APG 19 - SÍNDROME NEFRÍTICA

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Objetivos 
1- Rever a morfofisiologia do glomérulo; 
2- Estudar a epidemiologia, fatores de risco, 
etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas e 
diagnóstico da síndrome nefrítica. 
Glomérulo 
A principal unidade estrutural e funcional do rim é o néfron. Mais de 
um milhão desses túbulos apinham-se (unem-se estreitamente) em 
cada rim (MARIEB, 7ª ed.). 
Cada néfron é composto de corpúsculo renal e túbulo renal; este 
último é dividido em porções: túbulo contorcido proximal, alça do 
néfron (de Henle), túbulo contorcido distal e túbulo coletor. Em todo o 
seu comprimento, o néfron é revestido por um epitélio simples que é 
adaptado a vários aspectos da produção de urina (MARIEB, 7ª ed.). 
CORPÚSCULO RENAL 
↠ A primeira parte do néfron, onde ocorre a filtração, é 
o corpúsculo renal esférico. Os corpúsculos renais 
ocorrem estritamente no córtex. Eles consistem em um 
novelo de capilares chamado glomérulo (“novelo de lã”) 
circundado por uma cápsula do glomérulo oca em forma 
de cálice (cápsula de Bowman) (MARIEB, 7ª ed.). 
↠ Esse novelo de capilares é abastecido por uma 
arteríola aferente e drenado por uma arteríola eferente. 
O endotélio do glomérulo é fenestrado (possui poros) e, 
portanto, esses capilares são altamente permeáveis 
permitindo que grandes quantidades de fluido e de 
pequenas moléculas passem do sangue do capilar para o 
interior oco da cápsula, o espaço capsular. (MARIEB, 7ªed.). 
 Esse fluido é o filtrado que, no fim das contas, é processado para 
se transformar em urina. Aproximadamente apenas 20% do fluido sai 
do glomérulo e entra no espaço capsular; 80% permanece no sangue 
dentro desse capilar (MARIEB, 7ª ed.). 
HISTOLOGIA E FISIOLOGIA 
↠ A cápsula é formada por dois folhetos, um interno, ou 
visceral, disposto em torno dos capilares glomerulares, e 
outro externo, ou parietal, que reveste internamente o 
corpúsculo renal. Entre os dois folhetos da cápsula de 
Bowman, existe o espaço capsular (ou espaço de 
Bowman), que recebe o líquido filtrado através da parede 
dos capilares e do folheto visceral da cápsula de Bowman 
(JUNQUEIRA, 13ª ed.). 
↠ O folheto externo ou parietal da cápsula de Bowman 
é constituído por um epitélio simples pavimentoso, que 
se apoia na lâmina basal e em uma fina camada de fibras 
reticulares. O conjunto constitui uma membrana basal 
bem visível ao microscópio de luz (JUNQUEIRA, 13ª ed.). 
 
↠ Enquanto o folheto externo mantém sua morfologia 
epitelial, as células do folheto interno ou visceral 
modificam-se durante o desenvolvimento embrionário, 
adquirindo características muito peculiares. Essas células 
são chamadas de podócitos e formadas por um corpo 
celular, de onde partem diversos prolongamentos 
primários que dão origem aos prolongamentos 
secundários (JUNQUEIRA, 13ª ed.). 
 
↠ Os podócitos contêm actina, apresentam mobilidade e 
se apoiam sobre a lâmina basal dos capilares glomerulares. 
Seus prolongamentos envolvem completamente o 
capilar, e o contato com a lâmina basal é feito pelos 
prolongamentos secundários. Os podócitos estabelecem 
contato com a membrana basal por meio de várias 
proteínas, dentre as quais se destacam as integrinas 
(JUNQUEIRA, 13ª ed.). 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ Entre os prolongamentos secundários dos podócitos 
existem espaços denominados fendas de filtração. Essas 
fendas são fechadas por uma membrana muito delgada, 
com cerca de 6 nm de espessura, constituída por um 
conjunto de proteínas (p. ex., a nefrina) que se liga, através 
da membrana plasmática, com os filamentos 
intracitoplasmáticos de actina dos podócitos (JUNQUEIRA, 
13ª ed.). 
↠ Os capilares glomerulares são do tipo fenestrado, sem 
diafragmas nos poros das células endoteliais. Há uma 
lâmina basal entre as células endoteliais e os podócitos. 
Essa lâmina basal é espessa pela fusão das membranas 
basais do endotélio e dos podócitos (JUNQUEIRA, 13ª ed.). 
↠ Além das células endoteliais e dos podócitos, os 
glomérulos contêm as células mesangiais internas, 
mergulhadas em matriz mesangial. Há locais do glomérulo 
em que a lâmina basal não envolve toda a circunferência 
de um só capilar, constituindo uma membrana comum a 
duas ou mais alças capilares. É principalmente nesse 
espaço entre os capilares que se localizam as células 
mesangiais, as quais podem também ser encontradas na 
parede dos capilares glomerulares, entre as células 
endoteliais e a lâmina basal (JUNQUEIRA, 13ª ed.). 
 
↠ Juntos, os capilares glomerulares e os podócitos, que 
circundam completamente os capilares, formam uma 
barreira permeável conhecida como membrana de 
filtração. Esta configuração em sanduíche possibilita a 
filtração de água e pequenos solutos, mas impede a 
filtração da maior parte das proteínas plasmáticas, células 
sanguíneas e plaquetas (TORTORA, 14ª ed.). 
↠ As substâncias filtradas do sangue atravessam três 
barreiras de filtração – a célula endotelial glomerular, a 
lâmina basal e uma fenda de filtração formada por um 
podócito (TORTORA, 14ª ed.). 
 
