3. Isso é uma doença de gente mais velha!

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Tópicos
1. Revisar os componentes das articulações sinoviais e suas funções;
2. Caracterizar o quadro clínico, as articulações mais frequentemente acometidas. As alterações fisiopatológicas exame físico, de imagem e laboratoriais da Artrite Reumatoide Juvenil;SP3-Isso é uma doença de gente mais velha!
3. Diferenciar a osteoartrose da artrite reumatoide;
4. Descrever a classificação da osteoartrose (primária e secundária);
5. Identificar as limitações das doenças articulares no cotidiano dos pacientes e de seus familiares, valorizando o caráter multiprofissional da equipe de cuidados;
Componentes das articulações sinoviais e suas funções
 Os três tipos de articulações são: sinartroses, anfiartroses e diartroses
Sinartrose – fibrosas
Anfiartrose – cartilaginosas 
Diartrose – sinoviais 
Articulações sinoviais ou Diartrose: Unem dois ou mais elementos ósseos, permitem o deslocamento entre eles. Nessas articulações, as superfícies dos ossos são cobertas por uma cartilagem articular, uma cápsula articular envolve a articulação e uma membrana sinovial aderida ao interior da cápsula articular secreta um lubrificante conhecido como líquido sinovial
 São compostas de:
Membrana sinovial: é vascularizada
Cartilagem articular: Camada protetora de tecido conectivo denso e branco que cobre as superfícies articulares do osso nas articulações diartrósicas. Avascular e sem inervação, nutrida pelo líquido sinovial
Cápsula articular: Membrana dupla que envolve cada articulação sinovial
Líquido sinovial/sinóvio: Líquido claro, discretamente amarelado, que lubrifica o interior da cápsula articular nas articulações sinoviais
Composição: encontram-se proteínas, glicose, eletrólitos, células, ácido hialurônico
 Tipos de articulações sinoviais 
Deslizante (plana; artrodial): nessas, as superfícies articulares dos ossos são necessariamente chatas e o único movimento permitido é o deslizamento não axial
• Exemplos: articulações intermetatarsais, intercarpais e intertarsais, acrômio clavicular
Dobradiça (gínglimo): uma superfície óssea articular é convexa e a outra é côncava. Ligamentos colaterais fortes restringem o movimento, tornando-o planar, em formato de dobradiça
• Exemplos: umeroulnar e metacarpofalangiana
Pivô (trocoidea): nessas, a rotação é permitida ao redor de um eixo
• Exemplos: articulação atlantoaxial e as articulações radioulnar proximal e distal.
Condiloide (ovoide; elipsoidea): nessas, a superfície articular de um osso tem formato convexo oval e a outra tem superfície com formato reciprocamente côncavo
• São permitidos movimentos de flexão, extensão, abdução, adução e circundução
• Exemplos: segunda à quinta articulação metacarpofalângica e a articulação radiocarpal
Em sela (selar): ambas as superfícies articulares dos ossos têm formato de sela de montaria nessas articulações. A capacidade de movimento é a mesma da articulação condilar, mas com maior amplitude de movimento
• Exemplo: carpometacarpal do polegar
Globosa (esferoidea): nesse tipo de articulação, as superfícies articulares dos ossos são reciprocamente convexas e côncavas. É permitida a rotação nos três planos de movimento
• Exemplos: articulações do quadril e do ombro
Artrite Reumatoide Juvenil
• É caracterizada como um distúrbio auto imune, inflamatório idiopático crônico (duração acima de 6 semanas) que envolve principalmente as articulações, e outros órgãos, como a pele, os olhos e o coração 
• Refere-se a um grupo de doenças caracterizadas por artrite crônica que ocorrem em crianças e adolescentes até os 16 anos
• O subtipo da AIJ é determinado pela idade da criança, número e tipo de articulações acometidas, existência de sinais e sintomas associados e pela evolução da doença
• A forma mais comum é a Oligoarticular, seguida pela Poliarticular e depois pela forma Sistêmica 
Fisiopatologia 
Ocorrem interações entre a presença de genes de susceptibilidade (HLA) com inúmeras exposições ambientais (estresse psicológico, infecções principalmente virais…) → tecido da sinóvia vira um antígeno → gera elevação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6) nos tecidos sinoviais → desencadeia grande resposta inflamatória na sinóvia, com proliferação tecidual e formação do PANNUS → pannus é responsável por extensa destruição articular
Tipos de artrite
Oligoarticular
• Acometimento de até 4 articulações nos primeiros 6 meses da doença
• Joelhos e tornozelos são os mais afetados
• Monoartrite ocorre em até 50%
• Afeta mais meninas
• Idade de início: abaixo de 6 anos, com pico entre 1 e 2 anos
• FAN está presente. FR negativo
* FAN POSITIVO = uveíte/iridociclite (assintomática) → consulta com oftalmo de 6 em 6 meses
 Pode ser:
Persistente: sempre 4 articulações
Estendida: vai ser mais de 4 articulações nas próximas consultas
Poliartrite
• Cinco ou mais articulações afetadas 
