TERAPIA-COGNITIVO-COMPORTAMENTAL-EM-FOBIAS-ESPECÍFICAS

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TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL EM 
FOBIAS ESPECÍFICAS 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de 
empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de 
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como 
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a 
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua 
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, 
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o 
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Sumário 
 
NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 1 
Introdução ................................................................................................ 3 
Fobias específicas................................................................................ 4 
Diagnóstico e comorbidades ............................................................ 8 
Etiologia .......................................................................................... 12 
Modelo cognitivo-comportamental...................................................... 17 
Estratégias de tratamento ............................................................... 21 
Dessensibilização sistemática ao vivo ............................................ 21 
Dessensibilização sistemática por imagem .................................... 26 
Exposição em realidade virtual ....................................................... 27 
Hiperexposição ............................................................................... 28 
Intervenções cognitivas .................................................................. 28 
Modelação ...................................................................................... 29 
REFERÊNCIAS ..................................................................................... 30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Introdução 
 
 
A fobia é definida como um medo persistente, desproporcional e irracional 
de um estímulo que não oferece perigo real ao indivíduo (Organização Mundial 
da Saúde, 1993). Ela envolve ansiedade antecipatória, medo dos sintomas 
físicos e esquiva e fuga. Quando o medo excessivo apresenta estímulo definido, 
denomina-se fobia específica (Lotufo Neto, 2011). Teóricos da abordagem 
cognitivo-comportamental consideram esse medo aprendido e o explicam com 
base na teoria do condicionamento clássico de Pavlov, do operante de Skinner 
e da modelação de Bandura (Piccoloto, Pergher, & Wainer, 2004). 
O sujeito fóbico tem um pensar distorcido ao considerar algumas 
situações mais ameaçadoras do que realmente são. Essa forma de pensar leva 
o fóbico a frequentemente adotar os mecanismos de evitação e esquiva por 
acreditar ser incapaz de enfrentar e superar a situação (Piccoloto et al., 2004). A 
constante evitação impossibilita que ele cheque a validade de suas crenças e 
essas são cada vez mais reforçadas. Além disso, por ter consciência de que seu 
medo é irreal, o portador desse transtorno passa a escondê-lo, por vergonha e 
por temer a exposição pública (Roso, 1998). 
Com o objetivo de promover a reestruturação cognitiva, estudos indicam 
a psicoeducação, a dessensibilização sistemática e a exposição ao vivo como 
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as melhores estratégias para o sucesso no tratamento da fobia (Lotufo Neto, 
2011). 
A psicoeducação inclui o ensino sobre a terapia, seus pressupostos e 
sobre o transtorno (Knapp, 2004). A dessensibilização sistemática, baseada na 
extinção, no contracondicionamento e na habituação visa eliminar os 
comportamentos de medo e evitação com emissão de respostas assertivas 
(Turner, 2002). Nela, o cliente é levado à exposição gradativa ao objeto fóbico, 
precedida pelo relaxamento (Vera & Vila, 2002). Wright, Basco e Thase (2008) 
destacam que, para promover respostas contrárias à ansiedade, inicialmente é 
necessário aprender as técnicas de relaxamento e a respiração diafragmática. 
A exposição ao vivo, normalmente usada após a dessensibilização, 
objetiva expor o cliente à situação temida direta e gradualmente, associada à 
respiração diafragmática para reduzir a ansiedade. Turner (2002) salienta que 
essa redução é favorecida quando o cliente sente segurança e confiança em 
relação ao terapeuta. 
O tratamento visa a reestruturação cognitiva a partir da identificação por 
parte do cliente de seus pensamentos e crenças distorcidas que provocam falha 
na avaliação da situação, substituindo-os por cognições realistas e assertivas. 
 
Fobias específicas 
 
A fobia é uma espécie particular de medo. Palavra que vem do grego 
“phobia”, e por sua vez derivada da palavra “phobos”, nome de um deus 
grego, que significa “pânico, terror”. Este deus segundo lendas provocava 
medo intenso em seus inimigos por possuir a face terrivelmente feia (MESTRE 
e CORASSA, 2000). 
Segundo Castillo (2000) fobias específicas são definidas pela presença 
de medo excessivo e persistente relacionado a um determinado objeto ou 
situação, que não seja situação de exposição pública ou medo de ter um ataque 
de pânico. Obviamente, as fobias específicas podem desencadear no sujeito a 
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chamada ansiedade antecipatória. Na afirmação de Wauke e outros autores 
(2004): 
 
O contato com o estímulo fóbico para Rangé (2011) causa ansiedade, 
surgindo sintomas físicos que podem ser do sistema nervoso autônomo 
(cardiorrespiratório), muscular, cinestésico e outros: 
• Autonômicos: taquicardia (cardiorrespiratório), sudorese quente ou 
fria, taquipneia, vasoconstrição (extremidades frias, palidez) midríase, 
piloereção, aumento do peristaltismo (diarreia); 
• Musculares: dores, contraturas, tremores, trepidação; 
• Cinestésico: parestesias, calafrios, adormecimentos; 
• Outros: Urgência de ir urinar, vazio no estômago, dor e aperto no peito. 
Sintomas psíquicos também são característicos em pessoas com 
fobia, como por exemplo: tensão, nervosismo, apreensão, insegurança, 
dificuldade de concentração, sensação de estranheza, sensação de morte 
iminente etc. (RANGÉ, 2011).De acordo o DSM-V uma característica do 
transtorno de fobia específica é que o medo ou a ansiedade está circunscrito na 
presença de uma situação ou objeto particular, denominado estímulo fóbico. 
Silva (2011) classifica por tipo as fobias existentes mais comuns, entre 
elas estão: fobia do tipo animal (p. ex., aranhas, cães, cobras), fobia do tipo 
ambiente natural (p. ex., altura, tempestade, ruídos altos) fobia do tipo sangue, 
injeção, tipo de ferimento (p. ex., sangue, dor, procedimentos médicos 
invasivos), fobia do tipo situacional (p. ex., lugares fechados, lugares abertos, 
elevadores, aviões) e do tipo outros (p. ex., vômitos, engasgar, doenças). O 
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medo e a ansiedade são quase sempre evocados quando o indivíduo entra em 
contato com o estímulo fóbico. 
A fobia específica segundo o DSM – V é ocasionalmente 
desenvolvida após um evento traumático, por observação de outras pessoas, 
passando pelo evento traumático, por um ataque de pânico na situação 
temida, entre outros fatores. No entanto, muitas pessoas que possuem fobia 
específica não lembram o evento desencadeadorda fobia. 
As fobias específicas são influenciadas por nossas crenças. Se 
interpretarmos uma situação como ameaçadora, tendemos a ter reações 
emocionais de acordo com essa interpretação e não de acordo com o 
perigo real. É um dos transtornos ansiosos mais comuns com prevalências 
de até 16% em indivíduos com mais de 65 anos (RANGÉ, 2011). 
Algumas características diagnósticas deste transtorno segundo o DSM – 
V são apresentados por critérios, como demonstra o Quadro 1 
 
