enfermagem

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SAÚDE 
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DAS BIÓPSIAS RENAIS MARCADAS 
POR ULTRASSONOGRAFIA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
E O NÍVEL DE INFORMAÇÃO FORNECIDO EM CADA MÉTODO NO 
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RODRIGO BRAZ SANTOS 
 
 
 
 
 
São Paulo 
2018 
 
 
 
 
RODRIGO BRAZ SANTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DAS BIÓPSIAS RENAIS MARCADAS 
POR ULTRASSONOGRAFIA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
E O NÍVEL DE INFORMAÇÃO FORNECIDO EM CADA MÉTODO NO 
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL 
 
 
 
 
 
 
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à 
Comissão de Residência Médica do Hospital do 
Servidor Público Municipal, para obter o título de 
Residência Médica. 
 
Área: Nefrologia 
 
Orientadora: Dra. Mary Carla Estevez Diz 
 
 
 
 
São Paulo 
2018 
 
 
 
 
AUTORIZO A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE 
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU 
ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE 
CITADA A FONTE. 
São Paulo, ____/____/______ 
Assinatura do Autor: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Santos, Rodrigo Braz 
 
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DAS BIÓPSIAS RENAIS MARCADAS POR 
ULTRASSONOGRAFIA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E O NÍVEL 
DE INFORMAÇÃO FORNECIDO EM CADA MÉTODO NO HOSPITAL DO 
SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL/ Rodrigo Braz Santos. São Paulo, 2018. 
Orientadora: Dra. Mary Carla Estevez Diz 
 
52 pp. 
 
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica 
do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo para obter o título de 
Residência Médica, na área de Nefrologia. 
 
Descritores: 1. BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA:. 2.ULTRASSONOGRAFIA: 
3.TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedico este trabalho aos meus familiares pelo apoio 
incondicional durante a realização desta Especialização. 
 
Aos meus amigos do curso pela construção de um novo trabalho 
e o nascimento de novas amizades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A todos os professores que ajudaram a construir o conhecimento e a sabedoria 
necessários no decorrer do curso. 
 
Aos colegas e amigos, que sempre estiveram dispostos a ajudar nos 
momentos difíceis. Pelas palavras de conforto recebidas no decorrer do curso. 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
 
 
O objetivo deste trabalho foi avaliar o nível de informação fornecido pelos laudos de biópsias 
de rins nativos realizadas por Tomografia Computadorizada (TC) e Ultrassonografia (US) 
realizadas no HSPM pelos serviços de Nefrologia e Radiologia Intervencionista no período de 
maio de 1980 a maio de 2017. A doença renal é um problema de saúde pública mundial com 
aumento progressivo da sua incidência e prevalência, evolução desfavorável e alto custo. A 
biópsia constitui padrão ouro para o diagnóstico, prognóstico e tratamento de parte das 
doenças renais agudas, especialmente das glomerulopatias. Contudo, atualmente, há escassez 
de dados sobre os resultados da biópsia renal na literatura. Estudos para avaliar a eficiência e 
nível de informação gerado pelos laudos das biópsias renais são de grande interesse para 
definir qual o melhor método a ser empregado. Os dados evidenciam que, no HSPM as 
biópsias renais marcadas por US tem tido resultado melhor e menos complicações que as 
marcadas por TC e que a introdução da ultrassonografia renal em tempo real. 
Palavras-chave: Biópsia renal percutânea. Ultrassonografia. Tomografia computadorizada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
 
 
The objective of this study was to evaluate the level of information provided by the reports of 
native kidney biopsies performed by Computerized Tomography (CT) and Ultrasonography 
(US) performed at the HSPM by the Nephrology and Interventional Radiology services from 
May 1980 to May 2017 Renal disease is a worldwide public health problem with a 
progressive increase in its incidence and prevalence, unfavorable evolution and high cost. 
Biopsy is a gold standard for the diagnosis, prognosis, and treatment of some of the acute 
kidney diseases, especially glomerulopathies. However, there is currently a paucity of data on 
the results of renal biopsy in the literature. Studies to evaluate the efficiency and level of 
information generated by renal biopsy reports are of great interest in defining the best method 
to be used. The data show that, in HSPM, US-marked renal biopsies have had better results 
and fewer complications than CT-labeled ones and that the introduction of renal 
ultrasonography in real time. 
KKeeyywwoorrddss:: PPeerrccuuttaanneeoouuss rreennaall bbiiooppssyy.. UUllttrraassoonnooggrraapphhyy.. CCoommppuutteedd ttoommooggrraapphhyy.. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SSUUMMÁÁRRIIOO 
 
 
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 9 
2 OBJETIVO ...................................................................................................... 12 
3 MATERIAIS E MÉTODOS .......................................................................... 13 
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...................................................................... 15 
4.1 Doença Renal e a Estrutura renal ........................................................................................... 15 
4.1.1 Insuficiência Renal Aguda ....................................................................................................... 21 
4.1.2 Insuficiência Renal Crônica ...................................................................................................... 23 
4.2 Biópsia Renal ............................................................................................................................ 25 
4.2.1 Indicações ................................................................................................................................. 26 
4.2.2 Contra-Indicações ..................................................................................................................... 27 
4.2.3 Preparo do Paciente e Material Necessário ............................................................................... 28 
4.2.4 Técnica da Biópsia Renal Percutânea Marcada por Ultrassonografia ....................................... 29 
4.2.5 Técnica da Biópsia Renal Percutânea Marcada por Tomografia Computadorizada. ................ 35 
4.2.6 Biópsia Renal a “Céu Aberto” ou por técnica Cirúrgica ................................................................. 38 
4.2.7 Complicações. ................................................................................................................................ 38 
5 RESULTADOS .............................................................................................. 39 
6 DISCUSSÃO ................................................................................................... 42 
7 CONCLUSÕES ............................................................................................... 52 
REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 54 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
11 IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO 
 
 
Quando o rim não consegue manter as condições vitais de um indivíduo, o mesmo 
passa para um estágio de insuficiência renal crônica chamado de insuficiência renal terminal. 
Nesse estágio pode haver manifestações clínicas como distúrbios cardiovasculares, 
hematopoiéticos, neurológicos, musculares, endócrinos, urogenitais, pulmonares, 
dermatológicos, gastrointestinais, além de alterações sanguíneas e no metabolismo ósseo
1
. 
Até quese tenha perdido cerca de 50% de sua função renal, os pacientes permanecem 
quase que sem sintomas. A partir daí podem aparecer sintomas e sinais que nem sempre 
incomodam muito o paciente como, por exemplo, anemia leve, pressão alta, edema dos olhos 
e pés e mudança no hábito de urinar. Deste ponto até que os rins estejam funcionando 
aproximadamente 10-12% da função renal normal, pode-se tratar os pacientes com 
medicamentos e dieta, o que chamamos de tratamento conservador. Quando a função renal se 
reduz abaixo destes valores, será necessário, desde que possível, o uso de outros métodos de 
tratamento da insuficiência renal: diálise ou transplante renal
2
. 
Para esclarecimento de algumas patologias renais, a biópsia renal percutânea (BRP) é 
um procedimento que se fará necessário para o diagnóstico e controle terapêutico de pacientes 
com doenças específicas, tais como as nefrites e doenças renais de causa indefinida. Descrita 
inicialmente por Bali, em 1934, tornou-se de execução rotineira nos anos 50, tendo, desde 
então, sofrido múltiplas modificações técnicas, principalmente relacionadas à localização 
renal, mais precisa pela ultrassonografia e tomografia computadorizada, os quais permitiram 
punções melhor orientadas, com atenuação do risco de complicações mais graves
3
. 
 
10 
 
A orientação para a punção do rim, durante a execução da biópsia, é geralmente 
efetuada por ecografia em tempo real com visualização direta; como alternativa, pode ser 
efetuada uma marcação ultrassonográfica e/ou tomografia prévia do local de entrada da 
agulha na pele em direção ao rim. Não existe qualquer indicação formal de escolha para 
biópsia do rim direito ou esquerdo, essa escolha deve ser, no entanto, individualizada, em 
função da diferenciação e morfologia renais
4
. 
Atualmente, a biópsia constitui padrão ouro para o diagnóstico, prognóstico e 
tratamento de algumas doenças renais agudas de etiologia indeterminada, especialmente das 
glomerulopatias
5
. Pacientes com síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, glomerulopatia 
rapidamente progressiva (condição clínica onde se suspeita de uma doença glomerular e o 
paciente apresenta rápida disfunção renal associada a esta suspeita) e Insuficiência Renal 
Aguda (IRA) de etiologia desconhecida associada à alterações não infecciosas do sedimento 
urinário, são exemplos de situações em que o exame histológico é fundamental para o 
diagnóstico, prognóstico e estratégia terapêutica
5
. Outros quadros clínicos como leucocitúria 
estéril de longa data, acompanhados ou não de disfunção renal, hematúria persistente com 
disfunção renal, proteinúria isolada e acima do valor normal sem causas aparente, ou ainda 
pacientes com doença renal de etiologia indeterminada e que vão ser submetidos a transplante 
renal, podem ser candidatos à biópsia e também se beneficiam deste procedimento nas 
referidas vertentes. 
As contra-indicações para a realização da biópsia renal percutânea são escassas. A 
hipertensão arterial aumenta significativamente as complicações hemorrágicas. PARRISH
6 
 
demonstrou que a redução dos valores tensionais para valores inferiores a 140/90 mmHg 
diminui de forma significativa o risco dessas complicações
6
. 
 
