ANESTÉSICOS LOCAIS - TERAPÊUTICA

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ANESTÉSICOS LOCAIS—-------------------
Os anestésicos agem bloqueando a
despolarização dos neurônios, impedindo,
assim, a transmissão do impulso
nervoso/potencial de ação de forma
reversível. Dessa forma, a informação do
sistema nervoso periférico não será
transmitida ao SNC ⇒ Sem informação de
dor.
COMPOSIÇÃO BÁSICA DOS
ANESTÉSICOS LOCAIS:
● Todo anestésico é uma base fraca
É a base fraca que realiza a
anestesia. Porém, por ser uma base
fraca, é bastante insolúvel (não se
difundindo bem pelos tecidos do
corpo)
● Para uso clínico, fora adicionado o
ácido clorídrico (ácido forte) à base
fraca
A fim de torná-la solúvel e passível de
se difundir pelos tecidos
● Ácido Clorídrico + Base Fraca
(Prilocaína, lidocaína, bupivacaína,
articaína e etc)⇒ Sal anestésico (Sal
ácido) chamado CLORIDRATO
ex: Nome dos anestésicos: Cloridrato
de Lidocaína, Cloridrato de
Bupivacaína.
Sal anestésico = pH ácido que varia de 5,5
(soluções anestésicas sem vasoconstritor) ao
3,3 (soluções com vasoconstritor)
COMO?
Quando são injetados próximos a um
tronco nervoso ou fibras nervosas, os AL
permanecem em sua forma molecular para
atravessar a bainha nervosa do neurônio.
Ao estarem presentes no interior do
neurônio, o AL se ioniza e sua forma
ionizada interage com locais específicos
dos canais de Na+, bloqueando ou
diminuindo a entrada de Na+ no neurônio
→ impedindo a despolarização → impedindo a
transmissão do impulso nervoso (mantendo a
célula em repouso - polarizada) → Analgesia.
Importante: pH do tecido
Para que a anestesia funcione, o
tecido no qual foi inserida precisa ter
capacidade de tamponar e liberar a base na
forma molecular para atravessar a bainha.
Caso o tecido esteja sob processo
inflamatório ou infeccioso, o pH se
encontrará ácido → Fazendo com que a
base se ionize antes de entrar no neurônio
→ Incapacitando-a de realizar a anestesia.
MOLÉCULA DO ANESTÉSICO LOCAL
1. Porção hidrofílica: Permite que o AL
atravesse os tecidos
2. Porção lipofílica: Permite a difusão
do anestésico pela bainha nervosa
dos neurônios (Essa porção determina
a potência do anestésico)
3. Cadeia intermediária: Une a porção
lipofílica e hidrofílica e dependendo
da estrutura química dessa cadeia,
o Anestésico vai ser tipo ÉSTER ou
tipo AMIDA (classificação)
ÉSTER → Primeiros a serem sintetizados,
precursor é a cocaína. Sua duração de ação
é muito curta, pois sofrem metabolização
rápida pela colinesterase plasmática, ou
seja, pouco tempo de trabalho. Além disso, ao
sofrer metabolização eles se tornam PABA =
Ácido para-aminobenzóico, substância
com alto potencial alergênico. Sal ácido
causando alergias nos pacientes.
Obs: O único éster usado hoje na
clínica é a benzocaína - usada como
anestésico de superfícies mucosas na
forma tópica (pomada/gel)
AMIDA → O primeiro produzido foi a
Lidocaína. São os mais utilizados hoje em
dia, sofrem metabolização hepática, ou seja,
maior tempo de ação por conta da meia vida
plasmática ser mais longa. Menor capacidade
de produzir reações alérgicas.
Participantes: Lidocaína,
Mepivacaína, Prilocaína, Articaína,
Bupivacaína, Ropivacaína e
Etidocaína.
CARACTERÍSTICAS GERAIS:
● Todo anestésico local é
vasodilatador, para compensar esse
comportamento que diminui o tempo
de trabalho, por isso é adicionado
vasoconstritor dentro do AL =
Aumentar o tempo de trabalho,
diminuir a toxicidade sistêmica e
causar hemostasia.
