TAQUIARRITIMIAS

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(
Taquiarritimias
)
· DEFINIÇÃO: Distúrbio de causas diversas que levam a frequência cardíaca ficar acima de 100 bpm.
· Podem ser caracterizadas por ter QRS estreito ou largo.
· Esses distúrbios podem levar a instabilidade hemodinâmica, assim como podem ser consequências de alguma instabilidade. É importante determinar, isso faz diferença no tratamento. 
· INSTABILIDADE
· 5 D´s
· Dispneia
· Dor torácica
· Desmaio (síncope)
· Diminuição do nível de consciência
· Diminuição da PA (hipotensão) 
· O reconhecimento da instabilidade é importante, o tratamento é diferente e a reversão do ritmo deve ser realizada de forma imediata. 
· Tratamento: cardioversão elétrica sincronizada
· Taquicardia sinusal
· Fibrilação atrial
· Flutter atrial
· Taquicardia supraventricular
· TV monomórfica
· TV polimórfica
· Taquicardia de QRS largo de tipo incerto
· Há sintomas?
· O paciente está instável?
· O QRS é estreito ou largo?
· O ritmo é regular ou irregular?
· O QRS é monomórfico ou polimórfico?
· QRS estreito:
· Taquicardia sinusal
· Fibrilação atrial (irregular)
· Flutter atrial
· Taquicardia supraventricular
· QRS largo:
· Taquicardia ventricular monomórfica
· TV polimórfica
· Taquicardia supraventricular com aberrância de condução
· Fibrilação atrial ou flutter atrial com aberrância de condução
 (
Taquicardia sinusal
)
· FC > 100 bpm 
· Ritmo regular
· P de origem sinusal (+ em DI, DII e aVF, mesma morfologia e precede os QRS).
· Intervalo RP’ > P’R
· Tem início e término graduais
· Geralmente o paciente tem alguma doença e entra em taquiardia de forma compensatória
· Resposta a:
· Dor 
· Febre
· Ansiedade
· Hipotensão
· Tireotoxicose 
· Hipovolemia
· Anemia
· Exercício físico
· Gestação
· Síndrome postural ortostática
 (
Fibrilação atrial
)
· DEFINIÇÃO: Ritmo não sinusal decorrente de múltiplas microreentradas (Vv. pulmonares).
· A condução atrioventricular é variável e pode responder com frequência ventricular baixa, normal ou alta.
· Não há onda P, pode haver ondas f visíveis (tremorzinho das microrrentradas atriais). O intervalo R-R é irregular.
· Tem início súbito e pode permanecer de forma contínua ou terminar de forma súbita.
· Frequência atrial entre 350 a 600 bpm 
· Obs. A FA nem sempre está em taquicardia.
· É a taquicardia sustentada mais comum na prática clínica.
· Aumenta cerca de 5x o risco de AVC (cardioembólicos), aumenta risco de isquemia mesentérica e TEP (estase sanguínea, lesão endotelial e aumento de coagulabilidade).
· Aumenta mortalidade, hospitalização, reduz qualidade de vida, pode diminuir FEVE
· CLASSIFICAÇÃO:
· FA em episódio único
· FA paroxística – término espontâneo geralmente em até 48 h (considera-se até 7 dias).
· FA persistente - > 7 dias e requer reversão. Curta: < 1 ano. Longa > 1 ano.
· FA permanente – não há mais proposta de reversão para ritmo sinusal.
· F.A. estável: por quanto tempo este paciente está em FA? Calcular risco de trombo
· Instável: ACO por pelo menos 4 semanas
· Controle de FC:
· Verapamil 5mg EV em 5 minutos. Pode repetir 10mg após a primeira dose caso não tenha reduzido FC.
· Diltiazem 15-20mg EV em 2 minutos. Pode repetir 20 a 25mg 15 minutos após a primeira dose.
· Metoprolol 5mg EV em 2 a 5 minutos. Pode repetir mais duas de 5mg. – mais usado no sus
· Controle de ritmo:
· Propafenona 450mg (<70Kg) a 600mg VO (preferência para pacientes sem cardiopatia estrutural). – quem tem IC não pode usar
· Amiodarona 5-7mg/Kg (max 300mg) + SG5% 250mL em 30 minutos. Deixar dose de manutenção (1mg/min por 6 horas e 0,5mg/min por 18 horas).
