APG 14 - TVP

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Luciara Oliveira
	Luciara Oliveira
APG 14 - viagem do êmbolo – TVP
Compreender a etiologia, epidemiologia e fatores de risco da TVP (trombose venosa profunda);
Etiologia
A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição em que um coágulo sanguíneo se forma em uma veia profunda do corpo, geralmente nas pernas. Segundo DynaMed (2023a), a etiologia da TVP inclui fatores de risco como imobilização prolongada, cirurgia recente, trauma, história prévia de TVP, câncer, gravidez e uso de terapia hormonal, entre outros. O tabagismo e a obesidade também são considerados fatores de risco. Além disso, a hipercoagulabilidade e a trombofilia hereditária são causas menos comuns de TVP.
A TVP pode levar à embolia pulmonar (EP), que ocorre quando um coágulo se desloca da perna e se aloja em uma artéria pulmonar, bloqueando o fluxo sanguíneo. De acordo com DynaMed (2023b), a maioria dos casos de EP é decorrente de uma TVP nas pernas. Ainda segundo DynaMed (2023a), a extensão da TVP também é um fator de risco para a ocorrência de EP.
O tratamento da TVP e EP inclui anticoagulantes, que impedem a formação de novos coágulos e reduzem o risco de embolia. Em casos graves, a terapia trombolítica pode ser usada para dissolver o coágulo. Segundo DynaMed (2023c), a terapia trombolítica é indicada em casos de EP maciça e TVP iliofemoral extensa.
Epidemiologia
A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição comum que pode levar à morbidade e mortalidade significativas. Segundo DynaMed (2023a), a incidência anual de TVP é de aproximadamente 1-2 casos por 1.000 pessoas na população geral. A TVP é mais comum em indivíduos com mais de 60 anos de idade e em mulheres em idade reprodutiva.
A TVP é um dos problemas médicos mais prevalentes da atualidade, com uma incidência anual de 80 casos a cada 100.000 habitantes. Nos Estados Unidos, mais de 500.000 pessoas apresentam quadro de TVP anualmente, sendo 20% em pacientes hospitalizados e, destas pessoas, 50.000 casos apresentam EP como complicação.
fatores de risco
A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição que pode ter como fatores de risco predisponentes a idade avançada, cirurgias, imobilização prolongada, trauma, história pessoal ou familiar de trombose, obesidade, gravidez, uso de contraceptivos hormonais, câncer, trombofilias hereditárias e adquiridas, entre outros. A presença de múltiplos fatores de risco aumenta ainda mais o risco de TVP. (DynaMed, 2023)
Alguns dos principais fatores de risco para TVP são:
· Idade avançada
· Imobilização prolongada
· Cirurgias
· Trauma
· Obesidade
· Uso de contraceptivos hormonais
· Gravidez
· Câncer
· Trombofilias hereditárias e adquiridas
Vale ressaltar que cada paciente deve ser avaliado individualmente quanto aos seus fatores de risco para TVP e medidas preventivas devem ser tomadas quando necessário. (Tratado de Cardiologia SOCESP, 2019)
Compreender a fisiologia e manifestações clínicas da TVP;
Fisiologia
A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição clínica caracterizada pela formação de um coágulo de sangue em uma veia profunda, geralmente nas pernas. A fisiologia da TVP envolve a interação de três fatores principais: lesão endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade.
A lesão endotelial pode ocorrer devido a traumas, inflamações, infecções e procedimentos cirúrgicos, levando a uma exposição anormal do colágeno subendotelial. A estase venosa ocorre quando há diminuição do fluxo sanguíneo na veia, permitindo que as células sanguíneas fiquem mais tempo em contato com a parede da veia e favorecendo a agregação plaquetária e formação do trombo. A hipercoagulabilidade está relacionada a distúrbios genéticos, como a trombofilia, e a fatores adquiridos, como uso de anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal, gravidez e câncer.