 
As fobias específicas são caracterizadas por um medo acentuado e 
persistente, ativado por uma situação ou objeto específicos, acompanhado por 
um forte desejo de evitar tal objeto ou situação. Anteriormente referido como 
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neurose fóbica e, posteriormente, como fobia simples, a fobia específica foi 
classificada no DSM-IV em um grupo distinto denominado fobias específicas 
(Hamm, 2009; Kaplan & Sadock, 1999). 
Presentemente se tem conhecimento da alta prevalência desse transtorno 
na população como um todo, estando sua taxa de prevalência anual entre 4% e 
8%. Ao longo de toda a vida, suas estimativas de ocorrência na população em 
geral variam de 7,2% all ,3%, segundo referências do DSM-IV-TR (American 
Psychiatric Association [APA], 2002), ou ainda em torno de 12,5%, conforme 
outros estudos mais recentes (Kessler et al., 2005; Trumpf, Becker, Vriends, 
Meyer, & Margraf, 2009; Wolitzky-Taylor, Horowitz, & Telch, 2008). 
Considerando que estas estimativas se modificam de acordo com os diferentes 
tipos de fobias específicas, algumas pesquisas evidenciam, em contextos 
clínicos, uma maior frequência dos subtipos situacional e de ambiente natural 
de fobia (APA, 2002; Mager, Bullinger, Mueller-Spahn, Kuntze, & Stoermer, 
2001; Muschalla & Linden, 2009), ao passo que outros autores salientam os 
subtipos de animal e de ambiente natural como sendo mais constantes (Wolitzky-
Taylor et al., 2008). 
Conforme a maioria dos transtornos de ansiedade, a fobia específica 
apresenta um curso crônico, com baixos índices de remissão espontânea. 
Apesar de sua natureza circunscrita, está associada a prejuízo significativo 
(Wolitzky-Taylor et al., 2008), o que não apenas justifica, como também 
impulsiona a investigação de estratégias de tratamento eficazes no combate 
aos danos resultantes desta perturbação. 
Em termos de tratamento, tem-se hoje evidência suficiente de que 
pacientes que sofrem de fobia específica são resistentes à busca de ajuda (Fyer, 
1998; Muschalla &: Linden, 2009; Wolitzky-Taylor et al., 2008). Dentre os 
motivos, perceber sua fobia como intratável, desconhecer as abordagens de 
tratamento disponíveis, ter receio pelo tratamento envolver confronto direto com 
o objeto temido e a natureza circunscrita do transtorno estão entre os principais. 
Ademais, alguns pacientes podem ter experimentado fracasso ao tentar 
enfrentar seus medos por conta própria, inferindo que os tratamentos à 
disposição não são eficazes para o seu caso. 
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A despeito da baixa proporção de pacientes que sofrem de fobia 
específica e que buscam tratamento, este transtorno acha-se entre um dos mais 
tratáveis. De todos os tratamentos disponíveis, a terapia de exposição é a mais 
largamente estudada, e frequentemente considerada a primeira escolha no 
manejo da fobia específica. Todavia, muitos autores observaram que outras 
modalidades que não incluem apenas as técnicas de exposição, como é o caso 
da terapia cognitiva, podem ser úteis no tratamento de certos subtipos de fobia 
específica (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007). 
Pretende-se revisar, neste capítulo, aspectos referentes ao diagnóstico 
das fobias específicas, discriminando transtornos que se assemelham às 
características clínicas das fobias específicas, bem como salientando as 
perturbações que comumente as acompanham. Em seguida, será realizada uma 
atualização das teorias que abordam a etiologia deste transtorno, 
proporcionando a apresentação de um modelo cognitivo-comportamental deste. 
Posteriormente, as abordagens de tratamento disponíveis e sugestões de 
manejo clínico no esbatimento dos sintomas serão exploradas. Em função da 
diversidade constituinte dos diferentes subtipos de fobia específica, os dados 
apresentados não almejam um caráter conclusivo, uma vez que acabam por 
priorizar aspectos de um subtipo, em detrimento de outros. 
 
