Clínica Materno Infantil - Erros Inatos do Metabolismo

Prévia do material em texto

Apesar de serem doenças mais raras, são mais comuns 
do que imaginamos. A grande dificuldade é o 
diagnóstico, já que grande parte das vezes precisa de 
testes genéticos. ➔ A dieta será o único tratamento 
que auxiliará. 
É de responsabilidade e competência do SUS a garantia 
de acesso aos meios diagnósticos e terapêuticos. 
são distúrbios metabólicos herdados, 
resultantes da falta de atividade de uma ou mais 
enzimas específicas ou defeitos no transporte de 
proteínas, que leva as doenças metabólicas 
hereditárias. 
 
Por que a fibrose cística não é considerada um EIM? 
Pois ela não envolve o metabolismo de 
macromoléculas (carboidratos, proteínas e lipídios) 
que é o caso das doenças por erros inatos, no caso da 
fibrose, envolve íons! 
 
 
 Incidência: acumulativa 1: 5.000 nascidos vivos
 Quantidade: 500 tipos de erros inatos
 INCIDÊNCIA DOS PRINCIPAIS ERROS INATOS 
Fenilcetonúria – 1: 15.000 
Leucinose – 1: 43.000 
Defeitos do ciclo da uréia– 1: 30.000 
Intolerância hereditária à frutose– 1: 20.000 
Galactosemia – 1: 50.000
→ (A) Acúmulo de substâncias normalmente presentes 
em pequenas quantidades (que vem da alimentação); 
→ (B) Deficiência de produtos intermediários críticos; 
→ (C) Deficiência de produtos finais específicos; 
→ (D) Excesso nocivo de produtos finais de vias 
metabólicas acessórias. 
EXPLICAÇÃO DA IMAGEM – Todas essas reações 
envolvem enzimas, sendo importantes para acelerar a 
reação, sem elas, a reação não existe! O tracinho 
 
 
 
 
 
 
significa que há uma alteração provavelmente na 
síntese da enzima, ou seja, ou ela não é sintetizada ou 
em é sintetizada em pouca quantidade. 
 
 O que isso irá causar? 
- Acúmulo da substância A, deficiência da substância B 
e consequentemente da substância C, e a partir disso o 
organismo irá ter uma rota alternativa que irá surgir no 
organismo produzindo uma substancia D que muitas 
vezes é tóxica! (Acumula-se no organismo). 
 
A grande maioria dos erros inatos do metabolismo são 
de herança autossômica recessiva, isso quer dizer que 
a mãe e o pai são portadores do gene causador. 
 
• Herança autossômica recessiva (risco de 25% de 
herdar o gene mutado) (A) 
• Herança ligada ao X (risco de 50%) (B) 
 
 
~ 
 
 
 
Categoria 1 = Doenças que afetam somente um 
sistema funcional ou anatômico ou um órgão. 
 
Categoria 2 = Doenças nas quais a base bioquímica 
afeta uma via metabólica comum a um grande número 
de células ou órgãos, ou restrita a um órgão, mas com 
consequências sistêmicas. Que se dividem em 3 
grupos: 
 
Por que o teste do pezinho é feito apenas uma semana 
após o nascimento do bebê? Para não haver um falso 
negativo. Para ter o rastreamento correto das doenças 
metabólicas. Por exemplo, o excesso de substâncias no 
organismo só será percebido depois da ingestão 
alimentar. 
 
 
Vanessa Farias – NUTR 2022.2– P7 
ASPECTOS INTRODUTÓRIOS 
PRINCIPAIS CONSEQUÊNCIAS DOS EIMs 
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS METABÓLICAS 
HEREDITÁRIAS - FIISIOPATOLOGIA 
 
 
 
A fenilcetonúria (PKU) é uma doença genética rara que 
afeta o metabolismo da fenilalanina, um aminoácido 
encontrado em proteínas. É uma condição de herança 
autossômica recessiva, o que significa que a doença só 
se manifesta quando a pessoa herda duas cópias do 
gene defeituoso, uma do pai e outra da mãe. 
 
