Intoxicação por álcool, vitaminas, metais pesados e organofosforados

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1. caracterizar intoxicação por álcool - vitaminas
As complicações neurológicas do álcool podem ocorrer nas fases de:
· intoxicação: acidentes vasculares isquêmicos, blackouts e rebaixamento do nível de consciência
· abstinência: agitação psicomotora, tremor, convulsões ou estado do mal epiléptico, rabdomiólise ou a expressão clínica plena do delirium tremens
· uso crônico e constante: predispõe para acidentes vasculares hemorrágicos e hematomas subdurais, demência, neuropatia periférica, que podem se somar às manifestações para intoxicação e abstinência e as consequências das carências nutricionais como sd. de Wernicke Korsakoff, neuropatias óptica e periférica, degeneração combinada subaguda da medula, mielinólise pontina.
EPIDEMIO
· 24,6% das doenças neuropsiquiátricas estiveram relacionadas ao consumo de álcool, causando cerca de 3,3 milhões de mortes (7,8% decorreram de complicações neuropsiquiátricas)
· consumo por indivíduo foi de 6,2 litros de álcool puro em 2010 (13,5 g de álcool puro ao dia) e no Brasil o consumo foi de 8,7 litros/pessoa/ano e quando se considera o consumo de alcoolistas o consumo é de 15/L/pessoa/ano
· em 2013 nos EUA: diagnosticado 697 mil adolescentes e mais de 16 milhões de adultos como portadores de doenças relacionadas ao álcool 
FISIOPATO
→ metabolismo do álcool e toxicidade: após absorção por difusão passiva no trato digestivo, o etanol é distribuído a todos os órgãos. A degradação se faz por oxidação no fígado, que gera o acetaldehído → dióxido de carbono e água. Isso ocorre em 3 vias enzimáticas:
· sistema álcool desidrogenase e aldeído desidrogenase: é a principal e é utilizada quando em baixas concentrações de etanol
· sistema microssomal oxidante do etanol (MEOS): recrutado quando há elevadas concentrações e uso crônico de etanol 
· catalase perixissomal 
O acetaldeído é o principal metabólito tóxico e por ser altamente reativo provoca desnaturação proteica, aumento da produção de colágeno, inibição do reparo do DNA e interferência com o transporte eletrônico mitocondrial que compromete a produção de energia. Hepatócitos, neurônios, glia, células musculares esqueléticas e cardíacas, endotelial tem o funcionamento alterado, podendo levar a apoptose (morte celular). 
→ efeitos do álcool sobre o metabolismo basal: mesmo com a ingestão adequada de nutrientes, as interferências de proteínas, gorduras, vitaminas e minerais podem se instalar nos alcoolistas, já que não pode ser absorvidos pelo TGI ou adequadamente metabolizados ou efetivamente usados para as funções celulares. 
O álcool gera 7kcal/g, sendo calorias de menor valor biológico, pois essa energia não se destina à produção e manutenção da massa corpórea, por substituir nutrientes com alto valor biológico e interferir nos processos de digestão, absorção, degradação e utilização do nutriente.
As deficiências de tiamina (B1), riboflavina (B2), piridoxina (B6), cobalamina (B12), ácido ascórbico ©, ácido fólico e retinol (A) são as mais observadas nos alcoolistas. 
→ efeitos sobre o sistema vascular e neurológico: o etanol tem efeito no endotélio vascular, que se expressa como doença coronariana, acidentes vasculares encefálicos (AVE) e doença vascular periférica. Os efeitos benéficos e deletérios dos consumos moderados (15-30g/dia) e excessivo (>30g/dia) estão a seguir:
Ocorre aumento da secreção de citocinas e mediadores inflamatórios que agridem o fígado, sistema nervoso, ossos, pulmão, pele e músculos.
→ efeitos neurológicos: etanol ingerido → circulação → distribuição pelo organismo. A barreira hematoencefálica é atravessada e as concentrações sanguíneas e cerebrais se equiparam. O etanol se intercala na membrana celular aumentando a fluidez e interfere com a cascata de transdução de sinal por afetar canais iônicos, segundos mensageiros, neurotransmissores e receptores, proteína G, chaperonas e reguladores da expressão gênica.
→ genética: a hereditariedade é observada em 40-50% dos casos de doenças associadas ao uso de álcool. Os genes com mais associação são os envolvidos com a metabolização do álcool (ADH e DHL), proteína transportadora de serotonina (5 HTT) e com diferentes tipos de receptores, como ácido gama-aminobutírico (GABRA2), acetilcolina muscarínico (CHRM2) e dopamina (DRD2).