 Os glomérulos capilares apresentam uma grande área de 
superfície para a filtração, porque são longos e extensos. As células 
mesangiais regulam a quantidade de área de superfície disponível. 
Quando as células mesangiais estão relaxadas, a área de superfície é 
máxima, e a filtração glomerular é muito alta. A contração das células 
mesangiais reduz a área de superfície disponível, e a filtração 
glomerular diminui (TORTORA, 14ª ed.). 
Glomerulonefrites ou glomerulopatias 
↠ As glomerulonefrites são a terceira principal causa de 
doença renal crônica (DRC) no mundo, responsabilizando-
se por cerca de 13 a 15% de todos os casos de DRC 
terminal, atrás apenas da nefropatia diabética e das lesões 
renais associadas à hipertensão arterial (RIELLA, 2018). 
↠ Quando se consideram as glomerulopatias como um 
todo, incluindo a nefropatia diabética, estas são a principal 
causa de DRC no mundo (RIELLA, 2018). 
CLASSIFICAÇÃO 
↠ As glomerulopatias podem ser classificadas de acordo 
com a presença ou ausência de doença sistêmica, por 
sua apresentação clínica ou quanto ao seu modo de 
instalação e progressão (RIELLA, 2018). 
 Quando aparecem isoladamente, são classificadas como 
primárias e, quando associadas a doenças sistêmicas [p. ex., lúpus 
eritematoso sistêmico (LES), hepatites virais ou diabetes melito], 
secundárias (RIELLA, 2018). 
Pacientes portadores de lesões glomerulares podem apresentar 
diferentes sinais e sintomas. As principais consequências da agressão 
glomerular são proteinúria, hematúria, cilindrúria, queda de filtração 
glomerular e retenção de sódio. Os sinais e sintomas em geral mais 
apresentados são edema, hipertensão, urina escura e uremia (RIELLA, 
2018). 
Dependendo principalmente da intensidade e do tipo da agressão, 
pode haver predomínio de um sinal sobre outro, dando origem a 
diferentes apresentações clínicas: síndrome nefrítica; síndrome 
nefrótica e síndromes mistas (nefrítico-nefrótica); hematúria 
macroscópica; hematúria e proteinúria assintomáticas; e glomerulopatia 
rapidamente progressiva (RIELLA, 2018). 
 
 
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ETIOLOGIA 
↠ Os agentes ou eventos causadores de lesão 
glomerular incluem mecanismos imunológicos, não 
imunológicos e hereditários (NORRIS, 2021). 
↠ Muitos casos de doença glomerular primária e doença 
glomerular secundária provavelmente têm origem imune. 
Embora várias doenças glomerulares sejam suscitadas 
por eventos imunológicos, inúmeros estressores não 
imunológicos metabólicos (i. e., diabetes), hemodinâmicos 
(i. e., hipertensão arterial) e tóxicos (i. e., drogas ilícitas e 
fármacos), tanto sozinhos como associados a mecanismos 
imunológicos, podem ocasionar lesão glomerular (NORRIS, 
2021). 
 Doenças glomerulares hereditárias como a síndrome de Alport, 
apesar de relativamente raras, são uma importantecategoria de 
doença glomerular, devido à sua associação à perda progressiva da 
função renal e à sua transmissão a futuras gerações (NORRIS, 2021). 
FISIOPATOLOGIA 
↠ Dois tipos de mecanismos imunes foram implicados na 
patogênese da doença glomerular: (NORRIS, 2021). 
• Lesão resultante de anticorpos que reagem 
com antígenos glomerulares fixos ou antígenos 
depositados dentro do glomérulo 
• Lesão resultante de complexos antígeno-
anticorpo circulantes retidos na membrana 
glomerular. 
 
 
 
Os imunocomplexos circulantes pré-formados podem sofrer 
precipitação ao longo do lado subendotelial da MBG, enquanto outros 
imunodepósitos são formados in situ sobre o lado subepitelial . Esses 
últimos depósitos se acumulam quando os autoanticorpos circulantes 
encontram seu antígeno encarcerado ao longo da borda subepitelial 
da MBG. Os imunodepósitos no mesângio glomerular podem resultar 
da deposição de complexos circulantes pré-formados ou de interações 
antígeno-anticorpo in situ (JAMESON, et al., 2019). 
Os imunodepósitos estimulam a liberação de proteases locais e ativam 
a cascata do complemento, produzindo complexos de ataque C5-9. 
Além disso, os oxidantes locais lesam as estruturas glomerulares, 
produzindo proteinúria e apagamento dos podócitos. Etiologias ou 
mecanismos fisiopatológicos superpostos podem produzir lesões 
glomerulares semelhantes, sugerindo que diferentes respostas 
moleculares e celulares sequenciais frequentemente convergem para 
padrões comuns de lesão (JAMESON, et al., 2019). 
 Os antígenos responsáveis pelo desenvolvimento da 
reação imune podem ter origem endógena, como autoanticorpos 
contra o ácido desoxirribonucleico (DNA) no LES, ou podem ser 
exógenos, como os antígenos da membrana dos estreptococos na 
glomerulonefrite pós-estreptocócica. Em muitos casos, a origem do 
antígeno não é conhecida (NORRIS, 2021). 
A ativação local de receptores semelhante ao Toll nas células 
glomerulares, a deposição de imunocomplexos ou a lesão infligida pelo 
complemento às estruturas glomerulares induz a infiltração de células 
mononucleares, que subsequentemente produz uma resposta imune 
adaptativa atraída ao rim pela liberação local de quimiocinas 
Neutrófilos, macrófagos e células T são atraídos pelas quimiocinas para 
o interior do tufo glomerular, onde reagem com antígenos e epítopos 
sobre ou próximo às células somáticas ou suas estruturas, produzindo 
mais citocinas e proteases que lesionam o mesângio, os capilares e/ou 
a membrana basal glomerular (MBG). Enquanto a resposta imune 
adaptativa assemelha-se àquela de outros tecidos, a ativação precoce 
das células T desempenha um papel importante no mecanismo da 
glomerulonefrite. Os antígenos apresentados pelas moléculas do 
complexo de histocompatibilidade principal (MHC) classe II nos 
macrófagos e nas células dendríticas em combinação com moléculas 
de reconhecimento associativo participam do repertório das células T 
CD4/8 (JAMESON, et al., 2019). 
As células mononucleares, por si só, podem lesionar o rim, porém os 
eventos autoimunes que lesionam os glomérulos produzem 
classicamente uma resposta imune humoral. Tipicamente, 
glomerulonefrite pós-estreptocócica, nefrite lúpica e nefrite 
membranosa idiopática estão associadas aos imunodepósitos ao longo 
da MBG, enquanto anticorpos anti-MBG produzem a ligação linear da 
doença anti-MBG (JAMESON, et al., 2019). 
↠ As alterações celulares na doença glomerular 
aumentam as contagens de células glomerulares ou 
inflamatórias (proliferativas ou hipercelulares), causam 
espessamento da membrana basal (membranosa) e 
acarretam alterações dos componentes não celulares do 
glomérulo (esclerose e fibrose). O aumento da quantidade 
de células caracteriza-se por uma ou mais das seguintes 
alterações: (NORRIS, 2021). 
• proliferação das células endoteliais ou 
mesangiais; 
• infiltração de leucócitos (neutrófilos, monócitos e 
linfócitos em alguns casos); 
• formação de crescentes (acúmulos com 
formato de crescentes de células epiteliais em 
proliferação e leucócitos infiltrantes) no espaço 
de Bowman. 
Mecanismos imunes das doenças glomerulares. A. Anticorpos dirigidos contra a 
membrana basal do glomérulo deixam a circulação e interagem com antígenos 
existentes em sua estrutura. B. Os complexos antígeno-anticorpo circulantes no sangue 
ficam retidos à medida que são filtrados no glomérulo. 
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↠ O espessamento da membrana basal consiste em 
deposição de material acelular denso nas superfícies 
endotelial e epitelial da membrana basal, ou dentro da 
própria membrana. “Esclerose” é o termo usado para 
descrever um aumento da quantidade de material 
extracelular nos tecidos mesangiais, subendoteliais ou 
subepiteliais do glomérulo, enquanto “fibrose” refere-se à 
deposição de fibras de colágeno (NORRIS, 2021). 
↠ As alterações glomerulares podem ser difusas, ou seja, 
envolvendo todos os glomérulos e todos os seus 
componentes; focais, quando apenas alguns glomérulos 
são afetados; segmentares, quando há envolvimento 
apenas de determinado segmento de cada glomérulo; ou 
mesangiais, quando as células mesangiais são afetadas 
(NORRIS, 2021). 
 
