AULA 4 Nutrição em Pediatria

Prévia do material em texto

DESCRIÇÃO
Avaliação nutricional, recomendações nutricionais para crianças menores de 2 anos, pré-escolares e escolares associadas com o manejo dietético dos principais distúrbios nutricionais na infância.
PROPÓSITO
Compreender a importância da nutrição na infância, pois esta garante as demandas nutricionais e a formação de hábitos alimentares, contribui para o crescimento e o desenvolvimento, além de prevenir doenças crônicas.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o estudo deste tema, tenha em mãos um dicionário de Língua Portuguesa para consultar os termos específicos da área. Uma calculadora para realizar alguns exercícios também será necessário.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar os métodos e instrumentos da avaliação nutricional em Pediatria
MÓDULO 2
Descrever as recomendações nutricionais em Pediatria e os tipos de fórmulas infantis
MÓDULO 3
Reconhecer as características nutricionais da alimentação na infância
MÓDULO 4
Definir o manejo dietético dos principais distúrbios nutricionais em Pediatria
INTRODUÇÃO
Este tema é complexo e há muito a estudar. Vamos aprender como realizar a avaliação nutricional completa em Pediatria e interpretar os dados obtidos a partir da avaliação antropométrica, além de classificar o estado nutricional da criança e do adolescente. Sabemos que as necessidades nutricionais na infância são únicas e variam de acordo com a idade e o sexo. Aqui veremos as recomendações nutricionais de energia, macronutrientes, fibras, água e micronutrientes em Pediatria.
Apresentaremos também as fórmulas infantis utilizadas para o aleitamento materno artificial nos casos em que não é possível o aleitamento materno. Vamos aprender ainda como realizar o planejamento das mamadas.
Como a introdução alimentar é uma etapa importante para a formação de hábitos alimentares saudáveis, conheceremos os tipos de introdução alimentar e aprenderemos como realizar a alimentação complementar a partir dos 6 meses de idade. Além disso, vamos identificar as características da alimentação nos dois primeiros anos de vida, na fase pré-escolar e escolar. Na infância, ocorrem mudanças no padrão alimentar em decorrência de ajustes fisiológicos de crescimento e desenvolvimento, além da maior autonomia nas escolhas alimentares conforme as crianças crescem.
Por fim, iremos abordar os principais distúrbios nutricionais em Pediatria, tais como baixo peso ao nascer, prematuridade, doença do refluxo gastroesofágico, desnutrição e obesidade. Aprenderemos que o manejo dietético é fundamental para o tratamento desses distúrbios.
MÓDULO 1
Identificar os métodos e instrumentos da avaliação nutricional em Pediatria
MÉTODOS E INSTRUMENTOS DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
A avaliação do estado nutricional da criança é importante para avaliar o crescimento e o ganho de peso adequados para sua idade. O estado nutricional influencia diretamente em sua condição de saúde. Desta forma, a sua avaliação objetiva detecta precocemente distúrbios nutricionais visando às intervenções para redução da morbidade e mortalidade associadas tanto às carências nutricionais quanto aos excessos alimentares (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
Fonte: iswannawi/Shutterstock.com
De acordo com os documentos WHO, 1995; WHO, 2006; WHO, 2007; BRASIL 2011, SBP, 2009, vemos que a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) preconizam o acompanhamento do crescimento como atividade de rotina na atenção à criança. Para a avaliação nutricional devem ser levados em consideração os dados antropométricos, clínicos, bioquímicos e dietéticos do paciente.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
O uso da antropometria é um modo prático e de menor custo para a avaliação do estado nutricional infantil. É de fácil execução, mas exige treinamento do avaliador. As medidas antropométricas mais utilizadas em Pediatria são o peso e a estatura.
O MS publicou em 2011 uma cartilha contendo orientações para a realização dessas medidas em Pediatria, a chamada “Antropometria: como pesar e medir”. Ela está disponível no site do Ministério da Saúde.
Fonte: Mongkolchon Akesin/Shutterstock.com
O acompanhamento da saúde infantil é proposto pelo MS segundo um calendário mínimo de consultas para avaliar e acompanhar, de maneira sistemática, o crescimento e o desenvolvimento da criança. No primeiro ano de vida, devem ser realizadas no mínimo sete consultas; no segundo ano de vida, no mínimo duas consultas; e partir daí, o mínimo de uma consulta ao ano (BRASIL, 2011).
RECÉM-NASCIDO (RN)
O bebê desde o nascimento até o 28º dia é chamado de “recém-nascido”. O estado nutricional nesta faixa etária reflete tanto suas condições intrauterinas quanto suas perspectivas de crescimento e desenvolvimento. Os distúrbios de crescimento nesta fase podem acarretar sequelas a longo prazo, por isso sua avaliação é de suma importância.
No período neonatal, o crescimento caracteriza-se por uma perda ponderal inicial, seguida pela recuperação do peso do nascimento. A intensidade e a duração dessas duas fases são inversamente relacionadas com a idade gestacional e o peso do nascimento.
Entre os parâmetros antropométricos avaliados nesta faixa etária, destacam-se: peso, comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico e perímetro braquial. Vamos ver em detalhes a seguir:
PESO
Peso é o parâmetro antropométrico mais utilizado para avaliar o crescimento intrauterino e a maturidade do RN (Figura 1). O peso ao nascer varia com a idade gestacional (IG) e o estado nutricional e hidroeletrolítico materno e do RN; é considerado padrão-ouro para a avaliação do crescimento perinatal. As alterações do peso indicam distúrbios perinatais agudos e crônicos (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
Fonte: Andrey_Popov/Shutterstock.comFigura 1: Aferição do peso em recém-nascido.
Classificação nutricional do RN pelo peso ao nascer (PN) (MATTAR & GALISA, 2008):
· PN ≥ 4.000g = macrossomia
· PN ≥ 2.500g = peso adequado
· PN < 2.500g = RN de baixo peso (RNBP)
· PN < 1.500g = RN de muito baixo peso (RNMBP)
· PN < 1.000g = RN de muitíssimo baixo peso (RNMMBP)
· PN < 800g = RN microprematuro
Classificação do RN pela idade gestacional (IG):
· IG < 37 semanas: RN pré-termo (RNPT)
· IG entre 37 e 42 semanas: RN a termo (RNT)
· IG > 42 semanas: RN pós-termo
A determinação da idade gestacional é importante para a correta classificação do RN em relação ao seu peso. Com base nesta avaliação, o RN pode ser classificado segundo as dimensões corporais adequadas para idade gestacional. A curva proposta por Ramos (1983) utiliza o critério de percentis (Figura 1):
Classificação do RN por peso ao nascer (PN) em relação à idade gestacional (IG) (RAMOS, 1983):
· Pequeno para IG (PIG): abaixo do percentil 10;
· Adequado para IG (AIG): igual ou acima do percentil 10 e igual ou abaixo do percentil 90;
· Grande para IG (GIG): acima do percentil 90.
Essa classificação é importante, pois avalia a maturidade metabólica do RN, que interferem não apenas nas necessidades fisiológicas, mas também nutricionais do RN.
COMPRIMENTO
O comprimento reflete o potencial de crescimento e as alterações cumulativas do estado nutricional do RN (Figura 2), já que ele só é afetado quando a deficiência nutricional ocorre a longo prazo ou quando é intensa em períodos de grande velocidade de crescimento. No período neonatal, esta medida deve ser realizada ao nascimento e, posteriormente, uma vez por semana.
Fonte: MarcinWojc/Shutterstock.comFigura 2: Aferição do comprimento do bebê.
PERÍMETRO CEFÁLICO
A medida de perímetro cefálico (PC) apresenta relação direta com o tamanho do encéfalo até o sexto mês de vida. Logo, o seu aumento progressivo indica crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico, enquanto a circunferência cefálica reduzida geralmente é acompanhada de redução do peso e tamanho do cérebro. No RN, espera-se crescimento de 1 cm de PC por semana (Figura 3).
Fonte: ChameleonsEye/Shutterstock.comFigura 3: Aferição do perímetro cefálico.
PERÍMETRO TORÁCICO
O perímetro torácico é um indicador da reserva de gordura do RN, medidaque pode ser utilizada isoladamente ou em associação com o perímetro cefálico (Figura 4). Esta medida é aferida durante os movimentos de inspiração e expiração, com o RN em decúbito dorsal e o uso de uma fita métrica inelástica situada na altura dos mamilos.
Fonte: Dmitry Naumov/Shutterstock.comFigura 4: Aferição do perímetro torácico.
PERÍMETRO BRAQUIAL
É uma medida utilizada para avaliações rápidas do estado nutricional de crianças. Avalia a reserva de massa muscular e gordurosa do braço e guarda relação direta com a IG e o peso. Recomenda-se que esta avaliação seja uma vez por semana (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
Fonte: luckakcul/Shutterstock.com
Fonte: Sirirat Nanthaphan/Shutterstock.com
CRIANÇA
Os parâmetros antropométricos usualmente utilizados para avaliar o estado nutricional de crianças são o peso e a altura. Esses valores são analisados em função da idade e do sexo através das curvas de crescimento da OMS (2006, 2007) para classificação do estado nutricional da criança.
As medidas de circunferência abdominal, circunferência do braço, circunferência muscular do braço e dobras cutâneas tricipital e subescapular também podem ser utilizadas para complementar a avaliação nutricional (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011). Para a classificação destas medidas, utiliza-se como referência a tabela de percentil proposta por Frisancho (1990).
ATENÇÃO
Os valores abaixo do percentil 5 são indicadores de risco de doenças e distúrbios associados à desnutrição e valores acima do percentil 95 sinalizam risco de doenças relacionadas ao excesso de peso.
O Manual de Avaliação Nutricional da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria traz, em seu anexo, as tabelas de referência para circunferências e dobras cutâneas em percentil (SBP, 2009).
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Os índices antropométricos são utilizados como o principal critério para o acompanhamento do estado nutricional da criança. O desequilíbrio entre as necessidades fisiológicas e a ingestão de alimentos causa alterações físicas nas crianças, desde quadros de desnutrição até sobrepeso e obesidade.
