2. Compensar cheques, compensa

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1. Definir Doença Ocupacional e identificar as doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT) mais prevalentes.SP2- Compensar cheques, compensa?
2. Caracterizar a fisiopatologia (condições antiergonômicas e os fatores predisponentes) das DORT, apresentação clínica e achados semiológicos, relacionando as profissões específicas.
3. Descrever as possibilidades do tratamento das DORT e as modificações ergonômicas que podem ser implementadas.
4. Caracterizar a função do médico do trabalho, suas ações preventivas e a identificação do nexo causal entre a DORT e o trabalho exercido.
5. Listar as políticas públicas de prevenção e amparo às DORT, incluindo o impacto da legislação sobre trabalhadores informais.
1. Definir Doença Ocupacional e identificar as doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT) mais prevalentes.
Doença ocupacional: 
• São danos decorrentes da utilização excessiva ao sistema músculo-esquelético, e da falta de tempo para recuperação
• Caracterizam-se pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, tais como dor, parestesia, sensação de peso e fadiga
• As mulheres são o grupo estatisticamente mais afetado
• Foi introduzido para substituir o termo LER (Lesões por Esforços Repetitivos) 
• Assim sendo, o termo DORT é mais adequado, pois abrange todos os sintomas e todas as espécies de sobrecargas biomecânicas dentro de um determinado cenário ocupacional
→ Fatores relacionados com a gênese das doenças ocupacionais
A) Fator mecânico
A falta de satisfação, monotonia, ritmo intenso, controle limitado do trabalho, alta demanda, falta de suporte social e relações interpessoais no trabalho, como também a autopercepção do trabalhador de sua capacidade
B) Fator psicossocial
Em ambientes frios também está associado a aumento de casos de DORT nos membros superiores e na coluna lombar
C) Fatores ambientais
D) Predisposição individual 
As DORTs mais prevalentes são: (tendinites, lombalgias e mialgias)
Tendinopatias: dor na região afetada (ombro, joelho ou no braço), dor irradiada para regiões próximas, fraqueza, inchaço, limitação do movimento, cãibras
Ex: Tendinites de mãos e punhos, Epicondilites laterais
• Bursites: dor na região, limitação de movimento
Afecções de ombro:
• Lombalgia: dor na lombar, alteração postural, dificuldade em realizar alguns movimentos, dor irradiada para perna, quadril e nádegas;
• Mialgia: dor em músculo específico ou grupo muscular, a dor é caracterizada pela sensação de estiramento, formigamento, dormência, fisgada ou queimação
Epicondilites laterais
2. Caracterizar a fisiopatologia (condições antiergonômicas e os fatores predisponentes) das DORT, apresentação clínica e achados semiológicos, relacionando as profissões específicas.
Fisiopatologia das DORT
1. Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primárias do sistema nervoso periférico são mais sensíveis a estímulos periféricos nociceptivos 
2. As substâncias liberadas pelos microtraumatismos teciduais, o acúmulo de catabólitos gerados pela atividade muscular durante os fenômenos isquêmicos (bradicinina, prostaglandinas, serotonina, íons potássio, histamina, radicais ácidos, etc) exercem atividade angiogênica e sensibilizam ou excitam os nociceptores. O sistema nervoso periférico, por mecanismos reflexos, libera retrogradamente neurotransmissores com atividade vasodilatadora e mediadora da inflamação, como a substância P. Os macrófagos e outros leucócitos são ativados e ocasionam o fenômeno da inflamação neurogênica. 
3. O sistema nervoso simpático, hiperativo em condições de estresse e dor aguda, libera noradrenalina e prostaglandinas que sensibilizam os nociceptores. A sensibilização dos receptores nociceptivos pelas substâncias angiogênicas, a inflamação neurogênica e a hiperatividade neurovegetativa simpática, contribuem para agravar e manter o ciclo vicioso de dor-espasmo-inflamação-espasmo-dor.
4. No sistema nervoso central, os neurônios são ativados e sensibilizados pela ação de neurotransmissores liberados pelos aferentes primários
5. Em situações normais, o sistema supressor de dor é ativado e a dor é inibida ou minimizada. Quando a condição dolorosa é intensa ou prolongada, estímulos de natureza variada, mesmo não nocivos, passam a ser interpretados como dolorosos. A supressão é insatisfatória e a sensibilização dos receptores na substância cinzenta da medula espinhal, do tálamo e de áreas envolvidas no comportamento psíquico, gera deformações plásticas que os tornam hipersensíveis a estímulos que, em situações normais seriam insuficientes para deflagrar sensações dolorosas.