 
 
 
↠ A glomerulonefrite persistente que agrava a função 
renal é sempre acompanhada de nefrite intersticial, 
fibrose renal e atrofia tubular (JAMESON, et al., 2019). 
PERDA DA FUNÇÃO RENAL 
A perda de função renal devida ao dano intersticial é explicada 
hipoteticamente por vários mecanismos. A explicação mais simples é 
que o fluxo de urina é dificultado pela obstrução tubular como 
resultado da inflamação intersticial e da fibrose. Assim sendo, a 
obstrução dos túbulos com detritos ou pela compressão extrínseca 
resulta funcionalmente em néfrons aglomerulares (JAMESON, et al., 
2019). 
Um segundo mecanismo sugere que as alterações intersticiais, 
incluindo o edema intersticial ou a fibrose, alteram a arquitetura vascular 
e tubular e, dessa forma, comprometem o transporte tubular normal 
de solutos e de água do lúmen tubular para o espaço vascular. Essa 
disfunção faz aumentar o conteúdo de solutos e de água do líquido 
tubular, resultando em isostenúria e poliúria. Os mecanismos 
adaptativos relacionados com o feedback tubuloglomerular também 
falham, resultando em uma redução na produção de renina pelo 
aparelho justaglomerular dominado pela inflamação intersticial. 
Consequentemente, a influência vasoconstritiva local da angiotensina II 
sobre as arteríolas glomerulares diminui, e a filtração cai em razão de 
uma diminuição generalizada do tônus arteriolar (JAMESON, et al., 2019). 
Um terceiro mecanismo envolve mudanças na resistência vascular 
devidas à lesão dos capilares peritubulares. O volume do corte 
transversal desses capilares torna-se reduzido por inflamação 
intersticial, edema ou fibrose. Essas alterações estruturais na resistência 
vascular afetam a função renal por meio de dois mecanismos. Em 
primeiro lugar, as células tubulares são metabolicamente muito ativas, 
e, como resultado, uma redução na perfusão leva à lesão isquêmica. 
Em segundo, o comprometimento do efluxo arteriolar glomerular 
resulta em agravamento da hipertensão intravascular nos glomérulos 
menos afetados. Essa hipertensão intraglomerular seletiva agrava e 
amplia a esclerose mesangial e a glomerulosclerose para os glomérulos 
menos afetados. Independentemente do mecanismo exato, a nefrite 
tubulointersticial aguda precoce sugere uma função renal 
potencialmente recuperável, enquanto o desenvolvimento de fibrose 
intersticial crônica prognostica uma perda permanente (JAMESON, et 
al., 2019). 
A lesão persistente dos capilares glomerulares propaga-se para o 
tubulointerstício em associação com proteinúria. A explicação mais 
simples para o efeito da proteinúria sobre o desenvolvimento da 
nefrite intersticial é que uma proteinúria cada vez mais acentuada, 
carreando citocinas e lipoproteínas ativadas queproduzem espécies 
reativas do oxigênio, desencadeia uma cascata inflamatória distal dentro 
e ao redor das células epiteliais que revestem o néfron tubular. Esses 
efeitos induzem infiltrados de linfócitos T e macrófagos nos espaços 
intersticiais, junto com fibrose e atrofia tubular (JAMESON, et al., 2019). 
Os túbulos se desagregam após o dano direto a suas membranas 
basais e isso leva a mais fibroblastos e fibrose intersticiais no sítio da 
lesão. Recentemente, evidências abrangentes sugeriram que o 
aumento de fibroblastos renais se dá por vários mecanismos: 
transições epitelial ou endotelial-mesenquimal (15%), fibrócitos derivados 
da medula óssea (35%) e proliferação de fibroblastos residentes (50%). 
O fator de crescimento transformador β (TGF-β), o fator de 
crescimento de fibroblastos 2 (FGF-2), o fator induzível por hipoxia 1α 
(HIF-1α) e o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) são 
particularmente ativos nessa transição. Com a nefrite persistente, os 
fibroblastos se multiplicam e depositam tenascina, além de um 
arcabouço de fibronectina para polimerização de novo colágeno 
intersticial dos tipos I/III. Esses eventos formam tecido cicatricial por um 
processo denominado fibrogênese. Em estudos experimentais, a 
proteína morfogenética óssea 7 e o fator de crescimento dos 
hepatócitos conseguem reverter a fibrogênese inicial e preservar a 
arquitetura tubular. Quando os fibroblastos se distanciam de seus 
fatores de sobrevivência, ocorre apoptose e a cicatriz renal 
permanente torna-se acelular, resultando em disfunção renal 
irreversível (JAMESON, et al., 2019). 
 As manifestações clínicas dos distúrbios glomerulares 
geralmente são classificadas em cinco grupos: (NORRIS, 2021). 
• Síndromes nefríticas 
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
