GT 3- SEPSE

Prévia do material em texto

Bloco Urgência e Emergência
Sara Costa e Silva
GT 3- SEPSE
Infecção: É um fenômeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória reacional à presença de
microrganismos ou à invasão de tecidos normalmente estéreis àqueles microrganismos.
SRIS(Síndrome da resposta inflamatória sistêmica): É a resposta inflamatória generalizada do organismo
a diversos agressores, como: trauma, queimaduras, pancreatite, sepse etc
● Diagnóstico por dois ou mais critérios SIRS
- Temperatura central maior que 38,3°C ou menor que 36°C
- Frequência cardíaca acima de 90 bpm
- Frequência respiratória maior que 20 irpm, ou PaCO2 menor que 32 mmHg, ou necessidade de
ventilação mecânica
- Leucócito total superior a 12.000 células/mm3 ou inferior a 4.000 células/mm3, ou presença de
mais de 10% de formas jovens.
Sepse. É a síndrome da SRIS secundária a causa infecciosa confirmada ou fortemente suspeita, sem
necessidade de identificação do agente infeccioso. Prática: infecção + 2 pontos no quick SOFA
Sepse grave: É a sepse associada a sinais de hipoperfusão tecidual (hipotensão, hipoxemia, acidose
láctica, oligúria, alteração aguda do estado mental) ou disfunção orgânica (cardiovascular, renal,
neurológica, respiratória, hepática, hematológica, metabólica), sendo revertidos com a reanimação
volêmica *Não têm mais essa classificação, isso já é sepse*
Choque séptico. É o estado de falência circulatória aguda caracterizada pela persistência de hipotensão
arterial em paciente séptico (pressão arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg, redução de mais de 40 mmHg
da linha de base, ou pressão arterial média [PAM] < 60 mmHg), na qual há necessidade de usar
vasopressores após uma reposição volêmica adequada, na ausência de outras causas de hipotensão.
TÊM QUE TER EXPANSÃO: DEPOIS DA EXPANSÃO CONTÍNUA HIPOTENSO (PA< 65 e lactato >2)? ai sim
choque séptico
Fisiopatologia da sepse
Infecção que gera uma resposta inflamatória exacerbada → liberação de citocinas pró-inflamatórias
(IL-1,IL-6,TNF alfa)→ Óxido nítrico e uma intensa vasodilatação→ Diminui RVP (PA= DC x RVP)
○ RVP: é diretamente proporcional a PA e inversamente proporcional ao débito cardíaco que pra
compensar estará elevado, com o débito cardíaco elevado eu aumento a minha frequência
cardíaca.
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527730587/epub/OEBPS/Text/chapter35.html?brand=vitalsource&create=true#en3
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527730587/epub/OEBPS/Text/chapter35.html?brand=vitalsource&create=true#en3
Bloco Urgência e Emergência
Sara Costa e Silva
● Alterações respiratórias:
RVP reduzia→ menos fluxo de sangue periférico → menos O2 e nutrientes chegando nos tecidos →
catabolismo e metabolismo anaeróbico (2 ATP+ ácido lático). O ácido lático produz H+ e Lactato. O H+→
causa acidose e o lactato vira ácido livre (acidose metabólica com anion gap aumentado)→ Corpo tenta
compensar essa acidose→ Reduz pCO2→ Fazendo taquipneia
● Taquipneia
acidose metabólica→ compensar com alcalose respiratória aumentando FR e aumentando amplitude→
aumentando volume corrente pulmonar → Ritmo respiratório de Kussmaul
○ SDRA: vasodilatação dos capilares dos alvéolos pulmonares → extravasamento de líquido de
dentro do capilar para o espaço alveolar → encharcando os alvéolos de transudato. Para
confirmar devemos ver Relação PaO2/ FiO2 <300
● Alterações Rim
Citocinas→ inflamação com dano tubular
→ Coagulação intravascular→microtrombos no glomérulo
→ Produção de NO → vasodilatação sistêmica → 1 fase aumenta TFG e 2 fase reduz TFG (
aumento de creatinina e ureia→ oligúria)
● Alterações Neurológicas:
○ Fase aguda: delirium, alterações do NC, agitação, sonolência, alucinações
○ Fase crônica: disfunções neurodegenerativas; diminui neurotransmissores
● Alterações Gastrointestinais
Bloco Urgência e Emergência
Sara Costa e Silva
Critérios Quick SOFA: Critérios clínicos. > 2 pontos é positivo
- Alteração do nível de consciência
- PA sistólica < 100 mmHg
- FR> 22 irpm
obs: não utilizar isolado. Fatores de risco no contexto inflamatório
SOFA score: estimar mortalidade
Bloco Urgência e Emergência
Sara Costa e Silva
Epidemiologia
● Os casos de sepse continue a aumentar nos próximos anos, em vista do progressivo
envelhecimento populacional, da melhora na sobrevida de pacientes imunossuprimidos, do uso
indiscriminado de antibióticos, ocasionando resistência bacteriana, dá maior aderência dos