11 
 
 Alterações da coagulação, gestação, rim único funcionante, obesidade mórbida, 
doente não colaborativo e massas ou neoplasias renais constituem outras contraindicações 
(relativas e que serão analisadas caso a caso) para a biópsia renal
4
. 
Idade ou ainda, restrição de posição adequada para viabilizar o procedimento, também 
podem ser caracterizados por contraindicações relativas, situações nas quais a biópsia a céu 
aberto é a modalidade de escolha. 
Atualmente, há escassez de dados sobre os resultados da biópsia renal na literatura. 
Estudos para avaliar a eficiência e nível de informação gerado pelos laudos das biópsias 
renais são de grande interesse para definir qual o melhor método a ser empregado
7
. 
Este trabalho propõe, a partir de dados de revisão de prontuários, avaliar o nível de 
informação fornecido nos laudos de cada método de realização de biópsia renal percutânea 
realizadas no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM) no período de 
maio de 1980 a maio de 2017. 
 
 
 
 
 
12 
 
2 OBJETIVO 
 
 
Avaliar o nível de informação fornecido pelos laudos de biópsias de rins nativos 
marcadas por tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia (US) realizadas no HSPM 
pelo serviço de Radiologia Intervencionista e Nefrologia, respectivamente, no período de 
maio de 1980 a maio de 2017. 
 
 
13 
 
3 MATERIAIS E MÉTODOS 
 
 
Trata-se de um estudo observacional retrospectivo descritivo. 
A primeira parte constou de uma revisão bibliográfica através de pesquisa aos sites 
eletrônicos da PUBMED, MEDLINE e SCIELO. Incluiram-se neste estudo, apenas os artigos 
que se apresentaram com texto completo, sendo descartados, portanto, aqueles que só 
continham o resumo. Os artigos que estavam em línguas que não Português ou Inglês também 
não foram utilizados. 
A segunda parte foi realizada a partir do levantamento de dados dos prontuários de 
todos os pacientes submetidos à biópsia renal, baseado em laudos anatomopatológicos. 
Foram analisados os laudos das biópsias renais percutâneas de rins nativos realizadas 
em pacientes portadores de doenças renais, no período de maio de 1980 a maio de 2017, 
realizadas no HSPM, pela equipe de radiologia intervencionista quando guiado por 
tomografia e, pela equipe de nefrologia quando guiada por ultrassonografia. Incluídas e 
avaliadas todas as biópsias renais no período de maio de 1980 a maio de 2017 de pacientes 
com idade de 18 a 65 anos e coletados dos laudos anatomopatológicos os dados que 
proporcionaram avaliar o nível de informação fornecido por cada laudo, como o número de 
fragmentos e número de glomérulos, resultando em diagnóstico para cada paciente. Foram 
utilizados os aparelhos de ultrassonografia e tomografia computadorizada existentes no 
HSPM. 
Foram excluídos da analise comparativa os laudos onde não era possível obter 
informações quanto ao método de marcação renal realizado. 
 
14 
 
Preparo do Paciente e Material Necessário para biopsia renal. Faz-se um estudo da 
coagulação sanguínea do paciente, que poderá ser biopsiado no próprio quarto, em uma sala 
de pequena cirurgia ou no próprio setor de ultrassonografia, quando guiada por este método. 
Se optado pela técnica por tomografia, o procedimento deverá ser realizado no setor da TC. 
Caso haja necessidade de anestesia a biópsia será realizada no centro cirúrgico. 
É necessária uma agulha descartável do tipo Trucut para se retirar um fragmento do 
rim, ou agulhas acopladas a um dispositivo tipo “pistola” com mecanismo de disparo 
automático. A agulha de biópsia e os outros materiais necessários como campos esterilizados, 
seringa, agulhas, lâmina de bisturi, pinça de assepsia e gaze, são acondicionados numa 
bandeja e levados para o local onde a biópsia será realizada. 
Técnica da Biópsia Renal Percutânea Marcada por Ultrassonografia.O paciente é 
colocado em decúbito ventral com um coxim sob o abdômen. Com o auxílio da ecografia, 
escolhe-se o rim que será submetido a biópsia e realizado a marcação ecográfica. 
A seguir, é feita a assepsia da pele e colocam-se os campos esterilizados, delimitando-
se a área de punção. Feita a anestesia local no ponto escolhido ecograficamente para a 
introdução da agulha, faz-se uma pequena incisão da pele, paralela à linha das apófises 
espinhosas, o que permitirá uma livre movimentação da agulha com a respiração. 
Estando a agulha de biópsia localizada no tecido renal (sob visão ecográfica ou pela 
movimentação com a respiração), o paciente é instruído a realizar uma grande inspiração e a 
prender o ar para que o pólo inferior fique abaixo da ponta da agulha e, então é aprofundada a 
agulha, passando pela cápsula e, após, dispara-seo mecanismo da pistola com agulha 
automática ou do tipo Trucut, calibre 14 gauges e se procede aos movimentos manuais para 
obtenção do fragmento de tecido20. são coletadas duas amostras de tecido renal (um para 
análise do material por Microscopia Óptica e o outro para análise de Imunofluorescência), os 
 
15 
 
fragmentos então são avaliados com uma lente de grande aumento, para definir, caso seja 
necessário a obtenção de uma nova amostra 
Os fragmentos são então colocados em líquido de Bouin por 30 minutos e 
posteriormente transferidos para formalina tamponada. Para a imunofluorescência, o 
fragmento é colocado em solução de Michel24. 
Técnica da Biópsia Renal Percutânea Marcada por Tomografia Computadorizada. Em 
geral a técnica usada para realizar a biópsia renal percutânea marcada por Tomografia 
Computadorizada (TC) segue os mesmo passos e conceitos iniciais que a biópsia marcada por 
ultrassonografia. A sedação prévia é avaliada caso a caso nos adultos e indivíduos 
apreensivos. Em crianças, geralmente abaixo dos 12 anos, haverá necessidade de sedação com 
midazolam EV. 
 
 
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 
 
4.1 Doença Renal e a Estrutura renal 
 
Os rins apresentam função excretória, de regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e 
ácido-básico e função endócrina, mediada basicamente através da produção de hormônios 
(eritropoitina e calcitriol). O rim elimina do organismo grande parte das substâncias tóxicas 
derivadas do metabolismo, principalmente as toxinas resultantes do metabolismo proteico
8
. 
A taxa de filtração glomerular (TFG) é o parâmetro que quantifica essa função. Seu 
valor normal está entre 80-140 mL/min., equivalente a aproximadamente 120 litros de plasma 
 
16 
 
filtrados diariamente. Desses, aproximadamente 118 litros retornam para o plasma através da 
reabsorção tubular, e os 2 litros restantes são eliminados como urina
9
. 
No que se referem à homeostasia, os rins exercem funções importantes como: 
a) regulação do balanço de água e eletrólitos; 
b) excreção de escórias metabólicas (uréia, creatinina, ácido úrico), de produtos finais 
de degradação da hemoglobina (bilirrubina) e de metabólitos de diversos 
hormônios; 
c) regulação da pressão arterial por meio da excreção de sódio e água e da secreção 
de substâncias vasoativas (renina); 
d) regulação do equilíbrio ácido-básico; 
e) regulação da produção de eritrócitos por meio da secreção de eritropoetina; 
f) regulação da produção da forma ativa da vitamina D e, através da gliconeogênese, 
síntese de glicose a partir de aminoácidos e de outros precursores
10
. 
No ser humano, cada rim é constituído por um montante de pequenas estruturas 
capazes de cumprir as funções discriminadas acima: são as “unidades funcionais dos rins”, 
chamadas de Néfrons. Estas numerosas unidades funcionais renais, os néfrons (700 mil a 1,2 
milhões de nefrons/rim) são formadas pelo Corpúsculo de Malpighi (que compreende o tufo 
de capilar glomerular, também chamado de glomérulo, mais a cápsula de Bowman e o espaço 
urinário ou espaço de Bowman) e pelos túbulos. Figuras 1 e 2. 
Há em média um milhão de néfrons em cada rim, cada um com capacidade de formar 
urina. 
 