• Destaque para tornozelo, joelho, quadril, punhos, cotovelos e pequenas articulações das mãos e pés
• Frequência aproximada da poliartrite com FR negativo:17%; com FR positivo: 3%
 Se divide em Poliartrite com Fator Reumatoide negativo ou FR positivo 
1. Fator Reumatoide Positivo 
• FR positivo, em 2 dosagens com intervalo de 3 meses, durante os primeiros 6 meses de doença
• Idade: 9 a 11 anos
• Pior prognóstico
• Simétrica
• Análogo à artrite reumatoide em adultos
• Aumento de VHS e PCR
• Maior risco para erosão óssea, incapacidade funcional e dedo em gatilho 
• Qualquer articulação pode estar comprometida, exceto coluna torácica e lombossacral
Sintomas: adenomegalias, hepatoesplenomegalias, anorexia 
2. Poliartrite FR negativo
• Artrite em 5 ou mais articulações durante primeiros 6 meses com FR negativo
• Meninas, qualquer idade 
• Joelho, punho, quadril e tornozelo 
• Assimétrica 
• Características sistêmicas como fadiga, febre baixa, hepatoesplenomegalia leve e anemia podem ocorrer
• Melhor prognóstico
Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica
• É o tipo de início mais grave
• Ocorre em ambos os sexos e em qualquer faixa etária, sendo mais frequente entre 1 e 5 anos de idade
• É definida por suas características extra-articulares de febre e exantema. As manifestações extra-articulares podem preceder os sinais articulares por semanas, meses ou até anos
• Caracteriza-se pela presença de febre acima de 39°C, com duração por mais de 2 semanas, sendo diária por pelo menos 3 dias, e frequentemente surge ao final da tarde ou noite, voltando aos valores normais ou subnormais pela manhã 
-> Um ou mais dos seguintes fatores: exantema evanescente (desaparece rapidamente), róseo e macular, preferencialmente em tronco, axilas e raiz de membros, desencadeado ou exacerbado pela febre, banho quente e estresse; adenomegalia generalizada; serosite, pleurite, pericardite, miosite (pode levar a morte); 
• Hepatomegalia e/ou esplenomegalia
• Hepatomegalia – criança pode se queixar de dor abdominal, provas hepáticas aumentadas
• A poliserosite -inflamação das serosas (pericárdio, pleura e peritônio) - é comum, com cerca de um terço dos pacientes tendo pericardite documentada. pode dar pleurite/peritonite/pericardite
• A artrite, em geral, é poliarticular e simétrica, mais frequente em joelho, punho, tornozelo, quadril e coluna cervical
* Diagnóstico de exclusão
* Os pais geralmente relatam claudicação
* Exames que vão estar alterados: VHS e PCR (bem altos), Ferritina, Fibrinogênio, Leucocitose com neutrofilia e plaquetose. Anemia de doenças crônicas são observadas
• FAN e FR geralmente negativos.
• Um ponto importante da artrite sistêmica é a Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM), que é uma complicação da artrite idiopática juvenil sistêmica, surge no período de evolução da doença, caracterizada pela hemofagocitose. Ou seja, os macrófagos e monócitos passam a se alimentar dos elementos figurados do sangue, resultando em uma pancitopenia profunda, gerando, na criança, um quadro de fadiga, infecções e sangramentos
Artrite relacionada à entesite
• Inflamação das enteses (pontos de inserção do tendão no osso)
• Esse subtipo está ligado ao HLA
 Quadro de artrite + entesite,ou artrite, ou entesite + pelo menos dois dos seguintes critérios:
• Dor em região sacroilíaca e/ou dor inflamatória em coluna lombossacral
• Uveíte anterior aguda
• Início em meninos pós 6 anos 
• HF de primeiro grau com espondilite anquilosante, artrite relacionada à entesite, síndrome de Reiter ou uveíte anterior aguda
• Única mais comum em meninos
• Idade: Maiores de 6 anos com pico aos 12
• Dor pode atingir poucas articulações
Manifestações extra articulares: doença inflamatória intestinal associada à artropatia; entesite; uveíte anterior aguda, fotofobia e dor recorrente, em geral unilateral
• Quando persistente, pode evoluir com perda da visão
Artrite psoriásica
Definição:
• Artrite e psoríase 
• Artrite ou psoríase e pelo menos 2 dos seguintes fatores: dactilite ou alterações ungueais (pitting ou oniclise), edema de um ou mais dedos, onicólise ou unha em dedal ou psoríase em parente de 1° grau
• Artrite psoriásica é rara, com predomínio em meninas
• Surge entre 2 e 4 anos e 9-11 anos de idade 
• A artrite é oligoarticular, em articulações interfalângicas das mãos e pés
• Sacroileíte ocorre principalmente nos adolescentes
• As provas de fase aguda podem estar normais ou pouco elevadas, ANA pode ser positivo, principalmente nos casos de uveíte, e FR negativo
• Um dos picos ocorre em meninas jovens e o outro pico ocorre em homens e mulheres mais velhos (que são igualmente afetados)
Artrite indiferenciada
• Artrite que não preenche critério de nenhuma categoria ou de mais de um tipo de início
• A comorbidade mais comum é a iridociclite (inflamação da câmara anterior e vítreo anterior) que normalmente é assintomática, mas, às vezes, provoca ofuscamento da visão e miose. 