A avaliação dos indicadores antropométricos pode ser realizada com a aplicação de várias escalas, as mais comuns são o percentil e o escore Z. O percentil se refere à posição que o valor da medida ocupa em relação a 100% da distribuição de referência, observados para um determinado sexo e faixa etária. O escore Z significa, em termos práticos, refere-se ao número de desvios-padrão que o dado obtido está afastado de uma mediana de referência, isto é, representa uma medida de dispersão (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
Veja no quadro a seguir os índices antropométricos utilizados para avaliar o estado nutricional de crianças segundo a faixa etária, recomendados pela OMS (BRASIL, 2011):
	Faixa etária
	Crianças de 0 a 5 anos incompletos
	Crianças de 5 a 10 anos incompletos
	Adolescentes (10 a 19 anos)
	Índice antropométrico
	· Peso para idade
· Peso para estatura
· IMC para idade
· Estatura para idade
	· Peso para idade
· -
· IMC para idade
· Estatura para idade
	· -
· -
· IMC para idade
· Estatura para idade
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Agora, vamos ver com mais detalhes cada uma destes índices: Peso para idade, Peso para estatura, Estatura para idade e IMC para idade.
PESO-PARA-IDADE (P/I)
Expressa a relação entre a massa corporal e a idade cronológica da criança. Esta avaliação é adequada para o acompanhamento do ganho de peso e reflete a situação global da criança; porém, não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou crônicos. Por isso, é importante complementar a avaliação com outro índice antropométrico.
Os pontos de corte de peso para idade de crianças menores de 10 anos foram definidos pela OMS (1995) e estão apresentados no Quadro a seguir.
	Valores críticos
	Diagnóstico nutricional
	< P0,1
	< Escore Z -3
	Muito baixo peso para idade
	≥ P0,1 e < P3
	Escore Z entre -3 e -2
	Baixo peso para idade
	≥ P3 e ≤ P97
	Escore Z entre -2 e +2
	Peso adequado para idade
	> P97
	> Escore Z + 2
	Peso elevado para idade
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
P = percentil.
PESO PARA ESTATURA (P/E)
Este índice dispensa a informação da idade; expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e estatura. É utilizado tanto para identificar o emagrecimento da criança, como o excesso de peso. Os pontos de corte foram definidos pela OMS (1995) e são válidos para crianças menores de 5 anos.
Veja no quadro que segue:
	Valores críticos
	Diagnóstico nutricional
	< P0,1
	< Escore Z -3
	Magreza acentuada
	≥ P0,1 e < P3
	Escore Z entre -3 e -2
	Magreza
	≥ P3 e ≤ P85
	Escore Z entre -2 e +1
	Eutrofia
	> P85 e ≤ P97
	Escore Z entre +1 e +2
	Risco de sobrepeso
	> p97 e ≤ P99,9
	Escore Z entre +2 e +3
	Sobrepeso
	> P99,9
	> Escore Z +3
	Obesidade
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
P = percentil.
ESTATURA-PARA-IDADE (E/I)
Expressa o crescimento linear da criança. É o índice que melhor indica o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança. É considerado o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população. Os pontos de corte de estatura para idade consideram crianças e adolescentes de 0 a 19 anos, e foram definidos pela OMS (1995).
Veja no quadro a seguir.
	Valores críticos
	Diagnóstico nutricional
	< P0,1
	< Escore Z -3
	Muito baixa estatura para idade
	≥ P0,1 e < P3
	Escore Z entre -3 e -2
	Baixa estatura para idade
	> P3
	≥ Escore Z - 2
	Estatura adequada para idade
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
P = percentil.
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) PARA IDADE
Expressa a relação entre o peso da criança e a estatura. É um índice utilizado para identificar o excesso de peso entre crianças e tem a vantagem de ser utilizado em outras fases no curso da vida.
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) recomenda a classificação do IMC para idade proposta pela OMS, tanto para menores de 5 anos (WHO, 2006) como para crianças maiores de 5 anos até completar 19 anos (WHO, 2007).
Veja os detalhes no quadro a seguir.
	Valores críticos
	Diagnóstico nutricional
	< P0,1
	< Escore Z -3
	Magreza acentuada
	≥ P0,1 e < P3
	Escore Z entre -3 e -2
	Magreza
	≥ P3 e ≤ P85
	Escore Z entre -2 e +1
	Eutrofia
	> P85 e ≤ P97
	Escore Z entre +1 e +2
	Sobrepeso
	> p97 e ≤ P99,9
	Escore Z entre +2 e +3
	Obesidade
	> 99,9
	> Escore Z +3
	Obesidade grave
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
P = percentil.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação clínica consiste na coleta de informações referentes à história socioeconômica, clínica (atual e pregressa) e familiar, além da avaliação do estilo de vida e exame físico (BARBOSA & NEVES, 2013).
História socioeconômica constitui-se de informações sobre as condições de moradia, renda, ocupação, escolaridade e disponibilidade de alimentos e eletrodomésticos.
História clínica obtém-se dados sobre gravidez, parto, intercorrências perinatais, história de doenças agudas e crônicas, atuais ou pregressas, internações anteriores e uso de medicações, além de dados sobre sinais e sintomas gastrointestinais.
História familiar investiga a presença de doenças crônicas em parentes de primeiro e segundo graus. Também avalia o estilo de vida coletando dados sobre atividade física, de lazer, tempo gasto com telas (TV, tablets, celulares) e padrão de sono.
O exame físico avalia a presença de sinais e sintomas clínicos relacionados aos distúrbios nutricionais. Na presença de suspeita clínica de deficiência nutricional, esta deve ser avaliada em conjunto com a história clínica, a ingestão dietética e os exames bioquímicos do paciente para se fazer um diagnóstico nutricional correto. O quadro que você verá a seguir, traz os sinais e sintomas mais frequentes de deficiências nutricionais que devem ser observados na avaliação nutricional, conforme as áreas anatômicas.Local
	Manifestações clínicas
	Deficiência nutricional
	Cabelo
	Perda de brilho, seco, quebradiço, despigmentação, fácil de arrancar
	Proteína e zinco
	Face
	Edema, seborreia nasolabial
	Proteína, riboflavina e ferro
	Lábios
	Estomatite angular, queilite
	Riboflavina
	Olhos
	Cegueira noturna, ceratomalácia, xeroftamia
	Vitamina A
	Pele
	Ressecamento, xerose, descamação, petéquias
	Vitaminas A, C e K
	Mucosas
	Palidez, ressecamento e sangramento gengival, inflamação da língua e rachaduras labiais
	Ferro, Vit. C e Vit. B12
	Tecido adiposo
	Reduzido
	Desnutrição energético-proteica (DEP)
	Massa muscular
	Reduzida
	DEP
	Ossos e dentes
	Má formação óssea e dentária, fragilidade óssea, raquitismo
	Vitaminas D, A e C
	Crescimento
	Retardado
	DEP, ferro e zinco
	Desenvolvimento psicomotor
	Retardado
	DEP e zinco
	Imunidade
	Reduzida
	DEP, Vit. A e zinco
	Estado geral
	Fadiga/astenia/irritabilidade/insônia
	Tiamina, Vit. C, Vit. B12, biotina e niacina
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Os exames laboratoriais auxiliam na avaliação nutricional, no diagnóstico e no acompanhamento nutricional de crianças e adolescentes. Quando associados à avaliação dietética e ao exame clínico, enriquecem o diagnóstico do estado nutricional.
A avaliação bioquímica constitui uma ferramenta importante para a identificação e o seguimento de morbidades associadas ao excesso de peso, como dislipidemias e alterações no metabolismo de carboidratos.
Os principais exames avaliados em crianças são: hemograma, dosagem de proteínas séricas, perfil lipídico, metabolismo glicídico, vitaminas, oligoelementos e minerais. O Manual de Orientação de Avaliação Nutricional da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2009) detalha os valores de referências de exames bioquímicos por faixa etária.
Fonte: Photographee.eu/Shutterstock.com
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Fundamental para avaliar o consumo alimentar, conhecer a história nutricional e identificar os hábitos alimentares, a avaliação dietética deve indagar sobre a alimentação habitual, o tipo e a frequência das refeições diárias.
Com a história nutricional, obtém-se dados sobre amamentação, introdução alimentar, dieta habitual, quem prepara os alimentos, alergias, aversões e preferências alimentares, uso de suplementos, crenças, tabus e mitos sobre a alimentação.
Existem vários métodos para avaliar o consumo alimentar. Os que avaliam o consumo atual, tais como o Recordatório de 24h e o Diário ou Registro Alimentar. Há métodos que avaliam o consumo habitual, como a História Alimentar ou o Dia Alimentar Habitual e o Questionário de Frequência Alimentar.
A escolha do método vai depender do objetivo da investigação dietética, das condições socioeconômicas e da idade da criança. Não existe um método perfeito, cada um tem vantagens e desvantagens, o entrevistador é quem deve selecionar o método mais adequado para cada situação.
Veja a seguir como as informações sobre consumo alimentar devem ser coletadas de acordo com cada faixa etária:
RECORDATÓRIO DE 24H
Consiste na obtenção das informações verbais de consumo alimentar nas 24h anteriores às consultas, com dados sobre alimentos, bebidas, preparo, peso, tamanho e porções.
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Consiste na avaliação do consumo alimentar habitual. É um instrumento com boa reprodutibilidade e validade, principalmente para energia e macronutrientes, e permite estimar o consumo usual de alimentos ao longo de um período.
Fonte: Kastoluza/Shutterstock.com
NAS CRIANÇAS MENORES DE 7 ANOS
As informações sobre o consumo alimentar devem ser respondidas pelo responsável, pois até esta idade as crianças têm um vocabulário mais limitado e pouca capacidade de descrever os alimentos e as quantidades ingeridas. Nesta faixa etária é mais indicado o uso do Recordatório de 24h ou o Dia de Consumo Habitual, além do registro alimentar de três dias devido à instabilidade de ingestão nesta fase (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
É importante obter informações das quantidades ingeridas e não as oferecidas apenas.
Fonte: Kastoluza/Shutterstock.com
A PARTIR DOS 7 ANOS DE IDADE
É possível perguntar às crianças as informações com auxílio do responsável, caso elas esqueçam de algum dado.
Fonte: Kastoluza/Shutterstock.com
CRIANÇAS DE 10 A 12 ANOS
Já conseguem responder com precisão informações sobre seu consumo alimentar. Na fase escolar pode-se usar o método Dia de Consumo Habitual e nas consultas de retorno utilizar o Recordatório de 24h.
A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA CRIANÇA
Veja no vídeo a seguir os procedimentos adotados na avaliação nutricional de uma criança.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. (MAGÉ, 2004) O ÍNDICE ANTROPOMÉTRICO RECOMENDADO PELO MS/OMS PARA AVALIAR O CRESCIMENTO DE ESCOLARES E ADOLESCENTES É O DE:
Peso para idade.