 
 
17 
 
 
 
Figura 1: Secção coronal de um rim unipapilar especificando as estruturas renais. 
 
 
 
 
Figura 2: Identificação das principais estruturas do Glomérulo 
 
Através de cada néfron, grande quantidade de líquido é filtrado do sangue e convertido 
em urina. 
 
18 
 
A função renal pode, portanto, ser compreendida estudando-se a função de um único 
néfron. O néfron é constituído basicamente por um glomérulo e um longo túbulo que 
desemboca nos tubos coletores de urina. Figura 3. 
 
Figura 3: 1- Corpúsculo renal; 2- Túbulo contorcido proximal; 3-Túbulo reto proximal; 4- Ramo 
descendente; 5- Ramo ascendente; 6- Túbulo reto distal (ramo espesso); 7- Mácula densa; 8- Túbulo contorcido 
distal; 9- Túbulo conector; 10-Túbulo coletor cortical; 11- Túbulo coletor da medula externa; 12- Túbulo coletor 
da medula interna. 
 
O glomérulo é uma rede ou um novelo de capilares recobertos por células epiteliais. 
Um glomérulo pode ter até 50 capilares. O sangue penetra no glomérulo pela arteríola 
aferente e sai através da arteríola eferente. A camada cortical do rim, a mais externa, é 
constituída principalmente por néfrons corticais, os quais possuem os túbulos coletores 
 
19 
 
menores que os dos néfrons localizados mais próximos da região medular, chamados néfrons 
justamedulares
8
. Figura 3. 
A camada medular é constituída principalmente pelos longos túbulos coletores de 
urina, que se juntam em túbulos maiores até se constituírem na pelve renal. 
O glomérulo tem a função de filtrar o sangue enquanto os sistemas e túbulos coletores 
absorvem parte do líquido filtrado nos glomérulos. Os túbulos também podem secretar 
diversas substâncias, conforme as necessidades do organismo
12
. 
Envolvendo cada glomérulo existe uma cápsula, chamada cápsula de Bowman que se 
continua com o túbulo proximal. A pressão do sangue nos glomérulos produz a filtração de 
líquido para o interior da cápsula de Bowman, de onde escoa para o túbulo proximal. 
Do túbulo proximal o líquido penetra na alça de Henle, que tem uma porção com 
parede muito fina, chamada segmento fino da alça de Henle. Da alça de Henle, o líquido 
penetra no túbulo distal que se insere num canal coletor, juntamente com os túbulos distais de 
diversos outros glomérulos. O canal coletor acumula a urina proveniente de vários néfrons e 
se lança na pelve renal
12
. 
 
20 
 
 
Figura 4: O Néfron 
 
O líquido filtrado no glomérulo, chamado filtrado glomerular, é transformado em 
urina à medida que passa pelos túbulos proximais e distais. 
As proteínas plasmáticas também passam pelos néfrons mas não atingem os túbulos; 
em néfrons íntegros, existem mecanismos que impedem a perda de proteínas, substâncias 
estas importantes ao nosso organismo. Assim como as proteínas, hemácias também não 
ultrapassam as paredes dos capilares. Assim sendo, a presença de proteinúria ou hematúria 
são elementos importantes onde se faz a suspeita de uma lesão glomerular. A proteinúria de 
origem glomerular ocorre por um aumento da permeabilidade dos capilares glomerulares às 
proteínas plasmáticas. Aqui se faz importante citar a albumina, proteína com 60.000 Daltons, 
a qual não ultrapassa o endotélio capilar e não atinge, normalmente, o espaço de Bowman. 
Cabe dizer aqui que, diante de diversos tipos de lesões, de doenças renais ou com o 
envelhecimento normal, ocorre diminuição do número de néfrons. Depois dos 40 anos de 
 
21 
 
idade, o número de néfrons funcionantes diminui, habitualmente, em cerca de 10% a cada 10 
anos, de modo que, aos 80 anos de idade, muitos indivíduos têm 40% a menos de néfrons 
funcionantes. 
Essa perda não ameaça a vida visto que a ocorrência de mudanças adaptativas nos 
néfrons remanescentes permite que eles excretem as quantidades apropriadas de água e 
produtos de degradação
10
. 
As mudanças adaptativas dos néfrons, por sua vez, podem desencadear anormalidades 
urinárias que, no entanto, devem ser de pequena monta. Alterações substanciosas do 
sedimento urinário, bem como disfunção renal de etiologia indefinida, com perda da função 
renal, em graus variáveis de evolução, ou seja, acompanhadas de insuficiência renal aguda ou 
crônica, determinarão a necessidade da biópsia renal, onde serão analisados histologicamente 
todos os elementos celulares acima citados para o desfecho do diagnóstico. 
Falaremos brevemente sobre a Insuficiência Renal Aguda e Crônica. 
 
4.1.1 Insuficiência Renal Aguda 
 
Classicamente a insuficiência renal aguda é definida como “uma diminuição abrupta e 
sustentada da função renal”. Diferentes autores têm escolhido diferentes métodos de avaliação 
da função renal e diferentes graus de anormalidade como limiar para o diagnóstico.Existem 
atualmente mais de 30 definições na literatura. A insuficiência renal aguda é de instalação 
rápida e produz profundas alterações que, em certas ocasiões, são letais, independente da 
terapêutica aplicada
14
. 
 
22 
 
Conforme a natureza das causas, a insuficiência renal aguda é classificada em 3 tipos: 
Insuficiência Renal Aguda Pré-Renal; Insuficiência Renal Aguda Renal e Insuficiência Renal 
Aguda Pós-Renal
15
. 
Para ROY
16 
a insuficiência renal aguda pré-renal é a forma mais freqüente e, na 
realidade, representa uma resposta fisiológica à hipoperfusão renal. O tecido renal se mantém 
íntegro, porém, a persistência prolongada pode danificar o parênquima renal e comprometer 
os glomérulos. A hipoperfusão renal, em geral, provém de hipovolemia, desidratação, baixo 
débito cardíaco ou hipotensão arterial (vasodilatação sistêmica). 
Em geral o retorno da função renal se verifica tão logo haja correção do volume 
plasmático efetivo como na reposição volêmica (reidratação, transfusão, infusão de 
expansores plasmáticos etc.), tratamento de hipotensão arterial, tratamento de insuficiência 
cardíaca aguda ou crônica. 
A insuficiência renal aguda renal também conhecida como parenquimatosa, é 
produzida por isquemia renal ou pela circulação de substâncias nefrotóxicas. Nessa forma 
ocorre lesão parenquimatosa e sua evolução é mais intensa
16
. 
Nesse grupo, incluem-se todas as formas de lesões recentes ao parênquima renal. A 
necrose tubular aguda (NTA) é a forma mais freqüente de IRA em um hospital, responsável 
por 70% dos casos, seguida da incidência de 10 a 20% devido a nefrites intersticiais agudas e 
1 a 10% o restante
17
. 
O termo NTA, embora não completamente apropriado, é utilizado universalmente 
pelos médicos, para designar quadro clínico de insuficiência renal aguda, provocado por lesão 
isquêmica e/ou nefrotóxica, cuja reversão não mais será imediata após a remoção da causa 
inicial, ao contrário do que ocorre na insuficiência renal aguda pré-renal e na maioria dos 
casos de insuficiência renal aguda pós-renal
11.
. 
 
23 
 
Na insuficiência renal aguda pós-renal a causa reside nas estruturas que conduzem a 
urina filtrada nos rins, principalmente nas estruturas intra-renais, ureteres bexiga e uretra. É 
identificada com facilidade pela ultra-sonografia do aparelho urinário
16
. 
Para THADHANY
18 
são menos freqüentes, em torno de 2 a 4% entre todas as causas 
de insuficiência renal aguda e pode aumentar para 10% em faixas etárias mais avançadas. 
Na maioria dos pacientes com insuficiência renal aguda, a correção da doença básica 
melhora a função renal imediatamente ou em poucos dias e a recuperação da função renal 
costuma ser a regra
8
. Entretanto, em alguns casos, a insuficiência renal persiste e torna-se 
crônica. 
Uma vez que, se sanada a causa da IRA, o paciente não recuperar a função renal e 
permanecer com disfunção de forma prolongada, juntamente com a presença de alterações do 
sedimento urinário, a biópsia renal poderá ser indicada para esclarecimento do diagnóstico. 
Muitas vezes, ao quadro de NTA, somam-se patologias não determinadas, como nefrites 
túbulo–intersticiais e glomerulopatias, de modo que somente a biópsia renal elucidará a 
correta etiologia e então proporcionará a possibilidade de se instituir o devido tratamento. 
 