Diagnóstico e comorbidades 
 
Realizar o diagnóstico de uma fobia específica não consiste em uma 
tarefa simples, na medida em que a maior parte dos indivíduos acometidos por 
este transtorno apresenta mais de um tipo de fobia, assim como outros 
diagnósticos comórbidos. Por conseguinte, é fundamental analisar se a fobia é 
uma dificuldade independente ou associada a outro transtorno (Kaplan &C 
Sadock, 1999). Além disso, verificar o grau de comprometimento gerado pela 
perturbação é um aspecto igualmente essencial. Embora os temores a situações 
ou objetos específicos sejam comuns entre os indivíduos, o diagnóstico de fobia 
específica depende da magnitude do dano causado (APA, 2002; Bourne, 2001a; 
Muschalla & Linden, 2009). 
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O DSM-IV-TR (APA, 2002), a partir de sua quarta edição, define que os 
seguintes critérios diagnósticos são necessários para que a fobia específica seja 
diagnosticada: 
(1) medo significativo e duradouro do estímulo fóbico; 
(2) resposta de ansiedade diante da exposição ao estímulo fóbico (pode 
ocorrer um ataque de pânico relacionado à situação específica e, em crianças, 
pode ser expressa por choros, ataque de raiva, imobilidade ou comportamento 
aderente); 
(3) reconhecimento da irracionalidade do temor (crianças podem não 
considerar seu medo excessivo); 
(4) evitação do estímulo fóbico ou resistência a este com profunda 
ansiedade; 
(5) interferência da esquiva, do medo ou da antecipação ansiosa da 
situação temida no funcionamento diário dos indivíduos ou acentuado sofrimento 
relacionado à fobia; 
(6) permanência dos sintomas por pelo menos seis meses, em caso de 
indivíduos com menos de dezoito anos; e 
(7) impossibilidade de explicar os sintomas pela presença de algum outro 
transtorno. 
É possível identificar alguns subtipos de fobias específicas, conforme o 
foco do medo experimentado. De acordo com DSM-IV-TR, as fobias 
específicas podem ser: 
(1) de tipo animal, incluindo temor de aranhas, cobras, ratos, vermes, 
e uma resposta de medo caracterizada por um forte padrão fisiológico 
autonômico, provavelmente preparando o organismo para o escape; 
(2) de tipo sangue-injeção-ferimento, abrangendo medo de ver sangue, 
ou receber injeção, por exemplo, tendo uma resposta de medo de duas fases: 
inicialmente ativando o sistema nervoso simpático, aumentando o ritmo cardíaco 
e a pressão sanguínea e, posteriormente, uma hipotensão que pode levar à 
síncope; 
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(3) de tipo situacional, compreendendo um medo decorrente de uma 
situação específica, como utilizar transportes coletivos, túneis, elevadores etc.; 
e 
(4) de tipo ambiente natural, envolvendo apreensão relacionada a objetos 
ou situações do ambiente natural, como é o caso de altura e temporais. 
Conforme Hamm (2009), a última edição do DSM esforçou-se para 
abandonar a classificação anterior, de acordo com os objetos e situações 
temidas, focando, ao invés disso, a resposta de medo. Focar a diferenciação dos 
padrões de resposta de medo, ao invés da primazia normalmente atribuída às 
situações temidas, tem importante implicação no delineamento das abordagens 
de tratamento (APA, 2002). 
As fobias específicas podem ocorrer concomitantemente a outros 
transtornos de ansiedade, transtornos de humor e transtornos relacionados a 
substâncias. Em um estudo brasileiro conduzido por Terra, Garcez e Noll (2007), 
no qual 103 pacientes foram avaliados com relação à presença de fobia 
específica, observou-se maior ocorrência comórbida dedepressão (16,5% da 
amostra estudada). Em similar direção, Choy, Fyer e Goodwin (2007) verificaram 
uma associação alta entre estes dois transtornos, a partir da condução de 
análises estatísticas específicas na Amostra Nacional de Comorbidade 
{Comorbidity National Survey). Análises adicionais demonstraram, inclusive, que 
esta relação é observável em pacientes com medo de altura, animais e espaços 
fechados. Os autores salientaram a importância de um processo diagnóstico 
bem executado, principalmente devido à negligência dos aspectos associados à 
fobia específica, em detrimento do foco dado às comorbidades. Neste sentido, 
considera-se indispensável determinar os diagnósticos primário e secundário por 
meio da obtenção da história clínica completa e detalhada do indivíduo. 
Além disso, um aspecto não menos importante diz respeito à 
sobreposição existente entre alguns sintomas presentes na fobia específica e 
características que fazem parte de outros transtornos. Tratando-se da fobia 
específica, que normalmente vem acompanhada de diagnósticos comórbidos, 
esclarecer as fronteiras entre esta e outros quadros psiquiátricos pode não ser 
um processo tão imediato como se suporia. Em função disso, um cuidadoso 
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diagnóstico diferencial deve ser levado em consideração, no intuito de se evitar 
avaliações equivocadas. Entre os distúrbios com sintomas similares aos da fobia 
específica, destacam-se o transtorno do pânico com agorafobia, a fobia social, o 
transtorno de estresse pós-traumático, o transtorno obsessivo-compulsivo, a 
hipocondria, a esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. 
Geralmente, o diagnóstico de fobia específica pode ser diferenciado dos 
demais transtornos de ansiedade em função da restrição do seu temor a objetos 
ou situações específicos. Muitas vezes é difícil, entretanto, diferenciar a fobia 
específica, de tipo situacional, de transtorno do pânico com agorafobia. Apesar 
de ambos os diagnósticos poderem incluir ataques de pânico e esquiva de 
situações similares, indivíduos com fobia específica, ao contrário de indivíduos 
com transtorno de pânico com agorafobia, não mostram ansiedade permanente. 
Na fobia específica ocorre a esquiva de situações na ausência de ataques de 
pânico recorrentes e inesperados. Em situações ambíguas se devem levar em 
consideração quatro fatores: o foco do medo, o tipo e o número de ataques de 
pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por 
vezes, contudo, ambos os diagnósticos, fobia específica e transtorno de pânico 
com agorafobia, são atribuídos. 
Outro ponto a ser considerado na avaliação da fobia específica relaciona-
se à sua caracterização na infância. Isso porque a maioria das crianças 
apresenta medos típicos do desenvolvimento, não sendo estes 
necessariamente disfuncionais (Pelisoli, Bellé, & Caminha, 2007). O medo de 
animais e temores específicos ao ambiente natural, por exemplo, são comuns e 
geralmente transitórios em crianças. Por outro lado, estudos explorando a 
relação entre idade e fobias mostram que crianças, ao contrário dos adultos e 
adolescentes, muitas vezes não relatam sentimentos de angústia em relação às 
suas fobias (Bourne, 2001b). 
Algumas investigações indicam também uma ligação entre gênero e fobia 
específica. Em sua maioria, reforçam achados anteriores de que as mulheres 
são mais vulneráveis a sofrerem de fobia específica que os homens (Bourne, 
2001a; Fyer, 1998; Kessler et al.y 2005). Outra importante diferenciação entre 
gêneros se associa à busca por auxílio, sendo as mulheres mais propensas a 
relatar as fobias específicas e procurar o tratamento. 
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A partir do exposto, observa-se que a avaliação da presença de um 
diagnóstico de fobia específica pode ser desafiadora. O fato de este transtorno 
dificilmente vir desacompanhado de outros diagnósticos reforça a necessidade 
de um processo avaliativo meticuloso e habilidoso. Um procedimento diagnóstico 
estruturado, envolvendo entrevistas clínicas, observação comportamental e o 
preenchimento de escalas que avaliem a presença de sintomas de ansiedade, 
pode reduzir a possibilidade de erros, aumentando a confiabilidade do processo. 
 