• Síndrome nefrótica 
• Distúrbios assintomáticos do sedimento urinário (i. e., 
hematúria ou proteinúria) 
Ilustração esquemática de três capilares glomerulares mostrando as áreas de formação dos 
imunocomplexos. Os depósitos subepiteliais são encontrados na glomerulonefrite pós-infecciosa 
(1) e na nefropatia membranosa (2) e provavelmente são formados localmente por um 
mecanismo in situ. Os depósitos subendoteliais (3) e mesangiais (4) também podem formar-se 
localmente, mas na maioria dos casos são resultantes da retenção passiva dos imunocomplexos 
circulantes pré-formados. Os anticorpos anti-MBG ligam-se com padrão linear à MBG (5) e, 
como o antígeno faz parte da membrana basal com inúmeras ligações cruzadas, os depósitos 
elétron-densos não aparecem ao exame ultraestrutural. 
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• Glomerulonefrite crônica. 
As diversas formas de lesão glomerular podem ser analisadas em 
várias síndromes distintas, com base na clínica. Entretanto, essas 
síndromes nem sempre são mutuamente exclusivas. Existe a 
síndrome nefrítica aguda que produz 1 a 2 g/24 horas de proteinúria, 
hematúria com cilindros hemáticos, piúria, hipertensão, retenção de 
líquidos e elevação da creatinina sérica associada a uma redução da 
filtração glomerular. Quando a inflamação glomerular se instala 
lentamente, a creatinina sérica sobe de modo gradual ao longo de 
muitas semanas (JAMESON, et al., 2019). 
Síndrome Nefrítica 
↠ Na síndrome nefrótica, a lesão glomerular é manifestada 
principalmente como um aumento da permeabilidade da parede capilar 
à proteína. Em contraste, na síndrome nefrítica, existem 
evidências de inflamação glomerular, resultando em 
redução da TFG, proteinúria não nefrótica, edema e 
hipertensão (secundária à retenção de sódio), bem como 
hematúria com cilindros hemáticos (JOHNSON, 2016). 
 As síndromes nefríticas agudas se manifestam classicamente 
com hipertensão, hematúria, cilindros hemáticos, piúria e proteinúria 
leve a moderada. O dano inflamatório extenso dos glomérulos causa 
uma queda da TFG e, por fim, produz sintomas urêmicos, com 
retenção de sal e água, resultando em edema e hipertensão 
(JAMESON, et al., 2019). 
 A glomerulopatia classicamente caracterizada por 
síndrome nefrítica é a glomerulonefrite difusa aguda pós-
estreptocócica. Outras glomerulopatias também podem manifestar-se 
desse modo, como a nefropatia por IgA, a nefrite lúpica e a 
glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) (RIELLA, 2018). 
EPIDEMIOLOGIA 
↠ A epidemiologia da síndrome nefrítica varia de forma 
considerável de acordo com a glomerulopatia que a causa. 
De forma geral, a mais prevalente é a glomerulonefrite 
pós-estreptocócica, predominando na população 
masculina dos 6 aos 10 anos. Entretanto, a faixa etária mais 
prevalente depende da doença específica, variando entre 
a primeira década de vida e após os 50 anos (SANAR). 
FATORES DE RISCO 
↠ Alguns dos fatores de risco para o desenvolvimento 
da síndrome nefrítica incluem: 
• Infecções: A síndrome nefrítica pode ser 
causada por infecções, principalmente as 
causadas por bactérias, como a estreptococos. 
• Histórico familiar: Algumas formas de síndrome 
nefrítica são hereditárias e podem ser 
transmitidas de pais para filhos. 
• Idade: A síndrome nefrítica pode afetar pessoas 
de todas as idades, mas é mais comum em 
crianças e jovens adultos. 
• Doenças autoimunes: Algumas doenças 
autoimunes, como lúpus e vasculite, podem 
aumentar o risco de desenvolvimento da 
síndrome nefrítica. 
• Uso de medicamentos: Certos medicamentos, 
como antibióticos, anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs) e alguns medicamentos para 
o coração, podem aumentar o risco de 
desenvolvimento da síndrome nefrítica. 
• Diabetes: Pessoas com diabetes têm maior risco 
de desenvolver problemas renais, incluindo a 
síndrome nefrítica. 
• Hipertensão: A hipertensão arterial pode 
danificar os rins e aumentar o risco de 
desenvolvimento da síndrome nefrítica. 
• Obesidade: A obesidade pode aumentar o risco 
de desenvolvimento de problemas renais, 
incluindo a síndrome nefrítica 
ETIOPATOGENIA 
 Segundo Titan (2013), as glomerulonefrites agudas podem ser 
classificadas clinicamente de acordo com o local e a extensão da lesão 
em: 
• Primárias: patologias restritas ao rim; 
• Secundárias: quando associadas a doenças sistêmicas. 
Quanto à etiologia específica, as glomerulonefrites podem ser 
classificadas em infecciosas e não infecciosas (TITAN, 2013). 
 