4.1.2 Insuficiência Renal Crônica 
 
A insuficiência renal crônica consiste na esclerose progressiva dos glomérulos, ou 
seja, a oclusão das alças capilares por um material hialino, com aderência ao folheto parietal 
da cápsula de Bowman e posterior fibrose não só do tufo glomerular, mas também do restante 
do parênquima renal. Esse processo é extremamente insidioso e pode evoluir 
assintomaticamente durante anos, até atingir o estágio terminal. 
 
24 
 
Os pacientes com insuficiência renal crônica, se não tratados, retêm uma quantidade 
enorme de excretas tais como uréia, acumulam líquido sob forma de edema e desenvolvem 
acidose metabólica e hiperpotassemia, não chegando a sobreviver mais do que três ou quatro 
dias nessas condições
12
. 
Segundo RIELLA
8
, a progressão da insuficiência renal crônica pode ocorrer de forma 
diversa, mas os sinais e sintomas são comuns e variam de acordo com a gravidade da 
disfunção renal. Nas fases mais precoces, o organismo consegue adaptar-se e os sintomas são 
escassos. Porém, em fases mais tardias os sintomas são intensos. Surge o quadro de azotemia 
(aumento da concentração de nitrogênio e uréia na corrente sanguínea) e, com o decorrer da 
doença, o paciente passa a apresenta alguns sinais e sintomas clínicos como anemia, 
hiperparatireoidismo secundário e acidose. 
Pode ser causada por doenças sistêmicas como diabetes mellitus; glomerulonefrite 
crônica; pielonefrite; hipertensão não controlada; obstrução do trato urinário; lesões 
hereditárias (doença renal policística); distúrbios vasculares; infecções; medicamentos; 
agentes tóxicos; agentes ambientais e ocupacionais (chumbo, cádmio, mercúrio e cromo), 
entre outros. 
A doença renal crônica constitui hoje um importante problema médico e de saúde 
pública. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais 
que dobrou nos últimos oito anos. 
Estabelecer a correta etiologia é importante. 
Em um grau avançado de disfunção renal, já com rins diminuídos ao USG e com perda 
da ecogenicidade renal, a biópsia renal será de pouca utilidade. No entanto, se o paciente 
ainda apresentar algum grau de função renal presente, com presença de parênquima renal 
viável, a análise histológica do rim será de grande valia, seja para elucidação de alguma 
 
25 
 
doença ainda em atividade, renal ou sistêmica, passível de tratamento, bem como para 
rastreamento de nefropatias de caráter familiar ou ainda, para esclarecimento de 
glomerulopatias em pacientes que irão ser submetidos a transplante renal, uma vez que o 
conhecimento da causa destas lesões implica na escolha do doador (vivo ou falecido, 
dependendo do grau de possibilidade de recidiva da glomerulopatia no enxerto). 
 
4.2 Biópsia Renal 
 
A biópsia renal percutânea foi realizada pela primeira vez em 1951 por Iversen e Brun. 
Desde então, tem evoluído bastante, tanto na técnica como no equipamento utilizado. A 
introdução da ultrassonografia no final da década de 1980, associada ao desenvolvimento de 
agulhas acopladas a um disparador automático (biópsia guiada por ultrassom), resultou no 
avanço fundamental da técnica, aumentando o sucesso e reduzindo as complicações do 
procedimento
19
. 
A biópsia renal é uma contribuição de importância extraordinária na avaliação das 
nefropatias. Não deve ser encarada como exame diagnóstico definitivo, mas como um exame 
complementar capaz de auxiliar o nefrologista no diagnóstico final. Na verdade, poucas são as 
enfermidades que apresentam um aspecto histológico renal característico
20
. 
Atualmente, a biópsia constitui padrão ouro para o diagnóstico, prognóstico e 
tratamento de algumas doenças renais, especialmente das glomerulopatias. 
Este fato deve ser salientado, face à frustração de muitos nefrologistas quando o 
patologista não consegue esclarecer o diagnóstico da enfermidade. Sem dúvida, cabe ao 
patologista descrever os achados histológicos, mas caberá ao nefrologista associar estes 
achados à clínica e assim formular o diagnóstico mais provável
7
. Para tanto, o conhecimento 
 
26 
 
dos aspectos histopatológicos de cada patologia renal, pelo Nefrologista, é de suma 
importância para a condução das doenças. 
 
4.2.1 Indicações 
 
Como já citado anteriormente, a biópsia renal é, hoje em dia, utilizada sempre que se 
faz necessário elucidar a natureza e a magnitude de lesões renais, assim como na orientação 
para a terapêutica e o prognóstico de determinadas enfermidades renais. Biópsias seriadas 
podem caracterizar a história natural da nefropatia, no entanto não é praticaclínica a 
realização seriada deste procedimento
21
. 
Quando se tem uma idéia acurada da natureza das lesões renais e da evolução da 
doença (p. ex., na glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica), não há necessidade de se 
efetuar uma biópsia renal, a não ser que a evolução não seja a esperada e haja suspeita de 
lesão renal mais grave, implicando uma conduta terapêutica diversa
5
. 
De modo geral, a biópsia está indicada nas seguintes situações: síndrome nefrótica, 
síndrome nefrítica com disfunção renal, doenças sistêmicas que evoluem com alteração do 
sedimento urinário (por exemplo: lúpus eritematoso sistêmico), proteinúria isolada acima do 
valor normal, hematúria com disfunção renal, glomerulonefrite rapidamente progressiva, 
disfunção de rim transplantado, suspeita de nefrite intersticial aguda (hematúria e/ou 
leucocitúria com ou sem proteinúria associadas, mais disfunção renal, em pacientes com uso 
de medicamentos ou doença com potencial causador desta patologia) e as microangiopatias 
trombóticas sem etiologia definida. 
 Normalmente não se faz biópsia em pacientes com nefropatia diabética. Porém, é 
indicada a biópsia renal naqueles pacientes diabéticos que apresentem proteinúria maciça 
 
27 
 
apesar de terem diagnóstico de diabetes há pouco tempo, e naqueles em que não há outros 
sinais de doença microvascular, o que leva à suspeita de outra doença glomerular associada
23
. 
 Para cada paciente com indicação de biópsia renal deverá ser pesado o risco/benefício 
do procedimento, analisados caso a caso. O método a ser feito o procedimento também será 
considerado caso a caso. As contra-indicações, técnicas possíveis e o preparo serão abordadas 
a seguir. 
 
4.2.2 Contra-Indicações 
 
Basicamente, procura-se evitar a biópsia quando há apenas um rim, um distúrbio grave 
da coagulação sanguínea (contra-indicação absoluta caso este não possa ser reparado) ou 
mediante hipertensão arterial grave. Estas duas últimas situações clínicas aumentam o risco de 
sangramento renal pós-biópsia. Entretanto, nos últimos anos, a experiência obtida com biópsia 
de rim transplantado (rim único) tem permitido a biópsia de rim único primitivo com mais 
segurança
5
. 
Por outro lado, rins pequenos, contraídos, raramente são biopsiados. Nestes casos, o 
aspecto histológico invariavelmente demonstra graus variados de esclerose, sem que se possa 
discernir a enfermidade básica. Este é o aspecto geralmente encontrado nas fases terminais da 
insuficiência renal crônica, independente do agente causador. 
Podemos dividir as contra-indicações em dois grandes grupos de condições: as 
relacionadas ao rim propriamente dito, onde condições renais ruins para biópsia incluem rins 
com cistos múltiplos, pielonefrite aguda, abscesso perinefrético, neoplasia renal e rim único; e 
as relacionadas ao paciente, como por exemplo a hipertensão arterial não controlada, diátese 
hemorrágica não controlada, uremia, obesidade e paciente pouco colaborativo. 
 
28 
 
A maioria das contraindicações é relativa em vez de absoluta, porém circunstâncias 
clínicas que necessitem de biópsia renal de urgência podem ser reconsideradas, exceto a 
diátese hemorrágica não controlada. 
 
4.2.3 Preparo do Paciente e Material Necessário 
 
Inicialmente, faz-se um estudo da coagulação sanguínea (tempo de coagulação e 
sangramento, tempo de atividade da protrombina e contagem de plaquetas). No passado 
obtinha-se uma radiografia simples (RX) do abdômen, após o devido preparo intestinal. Esta 
radiografia permitia saber se havia um ou dois rins e fornecia a localização dos mesmos. Hoje 
em dia, com a ultrassonografia, o RX é um exame dispensável 
24
. 
O paciente poderá ser biopsiado no próprio quarto, em uma sala de pequena cirurgia 
ou no próprio setor de ultrassonografia. Caso seja optado pela técnica por tomografia, o 
procedimento deverá ser realizado no setor da TC. 
Caso haja necessidade de anestesia geral (eventualmente em crianças, pacientes não 
colaborativos por qualquer motivo), a biópsia será realizada no centro cirúrgico. 
É necessária uma agulha especial para se retirar um fragmento do rim. No passado, 
utilizava-se a agulha de Franklin-Silverman. Posteriormente, surgiram agulhas descartáveis do 
tipo Trucut, e mais recentemente as agulhas acopladas a um dispositivo tipo “pistola” com 
mecanismo de disparo automático. A agulha de biópsia e os outros materiais necessários 
(campos esterilizados, seringa, agulhas, lâmina de bisturi, pinça de assepsia e gaze) são 
acondicionados numa bandeja e levados para o local onde a biópsia será realizada, juntamente 
com o aparelho portátil de ecografia. 
 