Etiologia 
 
São muitos os modelos dos fatores etiológicos envolvidos na aquisição do 
medo. Tal fato reflete, em parte, tanto a complexidade das fobias específicas 
quanto a falta de consenso teórico no campo (Armfield, 2006). Em termos gerais, 
a maior parte desses modelos associa o desenvolvimento de uma fobia 
específica a uma variedade de fatores biológicos, comportamentais, cognitivos 
e sociais. Optou-se por utilizar como referência a teoria de aquisição de medos 
proposta por Rachman, que defende que medos e fobias podem ser adquiridos 
por meio de três principais caminhos: condicionamento direto, aprendizagem 
vicária e instrução e informação (Rachman, 1977). Dados advindos dos avanços 
das neurociências (e da psicologia cognitiva em específico) serão igualmente 
integrados, direcionando e embasando a posterior apresentação do modelo 
cognitivo-comportamental da fobia específica. 
O condicionamento direto ocorre pela associação entre dois estímulos, na 
qual o estímulo, que era inicialmente neutro, começa a eliciar uma resposta de 
ansiedade ao ser associado com um estímulo que provoque ansiedade ou dor, 
tornando-se um estímulo de medo condicionado. Por exemplo, se um indivíduo, 
ao dirigir, experimenta uma forte resposta de ansiedade ao enfrentar um 
acidente, pode formar uma associação entre o ato de dirigir e o acidente. Neste 
caso, uma fobia específica poderia ser adquirida por meio desta experiência 
aversiva direta em que o estímulo anteriormente neutro (ato de dirigir) foi 
emparelhado com um estímulo aversivo (acidente). 
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A intensidade do medo aprendido está relacionada ao número de 
repetições desta associação entre os referidos estímulos, bem como à força do 
medo ou dor experimentados na presença do estímulo (Rachman, 2002). Como 
resultado desta experiência de condicionamento de medo, resíduos do evento 
ameaçador ficam marcados no indivíduo como componentes das memórias de 
medo. Estes podem ser ativados por estímulos associados ou semelhantes aos 
eventos aversivos, que também adquirem propriedades de gerar a resposta de 
ansiedade, ampliando o alcance da aprendizagem aversiva. 
Outro aspecto indispensável na compreensão da etiologia e da 
manutenção de uma fobia diz respeito aos mecanismos de evitação. Já que a 
exposição a estímulos fóbicos está associada a uma reação de ansiedade 
severa e aguda, muitos indivíduos ajustam seu estilo de vida de forma a evitar, 
ou ao menos minimizar, o contato com estes, sendo recompensados com o alívio 
da ansiedade (Fyer, 1998; Muschalla & Linden, 2009). Este processo reflete 
pressupostos da teoria do condicionamento operante (Skinner, 1981), segundo 
a qual comportamentos consequenciados por estímulos reforçadores têm sua 
frequência de ocorrência aumentada. 
No exemplo acima mencionado, o indivíduo passaria a evitar o ato de 
dirigir, reduzindo, assim, a ansiedade provocada por este (ou pela simples 
antecipação deste). A resposta de evitação (também chamada de fuga) 
envolveria uma consequência reforçadora negativa, uma vez que retira o 
estímulo aversivo de ansiedade (Catania, 1999). Como efeito disto, eliminaria 
sua exposição ao estímulo condicionado, inviabilizando a possibilidade de 
modificar a relação de contingência aprendida e de extinguir o medo. Isso 
porque, durante o processo de exposição, o organismo aprende que um 
estímulo inicialmente associado a uma experiência ameaçadora não está mais 
relacionado ao evento doloroso e aversivo. Em um nível cognitivo, assimila 
novas relações de contingências entre estímulos (por exemplo, a informação de 
que o objeto temido não mais prediz a experiência de um evento aversivo), e, 
em um nível emocional, experimentasentimentos de alívio (Hamm, 2009). 
A aprendizagem vicária, apontada como o segundo caminho de 
desenvolvimento da fobia na teoria de Rachman (1977), já foi extensivamente 
referida nos trabalhos de Albert Bandura (1969) sobre a aprendizagem social. 
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De acordo com este princípio teórico, não é necessária uma experiência direta 
do estímulo aversivo para o desenvolvimento do medo aprendido, uma vez que 
a mera observação da interação de outras pessoas com este pode levar a 
aprendizagem de uma resposta de medo. A aprendizagem vicária ocorre, neste 
caso, em situações que o indivíduo testemunha um evento traumático ou vê 
outra pessoa comportar-se com medo ao confrontar um estímulo fóbico. 
Piccoloto, Wainer, Pergher e Piccoloto (2003) advertem quanto a duas questões 
importantes do condicionamento vicário: (1) a intensidade da resposta 
aprendida, a qual se relaciona com a intensidade da resposta fóbica vivenciada 
pelo modelo; e (2) a semelhança entre modelo e observador, que constitui um 
grande facilitador do processo de aprendizagem. 
Elementos informativos e instrutivos também podem resultar na formação 
de medos, caracterizando- se no terceiro item da teoria de Rachman (1977). 
Tendo em vista que o ser humano está constantemente exposto a informações 
de naturezas diversas, e que estas moldam sua estruturação cognitiva, não 
surpreende que os medos aprendidos sejam também adquiridos por esta via. 
Por exemplo, a frequente exposição a diálogos e notícias sobre acidentes de 
avião pode levar uma pessoa a desenvolver um intenso medo de voar. Cabe 
ressaltar, entretanto, que diferenças de personalidade interagem com este 
processo de aprendizagem, moderando a percepção individual dos estímulos em 
questão (Armfield, 2006). 
O modelo de condicionamento clássico das fobias específicas procede 
dos trabalhos de John Watson e outros behavioristas. Os behavioristas já 
sugeriam que estas fobias eram medos condicionados, nos quais um estímulo 
anteriormente neutro tornava-se condicionado ao ser repetidamente associado 
a um estímulo ameaçador. Embora tenha indiscutivelmente certa validade, 
algumas inconsistências colocam este modelo em questionamento: (1) nem 
todos os indivíduos recordam um evento de condicionamento; (2) um pequeno 
número de estímulos, não aleatoriamente distribuídos, respondem pela maioria 
das fobias em humanos; 
(3) nem todos os indivíduos que têm uma experiência aversiva com 
estes estímulos desenvolvem a fobia; e 
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(4) as fobias não se extinguem da mesma maneira que os medos 
condicionados em laboratório. Inúmeras pesquisas têm sido promovidas para 
determinar se tais inconsistências refletem um erro básico ou uma falha ao levar 
em conta variáveis moduladoras adicionais, como a genética e a experiência 
passada, que poderiam promover ou inibir o desenvolvimento de uma fobia 
(Fyer, 1998). 
LeDoux (1996, citado em Fyer, 1998) fornece algumas justificativas para 
o fato de a resposta emocional de medo poder ser lembrada mesmo quando o 
contexto no qual ela surge é esquecido. Com base em pesquisas de 
condicionamento do medo em ratos, ressaltam-se dados mostrando a existência 
de dois caminhos separados direcionados à amígdala, cada um ativado por 
estímulos condicionados: um rápido, que se dá diretamente do tálamo sensório 
para a amígdala, e uma rota mais longa, que através do cortex sensorial. O 
circuito subcortical estabelece a memória emocional na amígdala, ao passo que 
o circuito cortical acessa o hipocampo, para a formação de memórias explícitas. 
Com base nisto, duas situações nas quais a memória emocional poderia ser 
formada na ausência de uma função hipocampal podem ser descritas: 
(1) a maturação desenvolvimental mais rápida de estruturas envolvidas 
na memória emocional; e 
(2) a associação de respostas neuroendócrinas ao estresse, gerando a 
deterioração da função hipocampal. 
Resumidamente, as teorias de condicionamento propõem que estas 
possíveis inconsistências estão associadas a fatores distintos, tais como 
predisposição genética, características do ambiente de desenvolvimento 
individual e experiências prévias do estímulo em questão. Sobre a extinção, 
dados atuais referem que ela representa um novo aprendizado, que substitui o 
antigo, porém não destrói a informação de condicionamento original (Fyer, 1998; 
Sotres-Bayon, Cain, & LeDoux, 2006). 
Fyer (1998) sugere, ainda, que modelos de aprendizagem não 
associativos também devem exercer um papel na etiologia de pelo menos 
algumas fobias. Sua hipótese deriva da observação de que cada espécie inclui 
alguns medos que são parte de seu desenvolvimento, e que podem ocorrer 
16 
 