Esses três fatores interagem para desencadear o processo de coagulação sanguínea, que envolve a ativação das plaquetas e de diversas proteínas do sistema de coagulação. O trombo formado pode crescer e obstruir parcial ou totalmente a veia afetada, dificultando o retorno venoso e levando a sintomas como dor, inchaço e vermelhidão na região afetada. Se um fragmento do trombo se desprender e se deslocar para os pulmões, pode ocorrer uma embolia pulmonar, que é uma complicação grave da TVP.
A fisiopatologia da TVP envolve uma série de eventos que levam à formação de um coágulo de sangue em uma veia profunda. A lesão endotelial, a estase venosa e a hipercoagulabilidade são os três principais fatores de risco para a formação de um coágulo sanguíneo. A lesão endotelial pode ser causada por traumas físicos, cirurgias, infecções ou inflamação. A estase venosa pode ser causada por imobilidade prolongada, como em pacientes acamados, viagens de longa distância ou imobilização em membros. A hipercoagulabilidade pode ser causada por fatores genéticos ou adquiridos, como deficiência de antitrombina III, proteína C ou proteína S, síndrome antifosfolípide, entre outros.
O coágulo formado pode se deslocar e atingir o pulmão, causando uma embolia pulmonar (EP). A EP pode levar a insuficiência respiratória e morte em casos graves. Além disso, a TVP pode causar danos permanentes às válvulas venosas e à parede vascular, levando a uma síndrome pós-trombótica.
Segundo o Tratado de Cardiologia SOCESP (Jatene et al., 2019), o coágulo sanguíneo se forma quando há uma alteração no equilíbrio entre os fatores pró-coagulantes e anticoagulantes, resultando na ativação da cascata de coagulação sanguínea. A formação do coágulo pode se iniciar pela ativação do fator XII, seguida da ativação dos fatores IX e X, e consequentemente, da formação de trombina e fibrina. O coágulo sanguíneo pode se formar tanto na veia profunda quanto na veia superficial, mas é mais comum na veia profunda.
A presença do coágulo sanguíneo na veia profunda pode levar à obstrução do fluxo sanguíneo e à inflamação local, o que pode resultar em dor, edema e eritema na região afetada. Além disso, pode ocorrer a embolização do coágulo para o pulmão, causando a embolia pulmonar, uma complicação grave da TVP. O tratamento da TVP inclui medidas preventivas, como a mobilização precoce e uso de anticoagulantes, além de terapia trombolítica em casos mais graves.
Vou usar uma sequência lógica temporal para descrever a fisiopatologia da TVP:
1. Fatores de risco (como imobilidade, cirurgia, trauma ou câncer) levam a uma hipercoagulabilidade do sangue, aumentando o risco de formação de trombos nas veias profundas.
2. (DynaMed: Deep Vein Thrombosis)
3. Oclusão de uma veia profunda leva a dor, edema e vermelhidão no membro afetado. (DynaMed: Deep Vein Thrombosis)
4. Se o trombo se desloca e chega aos pulmões, pode causar uma embolia pulmonar, levando a falta de ar, dor torácica e, em casos graves, choque e morte. (DynaMed: Pulmonary Embolism)
5. O diagnóstico é realizado com base em sintomas, exames físicos, exames de imagem (como ultrassonografia doppler e tomografia computadorizada) e exames de sangue (como dímero-D). (Tratado de Cardiologia SOCESP)
6. O tratamento consiste em anticoagulantes para prevenir a formação de novos trombos e permitir que o corpo reabsorva o trombo existente, além de medidas para prevenir a embolia pulmonar, como a mobilização precoce. (DynaMed: Deep Vein Thrombosis)
7. Em casos graves, como embolia pulmonar maciça ou trombose iliofemoral extensa, pode ser indicada a trombólise, que consiste em dissolver o trombo com medicamentos fibrinolíticos. (DynaMed: Thrombolytic Therapy for Pulmonary Embolism and Extensive Iliofemoral Deep Vein Thrombosis)
Portanto, a fisiopatologia da TVP envolve a formação de trombos nas veias profundas, que podem causar complicações graves, como embolia pulmonar. O diagnóstico é realizado com base em sintomas, exames de imagem e de sangue, e o tratamento consiste em anticoagulantes e, em casos graves, trombólise.
