Obesidade, desnutrição e suplementação vitamínica na infância

Prévia do material em texto

Obesidade, desnutrição e suplementação vitamínica na infância
Linhas gerais sobre o desenvolvimento pondero-estatural.
Problemas de peso e crescimento são usados como indicadores de saúde e desenvolvimento de uma população.
Problemas de crescimento e ganho de peso são sintomas inespecíficos de uma diversa gama de problemas de saúde.
Observe os estirões do crescimento
Observe o intervalo entre eles.
O papel social do ato de alimentar-se é tão importante quanto o papel nutricional.
Diante de uma queixa relacionada à nutrição
Anamnese: 
Início da alteração
Comportamento e problemas escolares
Função gastrointestinal
Apetite
Hábito alimentar nos 2 primeiros anos de vida
Prática de atividade física
Maturação sexual
DNPM
Uso de corticoides, álcool, drogas, tabaco
Antecedentes familiares (estatura dos pais, sobrepeso, ciclo de vida da família).
Pontos chaves  do exame físico:
● Peso
● Altura
● Velocidade de crescimento
● IMC
● Altura-alvo
● Maturação sexual
● Circunferência abdominal
Avaliar também proporcionalidade entre os segmentos do corpo (cabeça, tronco e membros), assimetrias e malformações, 
Proporção entre seguimento inferior e seguimento superior (No nascimento, essa relação é de 1,7 e, aos 7 anos, chega a ser de 1).
Avaliar toda a antropometria ajuda nos diagnósticos diferenciais. 
Quando a relação entre peso para idade e estatura para idade é semelhante, chama-se baixa estatura proporcionada, que está relacionado a baixa estatura familiar, atraso constitucional do desenvolvimento e déficit de hormônio do crescimento.
Exames complementares
Exames complementares: devem ser guiados pelos achados da consulta. Não existe definição de exames mínimos.
Conduta: longitudinalidade
Usar cálculos e gráficos para auxiliar na explicação e alcançar entendimento e tranquilidade da família.
Déficit ponderal e desnutrição
quando o peso encontra-se abaixo do percentil 3 ou menor que o z score -2 em mais de uma ocasião.
usar idade corrigida pela idade gestacional em prematuros.
É uma condição multifatorial.
Caso seja secundária a doença de base, o tratamento deve incluir o tratamento dessa doença e suporte nutricional (doenças genéticas, congênitas, oncológicas).
Causas mais importantes na APS:
● Ingestão insuficiente de calorias.
● Preparo incorreto de fórmulas (muito diluída, muito concentrada).
● Hábitos alimentares inadequados.
● Problemas de comportamento (p. ex., anorexia, uso de drogas).
● Patologias que afetam a alimentação (p. ex., paralisia cerebral).
● Pobreza e escassez de alimentos.
● Negligência de pais ou cuidadores.
● Relação mãe/pai/cuidador – criança/adolescente conturbada
Tem a  prevalência decrescente*, mas consequências importantes, sobretudo no lactente.
Pré-escola e escolares com perdas de peso agudas devem ser investigados para doenças de base.
Perda de peso ou ganho inadequado de instalação gradual/lenta, podem repercutir na estatura e perímetro cefálico e estão associados a questões socioambientais.
Avaliação da gravidade da desnutrição
Eutrófico: A/I superior a 95% e P/A superior a 90% do p 50 do padrão de referência;
Desnutrido atual ou agudo (wasted): A/I superior a 95% e P/A inferior a 90% do p 50 do padrão de referência;
Desnutrido crônico (wasted and stuting): A/I inferior a 95% e P/A inferior a 90% do p 50 do padrão de referência;
Desnutrido pregresso (stuting): A/I inferior a 95% e P/A superior a 90% do p 50 do padrão de referência.
Casos muito graves devem ser tratados em ambiente hospitalar.