· Cardioversão elétrica sincronizada
· Manutenção em ritmo sinusal:
· Sem cardiopatia ou com HVE leve: Propafenona ou sotalol 
· Coronariopatia: Sotalol (não pode ser usado por IC) 
· Insuficiência cardíaca: Amiodarona 
· Paredes > 15mm: Amiodarona 
· Ablação do foco (região das veias pulmonares para FA sob mapeamento em 3D) 
· Quem vai anticoagular a vida toda? CHA2DS2VASc
· C: IC
· H: HAS
· A: a idade ≥ 75
· D: DM
· S: stroke – AVC
· V: vascular
· A: a idade entre 65 – 74
· S: sexo feminino
 (
Flutter
 atrial
)
· Macroreentrada geralmente através do istmo cavotriscuspídeo.
· Ondas F em serrilhado de serrote, podendo ter RR regular (maioria) ou irregular quando BAV variável. Frequência atrial em torno de 300 estímulos por minuto e a ventricular depende do BAV. (nó AV consegue bloquear alguns estímulos)
· Observar quando FC em 150bpm (condução 2:1).
· Aumenta risco de AVC como na FA.
· O tratamento é muito parecido com FA, porém não responde bem à propafenona e reverte à CVE com carga mais baixa (50J). 
· Pode fazer FC normal, alta ou baixa
· Ñão tem ondas P, são ondas F
· Paciente fazendo 150 sem variar? Flutter até que se prove o contrário 
· 3 x 1
· (
Taquicardia supraventricular
)2x1
· Taquicardia por reentrada nodal (dupla via nodal)
· Taquicardia por reentrada atrioventricular (feixe anômalo)
· Taquicardia atrial (hiperautomatismo, reentrada ou atividade deflagrada)
· 10% ocorre com aberrância de condução, alargando QRS.
· (
Taquicardia de reentrada nodal
)90% tem QRS estreito 
· O paciente nasce com uma dupla via nodal
· Possui onda P’ dentro do QRS (60%) ou imediatamente após o QRS simulando um pseudo s (s’) em DII, DIII e aVF e r´em V1.
· RR regular
· RP’<P’R
· FC: 140-230 bpm 
· Início e término súbitos (na saída da taquicardia sai com uma P retrógrada diferente da TA). 
· 60% dos casos o paciente não apresenta onda P, estará dentro do QRS
· 40% estará colado logo após o QRS
· P negativo em DII, DIII e AVF (deveria estar positiva)
· P positiva em V1 (deveria estar negativa)
· A P não é sinusal, acontece por despolarização contrária no átrio
· Não há necessidade de anti-coagular
· Geralmente o paciente tem sinal de frog positivo.
· Mais comum em mulheres entre 40 e 50 anos.
· TTO de manutenção: Betabloqueador, BCC, Propafenona ou sotalol se refratariedade sem IC, amiodarona. 
· (
Taquicardia por reentrada atrioventricular
)Considerar ablação. 
· Ocorre devido um feixe anômalo de fibras musculares entre o átrio e o ventrículo. O estímulo desce pelo nó sinusal e sobe pela via acessória (ortodrômica), geralmente desencadeado por extrassístole que encontra a via acessória em período refratário e o nó AV conduz o estímulo.
· Síndrome de wolff-parkinson-white
· Pode causar QRS largo se descer pela via acessória e subir pelo nó sinusal → via antidrômica
· RR regular
· Apresenta P’ após o QRS, geralmente polaridade negativa, podendo levar a um infra de ST.
· RP’< P’R 
· FC: 150-230 bpm 
· Pode haver alternância elétrica nas derivações precordiais (QRS de amplitudes diferentes) 
· Após reversão de ritmo:
Síndrome de wolff-parkinson-white pós reversão de ritmo (QR curto e onda delta)
· Tratamento de manutenção não pode haver medicamentos que realizem bloqueio do nó atrioventricular, pois facilitam a condução pela via anômala como betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio. → quando no sentido antidrômico 
 (
Taquicardia atrial
)
· Ritmo nó átrio mas fora do nó sinatrial
· FC >100 bpm, porém, geralmente não passa de 240 bpm.