29 
 
 
Figura 5: Agulhas para biópsia renal. A Esquerda agulha tipo Trucut (semi automática) e a Direita agulha 
acoplada ao disparador automático. 
 
4.2.4 Técnica da Biópsia Renal Percutânea Marcada por Ultrassonografia 
 
Geralmente não há necessidade de uma sedação prévia, a não ser nos pacientes adultos 
mais apreensivos. Em crianças, geralmente abaixo dos 12 anos, haverá necessidade de 
sedação com midazolam EV. 
O paciente primeiramente deverá ter realizado USG para: avaliação dos rins, a escolha 
do rim a ser biopsiado, para afastar qualquer anormalidade de posicionamento (rim ectópico 
por exemplo), para avaliar a existência dos dois rins, para avaliar se existem cistos, tumores e 
etc. 
 
30 
 
 
Figura 6: Marcação ultrassonográfica do local a ser puncionado. 
 
O paciente é colocado em decúbito ventral com um coxim sob o abdômen, 
procurando-se assim corrigir a lordose lombar e “superficializar” os rins. Com o auxílio da 
ecografia, escolhe-se o rim em que a biópsia será realizada (geralmente o esquerdo). 
Naturalmente, escolhe-se o rim cujos contornos estejam melhor delineados. Para pessoas 
destras, é mais confortável biopsiar o rim esquerdo
25
. 
Caso haja presença de esplenomegalia dá-se preferência ao rim direito. 
A seguir, é feita a assepsia da pele e colocam-se os campos esterilizados, delimitando-
se a área de punção. Feita a anestesia local no ponto escolhido ecograficamente para a 
introdução da agulha, faz-se uma pequena incisão da pele, paralela à linha das apófises 
espinhosas, o que permitirá uma livre movimentação da agulha com a respiração. 
 
 
31 
 
 
Figura 7: uma pequena incisão da pele para livre movimentação da agulha de biópsia. 
 
Estando a agulha de biópsia localizada no tecido renal (sob visão ecográfica ou pela 
movimentação com a respiração), o paciente é instruído a realizar uma grande inspiração e a 
prender o ar para que o pólo inferior fique abaixo da ponta da agulha e, então é aprofundada a 
agulha, passando pela cápsula e, após, dispara-se o mecanismo da pistola com agulha 
automática ou do tipo Trucut, calibre 14 gauges e se procede aos movimentos manuais para 
obtenção do fragmento de tecido
20
. 
 
 
32 
 
 
Figura 8: Preparação da agulha tipo Trucut 
 
No HSPM, temos realizado as biópsias renais percutâneas marcadas previamente com 
USG, utilizando agulhas tipo Trucut e é deste tipo de procedimento que obtivemos os dados 
para o nosso trabalho. Pode-se usar, conforme descrito anteriormente, o instrumento para 
biópsia com um tipo de disparador automático. Neste caso, marca-se, em tempo real, com 
USG o rim a ser biopsiado, conforme pode-se ver na Figura 9. As duas técnicas são eficientes 
e diferem no que tange à capacitação de profissionais treinados para tal procedimento e à 
disponibilidade da aparelhagem utilizada no serviço. A Biópsia realizada com disparador 
requer um USG e profissional que seja capacitado para operar este. Como no HSPM não 
possuímos USG próprio, optamos por realizar a biópsia com agulha Tipo Trucut com a prévia 
marcação do rim por um radiologista. 
 
 
33 
 
 
Figura 9: Procedimento de biópsia renal com marcação do rim em tempo real. 
A agulha de biópsia é introduzida em um ângulo de aproximadamente 70 grauscom a pele com auxilio 
do ultrassom. 
 
Figura 10: Imagem ultrassonográfica a Esquerda do rim nativo a ser biopsiado e a Direita o mesmo rim nativo com 
agulha no tecido renal. 
Rotineiramente, no nosso serviço, são coletadas duas amostras de tecido renal (um 
para análise do material por Microscopia Óptica e o outro para análise de 
Imunofluorescência), os fragmentos então são avaliados com uma lente de grande aumento, 
para definir, caso seja necessário a obtenção de uma nova amostra. Em serviços onde se tem 
 
34 
 
autorizada a realização de Microscopia Eletrônica, faz-se a coleta de um terceiro fragmento de 
tecido renal. 
 
 
Figura 11: Agulha com fragmento de tecido renal. 
 
Os fragmentos são então colocados em líquido de Bouin (meio de transporte 
específico para preservação do material) por 30 minutos e posteriormente transferidos para 
formalina tamponada (para enfim a análise por microscopia óptica). Para a 
imunofluorescência, o fragmento é colocado em solução de Michel (se vai ser transportado 
para locais distantes, estável por 3-5 dias), ou mantido em soro fisiológico gelado, e depois 
congelado até o processamento
24
. 
Se houver necessidade e dependendo da rotina do Serviço, um fragmento é colocado 
em glutaraldeído a 2,5%, para a análise do material por microscopia eletrônica. A grande 
maioria dos diagnósticos é definida apenas com análises do material por Micrsocopia Óptica e 
Imunofluorescência. No Brasil são poucos os serviços que possuem microscópio eletrônico. 
Esta exame ainda não é uma realidade factível no Brasil. 
 
35 
 
Uma vez que o tecido renal suficiente tiver sido obtido, é feito um curativo na incisão 
da pele, e o paciente é virado no leito para permanecer em observação. 
 
 
Figura 12: Orifício de entrada da agulha após termino de punção para biópsia renal. 
 
Até há algum tempo atrás, o paciente era mantido em repouso absoluto por 24 horas, 
sendo a pressão arterial e pulso controlados seguidamente. Observava-se o aspecto da urina 
emitida após a biópsia, durante as próximas 24 horas e a finalidade era detectar hematúria 
macroscópica. Atualmente a monitorização da pressão arterial e da urina são feitas por 6 horas 
e é possível fazer a biópsia renal em caráter ambulatorial. 
 
 
4.2.5 Técnica da Biópsia Renal Percutânea Marcada por Tomografia Computadorizada. 
 
Em geral a técnica usada para realizar a biópsia renal percutânea marcada por 
Tomografia Computadorizada (TC) segue os mesmo passos e conceitos iniciais que a biópsia 
marcada por ultrassonografia. A sedação prévia é avaliada caso a caso nos adultos e 
 
36 
 
indivíduos apreensivos. Em crianças, geralmente abaixo dos 12 anos, haverá necessidade de 
sedação com midazolam EV. 
O paciente primeiramente deverá realizar um TC para avaliação dos rins, a escolha do 
rim a ser biopsiado, para afastar qualquer anormalidade de posicionamento assim como na 
técnica com ultrassonografia. 
O paciente é colocado em decúbito ventral com um coxim sob o abdômen, 
procurando-se assim corrigir a lordose lombar e “superficializar” os rins. Com o auxílio da 
TC, escolhe-se o rim em que a biópsia será realizada, neste momento a preferência de escolha 
se da pelo rim mais superficial. É realizada a marcação do local a ser biopsiado com as 
imagens guiadas pela tomografia, calculando-se o ângulo a ser colocada a agulha de biópsia e 
profundidade. A marcação por TC exige um operador do aparelho com experiência para tal. 
A seguir, é feita a assepsia da pele e colocam-se os campos esterilizados, delimitando-
se a área de punção. Feita a anestesia local no ponto escolhido e marcado com auxilio da 
imagem adquirida pelo tomógrafo para a introdução da agulha, faz-se uma pequena incisão da 
pele, o que permitirá uma livre movimentação da agulha com a respiração. 
Neste momento incia-se o procedimento de punção, com controle por imagem 
tomográfica. Estando a agulha de biópsia localizada no tecido renal sob visão de imagem 
estática adquirida pelo tomógrafo, o paciente é instruído a não se movimentar, então é 
aprofundada a agulha, passando pela cápsula e, após, dispara-se o mecanismo da pistola com 
agulha automática ou do tipo Trucut e se procede aos movimentos manuais para obtenção do 
fragmento de tecido
20
. Esta técnica de biópsia guiada por TC é mais facilmente realizada com 
a pistola automática (ou agulha com disparador automático). Aqui, as agulhas tipo Trucut são 
de difícil manuseio para esta técnica. No HSPM utiliza-se uma agulha com disparador 
automático com calibre 16 gauges, mais fina portanto que a agulha tipo Trucut. Por ser mais 
 
37 
 
fina são realizados mais disparos que na técnica por USG a fim de coletar mais material, 
suficiente para uma boa análise. 
 