Doenças infecciosa 
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica 
• Glomerulonefrite pós-infecciosa não estreptocócica: 
I. Bacteriana: endocardite infecciosa, “nefrite por shunt”, sepse, 
pneumonia pneumocócica, febre tifoide, sífilis secundária, 
meningococcemia 
II. Viral: hepatite B, mononucleose infecciosa, caxumba, sarampo, 
varicela, vacínia, vírus Echo e vírus Coxsackie 
III. Parasitária: malária, toxoplasmose 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
GLOMERULONEFRITE INFECCIOSA 
GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA 
↠ Em geral, a glomerulonefrite pós-infecciosa aguda 
ocorre depois da infecção por algumas cepas de 
estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, e é causada 
pela deposição de imunocomplexos de anticorpo e 
antígenos bacterianos (NORRIS, 2021). 
 Isso também pode ocorrer depois de infecções por outros 
microrganismos, inclusive estafilococos, vírus (p. ex., vírus da hepatite) 
e vários parasitas. Embora essa doença seja encontrada principalmente 
nas crianças, todas as faixas etárias podem ser afetadas (NORRIS, 2021). 
EPIDEMIOLOGIA: A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda nos 
países subdesenvolvidos é epidêmica e afeta em geral crianças entre 
2 e 14 anos de idade, enquanto nos países desenvolvidos, a sua 
ocorrência é mais típica no idoso, particularmente em associação a 
condições debilitantes. É mais comum no sexo masculino, e a incidência 
em familiares ou co-habitantes pode chegar a 40%. A glomerulonefrite 
pós-estreptocócica em consequência de impetigo surge dentro de 2 
a 6 semanas após uma infecção cutânea, e dentro de 1 a 3 semanas 
após uma faringite estreptocócica. (JAMESON, et al.,2019). 
↠ A fase aguda da glomerulonefrite pós-infecciosa caracteriza-
se por crescimento difuso e hipercelularidade dos glomérulos. 
A hipercelularidade é causada por infiltração de leucócitos 
(neutrófilos e monócitos) e pela proliferação das células 
endoteliais e mesangiais. Também há edema das células 
endoteliais. A combinação de proliferação, edema e infiltração 
por leucócitos fecha os lumens dos capilares glomerulares. 
Também pode haver edema e inflamação do interstício, e os 
túbulos comumente contêm hemácias (NORRIS, 2021). 
 
↠ Os casos clássicos da glomerulonefrite pós-
estreptocócica começam depois de uma infecção 
estreptocócica 7 a 12 dias antes. Esse é o intervalo 
necessário à produção dos anticorpos. Em geral, a 
infecção primária afeta a faringe, mas a pele também 
pode ser afetada. Uma das primeiras manifestações 
clínicas é oligúria, que ocorre à medida que a TFG diminui. 
Proteinúria e hematúria são consequentes ao aumento da 
permeabilidade das membranas dos capilares 
glomerulares. As substâncias na urina destroem as 
hemácias, e urina marrom-escura pode ser o primeiro 
sinal dessa síndrome. A retenção de sódio e água causa 
edema (principalmente da face e das mãos) e hipertensão 
(NORRIS, 2021). 
↠ Entre as anormalidades laboratoriais significativas, 
observam-se aumentos dos títulos de anticorpo 
antiestreptocócico (ASO), redução das concentrações 
séricas de C3 e outros componentes do sistema 
complemento e formação de crioglobulinas (i. e., 
imunocomplexos grandes) no soro (NORRIS, 2021). 
Diagnóstico 
↠ O diagnóstico é baseado em uma história clínica 
(hematúria, proteinúria moderada, oligúria, edema e 
hipertensão) de faringite ou piodermite com um período 
de incubação compatível, além de achados laboratoriais, 
como os títulos elevados de ASLO, Anti-DNAse B e Anti-
hialuronidase (SANAR). 
 Ademais, com relação a diferenciação com a nefropatia por IgA, 
um achado laboratorial importante é o consumo do sistema 
complemento (C3 e CH50) (SANAR). 
↠ Na microscopia ótica, os achados mais comuns são: 
proliferação de células mesangiais, obliteração dos 
capilares glomerulares; na imunofluorescência, há 
depósito de imunocomplexos de forma difusa; e na 
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microscopia eletrônica é possível perceber a presença de 
imunocomplexos entre a membrana basal e os podócitos, 
lembrando humps ou corcovas (SANAR). 
 
 
 O tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda 
consiste em erradicar a infecção estreptocócica com antibióticos e 
instituir medidas de suporte. Esse tipo de glomerulonefrite tem 
prognóstico excelente e raramente causa doença renal crônica 
(NORRIS, 2021). 
GLOMERULONEFRITE NÃO ESTREPTOCÓCICA 
↠ Pode ocorrer após outras infecções bacterianas, virais 
e parasitárias. Os exemplos incluem endocardite 
bacteriana, sepse, hepatite B e pneumonia pneumocócica. 
As manifestações são mais leves que na GN pós-
estreptocócica (JAMESON et al., 2021). 
↠ Segundo Titan (2013): 
• Contexto clínico de endocardite bacteriana 
(atenção especial a portadores de próteses 
valvares e usuários de drogas ilícitas), pacientes 
com shunts ou abscessos viscerais; 
• Presença de sintomas sistêmicos, como febre, 
emagrecimento, artralgias e anemia; 
• Geralmente há consumo dos componentes do 
complemento C1q, C3 e C4; 
• Podem ser detectados no sangue vários 
autoanticorpos como ANCA, FAN, fator 
reumatoide e crioglobulinas, devido à 
estimulação policlonal de linfócitos B 
↠ Uma GN pós-infecciosa aguda específica IgA-
dominante, com predomínio de depósitos de IgA na 
imunofluorescência, pode ser vista após infecções 
estafilocócicas, especialmente no diabetes. O controle da 
infecção primária costuma produzir a resolução da GN 
pós-infecciosa, mas os esteroides são frequentemente 
administrados nos casos graves para evitar a diálise 
(JAMESON et al., 2021). 
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS 
Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
↠ Glomerulonefrite rapidamente progressiva é uma 
síndrome clínica que se caracteriza por sinais e sintomas 
de lesão glomerular grave, sem uma causa específica 
determinável. Como seu nome sugere, esse tipo de 
glomerulonefrite é rapidamente progressivo, em geral no 
intervalo de alguns meses (NORRIS, 2021). 
↠ A doença consiste em proliferação focal e segmentar 
das células glomerulares e recrutamento de monócitos e 
macrófagos com formação de estruturas com 
configuração de crescentes, que fecham o espaço de 
Bowman. A glomerulonefrite rapidamente progressiva 
pode ser causada por algumas doenças imunes, 
condições sistêmicas e patologias limitadas aos rins. Entre 
as doenças associadas, estão distúrbios imunes 
complexos como LES, vasculites de pequenos vasos (p. 
ex., poliangiite microscópica) e uma doença conhecida 
como síndrome de Goodpasture (NORRIS, 2021). 
 