● Os anestésicos vão ser absorvidos
pela corrente circulatória devido à
capacidade vasodilatadora, vai para
circulação e órgãos de maior aporte
circulatório (coração, pulmão, cérebro,
fígado e rins) → ou seja, anestésicos
sem vasoconstritores se distribuem
pelos órgãos + rapidamente e não
realizam analgesia eficiente.
● AL são sais ácidos (base fraca +
HCL → Cloridrato = sal ácido)
● Tubetes anestésicos contém 1,8 ml
e podem ou não conter vasoconstritor
(em alguns casos deseja-se uma
duração de ação mais curta)
● AL inibem a propagação do potencial
de ação de forma REVERSÍVEL pois
mantém a célula nervosa polarizada
● Todo sal anestésico ultrapassa a
barreira placentária (em maior ou
menor grau)
● A ligação proteica do AL determina
a duração de ação (+ LP = + Tempo)
(+LP = + Difícil atravessar Barreira
placentária)
● A POTÊNCIA de um anestésico é a
capacidade da Base de atravessar
com facilidade a bainha nervosa
(ser lipossolúvel)
LIDOCAÍNA—-----------------------------------
- Início de ação rápido, em torno de
2-3 minutos
- Ligação proteica de 64%
- Concentração de 2%
- Devido a sua ação vasodilatadora, a
anestesia pulpar dura 5-10 minutos
(pouca indicação de Lidocaína 2%
sem vasoconstritor associado na
odontologia)
A lidocaína é mais vasodilatadora do que
as demais Bases Anestésicas.
- LIDO + VASO ⇒ Duração da
anestesia pulpar vai ser de 40-60
minutos; anestesia em tecido mole
dura 120-150 min.
Metabolizada no fígado = enzimas da
CYP
Eliminada pelos rins
Meia vida plasmática de 60-90 min
(Quando cair na circulação, demora
esse tempo para ser excretada)
Sobredosagem provoca estimulação
do SNC seguida de depressão,
convulsão e coma.
Toxicidade: Niveis plasmáticos →
4,5ug/ml no SNC; 7,5ug/ml no sistema
cardiovascular.
MEPIVACAÍNA—---------------------------------
- Início de ação: 1,5-2 minutos
- Potência anestésica semelhante à
Lidocaína
- Concentração de 3%
- É bem menos vasodilatadora que a
Lidocaína → Logo, MEPI À 3% sem
VASO consegue provocar
Anestesia pulpar + duradoura.
- Ligação proteica de 77% (+ duração, -
atravessa BP)
Técnica infiltrativa: 20 min (Injeta no osso)
Técnica de Bloq regional: 40 min (Injeta direto
na entrada do nervo - ex: Forame mandibular)
Metabolização Hepática
Excreção renal
T1/2 plasmática = 2 horas (passa mais
tempo para ser eliminada)
Toxicidade semelhante à lidocaína
PRILOCAÍNA —----------------------------------
- Início de ação: 2-4 min
- LP de 55% (atravessa + a BP e tem
uma duração de ação mais curta)
- Concentração de 4%
- Ação vasodilatadora menor que a
MEPI e a LIDO (ou seja, poderia ser
usada na forma pura mas não é
comercializada no BR)
- Apesar de ser menos tóxica que a
MEPI e a LIDO, a PRILO é
metabolizada em ORTO-TOLUIDINA,
esse metabólito produz
METEMOGLOBINEMIA → Ao oxidar
o Fe da Hemoglobina o O2 não
difunde para os tecidos provocando
quadro cianótico conhecido como
METEMOGLOBINEMIA
T1/2 plasmática = 60-90 min
Metabolizada no fígado e nos pulmões
Excreção Renal
Contra-indicada em pacientes com
deficiência de oxigenação - anemia,
pac. idosos ou crianças que
possuem menos Fe
ARTICAÍNA —------------------------------------
- Início de ação: 1-2 min
- Potência um pouco superior à
lidocaína (1,5x) = atravessa + fácil a
bainha
- Encontrada na concentração de 4%
- Ação vasodilatadora semelhante à
lidocaína
- LP de 50-70%
Extremamente indicada para pacientes
adultos, idosos e com disfunções
hepáticas justamente por não
sobrecarregar o fígado para metabolizar.