Quadro clínico Geral ARJ 
• Artrite: aumento de volume de pelo menos uma articulação periférica OU duas das seguintes manifestações: 
• Redução da amplitude do movimento articular, dor à movimentação ou aumento da temperatura da pele sobrejacente
• Rigidez após períodos de repouso, principalmente matinal, e dor noturna são frequentemente encontradas
• Na faixa etária pediátrica, sobretudo nos mais jovens, a descrição dos sintomas não é feita com precisão. Muitas vezes, os pacientes se mostram irritados, deambulam com dificuldade, ficam em posições antálgicas e apresentam sintomas sistêmicos, como febre, anorexia, fadiga, retardo de crescimento...
• Na poliartrite pode haver febre intermitente
• Crianças tipicamente têm: rigidez articular, edema, derrame, dores e sensibilidade, mas algumas crianças não têm dor. As manifestações nas articulações podem ser simétricas (principalmente) ou assimétricas, e envolver grandes e/ou pequenas articulações. A comorbidade mais comum é a iridociclite
• Às vezes, a artrite idiopática juvenil interfere no crescimento e desenvolvimento. 
• Anormalidades cutâneas estão presentes principalmente na artrite idiopática juvenil psoriática
Diagnóstico
• Clínico
• De exclusão, sendo necessário ter o início da doença antes dos 16 anos, com artrite em uma ou mais articulações, e que as suas manifestações clínicas durem no mínimo seis semanas
Exames Complementares: séricos – hemograma, VHS, PCR, Fator reumatoide (FR), anticorpos antinucleares (FAN), anticorpo antipeptídeo citrulinado anticíclico (anti-CCP) e testes de HLA-B27
• Hemograma: anemia de doença normocromica e normocitica crônica, aumento do número de leucócitos e de plaquetas refletem o grau de inflamação, que é mais intensa na AIJ sistêmica e muito leve na AIJ oligoarticular.
• Determinação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e a dosagem de proteína C reativa (PCR): estas duas provas de atividade inflamatória podem estar elevadas, refletindo a presença de inflamação. Entretanto, valores normais não afastam o diagnóstico.
Testes imunológicos:
Fator reumatoide (FR):  a positividade deste exame ocorre em menos de 5% dos pacientes, caracterizando o subtipo de AIJ poliarticular fator reumatoide positivo.
Detecção do HLA B27: é um marcador que está presente em várias doenças e ajuda a diagnosticar o subtipo de artrite relacionada à entesite, principalmente em casos nos quais a artrite ou a entesite não estão presentes. 
Identificação de fator antinuclear (FAN): a positividade do FAN em pacientes com oligoartrite e com poliartrite fator reumatoide negativo está relacionada ao maior risco de uveíte anterior crônica. Geralmente os títulos estão em torno de 1:320, com padrão de fluorescência homogêneo ou pontilhado. 
Exames de Imagem
Ultrassonografia e a ressonância magnética (RM) são importantes para o diagnóstico precoce das erosões associadas à sinovite crônica, que podem levar a alterações estruturais articulares.
USG: Este é o tipo de exame mais utilizado desde o início da doença para detectar artrite, pois é fácil ver o aumento de líquido intra-articular, espessamento sinovial e aumento de vascularização da sinóvia por meio do Doppler.