QUADRO CLÍNICO 
A maioria das síndromes associadas ao abuso de álcool surge da interação entre neurotoxicidade direta do etanol e metabólitos, deficiências nutricionais e predisposição genética. 
→ SNC: 
· Crises epilépticas: expressam a abstinência alcóolica, ocorrendo de 6-48 horas após a última ingestão de etanol. São do tipo tônico-clônico generalizado, podendo ser do tipo parcial e usualmente são autolimitadas. O estado do mal epiléptico é uma forma de apresentação na qual a dependência de álcool responde por 9-25% dos casos. O tto é centralizado com benzodiazepínicos para controle das crises e drogas antiepilépticas de ação longa podem ser necessárias se as crises forem frequentes 
· Delirium tremens: ocorre em cerca de 5% dos pacientes internados para tto da dependência de álcool, surgindo de 24-72h da última ingestão alcóolica. Se apresenta com agitação psicomotora, desatenção e alucinações que progridem para flutuação do alerta, sensação de medo ou terror, alterações na cognição e disfunção autonômica (sudorese, náuseas, taquicardia e tremor). Os benzo são a base do tto. 
· encefalopatia metabólica relacionada ao álcool: podem resultar da disfunção do eixo fígado-cérebro, com instalação aguda, lentificação psicomotora, confusão mental, delirium, coma, astenia, incoordenação e hiperreflexia. Afeta cerca de 60% dos pacientes com cirrose. Neste contexto, o álcool compromete a capacidade de detoxificação hepática com produção ou acúmulo de metabólitos e substâncias tóxicas, que agridem o tecido cerebral. 
· sd. wernicke korsakoff: 
· encefalopatia de wernicke: decorrente da deficiência aguda de tiamina, é caracterizada pela tríade de ataxia de marcha por disfunção cerebelar, anormalidades oculomotoras (nistagmo, paresias dos nervos da motricidade ocular extrínseca, alterações do olhar conjugado) e confusão mental aguda (desatenção, desorientação temporal e espacial, sonolência, agitação ou apatia). Ocorrem lesões hemorrágicas nos corpos mamilares, hipotálamo, tálamo, tronco e cérebro, desmielinização, necrose, gliose e proliferação vascular com perda neuronal. Deve-se suspeitar dessa sd em qualquer pct em estado nutricional precário e estado mental alterado. 
· sd. de korsakoff: distúrbio amnésico em que memórias remota e imediata permanecem intactas, mas há amnésia retrógrada para fator recentes, incapacidade para reter novas informações e confabulação. Ocorrem lesões no núcleo medial do tálamo e porção ântero medial dos lobos temporais. Manifestações de deficiência de tiamina estão presentes, como hipotensão, hipotermia ou polineuropatia, neuropatia periférica e pequeno número de neuropatia óptica nutricional ou sinais de beribéri cardíaco. 
· degeneração cerebelar alcóolica: tremor ou incoordenação em mãos, instabilidade postural, desequilíbrio à marcha
· acidente vascular encefálico: instalação aguda, se extradural e insidiosa se subdural. As manifestações podem ser de rebaixamento da consciência associado ou não a sinal neurológico focal
→ SN periférico: 
· Neuropatia periférica alcoólica: formigamento, dores e choque nos pés e progridem lentamente mantendo o predomínio distal dos déficits. Hipoestesia em bota/luva, reflexos profundos abolidos, déficit motor leve, queixas autonômicas 
· polineuropatia autonômica: instalação insidiosa, impotência sexual, tontura postural e distúrbios da sudorese. 
· cegueira noturna: xeroftalmia, dificuldade de adaptação ao ambiente escuro, manchas brancas na retina periférica.
· miopatia alcoólica
· aguda: instalação aguda, fraqueza muscular proximal, dores, cãibras, edema muscular 
· crônico: instalação insidiosa, fraqueza muscular proximal, predomínio em membros inferiores. indolor e polineuropatia 
· subclínica: assintomático, elevação persistente da CPK
DIAGE EXAMES COMPLEMENTARES
→ caracterização das sd. neurológicas no contexto de consumo abusivo de álcool
→ exames laboratoriais, imagem e eletrofisiológicos auxiliam a corroborar o diagnóstico clínico 
→ biomarcadores para o uso do álcool: volume corpuscular médio e enzimas hepáticas GGT e CDT 
→ carência nutricional: dosagem sérica de vitaminas (B12, ácido metilmalônico e homocisteína)
TTO
→ deficiência vitamínica: reposição
2. caracterizar intoxicação por metais pesados - (chumbo, alumínio, mercúrio e arsênico)
CHUMBO
→ fonte: baterias, cristal de chumbo, cerâmica, pesos para pesca, demolição, lixamento de casas, fabricação de vidros coloridos, encanamento, solda
→ metabolismo: absorvido por ingestão ou inalação, o chumbo orgânico é absorvido pela pele. No sangue, são sequestrados pelas hemácias e é distribuído para tecidos moles, com meia vida de 30 dias e 15% é sequestrado nos ossos, com meia vida e 20 anos. É excretado na urina e aparece no leite materno. Interfere na fosforilação oxidativa mitocondrial, com as ATPases e com os mensageiros dependentes do Ca → aumentando oxidação e apoptose.
