Hematologia - Parte III

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Hematologi� - Pa�t� III
Leucopoes�:
→ Leucócitos são células de defesa, só usam
sangue como transporte, eles agem mesmo nos
tecidos. Variam para gestantes e crianças.
*Neutrófilos: 60-70%
Linfócitos: 25%
Monócitos: 8%
*Eosinófilos: 4%
*Basófilos: 1%
*São granulócitos, possuem grânulos.
OBS: Monócitos possuem grânulos, porém são
considerados agranulócitos pois seus grânulos não
são perceptíveis na microscopia.
Principais citocinas que estimulam a
leucopoese:
GM-CSF: fator estimulador de colônias GM
(granulócitos-monócitos).
G-CSF: fator estimulador de colônias de
granulócitos.
IL-7: dá origem aos linfócitos.
Linfócito: é um imunócito.
Outros: fagócitos.
Estímulos:
Como resposta às infecções, o corpo naturalmente
produz citocinas que vão estimular o leucócito
certo para combatê-la, aumentando assim sua
produção em massa. Aumenta:
● Proliferação
● Diferenciação
● Maturação
● Supressão da apoptose
● Ativação funcional
Granulopoes�:
Basófilo, eosinófilo e neutrófilos.
Mieloblasto
↓
Promieloblasto
↓
Mielócito
↓
Metamielócito
↓
Bastão
↓
Célula Madura
Todos os granulócitos possuem: núcleo
segmentado e grânulos visíveis.
→ A principal forma de diferenciar não é o núcleo e
sim a quantidade de grânulos!! Do mais para
menos granuloso:
1º Basófilo
2º Eosinófilo
3º Eosinófilo
→ Até o promielócito são iguais, a partir dali é que
se diferenciam (mielócitos).
Pool Mitótico: ocorrem mitoses
Pool de Maturação: não multiplica mais
→ Todas as etapas são encontradas na medula
óssea, porém no sangue periférico o normal são só
bastões (em pequena quantidade) e granulócitos.
→ Todo esse processo até granulócitos demora
cerca de 5 dias.
Reserva Granulocítica Medular: Metamielócitos,
bastões e neutrófilos são mantidos na medula em
caso de necessidade por 5 dias.
→ Tempo de vida no sangue periférico: de 6 a 10
horas. Depois vão para os tecidos, se tiver
infecção serão usados, senão morrerão de velhice.
“Desvio a esquerda”: aparecimento de neutrófilos
não segmentados ou imaturos (mielócitos,
metamielócitos e bastões) no sangue periférico.
Por que em infecções bacterianas temos desvio à
esquerda?
Pois o corpo começa a produzir muitos neutrófilos
e liberar os mais jovens para suprir a necessidade
rapidamente.
Pool circulante: metade dos neutrófilos que
aparece no sangue. Aparece no hemograma.
Pool marginal: metade dos neutrófilos que
permanece nos tecidos. Não aparece no
hemograma.
Recrutamento do pool marginal é causado por:
estresse, hemorragia, exercício físico,
administração de adrenalina. Não provoca desvio à
esquerda!!!
OBS: recrutar o pool de maturação é desvio a
esquerda!!!
Granulopoese:
↓Tamanho núcleo e célula
↓Granulação primária
↓ Basofilia citoplasmática (fica menos azulada)
↑ Segmentação do núcleo
↑ Granulação secundária
↑ Condensação da cromatina
Mieloblasto:
● Núcleo grande
● Cromatina frouxa
● 1 a 5 nucléolos
● Citoplasma basofílico (bem azulado)
● **Sem grânulos
Promielócito:
● Maiores
● Vem da mitose de mieloblastos
● Granulação primária
● Citoplasma basofílico
● Cromatina frouxa
● 1 nucléolo
Mielócito:
● Diferenciação e divisão dos promielócitos
● Cromatina +- condensada
● Núcleo redondo/oval
● Sem nucléolos
● Granulação secundária
● Diferenciação (eosi, neutro e baso)
Metamielócito:
● Diferenciação e divisão dos mielócitos
● Núcleo endentado, “ferradura”
● Granulação secundária
● Cessa as mitoses
● É fisiológico (normal) em gestantes
Bastonete:
● Maturação do metamielócito
● Cromatina densa
● Granulação secundária
● É fisiológico (normal) em gestantes
● Não aparece tanto no sangue (0-6%)
Neutrófilos: são os 1ºs a chegar ao local da
infecção. Seu citoplasma possui grânulos
específicos para combater microrganismos e
proteger as células. São fagócitos em infecções
bacterianas.