Radiografias simples das articulações afetadas facilitam a investigação inicial da dor e do edema das articulações, principalmente com o objetivo de excluir outros diagnósticos
Manejo Terapeutico 
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) → naproxeno e o ibuprofeno → Não devem ser usados por mais de 2 meses como monoterapia. Resposta lenta → 4 semanas para ter resposta
Glicocorticoide intra-articular → A triancinolona hexacetonida é a droga mais usada em grandes e médias articulações
• Nas pequenas articulações, o acetato de metilprednisolona é a droga recomendada
• As principais indicações são na oligoartrite que não responde aos AINH ou que apresenta contraturas, ou na poliartrite quando algumas articulações não respondem de modo eficaz às drogas de segunda linha
Glicocorticoide sistêmico → via oral (prednisona ou prednisolona) ou pulsos endovenosos (metilprednisolona)
• Estão indicados no tratamento de manifestações sistêmicas da AIJ sistêmica e na síndrome de ativação macrofágica, sempre pelo menor tempo possível
Medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) 
• Metotrexato: é a principal droga imunomoduladora no tratamento da AIJ. É eficaz e causa poucos efeitos adversos
• Sulfasalazina: a sulfasalazina pode ser uma opção na artrite relacionada à entesite 
Calculadora da conversão de dose (mg/kg) em (mg/m2) 
Os MMCD biológicos são drogas que agem em citocinas ou em linfócitos
infliximabe, adalimumabe, etanercepte. Droga anti-IL-6: o tocilizumabe é a droga disponível no Brasil para pacientes com poliartrite ou AIJ sistêmica. As doses em pacientes sistêmicos são maiores e prescritas em intervalos quinzenais, enquanto na poliartrite são mensais
3. Diferenciar a osteoartrose da artrite reumatoide;
* Idade 
Artrite Reumatoide:
• FR: Tabagismo
• Áreas afetadas: mãos e pés
• Auto Imune
• IF proximais
Osteoartrite: Após os 50 anos 
• Rigidez Matinal: persistente mais de 30 min
• Áreas afetadas: Joelho, quadril, coluna e dedos 
• Processo degenerativo
• Rigidez Matinal temporária: menos de 30 min
• IF distais
4. Descrever a classificação da osteoartrose (primária e secundária);
• Ambas podem ser subclassificadas, de acordo com o número de articulações acometidas, em localizadas (menos de três grupos articulares) ou generalizadas (três ou mais grupos articulares).
• As articulações mais frequentemente acometidas são joelhos, quadris, mãos, coluna cervical e lombar, subtalar e primeira metatarsofalângic
• Outras articulações, como ombros, punhos, cotovelos e as demais metatarsofalângicas, raramente são afetadas, e, quando ocorre, deve-se sempre pesquisar formas secundárias de OA.
Primárias - sem causa definida
Comprometimento das articulações até então consideradas normais. Não se identificam fatores predisponentes
Secundária - com causa definida
• Estas causas são inúmeras: desde defeitos das articulações, como os joelhos com desvios de direção (valgo ou varo), até alterações do metabolismo
• A participação da hereditariedade é importante, principalmente em certas apresentações clínicas, como os nódulos dos dedos das mãos, chamados de nódulos de Heberden (najunta da ponta dos dedos) ou Bouchard (na junta do meio dos dedos).
• Aparece em qualquer idade (geral em jovens), ocorrendo em articulações previamente lesadas por outras doenças articulares ou endócrino-metabólicas, por trauma ou por defeitos congênitos da articulação
• Distinguem-se claramente fatores locais ou sistêmicos (metabólicos, anatômicos, traumáticos, inflamatórios) que modificam as características articulares necessárias para o adequado desempenho funcional.
5. Identificar as limitações das doenças articulares no cotidiano dos pacientes e de seus familiares, valorizando o caráter multiprofissional da equipe de cuidados;
• É importante o paciente conhecer sua doença e a função dos medicamentos, por isso é necessário ter o acompanhamento de profissionais da saúde e seguir o tratamento correto para reduzir o processo inflamatório e controlar a doença.
• Os principais pilares na reabilitação de doenças reumáticas são a educação do paciente, as orientações de proteção articular e conservação de energia, o uso de dispositivos (órteses, palmilhas e auxiliares de marcha), os meios físicos e os exercícios físicos
• Outros dispositivos que fazem parte do arsenal terapêutico não medicamentoso são os auxiliares de marcha. Apesar de pouco aceitos pelos pacientes e da falta de estudos na literatura, podem melhorar a marcha ao diminuir a sobrecarga articular e a dor, e ao aumentar o equilíbrio e a propriocepção. Por sua vez, meios físicos como ultrassom, ondas curtas e termoterapia apresentam evidências de falta de efeitos benéficos e têm indicação discutível.