de tais inalatórios, embora o primeiro deles seja mais fácil. 
No caso do espaçador, torna-se mais fácil fazer a inalação corretamente, mas é de difícil 
preparo, pois será necessário andar com o espaçador. No caso do nebulizador, deve-se ter o 
aparelho e diluir a substância para aplicar, sendo de difícil preparo, mas fácil de ser inalado. 
Observando a seta dupla na imagem, conclui-se que, da direita para a esquerda, a inalação 
é difícil, mas o preparo é fácil, enquanto da esquerda para a direita, a inalação é fácil, mas 
o preparo é mais difícil.
O nebulizador oferece maior margem de doses que chegam ao pulmão, conforme figura 
abaixo:
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Já os inaladores são mais restritos. Por isso, necessita-se de drogas mais potentes, 
pois a quantidade que chega não é boa. Usar um inalador muito potente por nebulização 
faz com que o paciente tenha risco de intoxicação. Por isso, normalmente, na nebulização, 
prefere-se os SABAs (fenoterol, salbutamol) e não um LABA. 
Recomenda-se o acesso ao site Use Inhalers, que contém vídeos curtos ensinando sobre 
a administração de cada tipo de inalador:
Esses vídeos são úteis para o caso de, às vezes, chegarem marcas novas na farmácia e, 
na rotina, o farmacêutico não querer abrir uma caixa para não perder a venda. Pode haver 
casos em que o paciente comprou o equipamento, foi para casa, aprendeu a usá-lo e não 
se orientou com o farmacêutico. Nesse caso, a atuação do profissional é fundamental, para 
saber trabalhar com os antiasmáticos, ensinando o paciente sobre cada tipo de dispositivo, 
pois cada um deles tem uma peculiaridade. Ressalta-se que os vídeos do site citado servem 
tanto para os farmacêuticos quanto para os pacientes. 
No site, também é possível selecionar o idioma. O idioma original dos vídeos é em inglês, 
por isso, ao acessá-los, às vezes, o narrador pode falar dose e soar como doze, devido 
à tradução do Google. 
Um problema verificado no site diz respeito à imagem de uma mulher fazendo a administração 
errada do inalador, pois ela aproxima o equipamento da boca em vez de usar o espaçador 
ou manter de 4 a 5 cm de distância. No entanto, em todos os vídeos é mostrado o momento 
em que o indivíduo deve respirar por completo, expirar, depois fazer o uso e aguardar dez 
segundos até respirar novamente. 
Grande alívio: estão disponíveis os agonistas de curta ação, os SABA’s e os anticolinérgicos 
(ipratrópio e tiotrópio de curta duração - LAMA). Os agonistas de longa duração seriam 
os LABA’s. 
Combinações: budesonida + formoterol, fluticasona + salmeterol, budesonida + formoterol, 
todos são corticoides associados à LABA, que são de longa ação, podendo ser usados tanto 
no controle da doença como no alívio. 
Usados na prevenção: corticoides sem associação com beta agonistas. O montelucaste 
pode ser usado por via inalatória, além de também existir na forma de comprimido. 
Houve uma publicação recente do Jornal Brasileiro de Pneumologia, em 2020, fazendo 
um update sobre as recomendações para o manejo da asma:
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A tisiologia é uma área que estuda somente a tuberculose.
Não se deve ler apenas os livros de farmacologia clássica, pois, às vezes, eles falam 
de substâncias para as quais não há aplicabilidade. Porém, no cenário brasileiro, há:
- BDP (beclometasona);
- BUD (budesonida);
- FTC (fluticasona);
- MOM (mometasona).
Todos esses são corticoides disponíveis no mercado. Na tabela, ao lado deles, estão as 
marcas de cada um e as formas de liberação, como dispositivo inalatório (DPI - pó) e o dispositivo 
pressurizado (DPD - inalação). Os diskus são na forma de pó, exigindo mais força para 
o indivíduo sugar. 
A tabela abaixo mostra as associações dos corticoides com LABA:
Observa-se que tais combinações são mais comuns com formoterol. Não dá para definir o 
melhor, pois teria mais a ver com custo, resposta, afinidade com o sistema, indústria 
e outros métodos. Mas, é bom conhecer as formas de administração, pois o comprimido 
fura rápido, o gosto não é tão ruim etc. Essas impressões são importantes para definir uma 
maior adesão ao tratamento. Os hallers são estruturas cônicas, usadas com o ato de sugar. 
Os corticoides são usados com SABA em situações mais curtas, mais leves, da asma, 
diferente do LABA, que podem ser usados na DPOC. 
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FF +VI = Corticoide usado com vilanterol (VLABA - duração muito longa), mas não 
é comum no Brasil. Sua intenção é prolongar ainda mais o estímulo beta II adrenérgico. 