 
mesmo na ausência de experiência prévia direta ou indireta do estímulo fóbico. 
A principal diferença entre as abordagens não associativas e o condicionamento 
é que, nas primeiras, o desenvolvimento de uma fobia não necessariamente 
requer uma experiência anterior aversiva ao estímulo fóbico. Duas diferentes 
teorias não associativas são atualmente propostas na literatura. Uma se refere 
à dificuldade de habituação aos medos intrínsecos ao desenvolvimento (o não 
aprendizado de perder o medo), enquanto a outra defende uma operação 
imprópria dos próprios sistemas de detecção de perigo. 
Como reflexo dos avanços no campo da genética, os modelos etiológicos 
atuais, em sua maioria, fazem menção às diferenças genéticas individuais como 
um fator de predisposição ou proteção no desenvolvimento de fobias específicas 
(Fyer, 1998). Em geral, estudos nesta área sugerem um risco aumentado para 
fobia específica no caso de um parente de primeiro grau ser diagnosticado com 
o transtorno. Semelhantemente, resultados de estudos com gêmeos também 
sugerem uma predisposição genética para o desenvolvimento de fobia 
específica (Hamm, 2009). Isto não significa dizer que existe uma barreira 
impenetrável entre genes e ambiente, mas sim uma relação mais dinâmica, na 
qual na qual a ação dos genes é mediada por variáveis ambientais. Um estudo 
recentemente conduzido por Lonsdorf et al. (2009) mostrou que o 
condicionamento de medo é facilitado naqueles indivíduos que carregam o alelo 
curto do gene transportador da serotonina (5HTTLPR), reforçando a hipótese 
interativa entre predisposição genética e experiência de aprendizado durante a 
vida no desenvolvimento de uma fobia específica. 
No que concerne às redes neurais envolvidas no processamento do 
medo, dados de estudos com animais e de neuroimagem em humanos têm 
evidenciado que a amígdala é a estrutura central envolvida em seu aprendizado 
e evocação. Uma vez que ela orquestra a organização das respostas de medo - 
tais como aumento na pressão sanguínea, taquicardia, atenção e vigilância 
aumentadas, freezing e ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HPA) -, 
lesões nesta estrutura bloqueiam muitas medidas de respostas de medo 
condicionadas e incondicionadas (Hamm, 2009). 
O entendimento do desenvolvimento das fobias específicas é fundamental 
para a compreensão da lógica que alicerça as técnicas de tratamento propostas 
17 
 
 
na literatura. Os aspectos acima discutidos possibilitam outro olhar sobre as 
estratégias de mudança na medida em que as hipóteses sobre a origem e 
manutenção dos sintomas são examinadas. Considerando que o processo 
terapêutico envolve modificações de aprendizado, é extremamente válida 
uma maior apropriação dos caminhos que conduzem a ele. 
 