profissionais de saúde ao sistema de notificações, dentre outros fatores
● As infecções mais associadas à sepse são pneumonia, infecção intra-abdominal e infecção
urinária, sendo a pneumonia responsável por aproximadamente metade dos casos. Outros focos
relevantes são infecções relacionadas com cateteres, abscessos de partes moles, meningites,
endocardites, entre outros
Manifestações clínicas
● Taquipneia: aumento da produção de CO2 do estímulo direto do centro respiratório por citocinas
ou devido à hipoxemia quando há insuficiência respiratória
● Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): ocorre um colapso alveolar secundário ao
aumento de permeabilidade vascular e diminuição de surfactante, reduzindo a complacência
pulmonar. Pode-se observar redução na relação PaO2/FIO2 devido a oxigenação inadequada e
opacificações compatíveis com infiltrado intersticial bilateral à radiografia de tórax
● Hipoxemia: devido ao comprometimento das trocas gasosas
● Febre ou hipotermia
● Hipotensão: secundária à vasodilatação e diminuição nas pressões de enchimento das câmaras
cardíacas
● Hipovolemia: ocorrem perdas secundárias ao extravasamento capilar, aumento das perdas
insensíveis (decorrente de febre ou taquipneia) e redução da ingestão de líquidos
● Hipoperfusão: em decorrência da diminuição da oferta de oxigênio. Apresenta marcadores como
redução do enchimento capilar, cianose de extremidades, livedo e hiperlactatemia (tecidos
começam a produzir energia de forma anaeróbia)
● Oligúria: devido a hipovolemia, hipotensão e lesão direta dos rins, podendo apresentar ainda
aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina.
● Podem estar presentes sintomas que apontem um foco infeccioso, como, por exemplo, tosse
produtiva associada a dispneia na pneumonia. Deve-se investigar rapidamente febre ligada a
cefaleia (meningite), alteração aguda do comportamento (encefalite) e febre associada a
convulsão (abscesso cerebral).
OBS:Elevação discreta da troponina e alterações eletrocardiográficas podem simular eventos
cardiovasculares, como doença coronariana isquêmica e arritmias.
Exames complementares:
- Gasometria arterial
- Íons: Sódio, potássio e cloro
- Hemograma (plaquetas)
- Creatinina
- Lactato
- Saturação venosa central mista
- coagulograma
- Bilirrubina
- Leucócitos?
- Glicemia
Bloco Urgência e Emergência
Sara Costa e Silva
- Culturas (2 pares- aero e anaeróbica de
cada braço)
- Radiografia de tórax, eletrocardiograma, tomografia de crânio etc.?
- Exame de urina
Tratamento
- Estabilização do paciente deve ocorrer nas primeiras horas após o diagnóstico da disfunção
orgânica.
- Volemia : solução de expansão deve ser iniciada rapidamente, visando restabelecer o fluxo
sanguíneo adequado e a oferta tecidual de oxigênio. Podem r 30 mℓ/kg de cristalóide nas
primeiras horas de atendimento – podem ser usados lactato de Ringer, soro fisiológico ou
soluções balanceadas. Entende-se hoje que a melhor oferta de líquidos deve ter o perfil
semelhante à composição do próprio sangue, ofertando-se colóide e cristalóide em proporções
iguais, além dos outros elementos do sangue e do ácido tranexâmico, um antifibrinolítico,
evitando, assim, edema, mal funcionamento orgânico e coagulopatias
1 hora de atendimento: ‘eca vi um dragão’’
● Exames laboratoriais de disfunção orgânica: gasometria e lactato arterial (>2) (importante p/
avaliar perfusão tecidual), hemograma completo, creatinina, bilirrubina, PCR, coagulograma,
hemocultura (2 amostras de sítios distintos e culturas de outros sítios caso necessário – deve
colher antes de administrarantibiótico), íons (sódio, potássio, cálcio, magnésio).
● Cultura antes de iniciar antimicrobianos
● Antibioticoterapia precoce em até 1 hora: por via endovenosa, tratamento empírico conforme
foco de infecção e característica (comunitária ou associada à assistência a saúde). Geralmente se
dá cefalosporina de 3a geração (ceftriaxona). Obs: reavaliar o esquema escolhido assim que sair
os resultados de cultura. obs: corrigir dose do ATB de acordo com função renal
● Volume se sinais de hipoperfusão:
● Droga vasoativa se hipotensão refratária: para pacientes que continuaram com PAM <65 após
infusão inicial. Noradrenalina é a droga de 1a escolha, ela causa vasoconstrição periférica sem
alterar muito a frequência cardíaca e melhora a perfusão esplâncnica e renal. A dopamina é um
vasopressor que aumenta a frequência cardíaca e o volume de ejeção, sendo então reservada
para casos de bradicardia ou comprometimento da função sistólica.