Eosinófilos: liberados em alergias infecções
parasitárias. Grânulos maiores que os neutrófilos,
não tão presentes no sangue (1-3%). Envolvido em
infecções parasitárias, seus grânulos possuem
substâncias parasiticidas. É atraído pela histamina
que é liberada pelo basófilo e ajuda secretando
mais substâncias alérgicas.
Basófilos: os menos numerosos (2%). Envolvidos
em processos alérgicos, porém é raro de encontrar
mesmo assim. Seus grânulos possuem histamina,
heparina, prostaglandinas, leucotrienos e
tromboxanos.
Rolamento: ao chegar no local da inflamação,
literalmente rolam pela parede do vaso sanguíneo
até fazer a diapedese (passar do sangue para o
tecido). É atraído para o local exato da infecção
por meio de citocinas.
Leucogram�:
→ Cada pessoa tem SEU valor normal, sempre
devemos comparar mais com resultados anteriores
além do valor de referência.
V.R: 4.000 a 11.000 leucócitos/µL.
→ O aparelho que faz a contagem da o resultado
apenas como “neutrófilo”, portanto é muito
importante avaliar microscópicamente para
diferenciar outros tipos/fases de leucócitos, se tem
desvio à esquerda, etc…
Leucocitose: ↑ acima do V.R
Leucopenia: ↓ abaixo do V.R
→ Podemos ter uma leucocitose mesmo com o
resultado dentro do V.R, dependendo dos valores
de resultados anteriores (um aumento que é
normal para o V.R mas não é para o próprio
paciente, pelo histórico).
→ O valor de referência é em /µL, por isso o
basófilo pode ser de 0 a 200 (0 dentro daquilo que
foi avaliado, não no corpo todo).
Valores de referência:
→ SEMPRE utilizar o valor ABSOLUTO para
interpretação!!! Pois depende muito da quantidade
total, tem sempre que mudar e se encaixar nos
100%. Se 1 aumenta e o outro continua normal, a
porcentagem já muda completamente, pois um tem
que diminuir para o outro poder aumentar em %.
→ Percebemos que a porcentagem indicaria uma
alteração devido ao aumento de outro fator
(neutrófilos) porém pelo valor absoluto percebemos
o que realmente está alterado.
→ A porcentagem serve apenas para avaliar
desvio à esquerda (bastões - acima de 6% e
qualquer metamielócito).
Valores absolutos (/µl):
para analisar tipos leucocitários.
Valores relativos (%):
avaliar desvio à esquerda e contagem diferencial.
→ Avaliação de desvio a esquerda:
Principais causas do desvio a esquerda:
● apendicite
● diarreia
● infecção abdominal
Neutrofilia: acima de 6.800/µl.
● Com desvio à esquerda: infecções,
inflamações, leucemias e aumento da
atividade medular.
● Sem desvio à esquerda: exercício físico,
convulsões, corticoides, coleta traumática,
pool marginal.
Neutropenia: abaixo de 6.800/µl. Apresenta maior
risco de infecções.
**Neutropenia racial: negros possuem maior nº
de neutrófilos naturalmente. Para eles, neutropenia
é < 1.200/µl.
Causas da neutropenia: infecções virais e
bacterianas (Salmonella e Shigella - diminuem
neutrófilos!!!!), leucemias, fármacos corticóides,
doenças autoimunes e congênitas.
Alterações:
→ Vacúolos citoplasmáticos (pontos brancos no 1º)
e granulação tóxica (grânulos mais escuros no 2º)
→ Corpúsculo de Döhle (pontinho mais em cima):
→ Hipersegmentação do núcleo:
Eosinofilia: acima de 400/µl. Normalmente
acontece em alergias e parasitoses.
→ Pneumonia eosinofílica: quando o parasita
Ascaris migra para o pulmão, acumula muitos
eosinófilos ao redor. Chamada de Síndrome de
Loeffler.
Basofilia: acima de 200/µl. Presente em alergias, é
muito raro de encontrar.
● Principal causa: leucemia mielóide
crônica.
Linfopoes�:
→ Imunócitos
Podem ser:
● Linfócitos B
● Linfócitos T
● Células NK
Principal citocina estimuladora da linfopoese: IL-7
● Órgãos linfóides primários: medula e timo.