Lactentes: focar na amamentação e introdução alimentar
Pré-escolares e escolares: focar nos hábitos alimentares da família
Adolescentes: lembrar dos transtornos alimentares (anorexia, bulimia e compulsão)
Importante questionar: quem prepara o alimento, com quem faz as refeições e onde.
Questionar contexto social, familiar, econômico, vulnerabilidades, riscos, conflitos.
diário alimentar 
Exame físico 
Circunferência abdominal, estatura, peso, IMC
Exames complementares:
Podem ser solicitados para avaliar repercussão da desnutrição e suas causas
O momento de solicitação deve ser de acordo com a gravidade do caso.
H.C., albumina sérica, EAS, repercussão hepática e renal, hipovitaminoses, déficit de ferro.
Tratamento
A base da intervenção é a orientação alimentar e acompanhamento regular (semanal ou mensal).
Orientar também sobre o ambiente tranquilo, em família, evitando telas.
Deve predominar o incentivo e o reforço positivo, e evitar forçar a ingesta e as punições.
Aumentar a caloria das refeições.
A participação da equipe multidisciplinar é importante.
Associar suplementação vitamínica pode ser útil.
Tratar infecções concomitantes.
Inclusão em programas sociais para melhor acesso a alimentação.
Se houver insucesso no tratamento o referenciamento deve ser feito. (pediatra?)
Em caso de diagnóstico de patologia incomum na APS, deve ser feito referenciamento para especialidade focal (bulimia)
Prevenção da desnutrição
Politicas públicas ( erradicação da miséria/distribuição de renda)
Acesso a serviços de saúde, 
Acompanhamento pré-natal, 
Incentivo ao aleitamento materno
Intervenções até os 2 anos são fundamentais para prevenção de desnutrição, baixa estatura e problemas crônicos.
Grupos mais vulneráveis: RN com baixo peso ao nascer, lactentes, adolescentes, crianças com patologias crônicas.
Sobrepeso/obesidade
A prevalência vem aumentando
Sobrepeso e a obesidade estão associados ao desenvolvimento na idade adulta de HAS, doença cardíaca, osteoartrite, DM2, dislipidemias, doença da vesícula biliar, e alguns tipos de câncer. Afetam ainda o desempenho escolar, autoestima, relacionamentos
Cerca de 50% das crianças obesas aos 6 meses de idade e 80% das crianças obesas aos 5 anos permanecerão obesas na vida adulta.
Apenas 5% da obesidade infantil tem causa endógena.
Anamnese:
Início, fatores desencadeantes, tratamentos anteriores, antecedentes patológicos, peso ao nascer, ganho de peso no primeiro ano de vida, uso de medicamentos, história familiar.
Histórico alimentar (aleitamento, transição alimentar), diário alimentar, local das refeições, ingestão concomitante de líquidos.
Prática de atividade física na escola e fora dela, tempo de telas.
Importante avaliar como a família encara o sobrepeso e a presença de sobrepeso na família (comum que seja um problema familiar).
Questionar problemas secundários: sintomas respiratórios, articulares, menstruais, lesões de pele.
Exame físico:
Circunferência abdominal: acima do percentil 90, associado a antecedente familiar de síndrome metabólica, é considerado diagnóstico de síndrome metabólica na criança; outros parâmetros antropométricos não apontam a quantidade e distribuição da gordura.
Antropometria, IMC (gráficos), pressão arterial e estágio puberal, distribuição do tecido adiposo (central, abdominal), sinais e sintomas: estrias, ginecomastia, bócio, acne, acantose nigricans, hirsutismo, lesões articulares.
A estatura e a VC (velocidade de crescimento) estão preservadas na obesidade exógena. a baixa estatura chama a atenção para possível causa endógena.
Exames Complementares
Avalia presença de anemia, glicemia, insulina, lipídios. não devem ser repetidos anualmente. 
Só devem ser investigados síndrome de cushing e hipotiroidismo caso haja alterações da VC ou baixa estatura.
Conduta: 
Referenciar causas endógenasO tratamento da obesidade deve incluir os seguintes pontos:
Orientação alimentar.