Tiotrópio: bloqueador do receptor muscarínico, mais explorado na DPOC.
Em relação ao tratamento com crianças entre 6 e 11 anos, as etapas não seguirão o mesmo 
padrão que as fases mostradas anteriormente, pois esse assunto foi abordado pensando 
mais em asmáticos adultos. 
Na etapa I, a criança pode começar com corticoide inalatório a partir dos 11 anos. 
A SABA, por demanda. Se a criança sentir necessidade, deve fazer uso de salbutamol ou 
fenoterol. O corticoide inalatório deve ser administrado em dose baixa.
Na etapa II, o montelucaste pode ser introduzido pelo mecanismo de ação, além de 
SABA, por demanda ou em dose baixa. No entanto, o tratamento principal continua sendo 
com corticoide inalatório + SABA por demanda. As etapas I e II possuem o mesmo perfil e, 
se necessário, inclui-se o antileucotrieno. Paratodos os asmáticos, é necessário ter controle 
ambiental, eliminando tapetes, cortina, rever o controle da asma, alimentação rica em 
antioxidantes (ômega 3) etc. 
Na etapa III, a criança faz uso de corticoide inalatório, LABA (se uma criança de 8 anos 
faz uso de formoterol, observa-se que sua fase avançou ou ela está sendo mal assistida). 
Pode haver casos em que a criança morava no Rio Grande do Sul e se mudou para Salvador. 
Com a mudança de ambiente, mudou a temperatura e a criança não tem mais crises, mas 
está sendo tratada com LABA ainda. Nesse caso, deve-se reavaliar o cenário, pois, às vezes, 
o alérgeno era o grande provocador das crises, mas com a mudança de ambiente, o 
paciente pode trocar de fase. A criança também usa LABA e SABA por demanda. Ela pode 
usar formoterol, mas na hora da crise ter que usar fenoterol, para ter um acréscimo da 
resposta broncodilatadora. No entanto, se tais medicamentos não forem o bastante, o paciente 
evolui para a etapa IV. 
Na etapa IV, aumenta-se a dose do corticoide inalatório e o ideal é que a criança seja 
encaminhada para um pneumologista.
Na etapa V, é necessário fazer uso do anti-IgE. Essa é a pior etapa, pois, às vezes, será 
necessário o uso de corticoide oral por via sistêmica, levando em consideração os efeitos 
adversos. Infelizmente, na realidade nacional, não há anti-IgE para todos, a menos que haja 
judicialização da saúde e que se peça para comprar, mas isso não é comum. 
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Em relação às crianças com menos de 6 anos, na etapa I, elas fazem uso de SABA. Na 
etapa II, SABA com corticoide inalatório e montelucaste. Observa-se que as etapas sobem e 
a LABA não está presente. Isso significa que, em menores de 6 anos, formoterol e salmeterol 
não são indicados. Mas o controle da doença é feito apenas com salbutamol e fenoterol 
(agonistas beta II adrenérgicos). Percebe-se que em nenhuma escala há bloqueadores de 
receptor muscarínico, pois, para a asma, tais medicamentos não são comuns nessa fase 
de vida do paciente. 
A tabela 2 apresenta os corticoides inalatórios licenciados no Brasil:
A tabela acima é importante para se ter uma ideia do que é uma dose baixa, média e alta 
para cada substância ativa. Isso não é comum nos livros de farmacologia. No consenso, foi 
definido um bom parâmetro, por isso, o farmacêutico deve ter a tabela acima impressa em 
sua farmácia para observar as doses por dia, bem como a intercambialidade entre as 
substâncias.
No caso da DPOC, observa-se que os quadros de dispneia podem ser progressivos. 
Na primeira categoria, o paciente está bem, fumou por muito tempo, mas fica cansado 
só quando vai à academia. Na segunda categoria, ele se cansa só de andar rápido. 
Ele também sente falta de ar ao andar devagar. Na fase 3, após andar menos de 100 
metros, ele para de respirar. Já na fase 4, o paciente não aguenta nem sair de casa e se 
cansa até na hora de escovar os dentes. Nessa etapa, se a doença não for diagnosticada 
a tempo, é comum o indivíduo procurar atendimento cardiovascular, porque imagina 
que o cansaço está vinculado a problemas no coração. 
A área da pneumologia é pouco ‘valorizada’. O indivíduo quer fazer um eletrocardiograma, 
um router, doppler etc. Infelizmente, trata-se de casos subnotificados de DPOC. Talvez haja 
muito mais casos de pacientes com essa doença, mas não são detectados a tempo, 
somente após a internação, por meio da qual se descobre o quadro de DPOC. 