Sofre metabolização hepática (5-10%)
Metabolização plasmática (90-95%)
pelas esterases plasmáticas →
hidrólise da cadeia lateral de tipo éster
em ácido articaínico
Excretada pelas fezes (maioria)
Excretado pelos rins de forma
inalterada (2-5%)
Toxicidade semelhante à lidocaína
T1/2 plasmática = 30 minutos
(promovendo rápida eliminação pelos
rins)
Na sobredosagem pode causar
metemoglobinemia como a Prilocaína.
Possui ALTA DIFUSÃO TECIDUAL -
por isso é bastante usada na
TÉCNICA INFILTRATIVA.
A técnica de bloqueio não é
indicada devido a casos
relacionados com a articaína de
Parestesia (concentração de articaína
é maior que a dos demais anestésicos
no Brasil) → Se a articaína consegue
anestesiar mandíbula pela técnica
infiltrativa não há necessidade da téc.
de bloqueio com risco de parestesia.
BUPIVACAÍNA—---------------------------------
- Início de ação: 6-10 minutos (lento)
- Potência 4x maior que a Lidocaína
- Por isso sua concentração no tubete
é de 0,5%
- Cardiotoxicidade 4x maior que a LIDO
- + Vasodilatadora que a MEPI, LIDO E
PRILO
- Apesar de seu início de ação ser
lento, sua duração de ação é
bastante longa
No bloq dos nervos alveolar inferiore
lingual → causa anestesia pulpar por
4h e em tecido mole por 12h
T1/2 plasmática de 3h
Metabolizada pelo fígado
Excretada pelos rins
Ligação protéica em torno de 95% =
Motivo da alta potência da
bupivacaína → alta difusão pela
bainha nervosa
Obs: uso para controle da dor
operatória tem sido questionado pois é +
eficiente que a Lidocaína nas primeiras 4h
mas depois de 24h começa a aumentar a
intensidade da dor sentida pelo paciente.
Não é recomendada para <12 anos -
risco de mordedura em lábio pelo tempo longo
de anestesia em tecido mole.
LIDO 2%
● Altamente vasodilatadora → não
indicada sem associação com
vasoconstritor
MEPI 3%
● Menos vasodilatadora que a Lido →
dá para ser usada pura (sem vaso) e
usa-se a técnica infiltrativa (20min) e
de bloqueio regional (40 min)
PRILO 4%
● Causa metemoglobinemia por conta
do metabólito Orto-Toluidina → oxida
Fe da hemoglobina. Menos
vasodilatadora que a Mepi e Lido (mas
não é vendida na forma pura)
ARTI 4%
● 1,5x mais potente que a LIDO, mesma
toxicididade, metabolização
plasmática + hepática, menos
sobrecarga nos rins e fígado (pac c/
disfunção hepática é indicado). Não é
usado na téc de bloqueio regional por
risco de parestesia.
BUPI 0,5%
● Cardiotóxica, 4x + potente que a
LIDO, inicio de ação lento e duração
de ação longa (4h pulpar e 12h tecido
mole), + vasodilatadora que Mepi,
Lido e Prilo.
VASOCONSTRITORES—---------------------
Todo AL é vasodilatador = quando
agem perto de um tronco nervoso rapidamente
vão dilatar os capilares sanguíneos da
região e vão ser absorvidos pela corrente
circulatória. Malefícios dessa ação
vasodilatadora: Duração de ação anestésica
mais curta e maior toxicidade sistêmica.
AL + VASO:
Aumento do tempo de trabalho
(anestesia) = Reduz tempo da cirurgia
Menor toxicidade sistêmica
Maior hemostasia (isquemia no local
de injeção por diminuição do calibre
dos vasos = reduz perda de sangue)
● O efeito vasoconstritor local é imediato
e dura de 30-90 minutos após a
injeção
CLASSIFICAÇÃO DOS
VASOCONSTRITORES
a) AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS:
a.1) Catecolaminas: Epinefrina,
Norepinefrina e Corbadrina
a.2) Não catecolaminas (sem núcleo
catecol): Fenilefrina
b) FELIPRESSINA
As aminas simpatomiméticas agem sobre os
receptores adrenérgicos: alfa 1 e alfa 2, beta
1, beta 2, beta 3. A ação vasoconstritora é
realizada pela interação das aminas com os
receptores alfa 1 adrenérgicos.