Figura 13: Imagem de controle tomográfico do posicionamento da agulha no tecido renal. 
 
Assim como na técnica por ultrassonografia, são coletadas amostras; nesta técnica são 
coletados de quatro a seis amostras de tecido renal, os fragmentos então são avaliados com 
uma lente de grande aumento, para definir, caso seja necessário a obtenção de uma nova 
amostra. 
Após a obtenção do tecido renal, segue-se com os mesmos procedimentos para 
acondicionamento da amostra e envio para análise anatomopatológica como descrito na 
técnica por ultrassonografia. 
 
 
38 
 
4.2.6 Biópsia Renal a “Céu Aberto” ou por técnica Cirúrgica 
 
Os fragmentos de rim também podem ser coletados por captura direta do material 
realizando-se a cirurgia a céu aberto. Neste caso o paciente será submetido á exérse deum 
fragmento renal em cunha, obtido por ressecção cirúrgica do mesmo, sob anestesia geral. Tal 
técnica é utilizada na impossibilidade, por qualquer motivo, da biópsia renal percutânea 
(BRP). Os motivos são variados: desde a incapacidade técnica de um operador para biópsia 
percutânea existente no serviço, por falta de material para BRP (agulhas para biópsia, USG) 
ou pelo paciente apresentar impossibilidade clínica para a realização da BRP. Pacientes 
críticos, pacientes não colaborativos, pacientes com rim único, são exemplos da necessidade 
de se realiza a biópsia renal a céu aberto. No nosso serviço tivemos uma biópsia realizada a 
céu aberto. Foi realizada pela equipe de urologia uma vez que encontrava-se em estado 
crítico, impossibilitada de realizar a BRP. 
 
4.2.7 Complicações. 
 
Durante o procedimento, pode haver queda da pressão arterial, com sudorese e 
vômitos, decorrente do estado emocional, e/ou dor intensa. A hematúria microscópica ocorre 
em grande parte dos pacientes, assim é discutido ainda se a hematúria microscópica nos dias 
de hoje se enquadra como complicação; hematúria macroscópica ocorre em cerca de 3,5% e 
geralmente se resolve em 48-72 horas, seguindo-se o hematoma pericapsular (3-4%) e a 
fístula arteriovenosa intra-renal (15-18%). Muito menos frequentes são: sangramento renal 
exigindo transfusão sanguínea (0,1-3% dos pacientes) ou cirurgia/nefrectomia (0,3%), 
obstrução do fluxo urinário por coágulo, infecção, laceração de vísceras. A mortalidade é 
muito baixa (0,12% em 14.492 biópsias)
24
. 
 
39 
 
55 RREESSUULLTTAADDOOSS 
 
É importante reiterar que a escolha da técnica usada para realização de biópsia renal 
percutânea depende da disponibilidade da mesma no serviço a ser realizado, das condições 
clínicas dos pacientes e isto tudo será determinado em conjunto com a equipe médica, 
paciente e/ou familiares. No HSPM a escolha da técnica seguiu, caso a caso, os critérios 
acima descritos. 
Foram avaliadas as biópsias renais de rim nativo realizadas no HSPM entre o período 
de maio de 1980 até maio de 2017, sendo excluídas da análise comparativa as biópsias 
realizadas na década de 1980 e 1990 devido à falta de informação nos laudos sobre o método 
de marcação utilizado para realização da biópsia. 
Foram então avaliadas 122 biopsias renais, sendo 92 biópsias marcadaspor 
ultrassonografia resultando em diagnóstico 77 casos (83,69%) e 30 biópsias renais marcadas 
por tomografia computadorizada resultando em diagnóstico 28 casos (93,33%) conforme o 
gráfico 1. 
30
92
28
77
Marcado por TC Marcado por USG
Desempenho das Biópsias renais
Número de Biópsias Diagnósticos
 
Gráfico 1: Numero de casos VS. Numero de diagnósticos obtidos. 
 
40 
 
O numero de fragmentos coletados no método marcado por USG foi menor que o 
numero de fragmentos coletados no método marcado por TC: foram coletados em media 1,65 
fragmentos por procedimento guiado por USG e 5 fragmentos por procedimento guiado por 
TC. 
A representatividade das amostras foi melhor nos procedimentos realizados por US, 
evidenciada pela média do numero de glomérulos por fragmento, quando comparados os dois 
métodos. A média de glomérulos/fragmento coletado por USG foi de 7 glomérulos. Em 
contrapartida, a média de glomérulos/fragmento coletado por TC foi de 4 glomérulos. Para 
atingir um número de glomérulos suficientes para a análise histológica, foi necessário retirar 
apenas 1,65 fragmentos na técnica por USG. Já na técnica por TC, foram feitos, na pratica 
realizada até o momento, 5 punções, ou seja, 5 fragmentos. Neste contexto, o número de 
glomérulos alcançado em cada método é bem diferente. Foram alcançadas as médias de 11,9 
glomérulos nas punções por US e 24,5 glomérulos nas punções por TC. O gráfico 2 mostra o 
exposto. 
Cabe aqui dizer que para uma análise satisfatória do material e o estabelecimento do 
diagnóstico histopatológico, a literatura estima que o número mínimo de glomérulos para tal 
é de 10 glomérulos visualizados no total de fragmentos capturados. Também é fato que 
quanto maior o número de glomérulos maior a chance de estabelecimento do diagnóstico, 
sobretudo nas lesões focais. Por outro lado, o aumento do número de punções aumenta a 
chance de intercorrências e riscos de complicações, de forma que a literatura estima que um 
número razoável de punções seja em torno de 3 (três). 
 
41 
 
 
Gráfico 2: Quantidade média de fragmentos VS. Quantidade média de glomérulos coletados por método. 
 
Foi relatado apenas uma complicação grave no HSPM, relacionado a formação de hematoma 
pericapsular renal com necessidade de intervenção e embolização na técnica de biópsia renal 
marcada por tomografia. 
 
42 
 
6 DISCUSSÃO 
 
 
A biópsia renal vem sendo utilizada há cerca de 50 anos na prática clínica nefrológica. 
Constitui um procedimento fundamental para definição diagnóstica e terapêutica em muitas 
patologias renais, em especial nas glomerulopatias. Ao longo desses anos, a biópsia renal 
evoluiu bastante tanto na técnica como nos equipamentos utilizados24. 
A introdução da ultrassonografia renal em tempo real, aliada ao desenvolvimento de 
agulhas acopladas a um disparador automático, resultou em avanço técnico fundamental25. 
A biópsia percutânea com agulha grossa é o procedimento de escolha para definir o 
diagnóstico e prognóstico da injúria de várias doenças como já mencionado anteriormente, 
uma vez que tem boa acurácia, é seguro e de baixa morbidade. 
 
 
 
Figura 14: Ultrassonografia de biópsia renal do pólo inferior do rim Esquerdo. 
 
43 
 
 
Figura 15: Ultrassonografia de biópsia renal. 
 
 
Nos dias atuais, as taxas de sucesso e segurança do método são elevadas. 
Tem papel fundamental na elucidação de diversas doenças renais. Procedimento 
seguro, simples e econômico, permite obtenção de fragmentos para exame histológico, 
instrumento para orientação diagnóstica e terapêutica. É considerado um procedimento 
minimamente invasivo, apresentando vantagem por ser de rápida realização e baixa 
complexidade e podendo ser feito ambulatorialmente. No caso da biópsia percutânea, a 
técnica utiliza anestesia local, facilita o diagnóstico, apresenta riscos baixos, não necessita de 
estruturas físicas complexas e apresenta poucas contra-indicações. 
As contraindicações para a biópsia renal continuam a ser matéria de debate entre os 
vários autores. Contudo, atualmente, com o avanço técnico atingido, pode-se considerar que 
existem poucas contraindicações para a biópsia renal percutânea. De fato, no HSPM, 
realizamos biópsias renais em pacientes com variados tipos de riscos, mas nos quais a biopsia 
era imprescindível para a tomada correta de conduta. Por exemplo, foi realizada a biópsia em 
uma paciente com rim único na qual resultou em diagnóstico raro: Rim da esclerodermia. Não 
 