Produzem linf. B e T
● Órgãos linfóides secundários: linfonodos,
baço. Contato do linfócito com o antígeno.
OBS: O timo é onde é maturado o linfócito T.
→ A maioria dos linfócitos em nosso corpo são
não-ativados.
Linfócito atípico: mais comum
Linfócito ativado:
→ Os ativados têm o citoplasma muito azulado,
formato irregular e cromatina irregular (pontos de
condensação e pontos não tão condensados).
OBS: crianças possuem muito mais linfócitos do
que neutrófilos, sempre comparar com resultados
anteriores. Ao longo do tempo esta posição se
inverte.
Linfocitose: aumento do nº de linfócitos.
“Ativados”= atípicos/reativos/virócitos.
Linfocitose sem atipia: não tem atípicos. Leucemia
linfóide (40+ anos), virose, coqueluche (40- anos).
Linfocitose com atipia: possui os atípicos,
quantificada por cruzes (+), normal em infecções
virais.
Linfopenia: diminuição no nº de linfócitos.
Normalmente acompanhada de neutrofilia em
inflamações.
Causas:
● Pós-radioterapia
● Corticoides
● Lúpus
● AIDS
● Imunodeficiências
● COVID-19
OBS: na AIDS quando os linfócitos começam a
baixar é sinal de que a doença está ficando grave.
Monócitos: maiores células do sangue. Possuem
vacúolos, perdem seus grânulos visíveis e
possuem núcleo irregular. Aparece em inflamações
e para fagocitose.
● No sangue: monócitos (até 40h)
● No tecido: macrófagos (anos)
Fatores que estimulam seu crescimento:
● M-CSF
● GM-CSF
SFM: sistema fagocitário mononuclear. Macrófagos
que moram nos tecidos.
A cromatina vai condensando, perde basofilia,
diminui tamanho, perde granulação e ganha
vacúolo.
→ Monoblastos e promonócitos não aparecem em
desvios à esquerda, somente em alguns tipos de
leucemia. Muito raros.
Monocitose: Aumento de nº de monócitos.
Causada geralmente por infecções crônicas,
principalmente TUBERCULOSE. e mononucleose
infecciosa.
→ Monócito com vacúolos.
Leucemia�:
Acúmulo de leucócitos malignos oriundos de um
mesmo clone na medula óssea e sangue, ou seja,
câncer na medula.
Mecanismos patogênicos:
● Insuficiência medular: Células
neoplásicas ocupam toda a medula óssea
impedindo a proliferação de outros
elementos (anemia e trombocitopenia).
● Infiltração de órgãos: Baço, fígado,
linfonodos, meninges, cérebro (metástase).
→ A leucemia pode levar a uma anemia, pois
atrapalha a produção de hemácias. Mas uma
anemia jamais poderia causar uma leucemia.
→ Transformação maligna ocorre em
células-tronco da hematopoese ou células
primitivas. Mecanismos:
● Aumento da velocidade de produção
● Supressão da apoptose (não morrem)
● Bloqueio na diferenciação celular
→ É uma mutação genética que ocorre em
pessoas suscetíveis. Pode ocorrer por:
● Radiação
● Medicamentos
● Vírus
● Genética (Síndrome de Down)
● Doenças hematológicas
● Imunodeficiências
● Translocações e deleções cromossômicas
Classificação:
Quanto à origem:
● mieloide (de eritrócitos até basófilos,
normalmente neutrófilos)
● linfóide (linfócitos)
Quanto à agressividade:
● aguda (rápida)
● crônica (lenta, benigna)
Agudas Crônicas
Medula perde
capacidade de
diferenciação
Grande quantidade de
blastos no sangue e
medula óssea
Mais agressiva
Maior insuficiência
medular (anemia,
trombocitopenia -
dificuldade de
coagulação-)
Melhor prognóstico (é
descoberta mais
rápido)
Medula ainda tem a
capacidade de
diferenciação
Grande quantidade de
células maduras no
sangue
Menos agressiva
Insuficiência medular
tardia
Pior prognóstico
(demora pra descobrir,
já está instalada)
Leucemia Mieloide Aguda (LMA):
→ Forma mais comum nos adultos (+65).