Peso para estatura.
Estatura para idade.
IMC para idade.
Comprimento para idade.
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. (INCA, 2009) NA AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DE CRIANÇAS, QUAIS SÃO AS MEDIDAS MAIS UTILIZADAS:
Peso, estatura e circunferência do braço.
Peso, estatura e perímetro cefálico.
Peso e estatura.
Peso, circunferência do braço e dobras.
Peso, perímetro cefálico e perímetro braquial.
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. (Magé, 2004) O índice antropométrico recomendado pelo MS/OMS para avaliar o crescimento de escolares e adolescentes é o de:
A alternativa "C " está correta.
O indicador antropométrico estatura para idade avalia o crescimento linear de crianças e adolescentes dos 2 aos 19 anos de idade.
2. (INCA, 2009) Na avaliação antropométrica de crianças, quais são as medidas mais utilizadas:
A alternativa "C " está correta.
O peso e a estatura são os dados antropométricos mais comumente aferidos em Pediatria por serem de baixo custo e fácil aferição.
MÓDULO 2
Descrever as recomendações nutricionais em Pediatria e os tipos de fórmulas infantis
Fonte: Prostock-studio/ Shutterstock.com
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
As recomendações nutricionais refletem as necessidades em relação ao crescimento e às alterações no desenvolvimento da função orgânica e na composição corporal. Nos primeiros anos de vida, é essencial uma alimentação adequada do ponto de vista qualitativo e quantitativo, pois são os alimentos que proporcionam ao organismo energia e nutrientes necessários para o crescimento e desenvolvimento saudáveis (ARAÚJO & OLIVEIRA, 2011).
ENERGIA
Apesar da disponibilidade de alguns métodos para mensurar o gasto energético, como a calorimetria, ainda não existe um que seja validado, fidedigno e de fácil uso para ser usado rotineiramente em Pediatria. Na ausência da calorimetria e de outros métodos, recomenda-se a utilização de equações preditivas das necessidades energéticas (ARAÚJO & OLIVEIRA, 2011).
O Institute of Medicine (IOM) propôs, por meio da Dietary Reference Intake (DRI), determinar as necessidades de energia através do cálculo da Necessidade Estimada de Energia (Estimated Energy Requeriment, EER).
As Equações do valor energético estimado (EER) utilizadas neste método, estão no quadro que você verá a seguir, e levam em consideração a energia necessária para depósito em menores de 3 anos e o coeficiente de atividade física (Physical Activity, PA) para maiores de 3 anos (IOM, 2005).
	Sexo
	Idade
	Equação
	Ambos
	· 0 a 3 meses
· 4 a 6 meses
· 7 a 12 meses
· 13 a 36 meses
	· [89 x peso – 100] + 175 Kcal
· [89 x peso – 100] + 56 Kcal
· [89 x peso – 100] + 22 Kcal
· [89 x peso – 100] + 20 Kcal
	Feminino
	· 3 a 8 anos
· 9 a 18 anos
· ≥ 19 anos
	· 135,3 – [30,8 x idade] + PA x [(10 x peso) + (934 x estatura)] + 20
· 135,3 – [30,8 x idade] + PA x [(10 x peso) + (934 x estatura)] + 25
· 354 – [6,91 x idade] + PA x [(9,36 x peso) + (726 x estatura)]
	Masculino
	· 3 a 8 anos
· 9 a 18 anos
· ≥ 19 anos
	· 88,5 – [61,9 x idade] + PA x [(26,7 x peso) + (903 x estatura)] + 20
· 88,5 – [61,9 x idade] + PA x [(26,7 x peso) + (903 x estatura)] + 25
· 662 – [9,53 x idade]+ PA x [(15,91 x peso) + (539,6 x estatura)]
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Onde:
· Peso: em kg
· Idade: em anos
· Estatura: em metros
No próximo quadro, você pode ver os valores do coeficiente de atividade física, de acordo com o sexo, na faixa etária de 3 a 18 anos.
	Atividades
	Sexo feminino
	Sexo masculino
	Dormindo/sedentário
	1,0
	1,0
	Pouco ativo
	1,16
	1,13
	Ativo
	1,31
	1,26
	Muito ativo
	1,56
	1,42
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Para entender melhor, veja um exemplo com os seguintes parâmetros: Criança do sexo masculino, 3 anos e 2 meses, com 15 Kg e altura de 95 cm, brinca de bola e de bicicleta 1 hora ao dia (pouco ativo).
EXEMPLO
EER = 88,5 – [61,9 x 3] + 1,13 x [(26,7 x 15) + (903 x 0,95)] +20
EER = 88,5 -185,7 + 1,13 X [400,5 + 857,85] + 20
EER = 88,5 – 185,7 + 1421,93 + 20
EER = 1344,73 Kcal
MACRONUTRIENTES
No Brasil, não existem recomendações de macronutrientes desenvolvidas em âmbito nacional. Dessa forma, têm sido adotadas as recomendações norte-americanas publicadas pelo Institute of Medicine (IOM), a Dietary References Intake, tabela de Ingestão Dietética de Referência (DRI).
INGESTÃO DIETÉTICA DE REFERÊNCIA (DRI)
As DRIs são valores numéricos de recomendação de macronutrientes e micronutrientes estimados para o consumo diário de acordo com sexo e idade, utilizando parâmetros para o planejamento e a avaliação de dietas para indivíduos saudáveis (BARBOSA & NEVES, 2013).
O Quadro que será mostrado a seguir traz a faixa de distribuição aceitável de macronutrientes (AMDR%).
	Grupo etário
	Carboidratos (%)
	Proteína (%)
	Lipídio total (%)
	Lactentes
	
	
	
	0 – 6 meses
	ND
	ND
	ND
	7 – 12 meses
	ND
	ND
	ND
	Crianças
	
	
	
	1 – 3 anos
	45 - 65
	5 – 20
	30 – 40
	4 – 8 anos
	45 – 65
	10 -30
	25 - 35
	Meninos
	
	
	
	9 - 13 anos
	45 – 65
	10 - 30
	25 - 35
	14 – 18 anos
	45 – 65
	10 - 30
	25 - 35
	19 anos
	45 – 65
	10 - 35
	20 - 35
	Meninas
	
	
	
	9 - 13 anos
	45 – 65
	10 - 30
	25 - 35
	14 – 18 anos
	45 – 65
	10 - 30
	25 - 35
	19 anos
	45 – 65
	10 - 35
	20 - 35
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Onde:
ND = não foi possível determinar.
Entenda melhor a função de cada tipo de nutriente:
Fonte: nehophoto/Shutterstock.com
CARBOIDRATOS
Têm a função de fornecer energia para o corpo, principalmente para o cérebro, pois é o único órgão que depende exclusivamente de glicose.
Fonte: Carey Jaman/Shutterstock.com
LIPÍDEOS
Também são importantes fontes de energia e necessários para várias funções orgânicas, tais como síntese de hormônios e crescimento saudável.
Fonte: nadianb/Shutterstock.com
PROTEÍNAS
É um nutriente de extrema importância na infância, pois atua na reparação e construção dos tecidos, entre outras funções. Está diretamente relacionada ao crescimento.
O próximo quadro apresenta os valores de referência para a ingestão de proteínas de acordo com a faixa etária.
	Idade
	Recomendação OMS
	Recomendação DRI
	0 a 6 meses
	1,52g/kg/dia
	9,1g/dia
	7 a 12 meses
	1,2g/kg/dia
	11g/dia
	1 a 3 anos
	1,05g/kg/dia
	13g/dia
	4 a 8 anos
	0,95g/kg/dia
	19g/dia
	9 a 13 anos
	0,95g/kg/dia
	34g/dia
	14 a 18 anos
	0,85g/kg/dia
	52g/dia – meninos
46g/dia – meninas
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Fonte: Elena Eryomenko/Shutterstock.com
MICRONUTRIENTES
As vitaminas e os minerais são compostos orgânicos importantes para a regulação do metabolismo, isto é, são necessários para reparação dos tecidos, funcionamento orgânico, crescimento e desenvolvimento.
As necessidades de micronutrientes levam em consideração as recomendações para indivíduos saudáveis, conforme as DRIs, de acordo com o sexo e a idade (IOM, 2005).
FIBRAS E INGESTÃO HÍDRICA
O consumo adequado de fibras deve ser estimulado em razão do seu efeito benéfico à saúde. As fibras dietéticas regulam o trânsito intestinal, auxiliam na prevenção e tratamento da obesidade, promovem saciedade, auxiliam no controle da glicemia pós-prandial e da hipercolesterolemia, reduzindo assim o risco de doenças cardiovasculares, câncer de intestino e diabetes (BARBOSA & NEVES, 2013).
Fonte: Billion Photos/Shutterstock.com
Existem algumas recomendações de fibras, a Academia Americana de Pediatria (AAP), por exemplo, recomenda a partir do primeiro ano de vida a ingestão de 0,5g/Kg/dia. No quadro a seguir, há a descrição das recomendações de fibras segundo a DRI (AAP, 1993).
	Idade
	G/dia meninos
	G/dia meninas
	< 1 ano
	ND
	ND
	1 a 3 anos
	19
	19
	4 a 8 anos
	25
	25
	9 a 13 anos
	31
	26
	14 a 18 anos
	38
	26
	19 anos
	38
	25
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Onde:
ND = não foi possível determinar.
A recomendação hídrica para infância e adolescência baseia-se na ingestão mediana de líquidos de indivíduos saudáveis que são adequadamente hidratados, variando de acordo com a idade.
Todas as fontes contribuem para o total de líquidos recomendados: leite, sucos, água, chá, água de coco, água presente nas frutas etc. Indica-se a oferta da água pura entre as refeições.
Fonte: Thanachai Imutorn/Shutterstock.com
Veja as necessidades diárias de líquidos para crianças e adolescentes segundo a DRI:
	Idade
	Litro/dia
	0 a 6 meses
	0,7
	7 a 12 meses
	0,8
	1 a 3 anos
	1,3
	4 a 8 anos
	1,7
	9 a 13 anos
	2,4
	14 a 18 anos
	3,3
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
VEJA A SEGUIR SITUAÇÕES EM QUE O ALEITAMENTO MATERNO É CONTRAINDICADO
Existem algumas condições que contraindicam a amamentação, por exemplo mães infectadas pelo HIV (vírus da AIDS), HTLV1 e HTLV2 (vírus que comprometem as defesas do organismo) ou mães que usam algum medicamento incompatível com a amamentação, como no tratamento contra diversos tipos de câncer ou depressão.