6. Havendo lesão do sistema nervoso periférico e/ou do sistema nervoso central, como em casos de neuropatias compressivas, o sistema supressor de dor é pouco atuante, há a formação de microneuromas e a geração de potenciais ectópicos dos quais resulta a dor por desaferentação
7. A associação do componente nociceptivo com o fenômeno de desafetação, além das modificações do componente neurovegetativo e do comportamento psíquico, são responsáveis pela cronificação da dor nos doentes com LER. 
Síndrome do túnel do carpo
• Flexão e extensão repetidas do punho, principalmente se associadas a força ou vibração; compressão mecânica da palma das mãos; uso de força na base das mãos; vibrações
Testes: Tinel e Phalen 
Ex: digitar, cuidados odontológicos, fazer montagens industriais, empacotar, processar carne, operar ferramentas manuais vibratórias, como parafusadeiras e furadeiras
Síndrome do pronador redondo
• Supinação e pronação repetidas; repetição do esforço manual com antebraço em pronação 
Ex: carregar pesos, apertar parafusos
Síndrome do canal de Guyon
• Flexão e extensão repetida de punhos e mãos; contusões contínuas; impactos intermitentes ou compressão mecânica na base das mãos (região hipotenar ou borda ulnar); vibrações 
Ex: carimbar, andar de bicicleta
Síndrome do túnel cubital
• Movimentos repetitivos do cotovelo; flexão extrema do cotovelo com o ombro abduzido; flexão repetida de cotovelo associada a sua extensão contra resistência; apoio de cotovelo em superfícies duras; vibrações localizadas 
Ex: apoiar cotovelo em mesas, carregar pesos sobre a cabeça ou ombros, segurando os
com o membro superior elevado e em flexão do cotovelo
Síndrome cervicobraquial, cervicalgia
• Contratura estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos corporais como cabeça, pescoço ou ombros; tensão crônica; esforços excessivos com o pescoço e a cintura escapular; elevação dos membros superiores acima dos ombros empregando força; tarefas com alta demanda visual; vibrações de corpo inteiro
Ex: trabalho manual sobre escrivaninhas, mesas ou bancadas, trabalhos com microcomputadores, uso prolongado de telefones, trabalhos que exigem atenção, carregamento de peso sobre a cabeça, operação de tratores e empilhadeiras
Ciática, lombociatalgia, lombalgia (dor lombar baixa
• Trabalho permanente em pé, com pouca ou nenhuma deambulação; trabalho permanente sentado; posição de trabalho inclinada para frente, inclinada para os lados, com torção do tronco ou com a cabeça inclinada para frente; braços executando tarefas acima ou na altura dos ombros; esforços de empurrar, puxar, levantar, abaixar, transportar e arremessar pesos, principalmente quando da ausência de alças; deslocamento horizontal do centro de gravidade no transporte de cargas; realização de força muscular com o corpo inclinado para frente ou com o tronco torcido, sentado ou parado em pé; alcançar objetos distantes com manuseio de peso; trabalho com vibração de corpo inteiro 
Ex: operação de máquinas, alimentação de prensas hidráulicas com chapas metálicas, cuidados de enfermagem, trabalhos de escritório e recepção, operação de tratores e empilhadeiras, saída e entrada repetida em veículos
Dedo em gatilho
• Compressão palmar de cabo de ferramenta, alça de balde ou outro objeto associada à realização de força com flexão dos dedos 
Ex: carregar baldes, apertar alicates e tesouras
Fibromatoseda fáscia palmar
• Compressão palmar repetida com trabalho pesado, associada ou não a vibrações
Ex: operação de martelos e perfuradores pneumáticos
Tenossinovite estiloide radial (doença de De Quervain)
• Movimentos repetidos do polegar; pinça de polegar associada a flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se associado a força; polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades; uso prolongado de tesouras 
Ex: torcer roupas, apertar botão com o polegar, usar ferramentas retas, como chaves de fenda
3. Descrever as possibilidades do tratamento das DORT e as modificações ergonômicas que podem ser implementadas
Tratamento
• Os medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios são úteis no combate à dor aguda e inflamação, mas, se usados isoladamente, não são efetivos no combate da dor crônica. Neste caso, é necessária a associação dos antidepressivos tricíclicos, que proporcionam efeito analgésico e ansiolítico, estabilizam o humor e promovem alteração na simbologia da dor. 