-
Bloco Urgência e Emergência
Sara Costa e Silva
Reavaliação - 6 horas
1) Avaliar ressucitação volêmica
2) Sinais de hipoperfusão→ Transfundir, caso Hb abaixo de 7 mg/dl→ Hemodiluição atenção
3) Avaliar Débito cardíaco: dobutamina
Medidas gerais:
- Controle glicêmico (<180 mg/dl)→ Insulina rápida
- Ventilação protetora
- Evitar jejum. Dieta enteral conforme tolerância
- Corticosteróides: Está indicado em pacientes refratários às expansões volêmicas e que estão em
uso de doses crescentes de drogas vasopressoras. Quando estas medicações não forem mais
necessárias a dose de corticoide deverá ser suspensa gradualmente.
Prevenção de úlcera gástrica:IBP 2x ao dia. Prevenção de tromboembolismo com anticoagulante
FASES DO CHOQUE SÉPTICO
Fase inicial: hiperdinâmica ou choque quente
● Extremidades quentes devido à vasodilatação periférica.
● Baixa resistência vascular periférica (RVP).
● Débito cardíaco normal ou aumentado.
● Redução mais importante da pressão diastólica (reflete a RVP).
● Amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica) aumentada
devido a vasodilatação.
● Hiperventilação e alcalose respiratória.
● Manutenção da diurese
● Febre intermitente ou contínua.
● Diferença arteriovenosa de oxigênio normal ou reduzida.
● Saturação venosa mista de oxigênio aumentada.
● Bom prognóstico se tratamento precoce.
Fase hipodinâmica ou choque frio
● Extremidades frias devido à vasoconstrição arterial.
● Aumento da resistência vascular periférica.
● Redução do débito cardíaco e da pressão arterial.
● Redução da pressão de pulso.
● Acidose metabólica.
Bloco Urgência e Emergência
Sara Costa e Silva
● Insuficiência respiratória, obnubilação mental e insuficiência renal.
● Prognóstico ruim.
Ressucitação volêmica: iniciada em hipotensos ou com sinais de hipoperfusão
(lactato duas vezes o valor de referencia) tem como objetivo restaurar a FC, PA
e débito urinário. Realizar infusão imediata de 30ml/kg de cristaloides dentro da 1a
hora.
Soluções:
• Cristaloides: Incluem o soro fisiológico e o ringer lactato. São amplamente
disponíveis, baratos e considerados o padrão na UTI. Como o soro fisiológico está
associado ao surgimento de acidose hiperclorêmica, podendo induzir o edema
tecidual, dá-se preferência ao ringer lactato. Alvo PAS > 65
• Coloides: Incluem albumina e sintéticos. São mais vantajosos porque oferecem
aporte de volume sem causar edema. Apresentam como desvantagem o fato da
albumina ser cara e pouco disponível. Já os sintéticos, estão associados a
possibilidade de reações alérgicas e desenvolvimento de insuficiência renal.
• Prática clínica: Dá-se prioridade ao cristalóide e se o paciente precisa de grande
reposição volêmica, associa-se também a albumina em pequenas quantidades.
Medidas para avaliar a resposta da reposição volêmica:
• Pressão venosa central (PVC): Reflete a pressão do átrio direito. É obtida através de
um cateter alocado na veia cava superior. Com a sua mensuração é possível avaliar
o retorno venoso. Valores abaixo do normal sugerem hipovolemias e valores mais
altos podem indicar sobrecarga volumétrica. Apresenta como desvantagem o fato
de que algumas situações podem alterar o seu valor (ex. insuficiência cardíaca).
• Diferença de pressão de pulso (DPP): É a diferença numérica entre a pressão
arterial sistólica e diastólica. Ela varia de acordo com o débito cardíaco, sendo útil
então para avaliar a reposição volêmica em pacientes intubados. Em pacientes em
ventilação mecânica, o débito cardíaco modifica-se de acordo com os ciclos
respiratórios: na inspiração a pressão intratorácica aumenta e o débito diminui; na
expiração a pressão intratorácica diminui e o débito aumenta. Se a diferença de
pressão entre a inspiração e a expiração é muito grande significa que o paciente
precisa receber volume.
• Delta cava: Em pacientes sob ventilação mecânica, por meio do ecocardiograma,
avalia-se o diâmetro da veia cava, que varia de acordo com o ciclo respiratório.
Assim, avalia-se a responsividade do paciente à infusão volêmica.
• Elevação passiva das pernas: Essa manobra pode ser aplicada em associação com
testes dinâmicos de avaliação de resposta a reposição de volume. Ao elevar os
membros inferiores ocorre aumento do retorno venoso, mimetizando – de forma
temporária e reversível – uma infusão rápida de volume.