Mães usuárias regulares de álcool ou drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack, anfetamina, ecstasy e outras) também não devem amamentar enquanto estiverem usando essas substâncias. Todo esforço deve ser feito e todo apoio deve ser dado para que essas mulheres consigam ficar em abstinência e, assim, possam amamentar seus filhos, se esse for o seu desejo.
FÓRMULAS INFANTIS SUBSTITUTAS DO LEITE MATERNO
A alimentação com fórmulas lácteas (Figura 5) é utilizada em situações em que a amamentação é contraindicada e/ou quando todas as alternativas para estimular o aleitamento materno falharem.
Fonte: evso/Shutterstock.comFigura 5: Aleitamento artificial.
O leite de vaca é o mais utilizado para substituir o leite materno, pois tem menor custo e facilidade de acesso. Entretanto, possui maior teor de proteínas e solutos como sódio, cloro e potássio, podendo causar uma sobrecarga renal na criança associada à baixa filtração glomerular, hipernatremia e acidose. Além disso, o leite de vaca possui quantidade insuficientes de vitamina E, ferro e ácidos graxos essenciais.
Note-se que o uso do leite vaca é contraindicado no primeiro ano de vida por conta dessas alterações metabólicas que prejudicam a saúde do lactente (BRASIL, 2019).
A fórmula infantil é a melhor opção de alimentação para a criança quando não é possível o aleitamento materno. As fórmulas lácteas mais utilizadas para alimentação infantil são elaboradas a partir do leite de vaca, leite de cabra e extrato de soja. As fórmulas infantis são classificadas em:
FÓRMULA INFANTIL DE PARTIDA
Usada para alimentação no primeiro semestre de vida.
FÓRMULA INFANTIL DE SEGUIMENTO
Indicada para alimentação a partir do segundo semestre de vida.
Essas fórmulas são produzidas com o objetivo de fornecer quantidades de nutrientes semelhantes às do leite materno (LM). Sua densidade calórica é semelhante ao LM (67Kcal/100mL), o carboidrato principal também é a lactose, o teor proteico é 1,5 vezes maior, sua principal proteína é a beta-lactoalbumina e a relação de proteína do soro: caseína é de 60:40, também não contém quantidades significativas de colesterol.
Para determinar o volume das mamadas e o número de mamadeiras, deve-secalcular as necessidades energéticas e a capacidade gástrica do bebê. A capacidade gástrica corresponde de 25 a 30mL/Kg de peso da criança. A seguir, é descrito o cálculo da dieta para um lactente alimentado com fórmula infantil.
EXEMPLO
Lactente de 45 dias com peso = 4,1Kg
1º Calcular as necessidades energéticas (NE)
NE = (89 x peso – 100) + 175
NE = 439,9Kcal/dia
2º Escolher a fórmula
NAN 1: 67Kcal/100mL – 1 col med/30mL
3º Determinar a capacidade gástrica
25 x 4,1 = 102ml
30x 4,1 = 123ml
Escolher um múltiplo da colher medida, para que o volume fique entre 102 e 123mL.
30 x 4 = 120mL
4º Calcular o valor energético da mamadeira
100mL ---- 67Kcal
120mL ----- X
X = 120 x 67/100
Cada mamadeira irá ofertar 80,4Kcal.
5º Determinar o número de mamadeiras ao dia
Dividir a NE pelo valor energético de 1 mamadeira para obter o número de mamadeiras por dia.
Nº de mamadeira = 439,9/80,4
Nº de mamadeiras = 5,5
A criança receberá 6 mamadeiras ao dia com 4 colheres medidas de pó para 120mL cada.
Se o lactente não ficar satisfeito com o número de mamadeiras calculado, deve-se reduzir o volume de cada mamadeira e aumentar o número de mamadas por dia. Para o preparo, deve-se adicionar a quantidade indicada de pó, utilizando a colher medida, em água potável. Geralmente, cada colher medida deve ser diluída em 30 mL de água filtrada e fervida. Não se deve acrescentar mais nada à fórmula (açúcar, cereais etc.).
ATENÇÃO
Até os 6 meses não é necessário introduzir nenhum outro alimento além da fórmula infantil, inclusive água. Após esta idade a orientação alimentar é igual para a criança que se amamenta ao seio. A partir dos 9 meses, a fórmula infantil pode ser substituída por leite de vaca integral (BRASIL, 2019).
Pelo custo elevado das fórmulas infantis, é frequente a ocorrência de erros de diluição, que pode ocasionar ganho de peso insuficiente e desnutrição à criança. O acréscimo de açúcar ou cereais que aumentam a osmolaridade da fórmula é outro risco, além de infeção digestiva pelo uso de água contaminada.
Nos casos em que não é possível o aleitamento materno nem a aquisição de fórmula infantil, o MS recomenda o uso do leite de vaca modificado (BRASIL, 2019). São fórmulas lácteas caseiras produzidas a partir do leite de vaca, sendo a última alternativa devido à facilidade de acesso e ao baixo custo.
O leite de vaca em pó apresenta boa solubilidade e necessita somente de adição de água. No processo de desidratação, as proteínas do leite sofrem desnaturação e assim possuem menor potencial alergênico. Por este motivo, é uma opção melhor que o preparo com leite de vaca fluído. Deve ser diluído para reduzir o teor proteico e de eletrólitos. No entanto, o seu valor energético também fica reduzido. Logo, o segundo procedimento do preparo é adicionar nutrientes para adequá-lo às necessidades nutricionais do lactente.
RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
O MS recomenda para o preparo de 100mL de fórmula láctea caseira a seguinte diluição: 70ml de leite de vaca fluído + 30ml de água fervida ou 1 colher de sobremesa de leite em pó + 100ml de água (BRASIL, 2015). No entanto, o valor energético desta fórmula é de 51Kcal/100ml, abaixo do valor energético do leite humano (70Kcal/100ml).
Accioly, Saunders & Lacerda (2012) recomendam a adição de carboidratos simples e complexos à fórmula, a fim de complementar a oferta de calorias. A autora recomenda a adição de 3% de açúcar simples (açúcar refinado ou similar) e 5% de fonte de amido (farinhas de cozimento ou instantâneas). Não é recomendado a adição de mel devido ao risco de contaminação pelo microorganismo Clostridium Botulinum. O chocolate só deve ser oferecido a partir dos 9 meses.
As mamadeiras devem ser preparadas imediatamente antes do consumo. Caso sejam preparadas em maior número, devem ser conservadas em geladeira por 24 horas. Não devem ser deixadas em temperatura ambiente nem ser reaproveitados os seus restos.
ATENÇÃO
É importante a esterilização adequada dos utensílios e das mãos no preparo das mamadeiras para evitar contaminação e infecções.
A criança alimentada com leite de vaca modificado deverá receber suplementação de vitaminas e minerais de acordo com a orientação de profissionais de saúde. Ela também poderá receber novos alimentos a partir dos 4 meses para evitar carências nutricionais. A partir desta idade, o leite de vaca integral não deve mais ser diluído e o leite de vaca em pó deve ser preparado conforme as orientações do rótulo (BRASIL, 2019).
O PLANEJAMENTO DIETÉTICO EM PEDIATRIA
A seguir, você poderá ver o vídeo com práticas de prescrição dietoterápica na infância.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. O LEITE MATERNO É O MELHOR ALIMENTO PARA O BEBÊ. O MINISTÉRIO DA SAÚDE RECOMENDA O ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO POR SEIS MESES E COMPLEMENTAR POR DOIS ANOS OU MAIS. ENTRETANTO, EXISTEM ALGUMAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS QUE ELE É CONTRAINDICADO. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE CONTÉM UMA CONTRAINDICAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO:
Mães HIV positivo
Mães diabéticas
Mães ex-usuárias de drogas
Mães ex-tabagistas
Mães com leite fraco
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. (QUEIMADOS, 2001) UM LACTENTE DE 2 MESES, ADOTADO, PESANDO 4,8 KG, RECEBERÁ FÓRMULA LÁCTEA INFANTIL QUE FORNECE 67 KCAL/100ML (RECONSTITUIÇÃO DE 1 MEDIDA DE PÓ PARA 30 ML DE ÁGUA). SE A CAPACIDADE GÁSTRICA DA CRIANÇA É DE 25ML/KG/MAMADA E A RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA É DE 116 KCAL/KG/DIA, DETERMINE O NÚMERO DE MAMADEIRAS NECESSÁRIAS PARA ESTE LACTENTE:
4
5
6
70
8
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. O leite materno é o melhor alimento para o bebê. O Ministério da Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementar por dois anos ou mais. Entretanto, existem algumas situações específicas que ele é contraindicado. Assinale a alternativa que contém uma contraindicação do aleitamento materno:
A alternativa "A " está correta.
O vírus do HIV pode ser passado da mãe para o bebê através do leite materno, por este motivo o Ministério da Saúde contraindica o aleitamento materno em mulheres infectadas pelo HIV, mesmo com carga viral indetectável.
2. (Queimados, 2001) Um lactente de 2 meses, adotado, pesando 4,8 Kg, receberá fórmula láctea infantil que fornece 67 Kcal/100mL (reconstituição de 1 medida de pó para 30 mL de água). Se a capacidade gástrica da criança é de 25ml/Kg/mamada e a recomendação de energia é de 116 Kcal/Kg/dia, determine o número de mamadeiras necessárias para este lactente:
A alternativa "D " está correta.
Necessidade energética = 116 x 4,8 = 556,8 Kcal
Capacidade gástrica = 25 x 4,8 = 120mL
100ml --- 67 Kcal
120ml --- X
Kcal da mamadeira = 120 x 67/100 = 80,4 Kcal
Nº de mamadeiras = 556,8/80,4 = 6,92 a 7 mamadeiras
MÓDULO 3
Reconhecer as características nutricionais da alimentação na infância
ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
De acordo com Ministério da Saúde (MS), a partir de 6 meses, além do leite materno, outros alimentos devem fazer parte das refeições da criança. A alimentação da família deve ser saudável para que a criança a partir do sexto mês também possa comê-la sem a necessidade de se preparar alimentos diferentes e separadamente para o bebê.
A fim de proporcionar uma alimentação variada, equilibrada e saborosa, respeitando as tradições, a família deve conhecer novos alimentos (BRASIL, 2019).
ATENÇÃO
Para que a criança estabeleça um hábito alimentar saudável e variado, é importante que ela seja apresentada à maior diversidade possível de alimentos saudáveis disponíveis em sua região.