 
 Modelo cognitivo-comportamental 
 
Até recentemente, os fatores cognitivos não eram tidos como importantes 
no tratamento das fobias específicas. Isto se deve, em parte, à influente 
afirmação de Selligman quanto às fobias específicas serem “não cognitivas” e 
aprendidas através de uma predisposição evolutiva (Thorpe & Salkovskis, 1995). 
No intuito de suprir tal carência, Armfield (2006) defende a necessidade de 
levar em consideração os aspectoscognitivos ao se ponderar sobre a 
ontogênese das fobias específicas. Para tanto, propõe um modelo cognitivo das 
fobias específicas que não se pretende incompatível aos modelos 
18 
 
 
comportamentais anteriormente aludidos, mas sim dar conta de características 
cognitivas comumente negligenciadas associadas às fobias específicas. 
O autor parte do princípio de que um esquema de vulnerabilidade é central 
ao funcionamento cognitivo de indivíduos ansiosos, organizando suas 
percepções na interação com estímulos ou situações particulares. O esquema 
consiste em ideias, as crenças, negativas associadas à incontrolabilidade, 
imprevisibilidade, perigo e nojo. Em combinação com os pressupostos da terapia 
cognitiva de Aaron Beck (1976), afirma que o esquema é automaticamente 
ativado na percepção de estímulos ou objetos potencialmente ameaçadores. 
Como este processo é normalmente inconsciente, não é necessário o acesso 
consciente a nenhuma informação relacionada ao objeto ou estímulo para que 
uma resposta de enfrentamento seja organizada. 
Dois principais determinantes são propostos para a formação deste 
esquema de vulnerabilidade, sendo eles: traços de personalidade (ou 
disposições biológicas) e experiências de aprendizagem. Neste ponto, o modelo 
proposto integra preceitos das teorias comportamentais e cognitivas, ao salientar 
que o aprendizado desenvolvido através de um (ou mais de um) caminho da 
teoria de Rachman embasou a formação de representações cognitivas destas 
experiências (Armfield, 2006). Além disso, incorpora a noção de vulnerabilidade 
biológica, mencionando a presença de disposições biológicas. 
Uma vez que o esquema é ativado, dois processos cognitivos podem ser 
verificados: 
(1) uma reação afetiva automática, que reflete um mecanismo pré-
atencional inconsciente; e 
(2) um processamento cognitivo controlado do estímulo e de seu 
significado para o indivíduo. 
Esta avaliação cognitiva geral representa o final do processo a partir do 
qual um conjunto de respostas é iniciado. Já que ambos os processos são 
decorrentes do esquema de vulnerabilidade, é provável que a avaliação 
controlada seja congruente com a reação automática anterior. Juntamente com 
estes processos, outros fatores cognitivos (como vieses de memória, autofoco 
19 
 
 
negativo etc.) entram em cena influenciando e, por vezes, distorcendo a 
informação disponível (Armfield, 2006). 
Embora algumas cognições sejam associadas diretamente a uma 
patologia específica, existe um número significativo de cognições comuns à 
maioria dos transtornos de ansiedade (Hofmann, 2008). Em geral, as cognições 
desadaptativas relacionadas à ansiedade são orientadas para o futuro e 
envolvem percepções de perigo ou ameaça (Beck, 1976). Neste sentido, 
distorções cognitivas, como catastrofização, hipergeneralizaçáo, abstração 
seletiva e pensamento irracional, frequentemente filtram as informações 
ambientais auxiliando a perpetuação das crenças irracionais. 
Thorpe e Salkovskis (1995), ao avaliarem as crenças sobre dano, perda 
de controle e catástrofe em uma amostra de pacientes com fobias específicas, 
mostraram que estas são cruciais na manutenção dos sintomas. Verificaram, 
ainda, que a intensidade do medo experimentado se associa à força das crenças 
negativas sobre os danos vinculados ao objeto fóbico e à capacidade individual 
de enfrentamento. Já a conduta geral de evitação parece estar ligada apenas à 
força da crença negativa da capacidade de enfrentamento. Isso significa dizer 
que, quanto mais forte a ideia de dano associada ao objeto (como a ideia de 
perigo ligada a um local), mais intensa será a ansiedade vivenciada. O 
pensamento sobre a incapacidade de enfrentamento (por exemplo, a ideia de 
não ser capaz de escapar de um local), por sua vez, definirá o grau de fuga 
adotado pelo paciente. Em um estudo recente, Thorpe, Slakovskis e Dittner 
(2008) investigaram o papel das cognições em pacientes que experimentaram 
claustrofobia quando submetidos a um exame de ressonância magnética. Os 
principais pensamentos verificados incluíram ideias de sufocação, dano causado 
pelo aparelho e perda de controle. 
Em uma revisão de literatura sobre a fobia específica, Piccoloto et al. 
(2003) apresentam um esquema dos fatores etiológicos associados às fobias 
específicas que também abarca a vulnerabilidade biológica, a aprendizagem por 
meio de condicionamentos, a transmissão de informações e a consequente 
formação de uma estrutura cognitiva prejudicada. Dados oriundos desta 
esquematização, em conjunto com o modelo proposto por Armfield (2006) 
são sintetizados na Figura 21.1, no intuito de representar um modelo cognitivo-
20 
 
 
comportamental do processamento do medo, adaptável à compreensão da 
origem e manutenção da fobia específica. 
 