• Grupo das aminoacidopatias 
• Herança autossômica recessiva 
• Diagnóstico - Teste de triagem neonatal 
• Teste do pezinho – 2º dia de vida 
• Valores de referência: > 4mg/dl de fenilalanina 
 
 A triagem para fenilcetonúria através da análise de 
metabólitos na urina mostra-se inadequada para um 
programa de diagnóstico precoce. Ou seja, o teste do 
pezinho é essencial! Para evitar problemas maiores. 
 
 Quando a criança apresenta maiores sintomas (com 
o avanço da idade), para ser diagnosticado, será 
possível só a partir de exames de urina ou de sangue. 
 
 
A rota circulada em vermelho não existe! É uma rota 
alternativa que o organismo realiza, que a rota que forma 
tirosina está bloqueada pelo defeito ou falta da enzima! 
 
 A fenilalanina é responsável por vários processos, 
inclusive pela síntese proteica, síntese de aminoácidos, 
formação de hormônios – tendo isso em vista, o 
desenvolvimento e crescimento da criança estará 
comprometido, já que o tratamento é a restrição dela da 
dieta (por isso que não pode zerar absolutamente). 
 
EFEITO METABÓLICO DA FENLCETONÚRIA (A,B,C e D): 
 
• FENILCETONÚRIA CLÁSSICA: 
 - FAL plasmático> 20mg/ dL 
- Atividade da enzima < 1% 
- Tolerância a FAL = 250 a 300 mg/dia 
*FAL = fenilalanina 
 
• FENILCETONÚRIA LEVE: 
- FAL plasmático entre 10 e 20mg/ dL 
- Atividade da enzima – 1 a 3% 
- Tolerância a FAL = 400 a 600 mg/ dia 
 
• FORMA RARA (deficiência de BH4) 
 
 Coloração clara; 
 Hiperatividade (por conta de deficiência de 
epinefrina); 
 Microcefalia (por causa do comprometimento do 
desenvolvimento); 
 Convulsões; 
 Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor; 
 Urina com cheiro característico de “urina de rato”. 
 
USO DE FÓRMULAS METABÓLICAS – 
 
NECESSIDADES DE FENILALANINA: 
 É um aminoácido essencial, nenhum outro 
aminoácido poderá substitui-lo. 
 Consequências da sua deficiência: Desnutrição, 
Retardo no desenvolvimento (mental). 
 
 
 
FENILCETONÚRIA (PKU) 
➔ FORNECER O MÍNIMO PERMITIDO. Levando em 
consideração: Atividade residual da enzima fenilalanina 
hidroxilase; idade; Velocidade de crescimento; Quantidade de 
proteína isenta de fenilalanina oferecida por meio da fórmula 
metabólica; Estado de saúde do indivíduo. 
 
AMAMENTAÇÃO: 
 É segura e viável desde que se tenha controle diário 
de fenilalanina; 
 Deve ser feita 2 a 3 vezes/dia + fórmula restrita ou 
sem fenilalanina. 
 É pobre em fenilalanina (46 mg / 100 ml) 
 A demanda por amamentação ajuda a estabelecer 
um bom vínculo mãe-bebê. 
 
Ofertar a fórmula infantil sem fenilalanina antes de 
cada amamentação. 
 
FENILCETONÚRIA MATERNA: 
 É raro que as mulheres com fenilcetonúria 
consigam engravidar, devido ao espessamento das 
secreções (tanto masculinas, quanto femininas). 
 Consequências para o feto: microcefalia, retardo 
mental, doença congênita cardíaca e retardo do 
crescimento intrauterino. 
 A fenilalanina materna é teratogênica. 
 
 Fenilalanina tem gradiente positivo da placenta para 
o feto. 
 Níveis adequados: 2 a 4 mg/dL 
Recomendações diárias de ingestão de energia e 
nutrientes para lactentes e crianças portadores de 
fenilcetonúria (Acosta e Yannicell (2001): 
 
Recomendações diárias de ingestão de energia e 
nutrientes para gestantes portadoras de 
fenilcetonúria (Acosta e Yannicell (2001): 
 
ALIMENTOS PERMITIDOS E PROIBIDOS: 
 PROIBIDOS: Carne bovina, aves, pescados, frutos do 
mar, leite e derivados, farinha de trigo e produtos que 
a contenham e o aspartame. 
 PERMITIDOS LIVRES: Açúcar, óleos, margarina 
vegetal, sal, vinagre, sucos artificiais, mel e polvilho. 
 CONTROLADOS: Cereal, vegetais, frutas e outros 
alimentos com baixo teor proteico. 
 