A base da alimentação da criança e de toda a família deve ser composta por alimentos in natura ou minimamente processados. Os alimentos in natura são obtidos diretamente da natureza e não sofrem qualquer modificação, enquanto o os alimentos minimamente processados passam por poucas modificações, como limpeza, remoção de partes indesejáveis, divisão, moagem, secagem, fermentação, pasteurização, refrigeração, congelamento sem que haja adição de substâncias de uso culinário como sal, açúcar e gorduras ou qualquer outra substância e aditivoalimentar (BRASIL, 2014).
Portanto, a introdução alimentar consiste na oferta de água, frutas, legumes, verduras, cereais, leguminosas, raízes e tubérculos, carnes e ovos, de forma complementar ao leite materno. Basicamente, após os seis meses, a criança deve receber três refeições ao dia, dois lanches com fruta e o almoço (arroz, feijão, carne, legumes e verduras). Após completar sete meses de vida, respeitando-se a evolução da criança, pode-se incluir o jantar.
Fonte: wavebreakmedia/Shutterstock.com
Entre os 6 aos 12 meses de vida, a criança necessita se adaptar aos novos alimentos, cujos sabores, texturas e consistências são muito diferentes do leite materno. Com 12 meses a criança já deve receber, no mínimo, cinco refeições ao dia, conforme a alimentação da família (BRASIL, 2015).
No Quadro 13, apresentamos o esquema alimentar para a introdução alimentar:
	Ao completar 6 meses
	Ao completar 7 meses
	Ao completar 12 meses até 24 meses
	Leite materno livre demanda
	Leite materno livre demanda
	Leite materno livre demanda
	Fruta (raspada ou amassada)
+
Almoço (amassado)
+
Fruta (raspada ou amassada)
	Fruta (raspada/amassada/em pedaços pequenos)
+
Almoço (amassado/em pedaços)
+
Fruta (raspada/amassada/em pedaços pequenos)
Jantar (amassado/em pedaços)
	Fruta ou cereal ou tubérculo
+
Fruta em pedaços ou inteira
+
Almoço (refeição da família)
+
Fruta em pedaços ou inteira
+
Jantar (refeição da família)
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Recomenda-se que a fruta seja oferecida in natura, ao invés de sucos que possuem elevada densidade energética e baixo teor de fibras. E as grandes refeições (almoço e jantar) devem conter um alimento de cada grupo (cereais ou tubérculos + leguminosas + legumes ou verduras + carne ou ovos).
Nos primeiros dias, não é preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida, visto que o mais importante é proporcionar a introdução lenta e gradual de novos alimentos, para que a criança experimente novos sabores e texturas e treine o processo de mastigação e deglutição.
Como consequência do desenvolvimento, aos poucos a criança vai demonstrar interesse pelos alimentos. É comum a criança querer tocar na comida e é importante lhe dar esta liberdade, para que ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo que sinta a textura e guie a quantidade de alimentos que deseja ingerir.
ATENÇÃO
É importante acolher e orientar as famílias quanto aos sinais de fome e saciedade da criança e contraindicar o uso de recompensas e castigos para estimular o consumo alimentar.
Até o primeiro ano de vida, deve-se variar ao máximo a alimentação, para que a criança receba todos os nutrientes de que necessita e assim contribuir para a formação de hábitos alimentares saudáveis e ainda evitar a monotonia alimentar.
ATENÇÃO
Deve-se evitar a oferta da refeição e a exposição a telas ao mesmo tempo (TV, tablets e celulares), pois a criança deve ter atenção plena ao alimento e assim estabelecer uma relação saudável com a alimentação, conhecendo os sabores, cheiros e texturas sem distrações.
ESTRATÉGIAS DE INTRODUÇÃO ALIMENTAR
TRADICIONAL
A introdução alimentar tradicional (Figura 6) inicia a alimentação com os alimentos raspados ou amassados com o garfo, sendo ofertado pela mãe ou responsável e a evolução da consistência é feita gradualmente.
Fonte: Lesya Pogosskaya/Shutterstock.comFigura 6: Introdução alimentar tradicional.
O método tradicional inicia-se aos 6 meses com 2 papas doces (fruta amassada) e 1 papa principal, o almoço. Este deve contar com alimentos de todos os grupos alimentares, e os alimentos devem ser ofertados separados para que a criança sinta seus sabores e texturas.
Aos 7 meses, introduz-se o jantar. Aos 8 meses, a criança já passa a receber alimentos em pedaços pequenos e, após completar 1 ano de idade, a criança deve ter uma alimentação na mesma consistência que a da família.
Os alimentos não podem ser oferecidos liquidificados ou peneirados, pois o risco de engasgo é maior. O leite materno continua sendo ofertado em livre demanda.
É comum o uso de utensílios e pratos nos métodos de introdução alimentar. A família deve ser orientada na escolha dos utensílios mais adequados para esta fase. Algumas orientações importantes são:
Os utensílios devem ser de material resistente.
A colher deve ser de um tamanho que caiba a boca da criança.
Os líquidos devem ser ofertados em copos.
As crianças maiores devem utilizar garfos com um tamanho adequado para idade.
Fonte: Onjira Leibe/Shutterstock.comFigura 7: Introdução alimentar pelo método BLW.
BLW
O método Baby-Led-Weaning (BLW) significa “desmame guiado pelo bebê”. Neste método, os alimentos são ofertados ao bebê em pedaços, tiras ou bastões desde o início (Figura 7). Não utiliza colher nem nenhuma adaptação da consistência da comida, como amassar, raspar, triturar ou desfiar.
O método BLW encoraja os pais a confiarem na capacidade nata do bebê de se autoalimentar. Deve-se deixar o bebê realizar as refeições no seu tempo. Este método tem uma abordagem multissensorial, isto é, permite que a criança tenha maior contato com os alimentos. Dessa forma, a criança tem total autonomia no controle da fome e da quantidade que irá comer, permitindo maior controle da saciedade. O bebê também tem maior controle das funções orais, tais como morder, mastigar e engolir.
A introdução é realizada com a oferta gradual de alimentos in natura ou cozidos em pedaços que a criança consiga segurar e levar à boca sozinha.
Aos 6 meses, inicia-se com 2 refeições de fruta em pedaços e 1 refeição principal; aos 7 meses se introduz o jantar. A partir dos 9 aos 11 meses, a criança já consegue fazer o movimento de pinça com os dedos, é o momento então de introduzir alimentos em pedaços menores.
ATENÇÃO
É importante que o bebê esteja sempre sentado durante as refeições. Crianças que não conseguem sentar não estão aptas para a aplicação deste método de introdução alimentar. Já sentar-se sem apoio e levar objetos à boca são indícios de que a introdução BLW pode ser realizada de forma segura.
Ainda não há evidências científicas que afirmem que o método BLW seja a única forma correta de fazer a introdução alimentar em bebês. As orientações são coerentes com o desenvolvimento infantil, entretanto limitar o processo de alimentação a uma única abordagem pode não ser possível para muitas famílias.
ASPECTOS NUTRICIONAIS DA ALIMENTAÇÃO NOS PRIMEIROS 2 ANOS DE VIDA
A alimentação saudável tem um papel fundamental em todos os ciclos da vida, especialmente nos primeiros anos, visto que são decisivos para o crescimento e desenvolvimento adequados, a formação de hábitos que serão praticados ao longo da vida e a prevenção de doenças.
Em 2002, o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) criaram o Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos, que propunha dez passos para a alimentação saudável nesta faixa etária. O Guia foi atualizado em 2019, e mais dois passos foram inseridos, conforme é descrito no Quadro 14 (BRASIL, 2019).
	1
	Amamentar até dois anos ou mais, oferecendo somente o leite materno até os 6 meses.
	2
	Oferecer alimentos in natura ou minimamente processados, além do leite materno, a partir dos 6 meses.
	3
	Oferecer água própria para consumo à criança em vez de sucos, refrigerantes e outras bebidas açucaradas.
	4
	Oferecer comida caseira amassada quando a criança começar a comer outros alimentos além do leite materno.
	5
	Não oferecer açúcar nem preparações ou produtos que contenham açúcar à criança até 2 anos de idade.
	6
	Não oferecer alimentos ultraprocessados para a criança.
	7
	Cozinhar a mesma comida para a criança e para a família.
	8
	Zelar para que a hora da alimentação da criança seja um momento de experiências positivas, aprendizado e afeto junto da família.
	9
	Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da criança e conversar com ela durante a refeição.
	10
	Cuidar da higiene em todas as etapas da alimentação da criança e da família.
	11
	Oferecer à criançaalimentação adequada e saudável também fora de casa.
	12
	Proteger a criança da publicidade de alimentos.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
O Guia Alimentar de 2019 traz ainda recomendações com o objetivo de promover saúde, crescimento e desenvolvimento saudável às crianças brasileiras menores de 2 anos. Além de apoiar as famílias no cuidado, este documento serve de base para o desenvolvimento de ações de educação alimentar e nutricional pelos profissionais de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) e outros setores (BRASIL, 2019).
NUTRIÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR
A fase pré-escolar (Figura 8), entre 2 e 6 anos de idade, é caracterizada por um declínio no ritmo de crescimento, acompanhado pela redução da velocidade de ganho de peso, com consequente decréscimo no apetite e menor necessidade de nutrientes (ACCIOLY, SAUNDERS & LACERDA, 2012).
Fonte: Fh Photo/Shutterstock.comFigura 8: Criança na fase pré-escolar.
Nesta fase, as crianças costumam limitar a aceitação de alimentos variados, diminuem o consumo de vegetais e carne e aumentam a ingestão de doces e guloseimas. Também é notória a facilidade com que se distraem nas refeições, prolongando o tempo para realizá-las.
O padrão alimentar da criança sofre influência direta dos hábitos alimentares dos pais ou cuidadores. A formação das preferências alimentares da criança pode, então, decorrer da observação e dos alimentos escolhidos pelos familiares ou por outras pessoas com quem a criança convive.
As alterações do comportamento alimentar não significam que a criança esteja se alimentando de maneira insuficiente. O parâmetro para avaliar se a alimentação está suprindo suas necessidades energéticas é o ganho de peso e o crescimento adequados, mesmo que a consumo habitual não pareça correto. Este acompanhamento é realizado pelas curvas de crescimento da OMS por sexo e faixa etária.
NUTRIÇÃO DO ESCOLAR
Fonte: AnnaStills/Shutterstock.comFigura 9: Criança na fase escolar.