Agudo: analgésico e anti-inflamatório 
Crônico: Corticoides, ATC (amitriptilina) e duais (duloxetina), anticonvulsivantes (pregabalina 100-300 mg/dia, gabapentina (600-3000 mg/dia), carbamazepina (400-800 mg/dia), analgésicos - dipirona 1g 6/6h, paracetamol 1g 12/12h, analgésicos opioides: tramadol (50-100mg 12/12h), codeína (30mg), morfina 
Duloxetina 30mg 2x/dia - (ISRSN) 
* Opioides tirar a médio prazo
Imobilizações
• As imobilizações não devem ser por períodos prolongados, pois favorecem o surgimento de síndromes de imobilização caracterizadas pela atrofia e descalcificação dos segmentos imobilizados, retrações músculo-tendíneas e ligamentares, limitações da amplitude articular e distrofia simpático-reflexa
• É recomendado o uso de órteses de posicionamento, pois podem ser periodicamente removidas para adoção de medidas fisiátricas para manutenção de trofismo e da amplitude articular.
Tratamento cirúrgico
• A grande maioria dos casos tem indicação de tratamento clínico, e a indicação equivocada de cirurgia poderá prejudicar muito a evolução, agravando o caso e piorando o prognóstico e reabilitação para retorno ao trabalho
• De modo geral, mesmo nos casos em que a indicação cirúrgica parece adequada, a evolução não é boa. Frequentemente ocorre evolução para dor crônica de difícil controle.
Tratamento alternativo
• É necessária a participação de outros profissionais da saúde, tais como fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social, psicólogo, profissional de terapias ocupacional, terapeuta corporal com domínio de técnicas diversificadas para se obter a efetividade no tratamento. 
 Algumas modificações ergonômicas que podem ser implementadas são:
• Adequação da postura conforme a posição (sentado ou em pé)
• Ajuste de equipamentos, máquinas e ferramentas ao corpo do funcionário, considerando altura correta, distância adequada e movimentação adequada para a realização das atividades
• Adequação do mobiliário, ventilação, iluminação, temperatura, sinalizações e ruídos no local de trabalho
• Fazer pausas e alongamentos a cada 60 minutos
• Utilização de apoios ergonômicos para punhos e pés durante a utilização de computadores
• Utilização de cintas e outros equipamentos de proteção fornecidos pela empresa ao executar tarefas que exigem força física
• Conscientização e treinamento de funcionários para exercerem suas atividades por meio de técnicas ergonômicas que favorecem o bem estar durante o trabalho
4. Caracterizar a função do médico do trabalho, suas ações preventivas e a identificação do nexo causal entre a DORT e o trabalho exercido.
• Realizar consulta e atendimento médico, exames, levantar hipóteses diagnósticas, solicitar exames complementares, interpretar dados de exame clínico e complementares, diagnosticar estado de saúde, discutir diagnóstico, prognóstico e tratamento com clientes, responsáveis e familiares
• Realizar atendimentos de urgência e emergência e visitas domiciliares
• Planejar e prescrever tratamento, praticar intervenções, receitar drogas, medicamentos e fitoterápicos
• Realizar exames para admissão, retorno ao trabalho, periódicos, e demissão dos servidores, em especial daqueles expostos a maior risco de acidentes de trabalho ou de doenças profissionais.
• Implementar medidas de segurança e proteção do trabalhador, promover campanhas de saúde e ações de controle de vetores e zoonoses.
• Elaborar e executar ações para promoção da saúde, prescrever medidas higiênico-dietéticas e ministrar tratamentos preventivos.
• Realizar os procedimentos de readaptação funcional instruindo a administração da Instituição para mudança de atividade do servidor.
• Participar juntamente com outros profissionais, da elaboração e execução de programas de proteção à saúde do trabalhador, analisando em conjunto os riscos, as condições de trabalho, os fatores de insalubridade, de fadiga e outros.
• Participar, conforme a política interna da Instituição, de projetos, cursos, eventos, comissões, convênios e programas de ensino, pesquisa e extensão.
• Elaborar relatórios e laudos técnicos em sua área de especialidade.
• Participar de programa de treinamento, quando convocado.
• Executar tarefas pertinentes à área de atuação, utilizando-se de equipamentos e programas de informática.
• Executar outras tarefas compatíveis com as exigências para o exercício da função.
Ação Preventiva
• Buscar, com meios que dispõem, a melhor adaptação do trabalho ao homem e a eliminação ou controle dos riscos existentes no trabalho. 
• No exame admissional, compatibilizar a aptidão do candidato do ponto de vista médico, ao posto de trabalho. 