Apoio para modificação dos hábitos de vida/comportamentos.
Envolvimento familiar no tratamento.
Incentivo à prática de atividade física.
Apoio psicossocial.
Orientação alimentar:
Deve ser gradual, levar em consideração as recusas, preferências da família.
 Se os hábitos familiares não forem saudáveis, a orientação dos hábitos da criança são pouco efetivos.
Educar a família usando pirâmide e prato modelo pode ajudá-los a fazer boas escolhas.
Manual de orientação alimentar 5 passos (SBP):
1ª: conhecer a alimentação da pessoa, desmistificar a “dieta” e estimular positivamente a alimentação saudável.
2ª: desaconselhar comportamentos que atrapalham o controle do peso: mastigar mal, comer rápido, comer assistindo TV, não ter rotina alimentar, pular refeições.
3ª: orientação quanto ao consumo de alimentos em excesso, sempre respeitando limites pessoais, pois sentir fome compromete a adesão ao tratamento.
4ª: incentivar o consumo crescente de frutas, legumes e verduras.
5ª: usar o conhecimento adquirido para adaptar viagens e festas e manter o ganho.
As metas são proporcionais a gravidade da obesidade (IMC).
O crescimento fisiológico permite que a meta muitas vezes seja manter o peso.
É importante usar metas realistas.
Outras orientações:
Tomar café da manhã.
Não ter em casa alimentos não saudáveis (ultraprocessados).
Substituir comemorações com comilanças por idas ao parque, zoológico…
Não abusar de adoçantes, pois estimulam o prazer pelo doce.
Atividade física.
O tempo de tela deve ser restrito até 1 h/dia. exceto atividades escolares. 
Há uma associação íntima entre tempo de tela e obesidade.
Atividades físicas lúdicas devem ser estimuladas.
No mínimo 30 minutos ao dia, de preferência 1 hora/dia, levando em conta a escolha da criança, aeróbica ou de repetição em moderada intensidade.
Dicas: 
Usar metas realistas - evitar frustrações
Usar material educativo, grupos, apoio motivacional.
Usar reforço positivo.
Número de consultas, tempo de acompanhamento e envolvimento da equipe está relacionado a melhores resultados
Prevenção do sobrepeso e obesidade:
PROTOCOLO DE USO DO GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA NA ORIENTAÇÃO ALIMENTAR DE CRIANÇAS DE 2 A 10 ANOS 
Identificar os marcadores de alimentação e não-saudável.
Fazer orientações alimentares conforme o fluxograma.
Bibliografia
GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2019,
DUNCAN BB; SCHMIDT MI; GIUGLIANI ERJ; DUNCAN MS; GIUGLIANI C, organizadores. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2013
Brasil. Ministério da Saúde. Fascículo 4 : protocolos de uso do guia alimentar para a população brasileira na orientação alimentar de crianças de 2 a 10 anos [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Universidade de São Paulo. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022. 23 p. : il. http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_guia_alimentar_fasciculo_4.pdf 
Suplementação vitamínica na infância
Leite materno: a base da vida saudável
É consenso mundial que o aleitamento materno é uma forma inigualável de prover nutrição ideal para o crescimento e desenvolvimento
Recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP): da sala de parto aos dois anos de vida (ou mais), exclusivo nos primeiros seis meses; após, se inicia a alimentação complementar.
Programas nacionais de suplementação de micronutrientes
Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó – NutriSUS
Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF) 
Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (PNSVA).
Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó – NutriSUS
Tem como objetivo potencializar o pleno desenvolvimento infantil, a prevenção e o cuidado da anemia e outras deficiências nutricionais por meio da suplementação com micronutrientes em pó (15 vitaminas e minerais). 
A estratégia consiste na adição direta da mistura de vitaminas e minerais em pó em uma das refeições oferecidas para as crianças diariamente. 
Os micronutrientes em pó são embalados individualmente na forma de sachês contendo 1 g, que devem ser acrescentados e misturados às preparações culinárias, obrigatoriamente, no momento em que a criança for comer. 