De acordo com o quadro ilustrado na Figura 21.1, o processamento do 
medo em um paciente com fobia específica poderia ocorrer da seguinte forma: 
(1) um estímulo potencialmente ameaçador ativaria o esquema de 
vulnerabilidade (o qual, por sua vez, formou-se pelas influências biológicas e 
experiências de aprendizagem); (2) a ativação do esquema de vulnerabilidade 
motivaria avaliações cognitivas (tanto automáticas quanto controladas); e (3) tais 
avaliações cognitivas (que sofrem influências de distorções cognitivas) 
originariam respostas fisiológicas, comportamentais e cognitivas. Tratando-se de 
um sistema autoperpetuador, entende-se que o padrão de enfrentamento 
(respostas) fornece informações que retroalimentam o esquema central, 
fortalecendo-o. 
 
 
 
 
21 
 
 
Estratégias de tratamento 
 
A fobia específica encontra-se em uma posiçáo única entre os transtornos 
de ansiedade, uma vez que indivíduos com esta dificuldade não buscam 
tratamento tão facilmente como em outros transtornos de ansiedade (Muschalla 
& Linden, 2009). Em linhas gerais, a despeito dos tratamentos efetivos 
disponíveis, menos de 20% dos pacientes afetados procuram por ajuda (Fyer, 
1998). Quando o fazem, raramente se queixam de uma fobia específica isolada, 
apresentando uma variedade de transtornos de ansiedade ou do humor 
adicionais, tornando difícil diferenciar se a fobia é o problema principal, mesmo 
que ela seja relativamente severa (Kaplan & Sadock, 1999). Os pacientes com 
este diagnóstico, contudo, mostram uma quantidade significativa de angústia, e 
podem levar uma vida limitada, dependendo do tipo de fobia em questão. 
Nesta seção, as principais estratégias terapêuticas utilizadas no manejo 
da fobia específica serão descritas. 
Algumas serão ilustradas com vinhetas clínicas, no intuito de facilitar a 
compreensão de sua aplicabilidade. Para isto, será utilizado como base um caso 
clínico fictício de uma paciente, mulher, 27 anos, diagnosticada com fobia 
específica de baratas. 
 
Dessensibilização sistemática ao vivo 
 
A dessensibilização sistemática ao vivo, técnica extensivamente estudada 
para o tratamento de fobias específicas, envolve uma exposição direta e 
graduada aos estímulos temidos (Wolitzky-Taylor et al., 2008). Foi inicialmente 
desenvolvida por Wolpe (1958 citado em Hamm, 2009), no intuito de reduzir 
reações de ansiedade. Envolve dois principais componentes: ensinar ao 
paciente uma resposta contrária à ansiedade (relaxamento ou algum outro 
procedimento) e propiciar uma exposição graduada ao estímulo ameaçador 
(Turner, 2002). Diferentemente da dessensibilização por imagem, normalmente 
22 
 
 
não emprega uma técnica de relaxamento, utilizando, neste caso, a relação 
terapêutica para reduzir a ansiedade nas sessões. 
Hamm (2009) sugere que três momentos sejam respeitados para uma 
efetiva utilização deste recurso terapêutico: (1) a fase de introdução, na qual se 
explica ao paciente um modelo plausível para sua fobia e os motivos de sua 
manutenção; (2) a exposição direta ao vivo, naqual durante a sessão o terapeuta 
pode anunciar o exercício, modelá-lo quando possível e, posteriormente, pedir 
ao paciente que o pratique; e (3) a manutenção dos resultados do tratamento, 
em que o paciente é informado da necessidade de continuar sua prática em 
casa, utilizando técnicas de autoexposição. 
A seguinte vinheta clínica exemplifica o primeiro momento, no qual o 
terapeuta prepara o paciente para o uso desta técnica: 
23 
 
 
 
Em seguida, terapeuta e paciente vão construir uma lista hierárquica, 
conforme as situações temidas. O primeiro passo do paciente implica a produção 
de uma lista abrangendo seus principais medos. Ela pode ser elaborada na 
consulta, com a ajuda do terapeuta, ou como tarefa de casa. Após esta 
24 
 
 
construção, é importante auxiliar o paciente a mensurar seus temores, o que 
nem sempre se constitui em uma tarefa fácil. Para isso, pode-se direcioná-lo a 
considerar situações nas quais se sente absolutamente calmo e sem estímulos 
ameaçadores por perto (parâmetro de ansiedade “zero”) e situações nas quais 
se encontra intensamente exposto ao estímulo e experimentando grande 
ansiedade (parâmetro de ansiedade “dez”). Este exercício pode ser realizado 
através do relaxamento e da geração de imagens mentais, facilitando a 
percepção subjetiva do medo. A seguir, com base nesta prática, os medos 
podem ser mais facilmente classificados conforme sua intensidade, 
normalmente variando entre zero e dez. 
Quando finalizada esta construção, a exposição é iniciada pelo item que 
ocasiona menor ansiedade. 
Conforme a demanda do paciente, o terapeuta poderá participar mais ou 
menos ativamente do processo de aproximação gradativa. Seu papel será de 
suportar empaticamente a experiência do paciente, oferecendo apoio constante. 
Durante o experimento, o terapeuta poderá servir como modelo no 
enfrentamento de alguma etapa, bem como desafiar cognições distorcidas 
proeminentes. Cabe ressaltar que não é indicado passar para o próximo item 
da lista hierárquica enquanto a ansiedade do paciente não tiver reduzido 
significativamente (usualmente 50% da ansiedade inicial). Em muitos casos, a 
duração da sessão pode não respeitar a estrutura padrão de uma sessão, 
estendendo-se um pouco mais. 
A vinheta clínica a seguir explicita a classificação dos medos, conforme a 
escala de quantificação numérica: 
25 
 
 
 
A partir disto, o terapeuta auxilia a paciente a selecionar, dentre os medos 
relacionados, aquele que mais se aproxima deste sentimento experimentado. 
Um exemplo de uma hierarquia de medos é apresentado na Figura 21.2. 
 