→ toxicidade: a exposição aguda aos níveis > 60-90 ug/dL pode causar bloqueio na neurotransmissão e morte celular neuronal, distúrbios da hematopoiese e disfunção dos túbulos renais. Com níveis mais altos entre 80-120 ug/dLL, pode haver encefalopatia aguda com convulsões, comaa morte. As exposições subclínicas em crianças estão associadas a anemia, deficiência intelectual, déficit motor e intelectual.
→ diagnóstico:
· dor abdominal, irritabilidade, letargia, anorexia, anemia, sd. de fanconi, piúria, azotemia nas crianças com nível sanguíneo de chumbo > 80 ug/dL, linhas de chumbo nas placas epifisárias no Rx dos ossos longos 
· convulsões, coma, retardos no desenvolvimento neurológico
· cefaléia, artralgias, mialgias, depressão, perda de memória a curto prazo, perda da libido
· exame físico: linhas de chumbo na borda gengival dos dentes, palidez, queda do punho, disfunção cognitiva
· laboratorial: anemia normocrômica e normocítica, pontilhado basofílico, nível sanguíneo alto de protoporfirina
→ tto: 
· identificação e eliminação das fontes de exposição
· na exposição maciça e sintomática, recomendada a quelação com DMSA (succímero) oral 
· intoxicação aguda: hospitalização e adm quelação IV ou IM com ácido etilenodiaminotetracético e cálcio dissódico (CaEDTA) com acréscimo de dimercaprol para evitar encefalopatia 
· correção das deficiências de ferro, cálcio, magnésio e zinco reduz absorção do chumbo e melhoram a toxicidade
· vitamina C é um quelante natural 
ALUMÍNIO 
→ fonte: o alumínio é o terceiro elemento mais abundante, é um elemento reativo. O ser humano é continuamente exposto ao alumínio através do solo, ar e água. No solo, as contaminações são de resíduos de indústria de combustão de carvão ou fundição de alumínio, na dieta está presente em aditivos e utensílios domésticos, a exposição iatrogênica ocorre diretamente na corrente sanguínea pelas soluções dialisantes com elevadas concentrações de Al, adm de doses de quelantes de fosfato com AL na composição e antiácidos, a exposição ocupacional é mais intensa nas refinarias de alumínio e em desodorantes aerossóis. 
→ metabolismo: diariamente o ser humano ingere cerca de 4-5 mg pelos alimentos e pela água. O organismo possui barreiras como a pele, pulmão e TGI que limitam a absorção sistêmica pelo que o Al. O mecanismo de absorção é a difusão passiva de vias paracelulares. O alumínio se acumula em vários tecidos e o tecido ósseo é um dos locais preferenciais de acumulação. 
No sangue, 10% do alumínio se encontra nos eritrócitos e 90% ligado à transferrina, que é por onde entra nos tecidos. No interior das células, o alumínio se acumula nos lisossomos, núcleo e cromatina. 
O alumínio se liga a nucleotídeos, aminoácidos, ácidos orgânicos, fosfatos e formar complexos de baixo peso molecular metabolicamente ativos. 
Em pessoas saudáveis, o alumínio que é absorvido pelo TGI é eliminado pelos rins, pela urina.
A toxicidade do alumínio depende do tipo de complexos que se formam, quando o alumínio está associado a transferrina, ele não é filtrado nos glomérulos e não é excretado. E quando o alumínio se encontra sob forma de complexos de baixo peso molecular, ele é excretado. 
→ efeitos tóxicos: 
· demência de diálise: a causa dessa demência era a acumulação de alumínio na substância cinzenta do cérebro através da exposição excessiva do alumínio pelas soluções dialisantes. 
· aguda: confusão mental, fortes convulsões, coma e morte. Níveis plasmáticos acima de 500 ug/L 
· crônico: sintomas graduais, podendo levar a morte.