44 
 
fosse realizada a biópsia não teríamos tal diagnóstico. Para cada paciente com riscos foram 
tomadas as devidas providências a fim de minimizá-los. Até o ano de 2015 tínhamos à 
disposição apenas duas técnicas de biópsia renal: a céu aberto e a biópsia renal percutânea 
marcada previamente por USG. Como já exposto anteriormente, não dispomos de USG 
próprio com guia de transdutor para guiar a biópsia. Em vista disso, havia sempre um maior 
risco de complicações na realização do procedimento em pacientes críticos, não colaborativos, 
obesos, crianças. Nestes pacientes a marcação com acurácia na precisão se faz necessária. 
Esta precisão só é atingida na biópsia a céu aberto e na biópsia guiada em tempo rela com 
USG e agulha guiada com transdutor. Fazia-se necessário um método mais adequado para 
estes pacientes de risco elevado para o procedimento. Em 2015, com a constituição da equipe 
de radiologia intervencionista do HSPM, abordamos esta necessidade com a equipe e criamos 
um método de marcação renal por tomografia para a biópsia renal. Não há estudos ou 
trabalhos informando as técnicas para tal. A partir de estudo e experiência de biópsias renais 
para diagnóstico de tumores, criamos um modelo para a retirada de fragmentos renais a fim de 
obter os diagnósticos esperados. O número de tentativas necessárias de punção, a posição da 
agulha, a marcação do parênquima renal foram estipulados em conjunto com as equipes de 
Nefrologia e Radiologia Intervencionista do HSPM. Daí obtivemos os resultados expostos 
neste trabalho. 
O estudo de SKENAZY21 avaliou a biopsia renal guiada por ultrassom para 
implantação agulhas no parênquima renal. A implantação assistida por USG diminuiu o 
tempo e número de tentativas necessárias para atingir com sucesso lesões parenquimatosas e 
também diminuiu a dificuldade subjetiva inerente à abordagem padrão (sem marcação). 
KAMEI e col26 realizaram um estudo para verificar se houve diferença quanto a 
viabilidade de biópsias guiadas ou não por ultrassom, em transplantados renais de um hospital 
 
45 
 
universitário da cidade de Curitiba-PR. Ademais, propuseram verificar se houve diferença no 
índice de complicações com cada técnica. Foram analisados 42 pacientes, sendo 20 com mais 
de uma biópsia. Os dados analisados integraram um estudo longitudinal retrospectivo. Cerca 
de 66% das biópsias foram guiadas por USG e 34% não foram guiadas. A amostra foi 
insuficiente para representação do parênquima renal em 13% das amostras no total. Embora 
sem significância estatística (p=0,107), o percentual de amostras insuficientes para biópsias 
com USG (23,8%) foi maior do que sem USG (7,3%). Em cerca de 8% dos procedimentos 
ocorreram alguma complicação. Desses com intercorrências, 80% não foram guiados por 
USG, no entanto, também não houve significância estatística (p=0,654). Desse modo, levanta-
se a hipótese de que o uso do USG não foi necessário na maioria dos casos, até pelo fato do 
rim transplantado encontrar-se em localização extraperitonial e ser facilmente localizado. 
Quanto ao calibre das agulhas, CHUNDURI
23
 compararam a adequação e segurança 
das biópsias renais percutâneas em adultos, realizada com agulha calibre 14 (n = 82) vs. 
agulha automatizada de calibre 16 (n = 55) guiadas com ultrassonografia e não houve 
diferença em idade, sexo, pressão arterial, creatinina sérica ou hemoglobina pré BRP no 
início do estudo paraBRPs realizados com uma agulha de calibre 14 vs. 16. O número de 
glomérulos obtidos por biópsia foi semelhante e o tecido adequado para diagnóstico foi obtido 
em 99% e 100% das biópsias. As complicações clínicas mais ocorridas foram a transfusão e a 
embolização mas não foram significativamente diferentes para agulhas 14 vs 16, mas por 
rotina foi realizado USG renal 1 hora pós BRP. Hematoma perinéfrico foi demonstrado mais 
frequentemente em biópsias feitas com agulha de calibre 14 (39%) vs. 22% nas agulha de 
calibre 16 (P 0,04). Assim, o sucesso da BRP dos rins é semelhante para ambos os 
calibradores de agulha, o potencial de complicação pode ser menor usando uma agulha 
automatizada de calibre 16 (mais fina). 
 
46 
 
No nosso serviço as biópsias renais percutâneas marcadas previamente com USG, em 
geral, são realizadas com agulhas de calibre 14 como citado anteriormente e até o presente 
estudo não foram encontradas intercorrências com o método. Já na técnica marcada por 
tomografia, no HSPM são usadas agulhas de calibre 16 ou 18, e a escolha se da pela 
disponibilidade do material. Mesmo com essa variação de calibre de agulhas, a única 
intercorrência descrita até o presente estudo foi com a técnica por TC utilizada, onde após 
biópsia um paciente evoluiu com um hematoma pericapsular grande, com queda 
hematimétrica, mas que não apresentou maiores intercorrências após a embolização do sítio 
do sangramento. Este paciente necessitou de internação no pós biópsia e o hematoma regrediu 
espontaneamente, sem deixar sequelas. Sabemos que quanto menor o calibre da agulha, 
menores são os riscos, porém menores também são os fragmentos e, por conseguinte, menor 
será o número de glomérulos capturado. 
Como são pouquíssimos os serviços que realizam biópsia renal marcada com TC e não 
existem estudos na literatura sobre tal método, foi necessário estabelecer empiricamente, aqui 
no HSPM um protocolo de número de punções e também foi necessária a realização de um 
número substancial de biópsias para que tivéssemos a estimativa das taxas de acerto, erro e 
intercorrências com o que vem sendo realizado. Em sendo assim é neste trabalho que 
colhemos os primeiros resultados estatísticos e, a partir daí, poderemos adequar a técnica, 
conforme os resultados. Vimos por exemplo que o número de punções e retirada de 
fragmentos foi de 5 em média, na técnica de marcação por TC, com um número total de 
glomérulos de 24,5. No entanto, a média de glomérulos (estruturas importantes a serem 
analisadas) por fragmento foi de 4 nesta técnica, uma vez que se usa um calibre de agulha 
muito fino. Considerando isto, talvez pudéssemos sugerir que, a fim de minimizar o número 
de punções, pudéssemos usar uma agulha de maior calibre, otimizando assim captura de 
 
47 
 
glomérulos por punção e minimizando os riscos de intercorrências por cada punção. Ainda 
assim, podemos concluir também que, uma vez que um número de 10 glomérulos é suficiente, 
mesmo usando agulhas finas, não seriam necessárias 5 punções, podendo de imediato 
diminuirmos para 4 punções, já que temos uma média de 4 glomérulos por fragmento. Temos 
que considerar aqui também que, designamos os pacientes com maior risco de intercorrência 
para a realização da técnica por marcação renal com TC. Por isso foi usada agulha com 
calibre menor. 
DAVIS
24 
mostraram um modelo que prevê quando uma biópsia de tumor renal guiado 
por TC terá diagnóstico baseado nas características da imagem do tumor, sem a utilização de 
contraste. As imagens de TC usadas para guiar a biópsia percutânea e os laudos 
anatomopatológicos de 276 pacientes submetidos à biópsia do tumor renal foram revisadas 
retrospectivamente. O efeito do tamanho do tumor, crescimento padrão, localização e 
atenuação da imagem na tomografia computadorizada foram avaliados por meio de técnicas 
univariadas e multivariadas. Um modelo utilizando regressão logística e sua discriminação foi 
avaliada usando curvas características do operador do receptor. A taxa de diagnóstico para 
todas as massas foi de 76,8% (212/276). Análises multivariadas revelaram que o tamanho 
crescente e atenuação tumoral foram associados ao diagnóstico das biópsias. O modelo 
demonstra uma discriminação de 0,71 na taxa de atenuação. A probabilidade de se obter o 
diagnóstico por biópsia de um tumor sólido inferior a 1 cm e de qualquer tumor cístico é 
significativamente menor do que tumores renais sólidos maiores. O modelo preditivo 
demonstra moderada discriminação. 
 
 
 
48 
 
 
Figura 16: Exemplos de tumores renais de diferentes valores de atenuação (setas). A, cística. B, hipoatenuante. 
C, isoatenuando. D, Hidratando. 
 