 
→ Grupo das aminoacidopatias; 
→ Herança autossômica recessiva 
- Exceção: deficiência de transcarbamilase (ligada ao X) 
que é mais frequente 
→ Ciclo da ureia – via metabólica de conversão da 
amônia a ureia 
→ Diagnóstico: hiperamonemia, níveis elevados 
plasmáticos de glutamina e alanina e a presença de 
ácido orótico e ornitina na urina. 
 
Deficiência de alguma enzima presente no ciclo da 
ureia, que transforma as substâncias! 
Consequentemente, a substância que não foi 
transformada, irá fica aumentada – TÓXICO. Na 
maioria das vezes não dá tempo de dá diagnóstico, pois 
a tríade é fatal nos pacientes, e o tratamento não 
permite maior qualidade de vida. É incompatível com a 
vida, porque a conduta é que se realize restrição 
proteica. 
 Início dos sintomas: após 24h de vida; 
 Forma de início tardio: atraso no desenvolvimento 
neuropsicomotor; vômitos; irritabilidade e cefaleia. 
 
DEFEITOS DO CICLO DA UREIA 
• FASE AGUDA: preveniros efeitos tóxicos da amônia. 
• FORA DAS CRISES: Restrição proteica, uso de 
fórmulas metabólicas. 
 
 
"É uma doença hereditária do metabolismo dos 
aminoácidos de cadeia ramificada resultante de um 
défice ao nível do complexo enzimático de 
descarboxilação da leucina, isoleucina e valina". 
(SPDM, 2007) 
Também conhecida como: Doença da Urina do Xarope 
de Bordo. 
 Grupo das aminoacidopatias 
 Herança autossômica recessiva 
 Deficiência da enzima α – cetoácido desidrogenase 
de cadeia ramificada 
 Diagnóstico: Análise dos níveis séricos dos 
aminoácidos: valina, isoleucina e leucina. Estes estarão 
elevados na presença da doença, tendo em vista a 
deficiência da enzima α – cetoácido desidrogenase de 
cadeia ramificada 
METABOLISMO DA LEUCINA, ISOLEUCINA E VALINA – 
 