O ideal é observar os sintomas, como a dispneia e exacerbação. Também se deve 
observar se o paciente aderiu bem ao tratamento proposto após o diagnóstico, às medidas 
não farmacológicas que envolvem a reabilitação pulmonar e à necessidade de exercícios 
físicos, mudança de dieta, abandono do tabagismo etc. Em seguida, ajusta-se a dose, 
avalia-se se o paciente precisa de mais inalatórios de moléculas por via oral ou, talvez, 
seja necessário descalonar (reduzir a dose). O ciclo mostrado na figura acima não para, 
pois o paciente pode estar em plena evolução do quadro ou pode ter chegado a um nível 
de tratamento desnecessário, podendo reduzir a dose dos medicamentos, a fim de evitar 
os efeitos colaterais. 
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O esquema abaixo se refere a uma classificação para o tratamento da doença pulmonar 
obstrutiva crônica (em inglês ‘COPD’):
Observa-se que existem os níveis médio, moderado, severo e muito severo. O último 
estágio se refere a um quadro em que o paciente não aguenta nem sair de casa. Nesse 
caso, faz-se uso do LABA (agonista beta adrenérgico de longa duração) + LAMA 
(antagonista muscarínico de longa duração), ou seja, formoterol/salmeterol com tiotrópio. 
Além da terapia broncodilatadora, o paciente pode ser tratado com corticoide inalatório 
em associação com roflumilaste (inibidor de fosfodiesterase novo). Ele não é igual à 
xantina, que inibe muitas fosfodiesterase, mas é específico para a fosfodiesterase do tipo 
4, que aumenta os níveis de cAMP na região broncopulmonar. A vantagem é que há um 
efeito mais seletivo, evita efeitos colaterais e, a adição do roflumilaste, nessa fase, diminui 
a chance de agravamento de menor responsividade à ação broncodilatadora. É uma droga 
cara, mas muito eficiente na fase avançada da DPOC. 
Parece que os macrolídeos, azitromicina e eritromicina também melhoram a menor 
resposta de bronco reatividade. É possível que a busca excessiva de macrolídeos na fase 
do COVID-19 como um imunomodulador, em parte, se apoie na estratégia da DPOC. 
Também é necessário fazer uso de N-acetilcisteína, não como mucolítico, mas atuando 
como antioxidante. Ainda na fase 4, deve-se considerar se é preciso fazer uso de corticoide 
inalatório.
No início (fase I), enquanto a doença não estiver exacerbada, utiliza-se apenas um 
LABA ou LAMA, a depender do paciente em questão (exemplo: paciente cardiopata, faz 
uso de carvedilol também, usa beta bloqueador). Se o indivíduo já usa beta bloqueador, 
não se deve escolher um LABA para ele, mas a melhor escolha seria o tiotrópio, que 
bloqueia receptor muscarínico, para evitar uma interação medicamentosa. À medida 
que as etapas avançam, considera-se o uso de corticoides. Um dos fatores para se observar 
é a taxa de eosinófilos.
O esquema abaixo é recente (2019) e não consta nos livros de farmacologia:
No grupo A, introduz-se o broncodilatador, de preferência um SABA de curta duração. 
À medida que o paciente sofre um agravo na DPOC, no grupo B, introduz-se um LABA 
ou LAMA (salmeterol, formoterol, tiotrópio). No grupo C, introduz-se tiotrópio, pois a 
atividade vagal é muito séria na DPOC. O tiotrópio é mais importante do que o LABA devido 
à intensa atividade colinérgica. No grupo D, utiliza-se LAMA, LAMA +LABA ou ICS 
(corticoide inalatório) + LABA. Dessa forma, observa-se que o uso de corticoides inalatórios 
não está presente nas primeiras fases da doença. Enquanto os corticoides são muito úteis 
na fase inicial da asma, iniciar com esse medicamento na DPOC não é uma boa ideia, pois o 
paciente se torna mais vulnerável às infecções respiratórias. A literatura tem mostrado um 
diferencial para o DPOC de que pode ser mais interessante a modulação da resposta 
contrátil sobre a musculatura lisa do que uma ação imunomodulatória. No grupo D, deve-se 
considerar a eosinofilia. Se ela ultrapassa 300 de contagem de eosinófilos, convém introduzir 
a corticoterapia inalatória, com fluticasona, budesonida e beclometasona, a escolha é do 
próprio prescritor. 
A notícia abaixo representa um exemplo prático do conceito abordado:
Observa-se que há uma associação de tiotrópio (LAMA) com olodaterol (VLABA), 
na tentativa de permitir um tratamento com maior comidade posológica, uma vez ao dia. 
No entanto, esse medicamento possui alto custo.