· osteosdistrofia renal: pode ocorrer nos doentes em hemodiálise como resultado de hiperparatiroidismo secundário. O aluminio afeta o desenvolvimento do osso por induzir a deficiencia de fosfato, compromete absorção de Ca e diminui a conversão de vitamina D.
→ tto: 
· sideroamina natural - DFO: forma com o Al complexos hidrossolúveis ultrafiltráveis que são removidos 
MERCÚRIO 
→ fonte: indústrias químicas de processamento de metal, equipamentos eletrônicos e automóveis, termômetros, amálgamas dentárias e baterias, incineração de lixo, cadeia alimentar aquática (peixe, atum, peixe espada)
→ metabolismo: o mercúrio elementar (Hg) não é bem absorvido, contudo é volátil forma apor altamente absorvível. O mercúrio inorgânico é absorvido pelo intestino e pela. Atravessam a BHE e placenta, é excretado nas fezes e urina e tem meia vida sanguínea de 60 dias, com depósitos nos rins e cérebro por anos. O mercúrio se liga aos grupos sulfidrila e interfere em processos enzimáticos essenciais. 
→ toxicidade: inalação aguda do vapor causa pneumonite e edema pulmonar não cardiogênico, que levam a morte, sinais e sintomas do SNC e polineuropatia. A exposição crônica maciça causa toxicidade SNC e exposições leves deprimem a função renal, velocidade de condução motora, memória e coordenação. A ingestão aguda de mercúrio inorgânico causa gastrenterite, sd. nefrítica ou lesão aguda renal, hipertensão, taquicardia e colapso cardiovascular, com morte após exposição a doses entre 10-42 mg/kg. A ingestão do mercúrio orgânico causa gastroenterite, arritmia, lesão dos núcleos da base e cerebelo. A exposição maciça na gravidez causa anomalias na migração dos neurônios fetais e deficiência intelectual grave. As exposições leves na gestação (por consumo de peixe) estão associadas ao declínio do desempenho neurocomportamental do filho.
→ diagnóstico: 
· exposição cronica ao vapor: tremor de intenção caracteristico e eretismo mercurial (excitabilidade), perda de memória, insônia, timidez e delirium 
· nos testes neurocomportamentais: distúrbios na velocidade motora, acuidade visual, memória visual e verbal e coordenação visomotora.
· crianças: acrodinia (doença rosada) - ruborização, prurido, edema, taquicardia, hipertensão, salivação ou transpiração excessiva, irritabilidade, fraqueza, erupção morbiliforme e descamação das palmas das mãos e pés. 
→ tto:
· tratar ingestão aguda de sais mercuriais com indução de vômitos ou lavagem gástrica e resinas de politiol (se ligam ao mercúrio no TGI)
· quelação com dimercaprol até 26mg/kg/dia via IM, DMSA (succiero) ou penicilamina 
· se houver insuficiência renal, tratar com diálise peritoneal, hemodiálise a hemodiálise regional extracorpórea com succimero 
· intoxicação crônica: tratado com n-acetil penicilamina
ARSÊNIO
→ fonte: indústrias de fundição e microeletrônica, produtos para conservação de madeira, pesticidas, herbicidas, fungicidas, contaminante de reservatório de água, remédios caseiros, carvão, incineração
→ metabolismo: o arsênio orgânico é ingerido nos frutos do mar e peixes, mas não é tóxico. O arsênio inorgânico é absorvido (pulmão e TGI), ocorrendo sequestros no fígado, baço, rins, pulmões e TGI e os resíduos persistem na pele, cabelos e unhas.
→ toxicidade: a intoxicação aguda por arsênio provoca necrose da mucosa intestinal com gastrenterite hemorrágica, perda de líquido, hipotensão, miocardiopatiatardia, necrose tubular aguda e hemólise. A exposição crônica causa DM, vasoespasmo, insuficiência vascular periférica e gangrena, neuropatia periférica e câncer de pele, pulmão e fígado, bexiga e rins. Dose letal: 120-200 mg (adultos) e 2 mg/kg (crianças)
→ diagnóstico: 
· náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, delirium, coma, convulsões, odor de alho no ar exalado, hiperqueratose, hiperpigmentação, dermatite esfoliativa e linhas de Mees (estrias brancas transversais nas unhas), polineuropatias sensitiva e motora, fraqueza distal
· sinal radiopaco no RX abdome 
· ecg: alargamento QRS, prolongamento QT, depressão ST e achatamento onda T 
· níveis de arsênio na urina de 24h > 67 umol/dia ou 50 ug/dia 
→ tto: 
· se ingestão aguda: ipeca para induzir vômitos, lavagem gástrica, carvão ativado com catártico
· medidas de suporte na UTI 
· dimercaprol IM a cada 4 h durante 2 dias 
3. caracterizar intoxicação por organofosforados 
FISIOPATO
→ o desenvolvimento dos sinais clínicos dependem da solubilidade do organofosforado nos tecidos 
· inalação: sintomas em minutos 
· ingestão oral ou exposição dérmica: aparecimento tardio dos sintomas 
→ mecanismo de ação tóxica: os organofosforados e carbamatos são inibidores da colinesterase, impedindo a inativação da acetilcolina e permitindo a ação mais intensa e prolongada do mediador químico nas sinapses colinérgicas, a nível de membrana pós-sináptica. A acetilcolina é sintetizada no neurônio pela acetilcoenzima A e colina e é inativada por hidrólise por ação da acetilcolinesterase, com formação de colina e ácido acético, que são reutilizados para formação da acetilcolina.