• O médico deve obter a exploração das condições de exposição a fatores de risco para a saúde presentes nos ambientes e condições de trabalho, levantadas a partir da entrevista com o paciente/trabalhador, poderá ser complementada por meio da literatura técnica especializada, da observação direta do posto de trabalho, da análise ergonômica da atividade, da descrição dos produtos químicos utilizados no processo de trabalho e da respectiva ficha toxicológica obtida diretamente dos responsáveis pelo processo.
• Deve-se ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impressões e sentimentos em relação ao trabalho, de como seu corpo reage no trabalho e fora dele, é de fundamental importância para a identificação das relações saúde-trabalho-doença
Ginástica laboral
• A Ginástica Laboral atua como uma grande aliada da ergonomia nas empresas e contribui diretamente para que o trabalhador obtenha as condições físicas e psicológicas necessárias para a execução de suas tarefas.
• Os exercícios têm como base os movimentos dos trabalhadores no seu dia a dia. Assim, eles melhoram a postura e a capacidade muscular. Com uma vida mais ativa, é possível melhorar também o foco e a disposição
• Sendo assim, é fundamental que a empresa ofereça momentos em que o colaborador possa executar esses exercícios. É muito comum, por exemplo, que essa ginástica seja feita em grupo e em momentos de pausa
Nexo de Causalidade na Medicina do Trabalho:
• Nexo causal é a relação entre a ação, que determina uma lesão ou a própria omissão da ação, e a lesão, ou seja, é uma relação de causa e efeito que permite estabelecer os fatos, que podem ser considerados determinantes em um acidente de trabalho, por exemplo
• O nexo de causalidade é um requisito importante para que uma pessoa possa ser responsabilizada pelos danos provocados a outra e tenha a obrigação de indenizá-la. Ele estabelece a relação entre uma causa e sua consequência, ou seja, se determinado fato realmente causou certo resultado.
Nas doenças ocupacionais, o nexo de causalidade é importante para determinar se o problema de saúde do empregado foi resultado do exercício das suas funções ou se teve origem em fatores externos.
Se a função exercida colaborar de alguma forma para o desenvolvimento ou agravamento da doença, ela será equiparada a um acidente detrabalho
• Entretanto, existem algumas doenças que, pela própria natureza, são decorrentes do trabalho e dispensam a comprovação do nexo de causalidade. Por exemplo, o Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (DORT)
5. Listar as políticas públicas de prevenção e amparo às DORT, incluindo o impacto da legislação sobre trabalhadores informais.
Políticas públicas
Normas regulamentadores (NRs)
• Regulamentos estabelecidos pelo Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) que estabelecem medidas de segurança e saúde no trabalho em diversos setores. 
• Visam a prevenção das DORTs
• NR 17 estabeleceu as diretrizes para ergonomia no ambiente de trabalho
Programa de ergonomia (NR17)
• Programa voltado para a prevenção e correção dos fatores de risco ergonômicos no ambiente de trabalho
Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT)
• Define os princípios, as diretrizes e as estratégias para o desenvolvimento da atenção integral à saúde dos trabalhadores, nas três esferas de gestão do SUS, integrando a promoção, a proteção da saúde e a redução da morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos processos produtivos, e reafirma que a atenção à saúde dos trabalhadores deve ser garantida em todos os pontos e instâncias da rede SUS, estruturadas e articuladas com a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast).
• A RENAST é uma rede desenvolvida de forma articulada entre o Ministério da saúde, as secretarias de saúde dos Estados, do distrito federal e dos municípios, que tem como estratégia a garantia da atenção integral à saúde dos trabalhadores
Programa de Retorno ao Trabalho para Trabalhadores com LER/DORT
• O desafio é melhorar as condições de saúde e de trabalho de modo a possibilitar o retorno ao trabalho, de forma sustentável, dos trabalhadores(as)
• A abordagem concentra principalmente nos aspectos físicos
Lei nº 8.213/91 (Lei de benefícios da Previdência social)
• Estabelece o direito dos trabalhadores com incapacidade laboral, incluindo por DORT à concessão de benefícios previdenciários 
• Esses benefícios incluem: auxílio doença, aposentadoria por invalidez e pensão por morte
Impacto da legislação sobre os trabalhadores informais
• O Art. 47 da Lei 13.467/2017 mudou o valor da multa para quem mantém empregados informais. A empresa precisa desembolsar R$3.000,00 a cada registro não efetuado. O valor é multiplicado de acordo com o número de empregados não registrados, o que pode custar caro para quem ainda trabalha sem seguir a lei
• A Constituição de 1988 estabelece o direito à proteção social dos trabalhadores, independente da formalidade do contrato de trabalho 
• A falta de regulamentação para esses trabalhadores informais dificulta a concessão dos direitos