Metabolismo da leucina, isoleucina e valina inicia-se 
através da dieta, posteriormente esses componentes 
serão metabolizados para produzir seus metabólitos, 
para produção de energia. As enzimas responsáveis 
por esses processos estarão comprometidas 
(deficiente), assim, a via metabólica não funcionará. 
 Se trata de um defeito no metabolismo dos 
aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina e valina) 
➔ há uma disfunção da atividade do complexo alfa-
cetoácido desidrogenase de cadeia ramificada (BCKDH) 
– Essa disfunção produz-se devido a mutações 
(alterações estáveis e hereditárias) nos genes que 
codificam as proteínas que formam este complexo 
enzimático. ➔ ISSO RESULTA EM: ↑ Leucina, isoleucina 
e valina + seus subprodutos tóxicos (cetoácidos) = 
intoxicação por produtos neurotóxicos. 
Para saber os tipos, é 
necessário realizar os testes genéticos. 
FORMA CLÁSSICA – Comum na primeira semana de 
vida, com quadro neonatal grave. 
 Mais grave, início dos sintomas: 4º ao 7º dias de vida 
 Sintomas como: recusa alimentar, letargia, 
alterações do tónus, movimentos de boxage, sucção 
débil, alterações neurológicas, convulsões, soluços, 
hipotermia e coma. 
FORMA INTERMEDIÁRIA – Com menor gravidade, é de 
apresentação no lactente e infância 
 Sinais e sintomas como: atraso de desenvolvimento 
psicomotor, má evolução estaturo-ponderal, 
convulsões e ataxia. 
FORMA INTERMITENTE – Nessa forma verifica-se 
crescimento e desenvolvimento normais. 
 Sinais e sintomas como: crises de ataxia que 
poderão ser acompanhadas de cetoacidose. 
FORMA SENSÍVEL À TIAMINA – Pouco frequente e tem 
uma apresentação clinica semelhante à forma 
intermediaria ou intermitente. 
FORMA DEFICIENTE NA SUBUNIDADE E3 – Forma 
muito rara, possui igualmente um quadro de 
apresentação clínica semelhante à forma intermédia. 
• Dieta semelhante a fenilcetonúria; 
• Dificuldade adicional: 3 aminoácidos; 
• Fórmula isenta de isoleucina, leucina e valina →Msud 
diet, Msud 1 e Msud 2. 
• Fórmulas infantis e alimentos para manter os níveis 
de isoleucina, leucina e valina, pois as fórmulas não são 
nutricionalmente completas. 
• Oferecer óleo vegetal para suplementar AGE. 
• Oferecer fonte de HC – simples e 
complexos/maltodextrina ou sacarose. 
 FASE AGUDA E FASE SEM SINTOMAS: 
Objetivo: evitar e/ou diminuir a descompensação 
metabólica e o acúmulo de produtos tóxicos, combater 
o catabolismo, promover o anabolismo e minimizar o 
dano cerebral. 
FASE AGUDA – 
 RESTRIÇÃO DE PROTEÍNAS NATURAIS DA DIETA; 
 DIETA ISENTA DE LEUCINA; 
 ATENÇÃO PARA EVITAR A FALTA DE VALINA E 
ISOLEUCINA. 
EM LONGO PRAZO – 
LEUCOCINOSE 
 DIETA RESTRITA EM AMINOÁCIDOS DE CADEIA 
RAMIFICADA (AACR); 
 RESTRIÇÃO DE ALIMENTOS MUITOS PROTEICOS; 
 AACR DEVEM SER OFERTADOS EM QUANTIDADE 
MÍNIMA. 
ALIMENTOS PERMITIDOS E PROIBIDOS: 
PROIBIDOS PERMITIDOS 
LIVRES 
CONTROLADOS 
Carne bovina, 
aves, pescados, 
frutos do mar, 
leite e derivados, 
farinha de trigo e 
produtos que a 
contenham, e 
leguminosas. 
Açúcar, óleos, 
margarina 
vegetal sem leite 
e/ ou gelatina, 
sal, vinagre, 
sucos artificiais, 
mel e polvilho. 
Cereal, vegetais, 
frutas e outros 
alimentos com 
baixo teor 
proteico. 
 
 
Ç 
 
 Nas duas últimas décadas houve aumento do 
número de mulheres com diagnóstico de diabetes em 
idade fértil e durante o ciclo gravídico-puerperal - 
crescimento populacional, aumento da idade materna, 
falta de atividade física e aumento da obesidade. 
• Doença de herança autossômica recessiva; 
• Diminuição da atividade da enzima frutose 1,6 
bifosfatase; 
• Indivíduos assintomáticos até a exposição à frutose. 
Normalmente irá apresentar depois dos 6 meses de 
idade (introdução alimentar). 
 
 
Ocorre a diminuição da atividade da enzima frutose 1,6 
bifosfatase ➔ A enzima está envolvida no ciclo 
glicolítico, participando do metabolismo da frutose. 
Quando a enzima está diminuída, há um acúmulo de 
frutose pois a via metabólica é interrompida. 
 
Irritabilidade, letargia, recusa alimentar, vômitos, dor 
abdominal, hipoglicemia, convulsão e coma. → APÓS 
A INGESTÃO DE FRUTOSE, SORBITOU OU SACAROSE. 
 
 É muito subnotificada, pois os indivíduos só 
apresentam sintomas após a exposição à frutose; 
 O teste do pezinho não rastreia; 
 Em crianças só é possível identificar após a 
introdução alimentar. 
 