A fase escolar (Figura 9), entre 7 e 9 anos de idade, é caracterizada por um crescimento lento e constante, desproporcional entre os membros inferiores e a região do tronco. É conhecido como período latente ou quiescente. Nesta fase, as crianças tendem a comer em horários irregulares, mas aumentam a ingestão calórica.
Em relação à composição corporal, os meninos apresentam maior massa magra que as meninas, mas após os 7 anos de idade ocorre o aumento de tecido adiposo em ambos os sexos como preparo para o estirão de crescimento da puberdade. Este fenômeno é chamado de repleção energética, na qual as crianças apresentam maior velocidade de ganho de peso como forma de acumular energia para ser usada na próxima fase de rápido crescimento estatural.
Fonte: Khamkhor/Shutterstock.com
A criança passa ser mais independente, decidindo por si mesma suas preferências e aversões. Este comportamento vai influenciar os hábitos alimentares e o estilo de vida da criança. Verifica-se um maior consumo de proteínas de origem animal, alimentos ricos em gordura, açúcar refinado e sal. É nesta fase também que se inicia o comportamento sedentário.
Um hábito comum na fase escolar é a omissão do café da manhã, o que pode prejudicar o desempenho na escola devido à queda na atenção e na habilidade de concentração decorrente da menor oferta de energia e nutrientes no início do dia.
Os avanços da vida moderna aumentaram a frequência de refeições fora de casa e o consumo de alimentos prontos e lanches do tipo fast-food, contribuindo para um maior consumo de preparações gordurosas, bebidas açucaradas e guloseimas.
ATENÇÃO
A escola também desempenha papel fundamental no desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis. O Programa Merenda Escolar é umas das estratégias do Ministério da Saúde para promover saúde e reforçar bons hábitos alimentares.
A INTRODUÇÃO ALIMENTAR, UMA VISÃO PRÁTICA
Conheça no vídeo a seguir algumas estratégias de introdução alimentar.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. (UFF, 2009) É INDICAÇÃO DE UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL, SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE, PARA CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS:
Oferecer leite materno até os 6 meses; sendo necessário, oferecer água.
A partir dos 3 meses oferecer gradualmente sucos e sopinhas, mantendo o aleitamento materno até os 2 anos ou mais.
A alimentação complementar, quando iniciada, deve ser espessa desde o início, aumentando a consistência gradualmente até chegar à alimentação da família.
Não oferecer frutas e hortaliças com frequência diária para evitar episódios de diarreia.
Evitar alimentos variados.
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. (ENADE, 2007) COM RELAÇÃO À OCORRÊNCIA DE INAPETÊNCIA NA FASE PRÉ-ESCOLAR, ANALISE AS ASSERÇÕES A SEGUIR:
NA FASE PRÉ-ESCOLAR, É FREQUENTE A OCORRÊNCIA DA INAPETÊNCIA, QUE PODE SER CLASSIFICADA COMO ORGÂNICA OU COMPORTAMENTAL, SEM QUE SEJA DESCARTADA SUA OCORRÊNCIA SIMULTÂNEA, PORQUE É COMUM QUE O PRÉ-ESCOLAR SE ALIMENTE PREFERENCIALMENTE DE ALIMENTOS, TAIS COMO BATATA E LEGUMES, NA FORMA DE SOPAS LIQUIDIFICADAS, O QUE DIFICULTA O ESTÍMULO DO PALADAR.
As duas assertivas são verdadeiras, e a segunda é uma justificativa da primeira.
As duas assertivas são verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa da primeira.
As duas assertivas são falsas.
A primeira assertiva é verdadeira e a segunda é falsa.
A primeira assertiva é falsa e a segunda é verdadeira.
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. (UFF, 2009) É indicação de uma alimentação saudável, segundo o Ministério da Saúde, para crianças menores de 2 anos:
A alternativa "C " está correta.
Segundo o MS, a alimentação complementar deve ser iniciada de forma consistente desde o início para evitar engasgos no bebê e a consistência deve progredir até ficar igual à alimentação da família quando a criança completar 1 ano de vida.
2. (Enade, 2007) Com relação à ocorrência de inapetência na fase pré-escolar, analise as asserções a seguir:
Na fase pré-escolar, é frequente a ocorrência da inapetência, que pode ser classificada como orgânica ou comportamental, sem que seja descartada sua ocorrência simultânea, porque é comum que o pré-escolar se alimente preferencialmente de alimentos, tais como batata e legumes, na forma de sopas liquidificadas, o que dificulta o estímulo do paladar.
A alternativa "D " está correta.
Na fase pré-escolar, é comum a criança passar a apresentar seletividade alimentar, apresentando uma dieta mais monótona. A seletividade é causada pela desaceleração do crescimento que ocorre nesta fase, mas também pode ocorrer por conta de hábitos alimentares inadequados como falta de regularidade das refeições, baixa oferta de frutas, legumes e verduras e consumo elevado de alimentos ultraprocessados. Nesta fase, a criança já se alimenta com alimentos na mesma consistência da família e muitas vezes o hábito da família também passa a ser o hábito da criança.
MÓDULO 4
Definir o manejo dietético dos principais distúrbios nutricionais em Pediatria
RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO E PREMATURIDADE
O manejo nutricional do recém-nascido de baixo peso (RNBP) ou prematuro (RNPT) (Figura 10) representa um desafio para a equipe multidisciplinar em razão das condições especiais do RN, como metabolismo acelerado, baixas reservas orgânicas, maior risco de complicações associadas à imaturidade do sistema digestivo, respiratório e imunológico.
Fonte: Kristina Bessolova/Shutterstock.comFigura 10: Recém-nascido prematuro
A alimentação do RNBP e RNPT visa a nutrição de forma adequada para promover crescimento e desenvolvimento próximos ao esperado para um recém-nascido de termo (RNT).
ATENÇÃO
Não há consenso na literatura sobre o melhor momento para iniciar a amamentação ao seio nos prematuros. Entretanto, os indicadores tradicionalmente utilizados são a estabilidade fisiológica, peso maior ou igual a 1.500g, idade gestacional (IG) igual ou maior que 34 semanas e a capacidade de ingestão do volume prescrito.
Alguns critérios comportamentais também são levados em consideração, como o ato de sugar a sonda nasogástrica,apresentar reflexo de busca durante o contato pele a pele e permanecer em estado de alerta (SILVA, 2011a).
Entenda agora as duas terapias de nutrição para RN:
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
A nutrição enteral (NE) é indicada desde que o trato gastrointestinal (TGI) esteja funcionando. As principais indicações são: RN com IG menor que 34 semanas ou peso inferior a 1.500g. É recomendada a oferta intermitente, isto é, a cada 3 a 4 horas ou quando solicitado pelo RN.
A NE tem vantagens em relação à nutrição parenteral (NP) em razão de menor incidência de complicações clínicas. O início da NE deve ser o mais precoce possível, isto é, no mínimo até 36 horas após o parto, sempre quando o TGI estiver funcionante.
A dieta enteral mínima é definida como a oferta de volumes mínimos de NE para estimular e suprir nutrientes para o desenvolvimento do TGI durante a NP, minimizando o estresse provocado por ela. Esta conduta deve ser realizada de 24h a 36h após o nascimento, com cerca de 12 a 24mL/Kg/dia para efeitos tróficos do TGI.
A via de administração mais usada é a sonda em posição gástrica por ser mais fisiológica e causar menos intolerância, além de ter menor custo. A administração intermitente é preferível por ser mais fisiológica. Conforme a progressão do quadro do RNPT, os volumes são aumentados cerda de 5 a 10mL/Kg/dia até atingir uma oferta de 10 a 20mL/Kg/dia, conforme tolerância (SILVA, 2011a).
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
A nutrição parenteral (NP) é indicada para o RN metabolicamente estável, quando a NE adequada não é possível. Por exemplo, caso de RN com peso menor de 1.800g sem perspectiva de receber NE nos próximos 3 a 7 dias.
A NP é iniciada normalmente no segundo dia de vida. A glicose é a principal fonte de energia e deve ser ofertada na quantidade de 3,4g/Kg/dia, porém a velocidade de infusão precisa ser monitorada continuamente, pois a produção de insulina pode ser insuficiente e provocar hiperglicemia. A oferta de proteínas se dá através de aminoácidos na dose de 1g/Kg/dia, aumentando progressivamente até 3g/Kg/dia. E por fim, a oferta de lipídios deve se iniciar com 0,5g/Kg/dia, aumentando diariamente até chegar no máximo de 2,5 a 3g/Kg/dia (SILVA, 2011a).
As complicações na NP são frequentes e, na maioria das vezes, estão relacionadas ao cateter, a processos infecciosos ou a complicações metabólicas.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
[...] AS NECESSIDADES ENERGÉTICAS PARA RNPT GIRAM EM TORNO DE 110 A 150KCAL/KG/DIA, INDICA-SE A OFERTA DE 25 A 50% DE CARBOIDRATOS, 30 A 40% DE LIPÍDIOS E 10 A 20% DE PROTEÍNAS (LAMOUNIER, 2003).
Lamounier, 2003.
No RNPT, a qualidade dos aminoácidos ofertados é mais importante que a quantidade. Deve-se atentar para a oferta adequada de tirosina, cisteína, taurina, histidina, glicina, glutamina e arginina.
[...] AS RESERVAS DE GLICOGÊNIO SÃO LIMITADAS NO RNPT DEVIDO À DIFICULDADE QUE ELES TÊM DE PRODUZI-LO. POR ESTE MOTIVO, A OFERTA DE GLICOSE É UMA IMPORTANTE FONTE DE ENERGIA. CONTUDO A OFERTA DE CARBOIDRATOS NÃO DEVE ULTRAPASSAR 8G PARA CADA 100ML DE FÓRMULA, POIS VALORES MAIORES PODEM CAUSAR DIARREIA OSMÓTICA, POR CONTA DA DIFICULDADE QUE O RNPT TEM DE ABSORVER GRANDES VOLUMES DE LACTOSE.
Silva, 2011a.
Os ácidos graxos essenciais têm grande importância para o crescimento e desenvolvimento do RNPT. Eles são fundamentais para o desenvolvimento cerebral e das retinas, além de serem um componente necessário para a formação das membranas celulares.
As vitaminas e minerais também exercem papel fundamental no crescimento e desenvolvimento, visto que o prematuro possui menores reservas de minerais, que normalmente ocorre nas últimas semanas de gestação.