NutriSUS
O NutriSUS deve contemplar, prioritariamente, crianças de 6 a 24 meses de idade acompanhadas na APS e beneficiárias de programas de transferência de renda, bem como as crianças indígenas de 6 a 59 meses assistidas diretamente pelo Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS)
Composição dos sachês de micronutrientes
Distribuição dos sachês
Como utilizar os sachês
Suplementação de ferro:
quando e como?
A ferropenia é a deficiência nutricional mais comum na infância em todo o mundo, tanto em países pobres quanto ricos, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).
O ferro é componente crucial para os organismos vivos, incluindo funções respiratórias, produção de energia, síntese de DNA e proliferação celular.
Encontrado em duas nos alimentos: ferro heme, advindo da carne e derivados; e ferro não-heme, advindo de produtos vegetais. 
Anemia
Nos últimos anos, o Brasil apresentou avanços singulares na redução da anemia entre as crianças menores de 5 anos – observou-se recuo de 20,9% de prevalência em 2006 para 10,0% em 2019.
 A anemia é mais prevalente entre as crianças na faixa etária de 6 a 23 meses (19,0%), de acordo com os dados do Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (Enani-2019)
Quadro clínico 
Palidez cutâneo-mucosa
Astenia
Baixo ganho pôndero-estatural
Redução da acidez gástrica
Gastrite atrófica
Sangramento da mucosa intestinal
Irritabilidade
Distúrbios de conduta e percepção
Alteração do apetite (pica)
Distúrbio psicomotor
Dor em membros
Unhas quebradiças 
Estomatite angular.
Fases da anemia por deficiência de ferro e exames laboratoriais para o diagnóstico
Tratamento
Orientação alimentar 
Reposição via oral na dose de 3-5mg de ferro elementar/kg/dia, por pelo menos oito semanas, visando a correção da anemia e reposição dos estoques de ferro, até normalização dos níveis de ferritina.
Os sais ferrosos (sulfato ferroso, fumarato ferroso e gluconato ferroso) são eficientes para o tratamento, porém apresentam efeitos adversos mais frequentes e devem ser oferecidos longe das refeições ou em jejum
Os sais férricos e amino-quelatos podem ser utilizados e possuem uma melhor adesão, já que possuem menos efeitos adversos, além de não sofrerem interferência da dieta na sua absorção( Neutrofer)
Outra opção é ferro quelato( ferro polimaltosado), que assim como os sais férricos possuem maior tolerância e não sofrem influência da dieta na absorção(Dexfer, Endofer,Ultrafer)
Profilaxia
SBP
Atualização da recomendação de ferro e acido fólico SES/DF
Profilaxia 
Ministério da Saúde e SES/DF
Vitamina A
A OMS recomenda a suplementação de vitamina A em altas doses (megadose) para lactentes e crianças de 6 a 59 meses de idade em locais onde a deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública (acimade 20%). 
Estudo de revisão sistemática mostrou que a suplementação de vitamina A reduziu em 12% o risco de mortalidade por todas as causas e mortalidade por diarréia
Deficiência de vitamina A
A prevalência de deficiência de vitamina A também reduziu nos últimos anos no País, passou de 17,4% em 2006 para 6,0% em 2019 em crianças menores de 5 anos. 
Faixa etária do PNSVA de acordo com as regiões do Brasil
Esquema para administração de Vitamina A em crianças
Pontos importantes sobre a administração de vitamina A:
Os suplementos de vitamina A devem ser oferecidos às crianças de seis em seis meses, dentro da faixa etária preconizada. 
O intervalo seguro entre uma administração e outra é de, no mínimo, quatro meses. 
 Os suplementos de vitamina A são administrados por via oral e não devem ser administrados por via intramuscular ou endovenosa. 
A concentração dos suplementos de vitamina A é indicada em unidades internacionais, geralmente abreviadas como UI. O rótulo dos frascos que contêm os suplementos indica qual a concentração da vitamina: 100.000 UI (cor amarela) ou 200.000 UI (cor vermelha). 
A vitamina A é bem tolerada. Geralmente, não há efeitos colaterais para as dosagens recomendadas pelo programa, mas é possível que a criança coma menos durante o dia da administração, vomite ou sinta dor de cabeça. É preciso orientar os cuidadores da criança que esses sintomas são normais e que não necessitam de tratamento específico.
Cuidados ao administrar a megadose de vitamina A
 Verificar o rótulo do frasco para confirmar a dose de vitamina A contida em cada cápsula (100.000 UI ou 200.000 UI). 
Verificar a data de validade do suplemento (descarte corretamente as cápsulas vencidas e registre a perda no sistema de gestão do PNSVA). 
Para abrir a cápsula, torcer a sua ponta e puxar para cima. Não usar alfinetes para abri-las ou outros objetos perfurocortantes, evitando, assim, ferir os dedos e contaminar o produto. 
Pedir à criança para abrir a boca, suspender levemente o seu queixo e segurar, apertando firmemente com a outra mão os lados da cápsula até derramar todo o conteúdo. 
O profissional de saúde que administrar a dose de vitamina A na criança deve ficar atento para garantir que ela ingira todo o conteúdo da cápsula e não derrame nenhuma gota. 
Caso a criança cuspa o produto, não se deve administrar outra cápsula. 
Colocar as cápsulas usadas no recipiente apropriado para descarte.
Vitamina D
A vitamina D é considerada um pró-hormônio 
Apresenta um papel crucial na homeostase do cálcio e na saúde óssea, 
Participação na regulação dos sistemas imunológico, cardiovascular, musculoesquelético e endócrino.
Vitamina D
Não se indica a suplementação generalizada de vitamina D para toda a população. 
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Academia Americana de Pediatria (AAP) e o Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets indicam suplementação de vitamina D logo após o nascimento, para todas as crianças de 0-12 meses de idade, na dose de 400UI por dia, independente de seu modo de alimentação.
Para prematuros, recomenda-se a suplementação de 400UI por dia, quando o peso for superior a 1.500 gramas e houver tolerância à ingestão oral. 
Vitamina D
Crianças maiores e adultos precisam satisfazer suas necessidades nutricionais de vitamina D por meio de dieta, exposição solar e/ou suplementação de 600UI por dia.
A exposição solar direta, por 10-15 minutos em condições favoráveis, pode gerar 10.000 a 20.000UI de colecalciferol, mas deve-se lembrar que não existe um nível seguro de exposição solar que permita a produção de vitamina D suficiente sem causar aumento no risco de câncer de pele.
A duração da suplementação de vitamina D não está definida, sendo que se recomenda a suplementação para as crianças com fatores de risco enquanto este estiver presente. Crianças saudáveis, sem fatores de risco, mas com exposição ao sol limitada, devem ter a suplementação avaliada individualmente.
Vitamina para dar Apetite ou melhorar a Imunidade
Vitaminas e Sais Minerais não dão apetite ou engordam
Algumas “Vitaminas” aumentam o apetite da criança, mas não pela presença das vitaminas, mas por incluírem em sua formulação algum medicamento que induz a fome. 
Um dos mais conhecidos é o Apevitin que apresenta a Ciproeptadina
Não há evidências do uso de Vitamina C para prevenção de doenças
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde.
Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição. Ofício Circular no 8/2022. Nota Técnica no 26/2022
CGAN/DEPROS/SAPS/MS. Ministério da Saúde, 2021.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Caderno dos programas nacionais de suplementação de micronutrientes [recurso eletrônico] versão preliminar. Ministério da Saúde,2022.
DISTRITO FEDERAL. Secretaria de Saúde do DF. Coordenação Técnica: Gerência de Serviços de Nutrição –GESNUT/DASIS/COASIS/SAIS/SESDF. Política Distrital de Alimentação e Nutrição (PDAN), 2021.