1. EPINEFRINA ___________________
É o agente vasoconstritor mais utilizado
● Pode ser usado em crianças,
gestantes, adultos
● Perigoso em pacientes com
doenças cardiovasculares
isquêmicas → angina do peito e
infarto do miocárdio (diminuir a
dosagem)
● É metabolizada no sangue, SNC,
fígado, rins por MAO e COMT
AÇÃO:
Após infiltração em maxila e bloqueio em
mandíbula
- Estimula os receptores alfa1 =>
promovendo uma vasoconstrição
venosa e arteriolar no local de
aplicação
- Estimula os receptores beta1 do
coração ao ser absorvida pela
circulação causando aumento da FC e
contratilidade.
- Promove vasodilatação das artérias
coronárias = aumenta o fluxo
sanguíneo coronariano
- Estimula receptores beta2
promovendo dilatação dos vasos dos
músculos esqueléticos
(broncodilatação)
Indivíduo sadio:
3ug/kg na [ ] de 1:100.000, dose
máxima por sessão 0,2mg (200ug)
Cardiopatas: Portadores de doenças
isquêmicas
0,04 a 0,054 mg (40 a 54 ug)
Epinefrina na [ ] de 1:50.000 está em alta
concentração no sal anestésico ⇒ promove
isquemia forte e imediata e vasodilatação
rebote com muita perda de sangue após
cirurgia.
Epinefrina na [ ] de 1:100.000 é o ideal
para produzir bom grau de hemostasia.
2. NOREPINEFRINA _______________
● Age + em receptores alfa (90%) do
que beta 1
● Possui 25% da potência anestésica da
epinefrina = Não possui vantagens
em comparação à epinefrina
Reações Adversas:
- Cefaleia Intensa
- Hipertensão arterial transitória
- Descamação e Necrose tecidual
Justamente por causar mais bloqueio
vascular em alfa1 (faz uma vasoconstrição
tão localizada que faz o tecido isquêmico
necrosar) → interferindo na cicatrização
pós operatória.
Seu uso tem sido diminuído na odontologia
3. CORBADRINA __________________
Chamada também de Levonordefrina
● Estimulação direta de receptor alfa
(75%) e em beta (25%)
● Sem vantagem com relação à
epinefrina = Tem 15% da potência
vasopressora da epinefrina ⇒
Usada em [ ] de 1:20.000
4. FENILEFRINA___________________
É uma não-catecolamina
● Alfa estimuladora por excelência
(95%) estimula pouco ou nada os
receptores beta
● Tem 5% da potência da epinefrina e
não possui vantagem em comparação
à ela
- Na concentração de 1:2.500 (alta
concentração) ela promove
vasoconstrição mais duradoura mas
os ef. adv de sobredosagem também
são + duradouros (cefaléia na região
occipital e aumento da PA)
5. FELIPRESSINA _________________
Análogo sintético da vasopressina
● Age mimetizando-a e se ligando aos
receptores V1 da vasopressina
presentes no músculo liso das
paredes dos vasos sanguíneos.
● Age mais na microcirculação venosa
do que na arteriolar
Está presente nas soluções que o sal
anestésico é a prilocaína.
Nos EUA ⇒ Vende-se prilocaína na forma
pura ou associadas à epinefrina 1:200.000,
pois a felipressina não é vendida lá.
● Não consegue controlar a hemostasia
pois age mais na porção venosa ⇒
valor mínimo de controle da
hemostasia → maior sangramento
nos procedimentos cirúrgicos.
Dosagem segura de felipressina para
hipertensos é 0,18 UI (unidades
internacionais), quantidade contida em 6ml de
solução de PRILOCAÍNA 3% com
felipressina 0,3 UI (aproximadamente 3 ½
tubetes)