Visando a finalização do processo, é fundamental que, depois de 
repetidas exposições na companhia do terapeuta, o paciente consiga realizar o 
enfrentamento sozinho. Muitas vezes são necessários vários passos até se 
atingir tal resultado. Da mesma forma, a manutenção dos ganhos obtidos deve 
ser trabalhada, por meio da sustentação das exposições em situações da vida 
cotidiana. 
26 
 
 
 
Dessensibilização sistemática por imagem 
 
A dessensibilização sistemática por imagem compreende a imaginação 
da confrontação com o estímulo temido. Consiste em ensinar o paciente a relaxar 
os músculos voluntários durante o confronto imaginário com as situações ou 
objetos ameaçadores (Wolitzky-Taylor et al., 2008). Habitualmente, utiliza-se 
este recurso em situações em que o acesso a estes objetos ou situações é 
custoso ou mesmo inviável. O tratamento consiste em três componentes 
distintos: 
(1) treino em relaxamento muscular progressivo; 
(2) construção de uma hierarquia de medo; e 
(3) a dessensibilização propriamente dita, que consiste na exposição à 
situação temida na imaginação, de forma graduada. 
O primeiro componente proporciona ao paciente um meio de lidar com 
sua ansiedade. Será um recurso disponível para se opor ao medo experimentado 
na exposição. O relaxamento envolve a redução da tensão muscular pela 
contração e relaxamento de grupos de musculares (Turner, 2002). A cognição 
desempenha um importante papel neste processo, já que a atenção às 
diferenças entre o estado de tensão e o de relaxamento é um aspecto crítico da 
técnica. Por vezes, contudo, o paciente considera árduo o emprego desta 
técnica, não obtendo uma resposta satisfatória de relaxamento. Neste caso, 
algumas alternativas podem ser consideradas, como é o caso do relaxamento 
por imagem. 
A vinheta abaixo ilustra a aplicação da dessensibilização propriamente 
dita: 
27 
 
 
 
O terapeuta segue o procedimento reapresentando a mesma cena, até 
que a paciente experimente, por duas vezes consecutivas, um nível zero de 
ansiedade (ou significativamente baixo). 
 
Exposição em realidade virtual 
 
A exposição em realidade virtual a uma situação temida foi desenvolvida 
principalmente para tratar a fobia de voar e a fobia de altura, nas quais muitas 
vezes se torna difícil concretizar um ambiente para exposição ao vivo. Esta 
abordagem permite que o paciente confronte representações do estímulo fóbico 
geradas por computador (Wolitzky-Taylor et al., 2008). As duas variações desta 
abordagem são a exposição em realidade virtual e exposição vicária auxiliada 
por computador. Na realidade virtual, os pacientes interagem com uma 
representação virtual do estímulo fóbico, equipados com fone de ouvido e um 
aparelho que controla o movimento da cabeça (no intuito de garantir a 
exposição). Na exposição vicária menos suporte tecnológico é necessário, 
sendo que o paciente interage igualmente com um computador, porém, desta 
vez, guiando uma pessoa virtual em interações com o objeto fóbico. 
 
28 
 
 
Hiperexposição 
 
Em algumas situações, após o paciente passar por todos os itens 
estipulados na lista hierárquica, ele pode ser exposto a níveis mais intensos de 
contato com o objeto de temor. Normalmente, exposições desta natureza 
transpõem a relação que as pessoas geralmente estabelecem com o mesmo 
objeto ou situação. Tomando como exemplo a paciente apresentada, a 
hiperexposição poderia envolver contato físico com baratas. Esta técnica pode 
funcionar como uma estratégia de prevenção à recaída, uma vez que excede os 
níveis de contato com o objeto que possam ser experimentados em um momento 
futuro, permitindo que a paciente esteja mais bem preparada para tal 
enfrentamento. Entretanto, por se tratar de uma proposta que extrapola os 
níveis de contato comumente estabelecidos entre as pessoas e os objetos em 
questão, sua aplicação deve envolver cuidado. 
 
Intervenções cognitivas 
 
Os fatores cognitivos representam um componente importante da 
ansiedade. As crenças de paciente com fobia, como é o caso do medo irracional 
motivado pela visão do estímulo como sendo potencialmente ameaçador, tem 
um papel fundamental na manutenção dos quadros fóbicos (Thorpe & 
Salkovskis, 1995). Ao utilizar técnicas cognitivas, o terapeuta procura auxiliar o 
paciente a identificar e modificar suas percepções disfuncionais a respeito do 
estímulo fóbico, uma vez que elas acabam por manter a reação evitativa. 
Exemplos de técnicas cognitivas incluem a reestruturação cognitiva e a 
descoberta guiada por meio do questionamento socrático, pelas quais o 
terapeuta auxilia o paciente na identificação dos significados idiossincráticos 
dados às situações. Considerando o caso exposto, o terapeuta poderia explorar 
a irracionalidade do medo associado ao objeto fóbico ou à própria capacidade 
de enfrentamento, conforme elucidado na vinheta a seguir 
29 
 
 
 
Neste caso, o terapeuta teria uma série de caminhos possíveis a serem 
percorridos, a depender do momento da terapia e do que já foi trabalhado. Assim 
como foram abordadas as crenças da paciente quanto ao seu enfrentamento de 
uma ansiedade extrema, o foco poderia ter sido na irracionalidade da ameaça 
atribuída ao objeto fóbico. 
 
Modelação 
 
A modelação inclui a aprendizagempela observação do comportamento 
de outras pessoas (Bandura, 1969). Na fobia específica, o terapeuta pode servir 
de modelo para o paciente ao demonstrar maneiras de interagir com o objeto 
fóbico. Semelhantemente, o terapeuta pode estimular o paciente a observar 
pessoas de seu convívio em contato com o seu objeto de temor. Por exemplo, 
no caso ilustrado, o terapeuta pode instruir a paciente a observar como seu 
marido se comporta nos ambientes por ela temidos. É importante direcionar a 
atenção da paciente não apenas para a atitude do parceiro, como também para 
as consequências que a seguem. Isso porque a observação das consequências 
vivenciadas pelo modelo afetam diretamente o desempenho do observador. 
 
 
 
 
 
30 
 
 
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