 
PRASAD
7 
compararam a taxa de complicações da biópsia renal percutânea guiada por 
ultrassom com e sem rastreamento de agulha (ou seja, usando ou não um transdutor de USG 
com guia de agulha) e em dois diferentes períodos de estudo em 2138 biópsias renais 
realizadas em dois diferentes períodos, 1510 biópsias durante o primeiro período de abril de 
2004 a dezembro de 2010 e 628 biópsias durante o segundo período de janeiro de 2011 a 
março de 2013. Todas as biópsias nos dois períodos foram realizadas por nefrologistas. Os 
radiologistas forneceram a imagem em tempo real sem guia de agulha durante o primeiro 
período, enquanto os nefrologistas realizaram exames de imagem e biópsia com guia de 
agulha durante o segundo período. De todos os 2138 pacientes, 226 (10,5%) pacientes 
desenvolveram 118 complicações menores e 108 maiores. Apenas 13 (2,1%) complicações 
 
49 
 
maiores ocorreram no segundo período e 95 (6,7%) no primeiro período (P<0,001). O risco 
relativo de desenvolver uma complicação maior sem guia foi de 3,04 vezes maior do que a 
das biópsias realizadas com o uso do guia. O número médio de glomérulos por biópsia 
obtidos durante o segundo período (17,98 ± 6,75) foi significativamente maior do que o 
primeiro período (14,14 ± 6,01) (P = 0,004). O período de observação ideal após a biópsia é 
de 24 horas. A imagem USG em tempo real suportada pelo dispositivo de guia de agulha está 
associada a rendimento de biópsia e menos complicações. 
No nosso serviço não são realizadas biópsias renais guiadas por USG em tempo real 
com transdutor de USG adaptado à agulha de biópsia como foi feito no segundo período do 
estudo de PRASAD
7
. No entanto, ao contrario do estudo de PRASAD
7,
 não apresentamos 
intercorrências. O numero médio de glomérulos que atingimos foi de 11,95 o que é 
satisfatório para o sucesso no estabelecimento do diagnóstico, descrito na literatura como 
sendo pelo menos de 10 glomérulos. Aqui cabem algumas considerações. Não temos 
capacitação ou aparelhagem para a realização de biópsias guiadas em tempo real com USG e 
com transdutor acoplado à agulha portanto não teremos agora como julgar se esta técnica 
seria melhor. Sabemos que a técnica a ser usada depende diretamente da habilidade de seu 
operador. Estudos mostram maior eficácia do guia adaptado ao transdutor. Desenvolver a 
maior habilidade, tomar os devidos cuidados para se obter o menor índice de erro técnico e 
complicações são os desafios a serem superados diante dos limites apresentados em cada 
serviço. No HSPM, até o momento, não dispomos de aparelhagem própria para a realização 
da biópsia renal percutânea marcada em tempo real com USG e com agulha guiada por 
transdutor. No entanto desenvolvemos os maiores cuidados operacionais técnicos e de 
sensibilização da marcação renal prévia a fim de conseguirmos os ótimos resultados com 
 
50 
 
mínimo de risco possível. Com isso até o momento não obtivemos intercorrências quaisquer e 
conseguimos um sucesso satisfatório na obtenção dos diagnósticos. 
O estudo de SHAMSHIRGAR
27
 compararam a eficácia e as complicações da biópsia 
renal percutânea guiada por ultrassom usando localizações com USG na posição axial vs. 
Sagital. Em um estudo transversal,em 2012, pacientes foram biopsiados por um residente de 
radiologia. A biópsia renal foi realizada em 15 pacientes utilizando um tipo de marcação do 
rim em posição axial (grupo A) e mesmo número de biópsias realizadas com a localização da 
do transdutor em posição sagital (grupo S). Os dois grupos foram comparados em termos dos 
rendimentos e complicações de cada método. No grupo A, a proporção de glomérulos 
reunidos para o número de amostras obtidas foi significativamente maior do que no grupo S. 
Nove pacientes do grupo A (60%) necessitaram apenas de duas amostragens, enquanto que 
66,7% no grupo S necessitaram de mais de duas tentativas. Hematúria microscópica era mais 
comum no A; por outro lado, a hematúria macroscópica foi menos comum no grupo A. 
Hematomas foram mais freqüentes no grupo S. Quando comparado com o nível de 
hemoglobina antes da biópsia, seu nível 24 horas após a biópsia foi semelhante dentro dos 
grupos. Os autores concluíram que a biópsia renal percutânea guiada por ultrassonografia e 
marcada de forma axial fornece melhor rendimento com menos esforços e menos 
complicações graves. 
A maneira como posicionamos e marcamos o nosso paciente no HSPM, bem como 
puncionamos o rim com a agulha, tipo Trucut, na biópsia renal percutânea realizada na 
nefrologia, se dá de forma axial, a que representa melhores resultados e menores riscos 
conforme a literatura. Na punção renal realizada no HSPM marcada por tomografia. A 
localização e marcação do rim também se dá na posição axial. 
 
51 
 
WANG
25
 e col determinaram a acurácia e segurança da biópsia percutânea guiada por 
ultrassonografia de massas renais em pacientes chineses. Participaram da pesquisa pacientes 
que foram submetidos à biópsia de massa renal com agulha guiada por ultrassonografia de 
junho de 2012 a junho de 2016 no Hospital da China Ocidental. As informações obtidas 
incluíram dados demográficos, parâmetros relacionados à massa, indicações, técnica, 
complicações, resultados patológicos e acompanhamento. A concordância do 
anatomopatológico da ressecção cirúrgica e dados de acompanhamento foram avaliados. 
Biópsias de massas renais foram realizadas em 106 pacientes. Trinta e nove (36,8%) eram 
assintomáticos. A relação masculino/feminino foi de 60/46, com uma mediana de idade de 
49,5 anos. O tamanho mediano da massa foi de 8,1 cm. A biópsia foi realizada através de uma 
agulha de calibre 16 G. Apenas uma complicação significativa relacionada à biópsia 
(hemorragia requerendo transfusão) foi encontrada. Amostra de tecido adequada foi obtida em 
97,2% (103/106) das biópsias. Oitenta e sete biópsias (82,1%) apresentaram neoplasias 
malignas, 16 (15,1%) apresentaram benignidade e 3 (2,8%) não tiveram diagnóstico. Após a 
biópsia, 46 pacientes (43,4%) foram submetidos à cirurgia. Em comparação com o laudo 
anatomopatológico da ressecção da massa subseqüente, a taxa de acerto da biópsia 
distinguindo lesões malignas de benignas foi de 99,1%, e a taxa de determinação do tipo 
histológico do tumor (excluindo biópsias não diagnósticas) foi de 95,1%. A sensibilidade e 
especificidade na detecção de malignidade foram 98,9% e 100%, respectivamente. Em várias 
situações, ainda há um papel para a biópsia antes da intervenção. A biópsia percutânea por 
agulha, sob orientação ultrassonográfica, é altamente precisa e segura, e pode determinar o 
manejo adequado de doenças e massas indefinidas. 
 
 
 
 
52 
 
7 CONCLUSÕES 
 
 
No HSPM, hoje em dia, desenvolvemos duas técnicas para a realização de biópsia 
renal percutânea. As duas técnicas se mostraram excelentes, com sucesso na obtenção do 
diagnóstico e baixíssimo índice de complicações. Os dados evidenciam que no HSPM as 
biopsias renais marcadas por US tiveram melhor representatividade no número de glomérulos 
por fragmento, uma vez que para esta técnica é usada uma agulha de maior calibre. A técnica 
que usa a tomografia como marcação obteve um numero menor de glomérulos por punção, 
em sendo assim, um número maior de punções foi necessário. Ainda assim, não obtivemos 
nenhuma intercorrência gravíssima. Designamos os pacientes mais graves para a realização de 
marcação renal por tomografia. Os nossos dados sugerem que poderemos possivelmente 
diminuir os número de punções na técnica por TC uma vez que alcançaremos um número 
suficiente de glomérulos com menos que 5 punções. 
 Os dados de literatura evidenciam que a introdução da ultrassonografia renal em 
tempo real, aliada ao desenvolvimento de agulhas acopladas a um disparador automático, 
resultou em avanço técnico fundamental e quando a biópsia percutânea for guiada por 
ultrassonografia, fornecendo ainda melhor rendimento com menos esforços e menos 
complicações graves, além de ser altamente precisa e segura, pode determinar o manejo 
adequado de doenças e massas indefinidas. 
Com este estudo no HSPM, fica evidente a importância em ter várias opções de 
métodos a serem utilizados. De maneira geral, os pacientes com maior risco de complicações, 
como os mais obesos, são triados para a realização de BRP por TC uma vez que a marcação 
com US é mais difícil e a profundidade da introdução da agulha é maior, e os pacientes que 
 
53 
 
apresentem menor nível de dificuldade técnica são triados para a realização do procedimento 
por USG. 
Ter á disposição dois métodos diagnósticos com tão boa acurácia e tão poucas 
complicações é um benefício para o nosso serviço, e desenvolver a técnica adequada demanda 
tempo e treinamento. Em sendo um hospital de ensino é importante realizar os diferentes tipos 
de treinamentos, uma vez que este procedimento está restrito a poucos profissionais treinados 
e neste serviço ainda não temos muitos profissionais capacitados para tal. 
Aguardamos a compra de um aparelho de ultrassonografia para o serviço de nefrologia 
com guia de agulha para treinamento de biopsia guiada em tempo real com intenção de 
melhorar ainda mais os resultados obtidos como demonstram os últimos estudos disponíveis 
na literatura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
54 
 
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