● Anemia normocítica e normocrômica e
trombocitopenia severas
● Células tumorais infiltram vários tecidos
(SNC, pele, gengiva)
● Palidez, petéquias e sangramento de
mucosas
● Muitos blastos com bastão de Auer no
sangue
Leucemia Linfoide Aguda (LLA):
→ Forma mais comum em crianças (3-7 anos)
● Anemia normocítica e normocrômica e
trombocitopenia severas
● Células tumorais infiltram vários tecidos
● Palidez, petéquias e sangramento de
mucosas
● Linfoblastos no sangue
OBS: para saber se é mieloide ou linfoide, teste da
peroxidase!
Leucemia Mieloide Crônica (LMC):
→ Presença do cromossomo Philadelphia (Ph).
→ Normalmente em 40+.
● Anemias não severas
● Sintomas de hipermetabolismo (perda de
peso, anorexia, sudorese noturna)
● Esplenomegalia chamativa (dor)
Diagnóstico:
→ Leucocitose considerável (20 a 100 mil)
→ Mais neutrófilos e mielócitos do que blastos e
promielócitos
→ Basofilia
→ Plaquetas aumentadas, normais ou diminuídas
Leucemia Linfoide Crônica (LLC):
→ Entre 60-80 anos. Maior risco em famílias que já
possuem a doença.
● Aumento simétrico de linfonodos (inguinais,
cervicais e axilares)
● Imunossupressão infecções oportunistas
● Pode ser assintomático
Diagnóstico:
→ Leucocitose considerável
→ Predomínio de linfócitos maduros
→ Pode levar a autoimunidade
→ Infiltrado medular de linfócitos
→ Manchas de Gumprecht: linfócitos mais frágeis
se rompem, e o corante pega neles deixando estas
manchas.
Diagnóstico diferencial:
→ Citometria de fluxo: aparelho que analisa o
sangue célula por célula, dizendo seu fenótipo
(diferencia em mieloide e linfoide).
Trombocitopoes�:
Hemostasia: resposta fisiológica normal do corpo
para a prevenção e interrupção de sangramento e
hemorragias. Principais componentes:
● Plaquetas
● Fatores de coagulação
● Inibidores da coagulação
● Componentes do mecanismo fibrinolítico
● Vasos sanguíneos (endotélio)
→ Equilíbrio entre mecanismos pró-coagulantes e
mecanismos anticoagulantes.
1 megacariócito → 1 mil a 5 mil plaquetas
→ Plaquetas surgem da fragmentação
citoplasmática do megacariócito após 10 dias.
Trombopoetina: Principal reguladora da
trombocitopoese. Produzida nos rins e fígado.
Aumenta o número e ritmo de maturação dos
megacariócitos.
Sobrevida plaquetária: 7 a 10 dias na corrente
sanguínea, 1/3 pode ser retida no baço (normal).
→ Plaquetas NÃO SÃO CÉLULAS, e sim
fragmentos celulares. Possuem glicocálice
desenvolvido.
→ Glicoproteínas auxiliam na agregação entre as
plaquetas na adesão ao colágeno e endotélio
vascular.
Grânulos: são liberados durante a ativação das
plaquetas e úteis na coagulação.
● Fatores de coagulação
● Fator de Von Willebrand (FVW)
● PDGF
● Fibrinogênio
● Cálcio (Ca2+)
Proteínas sinalizadoras e do citoesqueleto:
causam rápida ativação em qualquer dano
vascular e mudança estrutural.
Função das plaquetas: ‘’Formação do tampão
mecânico durante a resposta hemostática normal à
lesão vascular’’, ou seja, coagular.
3 reações:
Adesão: Fator de Von Willebrand (FVW).
Liberação/ativação: Conteúdo dos grânulos e
mudança estrutural.
Agregação: Glicoproteínas da membrana. Tampão
primário, depois é ativada a cascata de
coagulação.
Hemostasia
Primária
Hemostasia
Secundária
Estanca o
sangramento
Plaquetas formam
tampão plaquetário
Evita o ressangramento
Fatores de coagulação
formam rede de fibrina
Cascata de coagulação: gera trombina e
fibrinogênio, que é convertido em fibrina. As
reações se iniciam por contato, o colágeno é
exposto no tecido lesado.
→ Estímulo dos tecidos lesados liberam
tromboplastina e Ca2+. A tromboplastina converte
a protrombina em trombina, que age sobre o
fibrinogênio convertendo-o em fibrina. A rede de
fibrinas impede a saída de sangue.
OBS: a vitamina K auxilia na coagulação e
cicatrização, pois estimula o processo das
proteínas responsáveis.