· Ondas P não sinusais, podendo ter a mesma morfologia ou não (TA unifocal ou multifocal – pelo menos 3 diferentes).
· Geralmente Intervalo RP’>P’R
· Pode haver condução 1:1, 2:1, 3:1...
· Pode ser sustentada (> 30 seg.) ou não.
· Tratar a doença de base
· TTO manutenção: BCC, betabloqueadores, ou ablação por radiofrequência. 
Taquicardia atrial unifocal
· Em caso de emergência:
Adenosina: acesso curto no máximo 3 vezes
 (
Taquicardias de QRS largo
)
· FC > 100 bpm 
· QRS ≥ 120ms 
· Taquicardia ventricular monomórfica (mesma morfologia) → foco do disparo sempre o mesmo
· Taquicardia ventricular polimórfica (diferentes morfologias de QRS, ex: torsaide point)
· TSV com aberrância de condução 
· > 80% é Taquicardia Ventricular 
· Taquicardia supraventricular com condução aberrante (ex: bloqueio de ramo, via antidrômica) origem ventricular do estímulo
 (
Taquicardia ventricular monomórfica
)
· Ritmo de origem ventricular, com QRS de morfologias semelhantes.
· Pode ser um ritmode PCR ou não
· Pode gerar instabilidade hemodinâmica ou não
· TSV com aberrância de condução pode ter algumas características semelhantes.
· Quando considerar TV?
· Mais que 3 batimentos consecutivos de origem ventricular (3 extrassístoles consecutivas)
· < 30 segundos: TV não sustentada
· > 30 segundos: TV sustentada
· Pode ter característica monomórfica ou polimórfica
· O paciente pode estar instável, estável ou parado
· Como diferenciar TV de TSV com aberrância?
· Critério de Brugada – mais conhecido e mais acurado
· Critério de Vereckei 
· Critério de Santos – mais fácil 
· Crit. Brugada
· Precordiais v1-v6
· Ausência de RS: porção positiva mais negativa
· Nadir: pico máximo > 2,5 quadradinhos
· Crit. Vereckei
40 ms = um quadradinho 
· Algoritmo de Santos 
Passo 1: 4, 3, 2 sendo que d1 e V6
 (
Taquicardia ventricular polimórfica
)
· Taquicardia de origem ventricular com complexos QRS de diferentes morfologias.
· Pode sofrer degeneração para Fibrilação ventricular.
· Pode ser ritmo de parada cardiorrespiratória.
· Torsades points 
TV polimórfica eu não sincronizo o aparelho = desfibrilar. Não tem picos então é impossível sincronizar o ritmo
 (
Caso clínico 
)
· Homem, 62 anos, carpinteiro e portador e HAS, doença de chagas e DM II, sem uso de medicações regulares. Admitido no pronto atendimento com quadro de palpitação de início há 2 horas. Relata que estava trabalhando quando iniciou o quadro, permanecendo mesmo ao repouso. Refere associação com dor torácica e dispneia. Apresentou quadro de palpitação anteriormente, porem não associado a outros sintomas. 
· Ao exame: PA: 95 x 65mmHg, FC: 100 bpm avaliada pelo oxímetro, porém notada à ausculta uma FC mais alta. SatO2: 88% ar ambiente, FR: 28 irpm.
· AR: MVF sem RA ou sinais de desconforto. ACV: Impossibilidade em avaliação de regularidade do ritmo devido taquicardia importante. Íctus presente e palpável com 2,5 polpas digitais, em 5° EIC esquerdo, linha axilar anterior. Sopro sistólico mitral audível, 3+/6+. ABD: RHA +, indolor a palpação, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis. MMII: Panturrilhas livres, sem edema, TEC < 3 seg. 
 (
Fibrilação ventricular
)Fibrilação atrial com alta resposta ventricular
· Obrigatoriamente um ritmo de parada
· Não gera pulso!!! Impulsos sem contrações
· Caracterizado por ondas finas, não sendo possível caracterizar complexos QRS.
· É um ritmo de PCR – se beneficia de choque e antiarrítmico.