SÍNDROME DE GOODPASTURE. É uma forma rara e agressiva de 
glomerulonefrite causada por anticorpos dirigidos contra as 
membranas basais dos glomérulos (MBG) e dos alvéolos. Os 
anticorpos anti-MBG têm reatividade cruzada com a membrana 
basal dos alvéolos pulmonares e são responsáveis pela 
síndrome de hemorragia pulmonar associada à insuficiência 
renal. A etiologia dessa síndrome é desconhecida, embora 
tenham sido implicadas infecções por vírus influenza, exposição 
aos hidrocarbonetos solventes (encontrados nas tintas e nos 
corantes), vários fármacos e câncer em alguns casos. Acredita-
se que a síndrome de Goodpasture tenha predisposição 
genética, mas isso não está comprovado (NORRIS, 2021). 
 
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Glomerulopatia membranoproliferativa 
↠ É uma das doenças que se manifestam com síndrome 
nefrítica, podendo acometer qualquer idade, porém tem 
predomínio nos adultos e é marcada por consumir o 
sistema complemento. Geralmente está associada com 
hepatite e crioglobulinemia (SANAR). 
↠ Durante a microscopia ótica é percebida uma 
proliferação mesangial e endocapilar, além do 
espessamento e duplicação da membrana basal 
glomerular (sinal do duplo contorno) (SANAR). 
 
 O tratamento é baseado no uso de anti-hipertensivos (IECA ou 
BRA), além do tratamento da doença de base (SANAR). 
NEFROPATIA POR IgA 
↠ Berger descreveu pela primeira vez a 
glomerulonefrite atualmente denominada nefropatia por 
IgA. Caracteriza-se classicamente por hematúria episódica 
associada ao depósito de IgA no mesângio. A nefropatia 
por IgA é uma das formas mais comuns de 
glomerulonefrite em todo o mundo (JAMESON et al., 
2019). 
↠ Existe uma predominância masculina, uma incidência 
máxima na segunda e na terceira décadas de vida e raros 
agrupamentos familiares. Existem diferenças geográficas na 
prevalência de nefropatia por IgA, com uma prevalência de 30% ao 
longo da costa asiática e do Pacífico e 20% no Sul da Europa, em 
comparação com uma prevalência muito mais baixa na Europa 
setentrional e na América do Norte. (JAMESON et al., 2019). 
 
↠ A nefropatia por IgA é uma glomerulonefrite mediada 
por imunocomplexos definida pela presença de depósitos 
mesangiais difusos de IgA frequentemente associados 
com hipercelularidade mesangial. IgM, IgG, C3 ou cadeias 
leves de imunoglobulina podem ser codistribuídas com a 
IgA. A IgA depositada no mesângio é polimérica e da 
subclasse IgA1, cujo significado patogênico ainda não foi 
esclarecido. Foram descritas anormalidades na produção 
de IgA pelos plasmócitos; na depuração de IgA pelo 
fígado; na depuração mesangial de IgA; e nos receptores 
para IgA (JAMESON et al., 2019). 
↠ As duas apresentações mais comuns de nefropatia 
por IgA são os episódios recorrentes de hematúria 
macroscópica durante ou imediatamente após uma 
infecção do trato respiratório superior, muitas vezes 
acompanhados de proteinúria ou hematúria microscópica 
assintomática persistente (JAMESON et al., 2019). 
As características clínicassão: hematúria macroscópica (40 – 50% dos 
casos), mas ela pode ser microscópica, além disso, de forma menos 
comum ela pode cursar com síndrome nefrótica (5 – 10% dos casos) 
ou como glomerulonefrite rapidamente progressiva (SANAR). 
Diagnóstico 
↠ O diagnóstico é baseado na clínica de síndrome 
nefrítica, com a presença de IgA aumentado, o que 
ocorre em aproximadamente 50% dos casos. Porém, o 
achado principal para confirmação do diagnóstico é 
baseado no estudo histopatológico, após a biópsia, na qual 
é encontrada uma proliferação mesangial, o que já é 
percebido na microscopia ótica e marcado na 
imunofluorescência com o depósito da imunoglobulina A 
(SANAR). 
 
GLOMERULONEFRITES SECUNDÁRIAS 
NEFRITE LÚPICA 
↠ A nefrite lúpica é uma complicação comum e grave 
do lúpus eritematoso sistêmico (LES) e ainda mais grave 
em adolescentes negras. De 30 a 50% dos pacientes terão 
manifestações clínicas de doença renal por ocasião do diagnóstico, 
enquanto 60% dos adultos e 80% das crianças desenvolvem 
anormalidades renais em algum momento no decorrer do curso da 
doença (JAMESON et al., 2019). 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ A nefrite lúpica resulta do depósito de 
imunocomplexos circulantes que ativam a cascata do 
complemento, levando a lesão mediada pelo 
complemento, infiltração de leucócitos, ativação de 
fatores pró-coagulantes e liberação de várias citocinas. A 
formação de imunocomplexos in situ após a ligação 
glomerular dos antígenos nucleares, particularmente 
nucleossomos necróticos, também desempenha algum 
papel na lesão renal. A presença de anticorpos 
antifosfolipídeo também pode desencadear uma 
microangiopatia trombótica em uma minoria dos 
pacientes (JAMESON et al., 2019). 
↠ As manifestações clínicas, a evolução da doença e o 
tratamento da nefrite lúpica estão intimamente 
relacionados com a patologia renal. O sinal clínico mais 
comum de doença renal é a proteinúria, contudo é 
possível observar a presença de hematúria, hipertensão, 
graus variáveis de disfunção renal e sedimento urinário 
ativo com cilindros hemáticos. As manifestações 
extrarrenais do lúpus são importantes para estabelecer 
um diagnóstico seguro de lúpus sistêmico, porque as 
anormalidades sorológicas não são diagnósticas, ainda que 
sejam comuns na nefrite lúpica (JAMESON et al., 2019). 
↠ Os anticorpos anti-dsDNA que fixam o complemento 
se correlacionam melhor com a presença de doença 
renal. A hipocomplementemia é comum nos pacientes 
com nefrite lúpica aguda (70-90%), e um declínio nos 
níveis de complemento pode prenunciar uma recaída da 
doença. Embora estejam sendo identificados 
biomarcadores urinários da nefrite lúpica que ajudam a 
prever as exacerbações renais, a biópsia renal é o único 
método confiável para identificar as variantes morfológicas 
da nefrite lúpica (JAMESON et al., 2019). 
Vasculites 
↠ Existem 03 tipos de vasculites relacionadas com o 
anticorpo ANCA, que podem cursar com síndrome 
nefrítica. São elas: 
• Poliangeíte granulomatosa (Wegener) – 
caracterizada por: sinusopatia, escarros 
hemoptoicos, infiltrados ou nódulos pulmonares 
e nefrite; 
• Poliangeíte eosinofílica (Churg-Strauss) – 
caracterizada por: asma de difícil controle, 
eosinofilia, eosinófilos em parede de vasos, 
mono/polineuropatia e nefrite; 
• Poliangeíte microscópica – caracterizada por: 
hemorragia alveolar, mono/polineuropatia e 
nefrite. 
↠ As manifestações renais de todas estas vasculites de 
pequenos vasos positivas para anticorpos ANCA incluem 
frequentemente GN necrosante focal sem depósitos 
imunológicos glomerulares significativos (“pauci-imune”), 
crescentes em mais de 50% dos glomérulos e 
progressão rápida em muitos casos (COUSER, 2016). 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
↠ O quadro clínico das glomerulonefrites agudas é 
variável e depende fundamentalmente da etiologia 
envolvida e do grau de comprometimento histológico 
(TITAN, 2013). A evolução clínica depende da lesão 
subjacente (JAMESON et al., 2021). 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
PROTEINÚRIA 
↠ Na fisiologia glomerular, proteínas de baixo peso molecular podem 
ser filtradas pela barreira de filtração, mas logo são reabsorvidas pelos 
túbulos proximais e não são identificadas em exames de urina. 
Quando há lesão da barreira, pode-se observar perda de 
proteínas na urina. O endotélio é uma barreira bastante permeável; 
já a membrana basal glomerular (MBG) corresponde a uma rede com 
carga elétrica negativa, que apresenta grande quantidade de poros 
pequenos, denominados poros discriminantes, e baixa densidade de 
poros grandes, chamados poros não discriminantes. Essas 
características fazem com que ela seja altamente permeável a água 
e moléculas pequenas, como ureia, creatinina, glicose etc., e 
praticamente impermeável a macromoléculas (p. ex., imunoglobulinas) 
(RIELLA, 2018). 
↠ O podócito, célula que recobre a MBG, tem pedicelos 
unidos por um diafragma, que são bastante seletivos à 
passagem de proteínas, constituindo-se a principal 
barreira à passagem de proteínas. Lesões nos podócito 
podem causar grandes proteinúrias (RIELLA, 2018). 
↠ Outro fator que influencia bastante a permeabilidade a 
proteínas é a carga elétrica negativa da barreira. A 
albumina plasmática, por exemplo, apresenta raio 
molecular de 33 Å e, quando em solução no plasma, tem 
carga negativa. Pelo seu tamanho, ela poderia atravessar 
a MBG; porém, o fato de apresentar carga negativa faz 
com que ela seja repelida pela MBG e sua passagem por 
essa membrana seja desprezível (RIELLA, 2018). 
 Nas glomerulopatias, tem-se demonstrado que 
existem perda de cargas aniônicas e aumento da densidade de poros 
não discriminantes da MBG, o que leva ao aumento da sua 
permeabilidade com consequente proteinúria. Nas glomerulopatias em 
que ocorrem apenas lesão podocitária e perda de carga 
(glomerulonefrite por lesões mínimas), as proteínas encontradas na 
urina são basicamente de baixo peso molecular, como a albumina e a 
transferrina, considerando-se a proteinúria seletiva, enquanto naquelas 
em que ocorre aumento da densidade de poros não discriminantes da 
MBG (NM, GNMP, GESF), além de albumina e transferrina, encontram-
se também proteínas de maior peso molecular, como imunoglobulinas, 
constituindo-se proteinúria não seletiva (RIELLA, 2018). 
 A maior parte das glomerulonefrites é mediada pelo sistema 
imune, quer pela deposição de imunocomplexos circulantes, quer pela 
reação antígeno-anticorpo in situ. Essas reações podem ativar o 
sistema complemento, o que, direta ou indiretamente, leva ao aumento 
de permeabilidade da MGB, resultando em proteinúria (RIELLA, 2018). 
↠ Tem-se demonstrado que, nas diferentes 
glomerulonefrites experimentais, existe aumento da 
pressão hidrostática dentro do capilar glomerular, o qual 
representa outro fator importante na gênese da 
proteinúria (RIELLA, 2018). 
 
HEMATÚRIA 
↠ O mecanismo da hematúria nas glomerulopatias tem 
sido muito pouco estudado. O conceito mais aceito 
atualmente refere-se ao fato de que, no curso da 
agressão renal, acabam ocorrendo soluções de 
continuidade na MBG que, associadas ou não a reação 
inflamatória local com vasodilatação, possibilitam a 
passagem de hemácias para o espaço de Bowman. Essa 
passagem se faz pela diapedese, o que provoca intensa 
alteração da sua forma e, por isso, a maior parte dos 
eritrócitos encontrados na urina de pacientes com 
glomerulopatias apresenta-se dismórfica (RIELLA, 2018). 
 Codócitos e acantócitos representam os dismorfismos mais 
relacionados com lesão glomerular, assim como cilindros hemáticos, 
característicos de grandes lesões glomerulares. Lesões que cursam 
com ruptura da MBG, como é o caso das glomerulopatias crescênticas, 
podem apresentar hematúria não dismórfica e cilindros hemáticos 
(RIELLA, 2018). 
RETENÇÃO DE SÓDIO, EDEMA E HIPERTENSÃO 
↠ Com o sódio, há retenção de água, com aumento da 
volemia,aumento da pressão hidrostática intravascular e 
extravasamento de líquido para o interstício, com 
consequente aparecimento de edema. Nesses casos, os 
pacientes podem apresentar hipertensão, edema, 
hipervolemia e sinais de insuficiência cardíaca congestiva. 
(RIELLA, 2018) 
QUEDA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
↠ Vários fatores, como a retração dos podócitos (que 
ocorre em pacientes com síndrome nefrótica, 
independentemente do tipo histológico), a infiltração de 
neutrófilos, os depósitos de imunocomplexos e as 
proliferações endocapilares, podem ocluir as fenestrações 
do endotélio e diminuir a área filtrante da MBG, o que 
explica a queda aguda do coeficiente de permeabilidade 
da MBG em algumas glomerulopatias. Proliferações 
extracapilares observadas nas glomerulonefrites 
crescênticas com colapso do tufo glomerular também 
podem ser responsáveis pela queda aguda da filtração 
glomerular por diminuírem a área total disponível para 
filtração. (RIELLA, 2018) 
Classificação conforme extensão da lesão 
A extensão do comprometimento histológico é determinante para as 
manifestações clínico-laboratoriais e permite classificar as 
glomerulonefrites em: 
• Glomerulonefrite focal: acometimento inflamatório de 
menos de 50% dos glomérulos. Estes pacientes 
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habitualmente apresentam hematúria assintomática, 
proteinúria leve (usualmente < 1,5 g/dia) e, eventualmente, 
cilindros celulares. Exemplos: nefropatia da IgA, doença de 
membrana fina e nefrites hereditárias (TITAN, 2013). 
• Glomerulonefrite difusa: envolvimento de mais de 50% dos 
glomérulos. Classicamente, os pacientes apresentam início 
abrupto de hematúria micro ou macroscópica, oligúria, 
edema, hipertensão e queda na taxa de filtração glomerular. 
Os níveis de proteinúria tendem a ser mais elevados, 
podendo atingir níveis nefróticos. Exemplos: 
glomerulonefrite pós-infecciosa, nefrite lúpica e 
glomerulonefrite membranoproliferativa (TITAN, 2013). 
DIAGNÓSTICO 
↠ Diante de um quadro clínico de glomerulonefrite 
aguda, os principais exames laboratoriais a serem 
solicitados são: (TITAN, 2013) 
BIÓPSIA 
 No contexto de uma glomerulonefrite aguda, a biópsia renal nem 
sempre está indicada. Quadros sugestivos de glomerulonefrite pós-
estreptocócica, por exemplo, apresentam um prognóstico 
habitualmente favorável e podem ser conduzidas mediante 
acompanhamento clínico-laboratorial (TITAN, 2013). 
↠ Pacientes que cursam com alteração de função renal 
devem ser submetidos à biópsia renal, visando ao 
diagnóstico definitivo. É importante salientar que a biópsia 
não deve retardar a instituição do tratamento, 
especialmente nas suspeitas de glomerulonefrite (TITAN, 
2013). 
Urina I 
↠ Permite detectar hematúria, leucocitúria estéril (a ser 
confirmada com urocultura), cilindros (celulares ou 
hemáticos) e proteinúria (TITAN, 2013). 
 Eritrócitos dismórficos no sedimento urinário, que estão 
deformados como resultado de sua passagem através da parede 
capilar e dos túbulos glomerulares. 
 
FUNÇÃO RENAL 
• Ureia e creatinina. 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
↠ Fornece alguns parâmetros de viabilidade renal, além 
de permitir a identificação de eventuais patologias pós-
renais (TITAN, 2013) 
Dosagem de complemento 
↠ As glomerulonefrites podem ser classificadas em 
normo ou hipocomplementêticas (TITAN, 2013) 
 
PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-ESTREPTOCÓCICOS 
↠ Suspeita de glomerulonefrite pós-estreptocócica (TITAN, 
2013) 
FAN e anti-DNA 
↠ FAN e anti-DNA para investigação de lúpus eritematoso 
sistêmico (TITAN, 2013). 
Hemocultura e ecocardiograma 
↠ Suspeita de endocardite ou nefropatia do shunt (TITAN, 
2013) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Referências 
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Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson; tradução Ana 
Cavalcanti C. Botelho... [et al.]. – 14. ed. – Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2016. 
JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica: texto e 
atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018 
MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e Fisiologia, 3ª ed., 
Porto Alegra: Artmed, 2008. 
RIELLA, Miguel C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios 
Hidroeletrolíticos, 6ª edição. Grupo GEN, 2018. 
JOHNSON, Richard J. Nefrologia Clínica. Grupo GEN, 2016. 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 
2021. 
JAMESON, J L.; FAUCI, Anthony S.; KASPER, Dennis L.; 
et al. Medicina interna de Harrison - 2 volumes, Grupo A, 
2019. 
TITAN, Silvia. Princípios básicos de nefrologia.: Grupo A, 
2013. 
COUSER, W. G. Patogênese e tratamento da 
glomerulonefrite – uma atualização. Jornal Brasileiro de 
Nefrologia, v. 38, n. 1, 2016.