 Restrição de frutose < 40 mg/ Kg de peso corporal/ 
dia ➔ Assegurar o crescimento normal e a prevenção 
dos distúrbios metabólicos da intoxicação crônica de 
frutose. 
 Padrão alimentar muito diferenciado, sendo 
necessário restrição de todas as frutas de alguns 
vegetais na dieta ➔ aumento da propensão a 
deficiências nutricionais. ➔ Pode ser necessária a 
suplementação nutricional, com atenção para fibras e 
probióticos. 
 Eliminar o consumo de sacarose (glicose + frutose), 
presente na cana-de-açúcar e na beterraba por 
exemplo. Além disso deve-se eliminar o sorbitol, pois 
ele se converte em frutose no seu metabolismo; 
 Proibição de consumo de produtos diet contendo 
sorbitol e poliol; 
 
INTOLERÂNCIA HEREDITÁRIA À FRUTOSE 
 
DIETA SEM FRUTOSE – ALIMENTOS PERMITIDOS E 
PROIBIDOS: 
 
 
 
 
 
É uma doença metabólica de ordem genética 
caracterizada pela deficiência de uma das enzimas 
responsáveis pela conversão da galactose em glicose. 
 Erro inato da galactose; 
 Herança autossômica recessiva. 
 Surge após o RN iniciar sua alimentação com leite (nas 
primeiras semanas), podendo ter sintomas precoces no 
terceiro ou quarto dia de vida;
 No estágio mais inicial da doença, a criança apresenta 
uma sintomatologia não tão preocupante (vômitos, 
inapetência etc), podendo agravar o quadro;
 O teste do pezinho auxilia no diagnóstico!
Atraso mental, déficit de 
atenção e hiperatividade, deficiências na fala e 
linguagem, distúrbios motores, risco de sepse, 
crescimento insuficiente, osteopenia. 
 
 
 
Como ocorre? Dependendo de qual enzima foi afetada 
durante a alteração no metabolismo a doença pode se 
manifestar de formas diferentes. 
 
GALT Deficiência da enzima galactose-1-
fosfato-uridiltransferase 
GALK 
Deficiência na atividade da 
galactoquinase 
GALE 
Deficiência da enzima uridilfosfato-
galactose-4-epimerase (GALE) 
 Nesse caso, cada enzima dessas é um tipo de 
galactosemia (não há alteração nas três), todas elas vão 
levar a um único problema: Excesso de galactose! 
 
pode resultar em complicações 
com risco de vida, incluindo problemas na alimentação 
(como sucção débil) e piora do quadro nutricional 
(falha de crescimento e baixo ganho de peso ponderal). 
 
 Os altos níveis de galactose e galactose-1-fosfato 
podem causar lesões hepáticas e renais; 
 A diminuição da UDP-galactose (precursor de 
moléculas glicosiladas) ➔ compõem os lipídios 
cerebrais; 
 O acúmulo de galactitol e galactonato provoca edema 
tecidual e toxicidade para as células. 
 
 GALACTOSEMIA CLÁSSICA – 
 
GALACTOSEMIA 
Os sintomas de intolerância à lactose são 
completamente diferentes da galactosemia. Pois os 
sintomas não são gastrointestinais. 
 
 Intervenção precoce; 
 Dieta fracionada e balanceada de acordo com: (1) 
Restrição dietética de lactose e galactose (2) 
Suplementosde vitaminas e minerais; 
 Substituição do LM e fórmulas lácteas por fórmula 
de isolado proteico de soja (Cuidado com as fórmulas 
sem lactose, porque a maioria tem galactose); 
 Suplementar Ca; 
 A dieta precisa ser balanceada e fracionada em: 
restrição dietética de lactose e galactose + 
suplementação de vitaminas e minerais (D, K, cálcio – 
apenas se houver necessidade); 
 Restrição de frutas e vegetais (quantidade 
significativa de galactose (> 10mg/ 100g produto); 
 Leitura de rótulos de alimentos. 
TEOR DE GALACTOSE NOS ALIMENTOS: 
 
FORMULAS ISENTAS DE LACTOSE – 
 
 
 
 
 O tratamento dietético é a principal forma de 
controle destes erros, pelo fato deles serem 
decorrentes de alterações enzimáticas do metabolismo 
de nutrientes. 
 Na maioria dos casos, a suspensão dietética da 
substância resolve o problema. Porém deve-se ter 
bastante cautela, visto que muitos destes nutrientes 
podem ser imprescindíveis ao organismo, pois podem 
estão relacionados com a produção de substâncias 
importantes, como o caso dos neurotransmissores, 
que necessitam indiretamente da fenilalanina. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS