DPOC

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Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Rodízio de Saúde Mental e do Idoso) 
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DEFINIÇÃO 
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é caracterizada por uma afecção da via aérea inferior 
de modo irreversível e com destruição do parênquima pulmonar. Ao falar da DPOC vamos 
sempre relacionar o quadro de bronquite obstrutiva crônica com o enfisema pulmonar. A 
bronquite crônica pode ser caracterizada por um processo irreversível ou reversível (lembrar da 
asma) que decorre de um mecanismo inflamatório que resulta de deposição de colágeno e 
fibrose na via aérea inferior. O enfisema pulmonar decorre de uma destruição do parênquima 
pulmonar associado ao aumento anormal dos alvéolos. Tal processo culmina na retenção de 
ar e em prejuízo na troca gasosa. DOENÇA BASTANTE SUBDIAGNÓSTICADA! 
O tabagismo está presente em cerca de 90% dos pacientes com diagnóstico de DPOC. Isso 
porque as substâncias presentes nos cigarros permitem estimular a secreção glandular do 
epitélio respiratório, resultando em hipertrofia; reduzem e bloqueio o mecanismo ciliar das 
células epiteliais (lesão direta na mucosa); aumenta o recrutamento de neutrófilos que 
produzem enzimas proteolíticas (elastase); e inibem a ação da alfa-1-antitripsina. 
Ao falar do tabagismo não podemos esquecer também do risco de um tabagismo passivo, 
sobretudo em crianças no ambiente domiciliar. Tal exposição pode culminar em um 
crescimento pulmonar reduzido e prejuízo na VEF1 da criança. Outras formas de tabagismo 
passivo é a exposição a poeiras tóxicas no ambiente ocupacional, poluição atmosférica e 
fumaças. 
Outro importante fator de risco para o desenvolvimento de DPOC é a doença genética 
autossômica recessiva que resulta em enfisema pulmonar em indivíduos jovens, a deficiência 
da alfa-1-antitripsina. Tal doença é manifestada em pacientes homozigotos para o gene Z. 
Dados apontam que 10% dos indivíduos que apresentam tal mutação apresentam 
simultaneamente uma cirrose hepática. A ausência da alfa-1-antitrpsina deixa a enzima 
elastase neutrófila degradar o parênquima pulmonar. A reversão desse quadro resulta em 
infusão da alfa-1-antitripsina. 
 
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CONSEQUÊNCIAS DO PROCESSO FISIOPATOLÓGICO 
 OBSTRUÇÃO E HIPERINSUFLAÇÃO 
Tal achado se configura como um dois mais importantes e presentes em um paciente com 
DPOC. Para entendermos tal complicação precisamos ter em mente que a manutenção da 
abertura luminal dos brônquios depende a pressão gerada pelo fluxo de ar que passa sobre 
elas. Desse modo, quando é realizado a inspiração a musculatura respiratória trabalha 
(contração) afim de reduzir a pressão intratorácica, permitindo o influxo de ar ambiente para 
os pulmões. Por outro lado, a expiração decorre do relaxamento da musculatura e da 
elasticidade da via aérea. Como vimos acima, há uma perda progressiva da elasticidade das 
vias aéreas (comprometimento do parênquima pulmonar formação de enfisema pulmonar; 
presença de edema e fibrose de pequenos brônquios) decorrente do processo fisiopatológico, 
resultando em redução da saída de ar durante a expiração. Como resultado, temos um 
aprisionamento crônico de ar nos pulmões o que caracteriza os portadores dessa doença de 
retentores crônicos de ar. 
O aprisionamento de ar resulta em aumento do volume residual, mantendo o pulmão 
cronicamente hiperinsuflado, resultando no achado do tórax em tonel no exame físico. 
 
 DISTÚRBIO DA TROCA GASOSA 
A troca gasosa nos pacientes com DPOC se encontra comprometida tanto pela lesão 
enfisematosa, quanto a bonquítica, padrão heterogêneo. Classificamos o paciente com DPOC 
como um alvéolo mal ventilado, mas bem perfundido. Tal característica permite a 
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predominância de um sangue mal oxigenado, originando uma hipoxemia crônica. Com o 
avançar a doença o paciente pode apresentar tal padrão em repouso. Desse modo, a 
terapêutica fundamental é administração de oxigênio para os pacientes. 
A retenção de CO2 se mostra como um problema que acontece mais tardiamente. Isso deriva 
da hiperinsuflação, aumento do espaço morto fisiológico e redução da sensibilidade dos 
quimiorreceptores as concentrações desse gás. Desse modo, a gasometria desse paciente 
apresenta altos níveis de PCO2, com bicarbonato e BE elevados e discreta acidemia 
moderada (resposta compensatória dos rins em reter o bicarbonato) – acidose respiratória 
crônica. 
A história natural da DPOC é compreendida a partir do conhecimento da maturação do 
sistema respiratório. É sabido que o pulmão atinge sua capacidade máxima de trabalho até os 
20 anos de idade, sendo que a partir daí é notado um declínio. O tabagismo, principal fator de 
risco para DPOC, acentua o declínio dessa capacidade respiratória. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Quando falamos de DPOC os principais sintomas apresentados pelos pacientes são: dispneia e 
tosse produtiva. A evolução sintomática, por se tratar de doença crônica progressiva, 
acontece progressiva semelhante a doença, a dispneia, por exemplo, pode se manifestar 
diante do esforço se agravando até mínimos esforços. Outros sintomas associados a esse 
quadro pode ser a ortopneia e a dispneia paroxística noturna, embora bastante presentes nas 
doenças que acometem o coração, pode ser apresentar na DPOC decorrente a piora 
mecânica do diafragma e pelo aumento a secreção por estímulo vagal a noite. 
A fim de avaliar a dispneia do paciente com DPOC dispomos da tabela mMRC que quantifica 
em grau os sintomas, sendo um escore importante para enquadrar o paciente nos grupos A, B, 
C ou D para o tratamento. 
O exame físico do paciente apresenta distinções entre o padrão enfisematoso ou bronquítico 
crônico. Diante disso, podemos traçar dois estereótipos dentre esses dois extremos. O padrão 
enfisematoso o exame físico será marcado pela redução do murmúrio vesicular, a elasticidade 
e expansibilidade pulmonar estará prejudicada nesses casos, sendo que a percussão pode 
apresentar aumento do timpanismo. Dentro desse estereótipo temos o Pink puffers (sopradores 
róseos) que normalmente são magros, consumidos pela doença, presença de dispneia do tipo 
expiratória e sem sinais de cor pumonale. 
O paciente com padrão de bronquite crônica a ausculta pulmonar revela presença de ruídos 
adventícios (sibilos, roncos, estertores e creptos), associado a redução do murmúrio vesicular. 
O estereótipo é denominado de Blue bloaters (inchados azuis) os quais apresentam um grau 
maior de comprometimento da troca gasosa, apresentando cianose por hipóxia crônica. Tal 
quadro avançado pode apresentar insuficiência ventricular direita e congestão sistêmica. 
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Um achado importante na avaliação do exame físico desses pacientes é o comprometimento 
da fase expiratória, a qual se mostra com um tempo maior quando comparada com a fase 
inspiratória. Sendo assim, os pacientes apresentam uma dispneia expiratória (sopradores), 
associado a contração da musculatura abdominal. 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DPOC 
EXAMES COMPLEMENTARES 
O hemograma dos pacientes com DPOC pode apresentar uma eritrocitose (hematócrito maior 
que 55%), oriundo do processo de hipoxemia crônica causada pela hiperinsuflação 
A gasometria arterial vai evidenciar a hipoxemia crônica com PaO2 < 55 mmHg ou SatO2 < 
88%; uma hipercapnia com acidose respiratória crônica, associado ao aumento 
compensatório de bicarbonato pelos rins, BE elevado. Devemos sempre solicitar o exame em 
pacientes com DPOC exacerbado, VEF1 < 40%, fora do contexto de descompensação e na 
presença de sinais de insuficiência cardíaca direita. 
O eletrocardiograma manifesta os sinais de cor pulmonale (sobrecarga cardíaca direita): 
presença de onda P pontiaguda com amplitude superior a 2,5 mm nas derivaçõesD2, D3 e 
aVF (famosa P pulmonale), desvio do eixo QRS para a direita, bloqueio de ramo direito em 
graus variados. Cabe destacar que a hipoxemia crônica pode resultar na presença de uma 
taquiarritmia, sendo comum as extrassístoles atriais como ritmo atrial multifocal, flutter ou FA. 
Muitas dessas arritmias melhoram a partir da correção da hipoxemia e reposição eletrolítica 
(potássio e magnésio). 
A radiografia de tórax apresenta alterações nos quadros mais avançados da doença com a 
presença: retificação da cúpula diafragmática, sinais de hiperinsuflação pulmonar, aumento 
dos espaços intercostal, redução do diâmetro cardíaco, aumento do espaço aéreo 
retroesternal. A radiografia pode ser utilizada para realizar diagnóstico diferencial com outras 
afecções pulmonares: pneumonia, pneumotórax e tumor. 
 
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A prova de função pulmonar dever ser solicitada (espirometria) para todo paciente com DPOC 
ou apenas com a suspeita. O exame permite quantificar o VEF1 e fazer a relação entre 
VEF1/CVF (índice de tiffeneau). A relação VEF1/CVF inferior 70%. Cabe ressaltar que VEF1 
permite que a gente avalie o prognóstico do paciente (quanto menor pior), mas não prediz a 
intensidade dos sintomas, pois a sintomatologia é mais complexa, levando em consideração o 
nível de atividade física do paciente. A prova boncodilatora é pouco responsiva! CABE 
DESTACAR QUE SE A RELAÇÃO VEF1/CVF VIER ENTRE 0,6-0,8 DEVEMOS REPETIR O EXAME! 
A tomografia de tórax é um exame que permite identificar as áreas de enfisema pulmonar, mas 
influencia pouco na conduta terapêutica, exceto na decisão cirúrgica de remoção de volume 
pulmonar onde a presença do enfisema é bastante grave. O exame ainda serve para 
descartar outros diagnósticos como pneumonia, bronquiectasias ou CA de pulmão. 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO DA DPOC 
Os pacientes com DPOC apresentam baixa reserva pulmonar o que frente a um quadro 
infeccioso pode descompensar e intensificar os sintomas com exacerbação da dispneia e 
insuficiência respiratória. Não podemos esquecer da pneumonia, referente à situação 
problema apresentada, é uma importante infecção que descompensa o paciente. Desse 
modo, a identificação e o tratamento precoce da doença infecciosa deve ser feita 
imediatamente. 
Para que possamos classificar o paciente utilizamos o guideline de GOLD que conjuga os dados 
da intensidade dos sintomas (CAT e mMRC) e o grau de obstrução das vias aéreas. Como 
médicos devemos sempre considerar as comorbidades que os pacientes apresentam, pois isso 
pode influenciar na nossa terapêutica, sendo ela individualizada. O CAT é uma tabela 
completa que permite avaliar a sintomatologia do paciente de forma mais abrangente, na sua 
ausência podemos utilizar a tabela mMRC. 
 
 
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TRATAMENTO 
O principal tópico para início da terapêutica é convencer o paciente a cessar o tabagismo. 
Isso porque, em termos fisiológicos é notado o declínio do VEF1 com o avançar da idade, sendo 
o tabagismo o principal indutor de piora desse declínio. Quando a intervenção é mais rápida 
os valores de VEF1 retornam ao normal após a interrupção do tabagismo. Em um estágio mais 
avançado o retorno da função pulmonar não é observado, mas em contra partida a função 
fica estável. Vale lembrar que o tratamento medicamentoso só deve ser indicado para os 
pacientes que desejam parar de fumar ou na gestação. (tratamento medicamentoso feito 
com reposição de nicotina – goma de mascar, pastilhas e adesivos; bupropiona – ISRS; e 
vereniclina – agonista dos receptores nicotínicos). 
 
 
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 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
O tratamento fundamental é cessar o tabagismo como foi dito acima, bem como educar o 
paciente para o auto manuseio da doença. Devemos fomentar que o paciente adquira 
habilidade no uso correto das drogas, consiga monitorizar os sintomas (sinais de alarme), tenha 
capacidade de modificar a dose (evitar a progressão da doença e o risco de exacerbação) 
e adoção de um estilo de vida saudável. 
Dispomos ainda de programas de reabilitação pulmonar (motivação para cessas tabagismo, 
acompanhamento psicológico), enfoque a fisioterapia respiratória, para os grupos B, C e D, 
associado a vacinação contra influenza, pneumococo, dTpa e COVID-19. 
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A oxigenoterapia domiciliar pode ser uma ferramenta importante nesse tratamento (lembrar 
que cessar o tabagismo e fornecer oxigênio são medidas importantíssimas). Pacientes devem 
fazer uso de > 15 horas/dia de oxigênio suplementar a partir dos critérios da sua gasometria. O 
objetivo dessa suplementação deriva em manter a saturação ≥ 90% com uso mínimo (1 -3 
litro/min). Para se beneficiar dessa medida os pacientes devem manifestar dispneia aos 
esforços. 
 
Pacientes que apresentam apneia obstrutiva do sono podem também se beneficiar de suporte 
ventilatório com ventilação não invasiva. A cirurgia de redução do volume pulmonar serve 
como medida não farmacológica reservada para situações em que o paciente apresenta 
uma hiperinsuflação pulmonar sintomática e refratário ao tratamento medicamentoso. Tal 
intervenção visa aumentar a sobrevida do paciente, sendo avaliado através da TC de tórax. O 
avanço das técnicas permite o tratamento pneumoredutor pela via broncoscópica com 
termoablação pulmonar eliminando apenas segmentos pulmonares danificados. Outra 
alternativa é o transplante de pulmão o que não apresenta evidência de aumentar a 
sobrevida do paciente. 
EXACERBAÇÃO DA DPOC 
 
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