Fonte: Arief Juwono/Shutterstock.com
Fonte: SUKJAI PHOTO/Shutterstock.com
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como o retorno involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago. Este fenômeno ocorre em circunstâncias fisiológicas após a alimentação, de maneira mais acentuada no primeiro ano de vida.
No recém-nascido, este fenômeno ocorre de forma habitual e frequentemente é acompanhado de regurgitações ou vômitos sem complicações no estado nutricional e no humor. Estes sintomas costumam melhorar a partir dos 6 meses e desaparecer no segundo ano de vida.
Os principais fatores condicionantes do RGE em lactentes estão relacionados à imaturidade do esfíncter esofagiano inferior (EEI), predomínio da dieta líquida e o decúbito horizontal próprio da idade.
[...] AS COMPLICAÇÕES CLÍNICAS PODEM SER VÁRIAS, TAIS COMO: DÉFICIT DE PESO E ESTATURA, MANIFESTAÇÕES TÍPICAS ESOFÁGICAS (REGURGITAÇÕES RECORRENTES E/OU VÔMITOS), IRRITABILIDADE, PIROSE, DOR RETROESTERNAL EM QUEIMAÇÃO, DISFAGIA OU MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS EXTRAESOFAGIANAS, COMO PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS (FARINGITE, BRONQUITE, ASMA E PNEUMONIA) E OTORRINOLARINGOLÓGICOS (ROUQUIDÃO, DISFONIA, SINUSITE, OTITE E LARINGITE) .
Neves, Medeiros & Lima, 2013.
O diagnóstico da DRGE é pautado na história clínica, história dietética, padrão de vômitos e outras manifestações associadas. O pediatra também pode solicitar alguns exames complementares, como exames radiográficos contrastados, endoscopia digestiva alta com biópsia e videofluoroscopia para esclarecer as complicações, alterações anatômicas e definição do prognóstico.
ATENÇÃO
O tratamento da DRGE é individualizado e depende da faixa etária e das manifestações clínicas predominantes. Consiste na instituição de medidas comportamentais, dietéticas, medicamentosas e até cirúrgicas.
Para os lactentes em aleitamento materno, a amamentação deve ser mantida, pois os sintomas não costumam ser graves. Em crianças em aleitamento artificial, deve-se avaliar a posição durante a alimentação, o tamanho do orifício do bico da mamadeira e a necessidade de modificações na dieta, como a utilização de espessantes industrializados ou adição de amido presente em farináceos ou mucilagens.
[...] EXISTEM DISPONÍVEIS NO MERCADO FÓRMULAS INFANTIS ANTIRREFLUXO QUE JÁ SÃO PRÉ-ESPESSADAS COM AMIDO DE ARROZ OU DE MILHO PRÉ-GELATINIZADO. ENTRETANTO, EM GERAL TÊM UM VALOR ELEVADO E NÃO COSTUMAM REDUZIR O NÚMERO DE EPISÓDIOS DE REFLUXO. MUDANÇAS POSTURAIS COMO A ADOÇÃO DA POSIÇÃO SUPINA (MEDIANTE A ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA) OU O DECÚBITO LATERAL ESQUERDO SÃO RECOMENDADAS, PRINCIPALMENTE DURANTE O SONO.
Neves, Medeiros & Lima, 2013.
Para crianças maiores, recomenda-se alterações na dieta como a restrição de alimentos irritantes da mucosa esofagogástrica que diminuem a pressão do esfíncter EEI. Também podem ser adotadas mudanças na posição ao dormir e a redução do peso para crianças com sobrepeso ou obesidade.
A dieta deve ser normocalórica ou adequada para o estado nutricional; normoglicídica evitando excesso de carboidratos simples que fermentam e causam distensão abdominal; hiperproteica e normolipídica a hipolipídica.
ATENÇÃO
É importante fracionar a dieta com mais refeições com menores volumes, dando preferência à consistência semilíquida, pastosa ou sólida. Se necessário, utilizar espessantes nos líquidos. Evitar também o consumo de alimentos que diminuam a pressão do EEI, como chocolate, café, hortelã, cebola, pimenta e alho.
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA
Embora a prevalência de desnutrição tenha reduzido nas últimas décadas no mundo e no Brasil, esta condição ainda continua como uma das principais causas de déficit de crescimento e desenvolvimento da criança, além de estar relacionada a maior risco de doença infecciosas e morbimortalidade.
No Brasil, o percentual de óbitos por desnutrição grave em nível hospitalar mantém-se em torno de 20%, muito acima dos valores recomendados pela OMS (menor que 5%) (BRASIL, 2005).
Vários fatores contribuem para o surgimento da desnutrição, além da falta de alimento, o que a torna uma condição multifatorial com raízes na pobreza (Figura 11).
Podemos destacar os fatores de origem biológica, tais como: baixo peso ao nascer e prematuridade; fatores de origem socioambiental: disponibilidade inadequada de alimentos, falta de saneamento básico, baixa escolaridade; além de infecções quepodem causar anorexia e consequente perda de peso (SILVA, 2011b).
O paciente desnutrido apresenta adaptação em todos os compartimentos do corpo, onde o metabolismo basal pode estar reduzido em até 70%. No Quadro 15, são descritas as principais alterações em crianças desnutridas.
Fonte: mustafa olgun/Shutterstock.comFigura 11: Criança com desnutrição (marasmo).
	Órgão/Sistema
	Alteração
	Consequência funcional
	Trato gastrointestinal
	Achatamento e atrofia das vilosidades intestinais
	Diminuição das enzimas digestivas
	Fígado
	· Esteatose
· Lesão nos hepatócitos
· Alteração grave de todas as funções hepáticas
· Redução da síntese de proteínas e glicogênio
	· Hipoproteinemia
· Edema
· Hipoglicemia
	Músculos
	Perda de massa muscular esquelética e lisa
	· Magreza acentuada
· Movimentos débeis de membros e tronco
· Alterações miocárdicas
	Sistema imunológico
	· Atrofia do timo, amígdalas e linfonodos
· Imunodepressão
	· Infecções subclínicas
· Septicemia
	Metabolismo
	Alteração do metabolismo basal e da bomba de sódio-potássio
	· Hipoglicemia
· Hipotermia/hipertermia
· Distúrbio hidroeletrolíticos
	Sistema circulatório
	Diminuição do débito cardíaco e volume circulatórios
	Risco de morte por sobrecarga cardíaca
	Sistema hormonal
	· Redução dos níveis de insulina e fator 1 de crescimento
· Elevação do hormônio do crescimento e cortisol
	Intolerância à lactose e resistência à insulina
	Rins
	Redução da filtração glomerular e da excreção de sódio e fosfato
	Infecções urinárias comuns
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Alguns dos fatores mencionados no Quadro 15 estão relacionados ao aumento da mortalidade em crianças gravemente desnutridas. Entre eles, edema, distúrbios hidroeletrolíticos, deficiência de micronutrientes, disfunção hepática e infecções associadas.
A desnutrição grave apresenta-se em duas formas clínicas distintas: o Kwashiorkor, em que ocorre o predomínio da desnutrição proteica (Figura 12), e o Marasmo, em que ocorre a desnutrição energético-proteica equilibrada (Quadro 16). No entanto, é comum pacientes apresentarem a forma mista (desnutrição energético-proteica desequilibrada).
	Desnutrição edematosa (Kwashiorkor)
	Emagrecimento grave (Marasmo)
	Retardo do crescimento
Perda de gordura subcutânea e muscular
Edema depressível (membros inferiores)
Hepatomegalia (aumento do volume do fígado)
Esteatose hepática (gordura no fígado)
Alterações neurológicas e de humor
Lesões de pele
Despigmentação do cabelo
	Perda generalizada de massa muscular
Extremidades muito delgadas
Abdômen proeminente
Fácies senil
Retardo do crescimento acentuado
Gordura subcutânea ausente ou escassa
Fraqueza e cansaço
Alterações de humor
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
A OMS recomendou que especialistas do mundo desenvolvessem um protocolo para padronizar os cuidados da criança com desnutrição grave, respeitando sua condição fisiopatológica, a fim de reduzir as taxas de mortalidade hospitalar. O Brasil publicou em 2005 o Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em nível hospitalar contendo o protocolo de atendimento em dez passos.
A avaliação nutricional imediata na internação é imprescindível para que o protocolo de tratamento seja instituído precocemente. A presença de edema bilateral nos membros inferiores e/ou o indicador peso/altura < -3 são considerados pela OMS como critérios de inclusão no Protocolo de Desnutrição Grave (SILVA, 2011b).
Fonte: mustafa olgun/Shutterstock.comFigura 12: Criança com Kwashiorkor.
Os objetivos da terapia nutricional são promover a estabilidade metabólica, evitar o catabolismo proteico e recuperar o estado nutricional.
A intervenção nutricional deve ser feita em duas fases:
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
FASE DE RECUPERAÇÃO
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
Tem como objetivo corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos, evitar a hipoglicemia e fornecer a cota mínima necessária para evitar o catabolismo e promover a estabilização do paciente.
FASE DE RECUPERAÇÃO
Tem como objetivo recuperar os tecidos perdidos mediante a oferta de uma dieta hipercalórica e hiperproteica.
OBESIDADE
A obesidade é definida como um distúrbio do metabolismo energético, resultante do balanço energético positivo, que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura corporal em relação ao tamanho do corpo, podendo causar implicações na saúde humana (PINTO, FREIRE & BARBOSA, 2011).
Nas últimas décadas, a obesidade se agravou em muitos países, atingindo todas as faixas etárias, também crianças e adolescentes, e já se tornou um importante problema de saúde pública global.
O número de crianças e adolescentes (de 5 a 19 anos) obesos em todo o mundo aumentou dez vezes nas últimas quatro décadas. A OMS estima que até 2022 o número de crianças e adolescentes obesos no planeta ultrapassará o de pessoas com desnutrição moderada e grave na mesa faixa etária (NCD-RisC, 2017).
No Brasil, nos últimos vinte anos, a prevalência de obesidade entre crianças de 5 a 9 anos aumentou quatro vezes entre os meninos, de 4,1% para 16,6%, e cinco vezes entre as meninas, de 2,4% para 11,8% (BRASIL, 2017).
A obesidade é uma doença multifatorial, ou seja, reflete a interação de fatores genéticos, fisiológicos, ambientais e psicológicos. Algumas síndromes genéticas podem estar associadas com a obesidade na infância e adolescência, tais como o hipotireoidismo e a deficiência do hormônio do crescimento. Apesar dos fatores genéticos representarem importante papel na determinação e susceptibilidade ao ganho de peso, os fatores ambientais, que envolvem o estilo de vida e as escolhas alimentares, são considerados os principais responsáveis pela obesidade em diferentes grupos etários (PINTO, FREIRE & BARBOSA, 2011).
Fonte: DementevaJulia/Shutterstock.com
Entre os fatores socioambientais ambientais que favorecem a obesidade, podemos destacar o desmame precoce, o sedentarismo, o consumo alimentar rico em alimentos açucarados e gorduras, o padrão de sono irregular ou reduzido e a maturação sexual precoce.
Fonte: sirtravelalot/Shutterstock.comFigura 13: Obesidade infantil
A associação entre a obesidade infantil (Figura 13) e o índice de Massa Corporal (IMC) dos pais é significativa a partir de 3 anos de idade e permanece até a vida adulta. Esta relação se deve ao somatório de fatores genéticos e ambientais que podem interferir nos hábitos alimentares e no estilo de vida. Moraes et al (2006) observaram que crianças e adolescentes que tinham a mãe ou o pai obeso apresentaram chances sete vezes maiores de sofrer obesidade.
O diagnóstico do sobrepeso e da obesidade na infância é clínico, baseado em dados antropométricos, no exame físico detalhado e na história clínica e nutricional (quantitativa e qualitativa). Também podem ser solicitados exames complementares para a investigação de repercussões metabólicas mais comuns da obesidade, como dislipidemias, alterações no metabolismo da glicose, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa não alcoólica, síndrome da apneia obstrutiva do sono e síndrome metabólica (SPB, 2012).
O plano alimentar deve ser traçado de forma individualizada e instituído de forma gradual em conjunto com o paciente e a família. É contraindicado o uso de dietas muito restritivas, visto que podem levar à diminuição da velocidade de crescimento e à redução da massa muscular.
O objetivo do tratamento dietético é fornecer um plano alimentar balanceado, com distribuição adequada de macronutrientes, fibras, vitaminas e minerais, e uma orientação alimentar que permita a escolha de alimentos que fazem parte do hábito alimentar da criança ou que sejam de mais fácil aceitação.
ATENÇÃO
A educação nutricional é de extrema importância, pois dá autonomia ao indivíduo a organizar e controlar a alimentação, mantendo sua rotina diária. Esse processo estimula mudanças graduais no comportamento alimentar. Deve-se enfatizar que o paciente e sua família têm grande responsabilidade nesse processo e, para que haja sucesso, é necessário contar com determinação, paciência,disciplina, mudanças no comportamento e nos conceitos relacionados à alimentação.
As mudanças devem ser discutidas com a criança e a família, para que se mantenha a confiança no profissional e a continuidade do tratamento. Limites são colocados, mas deve-se respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade e sensibilidade emocional e, principalmente, a capacidade de compreensão e de execução das novas propostas alimentares.
Os resultados esperados são a manutenção do peso para as crianças abaixo de 7 anos, a redução gradativa do peso para as crianças acima desta idade e a redução das morbidades, observando que o importante é a redução do peso ou do z-escore do IMC. As mudanças de hábitos e comportamentos alimentares costumam ocorrer a médio e longo prazos (SPB,2012).
De acordo com A SBP (2012), a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas:
ESCLARECIMENTOS
Consiste em conhecer com detalhes os hábitos alimentares da criança. É importante desmistificar os conceitos incorretos sobre alimentação e dieta para emagrecer. Esclarecer que não há alimentos proibidos, mas os que apresentam maior densidade calórica devem ser consumidos com moderação (menor quantidade e esporadicamente). Deve-se estimular o conhecimento sobre alimentação saudável, sempre com enfoque positivo.
AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO
Consiste em identificar as atividades comuns de crianças obesas, tais como: mastigação rápida, comer em frente a telas, ausência de horários, rotina alimentar etc. Essas inadequações devem ser corrigidas iniciando pelas mais simples. Espera-se ao final desta etapa que a criança passe a realizar 6 refeições diárias e que o intervalo entre elas seja de em torno de 3 horas.
QUANTIDADE
Nesta fase se realiza a redução gradativa da quantidade de alimentos consumidos em excesso, com redução das porções. Trata-se de um momento delicado, no qual é importante perceber os limites do paciente, pois deixá-lo com fome irá atrapalhar a adesão e a evolução do tratamento.
QUALIDADE
É a última etapa do tratamento dietético, na qual já se atingiu o controle do ganho de peso e se obteve adequação das quantidades ingeridas e mudanças no comportamento alimentar. Nesta etapa, deve-se buscar melhoria na qualidade da dieta, incentivando o consumo crescente de alimentos nutritivos: frutas, verduras, legumes e cereais integrais.
MANUTENÇÃO
Nesta fase, o próprio paciente e sua família devem utilizar as informações e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar às diversas situações (festas, viagens, cotidiano), controlando excessos, realizando substituições e buscando atingir um equilíbrio na alimentação.
A OBESIDADE INFANTIL: UMA VISÃO PRÁTICA DO MANEJO NUTRICIONAL
Veja no vídeo a seguir como administrar questões nutricionais em casos de obesidade infantil e os principais desafios da adoção de hábitos saudáveis na infância.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. ANALISE AS ASSERTIVAS ABAIXO ASSINALANDO V, SE VERDADEIRAS, OU F, SE FALSAS.
( ) A OBESIDADE INFANTIL ESTÁ ASSOCIADA A VARIÁVEIS FAMILIARES E COMPORTAMENTAIS.
( ) A OBESIDADE INFANTIL ESTÁ ASSOCIADA AO DESENVOLVIMENTO DE OUTRAS COMORBIDADES: AUMENTO DE PRESSÃO ARTERIAL, ALTERAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO, ENTRE OUTRAS.
( ) COM UM ÍNDICE DE MASSA CORPORAL ACIMA DO PERCENTIL 97, DIAGNOSTICA-SE A OBESIDADE (OMS/2006).
( ) ALGUMAS SÍNDROMES ESTÃO ASSOCIADAS COM A OBESIDADE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA. SÃO ELAS: HIPERTIREOIDISMO E EXCESSO DO HORMÔNIO DO CRESCIMENTO.
A ORDEM CORRETA DO PREENCHIMENTO DOS PARÊNTESES, DE CIMA PARA BAIXO, É:
F - F - V - V
V - V -F - F
V - F - F- F
V -V - V - F
F - V - F - V
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. (KLC, 2017) O PACIENTE COM KWASHIORKOR APRESENTA SINAIS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS QUE O DIFERENCIAM DO PACIENTE COM MARASMO. SÃO ELES:
Edema e esteatose hepática.
Dermatose pelagrosa e fáceis senil.
Ausência de panículo adiposo e edema.
Esteatose hepática e hiperalbuminemia.
Abdome depressível e hipoalbuminemia.
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. Analise as assertivas abaixo assinalando V, se verdadeiras, ou F, se falsas.
( ) A obesidade infantil está associada a variáveis familiares e comportamentais.
( ) A obesidade infantil está associada ao desenvolvimento de outras comorbidades: aumento de pressão arterial, alteração do perfil lipídico, entre outras.
( ) Com um Índice de Massa Corporal acima do percentil 97, diagnostica-se a obesidade (OMS/2006).
( ) Algumas síndromes estão associadas com a obesidade na infância e adolescência. São elas: hipertireoidismo e excesso do hormônio do crescimento.
A ordem correta do preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:
A alternativa "D " está correta.
A obesidade infantil é um problema de Saúde Pública com várias implicações na saúde infantil e futuramente na vida adulta. Uma criança com obesidade tem maior probabilidade de vir a desenvolver patologias quando se tornar adulta, problemas que lhe dificultarão tanto a vida pessoal como social. Além disso, algumas síndromes estão associadas à obesidade na infância, como hipotireoidismo e deficiência do hormônio do crescimento.
2. (KLC, 2017) O paciente com Kwashiorkor apresenta sinais clínicos característicos que o diferenciam do paciente com marasmo. São eles:
A alternativa "A " está correta.
A criança com desnutrição proteica, chamada de Kwashiokor, apresenta edema, aumento no volume do fígado e esteatose hepática, lesões de pele, hipoalbuminemia, despigmentação do cabelo e atraso no crescimento.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como vimos, a avaliação nutricional é uma ferramenta importante em Pediatria e possui indicadores antropométricos específicos para avaliação do estado nutricional que levam em consideração a idade e o sexo. O diagnóstico nutricional preciso é a chave para um planejamento dietético adequado e a prevenção de carências nutricionais.
O peso e a estatura devem ser acompanhados para o monitoramento do estado nutricional. Além de outras medidas como circunferências, dobras e dados clínicos, dietéticos e bioquímicos para complementar o diagnóstico nutricional.
A alimentação na infância, sobretudo nos dois primeiros anos de vida, é fator determinante na saúde da criança. A introdução alimentar deve ser realizada a partir dos 6 meses de idade e devem seguir as orientações do novo guia alimentar para menores de 2 anos do MS, visando a promoção e prevenção de agravos à saúde. Podemos observar alterações no padrão alimentar a partir dos 2 anos de idade, momento em que a criança estabiliza o ritmo de crescimento e passa a apresentar maior seletividade alimentar, já na fase pré-escolar.
Por fim, identificamos os principais distúrbios nutricionais em Pediatria, assim como apresentamos de que modo deve ser realizado o manejo dietético em cada situação clínica, visando a recuperação da saúde e do estado nutricional do paciente.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; Guanabara Koogan, 2012.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP). Committee on Nutrition. Carbohydrate and dietary fiber. In: Barness LA, editor. Pediatric Nutrition Handbook. 3th ed. Elk-Grove Village, 1993. p. 100-106. Consultado em meio eletrônico em: 25 nov. 2020.
ARAÚJO, A.F.C.; OLIVEIRA, M.G.O.A. Recomendações nutricionais. In: VASCONCELLOS, M.J.O.B. Nutrição clínica: obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Medbook, 2011. Cap. 14, p. 239-250.
BARBOSA, J.M; NEVES, C.M.A.F. Criança e adolescente. In: BARBOSA, J.M. et al. Guia ambulatorial de Nutrição Materno-Infantil. 1. ed., Rio de Janeiro: Medbook, 2013. Cap. 7, p. 67-83.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primaria à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos. Consultado em meio eletrônico em: 25 nov. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual Instrutivo do Programa de Prevenção, Controle