A acetilcolina é:
· o mediador necessário para transmissão do impulso nervoso nas fibras pré-ganglionares do SNA, fibras parassimpáticas pós-ganglionares e fibras simpáticas pós ganglionares
· transmissão neuro-humoral do nervo motor do músculo estriado (placa mioneural) e algumas sinapses interneuronais do SNA 
Para que haja a transmissão sináptica, a acetilcolina tem que ser liberada na fenda sináptica e se ligar ao receptor pós-sináptico. Em seguida, a Ach disponível é hidrolisada pela acetilcolinesterase. Quando há inibição da acetilcolinesterase, ocorre acúmulo de acetilcolina na fenda → hiperestimulação colinérgica.
QUADRO CLÍNICO - característico de hiperestimulação colinérgica. A maioria dos carbamatos não causam sintomas exuberantes a nível de SNC, porém, quando esses sinais estão presentes, são considerados sinais de gravidade, como: 
· leve: assintomático, apenas refere exposição
· moderado: tremor, bradicardia, taquicardia, dispnéia, estridor, hipoxemia, bradipnéia, confusão, agitação, ansiedade, letargia, salivação, micção, defecação, lacrimejamento, tremor
· Grave: cianose, dispnéia grave, fraqueza, miofasciculações, coma, paralisia, convulsões, disfunção autonômica, edema pulmonar e arritmias. 
· ocorre hiperglicemia transitória até 5 x do valor normal, sendo contra indicado o uso de insulina
· pancreatite com manifestações abdominais, elevação da amilase, parotidite, arritmias
· suspeita de organofosforado quando o paciente é oriundo de área rural, tem exposição ocupacional ou quando apresenta sintomas importantes de acometimento do SNC (convulsões) ou quando a atropinização é feita corretamente porém sem melhora dos sintomas.
DIAGNÓSTICO
→ geral: hemograma completo, alteração na coagulação, hiperglicemia transitória, amilase e lipase 
→ específicos: dosagem de acetilcolinesterase eritrocitária (indício da gravidade do quadro), acetilcolinesterase plasmática (indicador de exposição, inibem primeiro a plasmática).
TTO
→ medidas gerais: manter permeabilidade das vias aéreas, oxigenoterapia se necessário, hidratação venosa, lavagem corporal exaustiva em casos de contaminação dérmica, esvaziamento gástrico, carvão ativado e uso de catártico (sulfato de Na)
→ medidas específicas:
· atropina injetável 0,25 mg - suspender quando paciente estiver assintomático, injetar com intervalo de 2 horas
· oximas (contrathion): antídotos verdadeiros, reativadores da colinesterase. Contraindicado na intoxicação por carbamato, usado somente nos organofosforados. 
→ outros:
· sintomático nos casos onde a intoxicação não estiver excluída 
· se convulsões: diazepam 
· corrigir distúrbio hidroeletrolítico 
1. diferenciar clinicamente os principais distúrbios neurológicos relacionados a intoxicação crônica - álcool, organofosforados e metais pesados (chumbo, alumínio, mercúrio e arsênico)
2. caracterizar clinicamente e fisiopatologicamente os qc associados ao uso crônico do álcool 
3. caracterizar clinicamente os quadros neurológicos relacionados à deficiência de vitamina - b12 e b1 
4. descrever a abordagem inicial de pacientes com quadros neurológicos agudos ou crônicos associados ao abuso de álcool e ou déficit vitamínico 
5. diferenciar os quadros neurológicos agudos ou crônicos associados ao uso de álcool ou déficit vitamínico das doenças neurológicas - ave, sd abstinência, demência, labirinto párias, delirium tremens