● Fator I (Fibrinogénio)
● Fator Ia (Fibrina)
● Fator II (Protrombina)
● Fator IIa (Trombina)
● Fator VII
● Fator III (Fator tecidual - tromboplastina)
● Fator IV (Cálcio)
Via extrínseca e intrínseca = ativam o fator X. O
fator X ativado (fator XA) é o que converte
protrombina em trombina.
→ O Ca2+ é um cofator para reações enzimáticas
dos fatores de coagulação.
Via extrínseca: Fator tecidual (tromboplastina –
fator III). É a mais rápida.
Via Intrínseca: Superfície lesada (exposição do
colágeno) e calicreína e fosfolipídeos das
plaquetas. Mais lenta, também chamada de
“ativação por contato”.
Anticoagulantes: Marevan (varfarina sódica) e
heparina sódica.
→ Amostra pode ser tanto com plasma quanto com
soro.
Plasma Soro
Tem fatores de
coagulação (sangue
não coagulou)
Coleta venosa em
tubos com
anticoagulante (ex:
EDTA)
Circulante no
organismo
Sem fatores de
coagulação (sangue
coagulou)
Coleta venosa em
tubos sem
anticoagulante (ex:
tubo seco)
Apenas in vitro
(sangue fora do corpo)
Anticoagulante EDTA: Quando a amostra não
pode coagular. Quela o Ca2+ da cascata de
coagulação.
Agente quelante: EDTA
Íon metálico: cálcio
Quelato: EDTA + Cálcio
→ É uma reação irreversível, portanto NÃO É
utilizado para testes de coagulação.
Anticoagulante citrato de sódio: Quela o Ca2+da cascata de coagulação,porém é uma reação
reversível. É utilizado para testes de coagulação.
Para reverter, basta adicionar mais Cálcio na
amostra.
Anticoagulante fluoreto: impede que as
hemácias e leucócitos metabolizem a glicose.
Usado para dosar glicemia.
Anticoagulante heparina: os carboidratos da
molécula de heparina tem efeito anticoagulante.
Usado para gasometria.
Fibrinólise:
→ Dissolução do coágulo de fibrina. Ativação
localizada e restrita, é muito específico.
→ HEMOSTASIA TERCIÁRIA (dissolução do
coágulo).
→ Ativado pelo plasminogênio e seus fatores
ativadores, que se converte em plasmina, que
degrada os coágulos de fibrina.
Fatores ativadores do plasminogênio: tPA,
uroquinase.
Inibidor da plasmina: Alfa-2-antiplasmina
Distúrbios de coagulação: podem causar
Hiperfibrinólise.
↓ Alfa-2-antiplasmina e PAI-1 ↑ Plasminogênio
VR: 140.000 a 360.000/ µl
Aumento: trombocitose
Diminuição: trombocitopenia
Algumas observações que podem ser adicionadas
ao laudo:
● Macroplaquetas (VPM)
● Agregados plaquetários
● Trombocitose/trombocitopenia
Trombocitose: Normalmente reacionais. Mais
comum em:
● Crianças (2 primeiros anos)
● Anemia ferropriva
● Pós-hemorrágico
● Esplenectomia
● Leucemias crônicas
● Trombocitose essencial
Trombocitopenia: é muito relevante. Se não houver
causa óbvia, pedir recoleta. Algumas causas:
● Trombocitopenia subclínica
● Viroses febris (dengue hemorrágica)
● Esplenomegalia (retenção)
● Leucemias agudas (insuficiência medular)
● Sepse, quimioterapia, radioterapia
● Púrpura trombocitopênica imunológica (PTI)
Agregados plaquetários: pode ser por eros do
pré-analítico, como garrote, coleta traumática,
pressão (êmbolo), tempo de coleta, proporção de
anticoagulante, etc.
Dosagens laboratoriais:
TAP: avalia via extrínseca
KPTT: avalia via intrínseca
Hemofilias: afetam a via extrínseca.
Hemofilia A – deficiência no fator VIII
Hemofilia B – deficiência no fator IX
CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada.
Ativação sistêmica da coagulação sanguínea, com
ativação e consumo dos fatores de coagulação, e
consequente trombose de pequenos e médios
vasos. Geração anormal e excessiva de trombina e
fibrina no sangue circulante.
OBS: testes de coagulação são utilizados como
prognóstico para COVID-19.