manifestações clínicas
A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença comum que pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas ocorre principalmente nas veias da perna. A TVP pode ser assintomática ou apresentar uma variedadede manifestações clínicas. Segundo o DynaMed (2023a), os sintomas da TVP incluem dor e edema unilateral na perna afetada, que podem ser agravados pela posição em pé ou sentado. A pele sobre a veia afetada pode estar quente, avermelhada e dolorida ao toque. Em casos graves, a TVP pode levar a complicações, como embolia pulmonar, derrame pleural ou síndrome pós-trombótica.
A embolia pulmonar (EP) é uma complicação grave da TVP, que pode causar sintomas como falta de ar, dor no peito, tosse com sangue e palpitações cardíacas. De acordo com o DynaMed (2023b), a EP é uma emergência médica que requer tratamento imediato para prevenir a morte. A presença de sintomas respiratórios sugere EP até que seja excluída por meio de exames diagnósticos.
A síndrome pós-trombótica é outra complicação comum da TVP, que pode ocorrer em até 50% dos pacientes com TVP. Conforme o Tratado de cardiologia SOCESP (Jatene et al., 2021), a síndrome pós-trombótica se caracteriza por dor, edema, úlceras de perna e mudanças na cor da pele, que podem ocorrer meses ou anos após a resolução da TVP. A prevenção da síndrome pós-trombótica envolve a terapia anticoagulante, o uso de compressão elástica e a mobilização precoce após a TVP.
As manifestações clínicas da TVP podem variar, mas geralmente incluem:
· Inchaço na perna afetada (DynaMed. DVT)
· Dor ou sensibilidade na perna, especialmente ao caminhar ou em pé (DynaMed. DVT)
· Vermelhidão ou calor na perna afetada (DynaMed. DVT)
· Falta de ar repentina (DynaMed. PE)
· Dor no peito, especialmente ao respirar fundo ou tossir (DynaMed. PE)
· Batimentos cardíacos acelerados (DynaMed. PE)
· Tosse com ou sem sangue (DynaMed. PE)
· Síncope ou desmaio (Jatene et al.)
· Choque ou colapso cardiovascular (Jatene et al.)
É importante ressaltar que nem todas as pessoas com TVP apresentam sintomas, e quando eles aparecem, podem ser confundidos com outras condições. Portanto, é fundamental procurar ajuda médica imediata caso haja suspeita de TVP.
Discutir diagnóstico e os principais tratamentos e forma de prevenção da TVP;
Diagnóstico
O diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) é baseado em uma combinação de achados clínicos, exames laboratoriais e de imagem. Segundo DynaMed (2023), a avaliação clínica inclui a verificação da presença de fatores de risco para TVP e a identificação de sinais e sintomas como edema, dor, calor e rubor no membro afetado. O exame físico também pode revelar sinais de complicações, como cianose, bolhas ou úlceras.
Já o diagnóstico definitivo é feito por meio de exames de imagem, sendo a ultrassonografia Doppler venosa o teste mais utilizado, pois é sensível, específico e não invasivo (DynaMed, 2023). A ultrassonografia permite a identificação de coágulos e a avaliação do fluxo sanguíneo venoso. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) também podem ser utilizadas em casos mais complexos ou para avaliar a presença de embolia pulmonar associada à TVP.
Além disso, é importante realizar exames laboratoriais, como o dímero D, que é um marcador da atividade de coagulação sanguínea e pode ajudar a descartar ou confirmar o diagnóstico de TVP em casos suspeitos (DynaMed, 2023).
De acordo com o Tratado de Cardiologia SOCESP (Jatene et al., 2019), é fundamental a avaliação conjunta da clínica e dos exames complementares, como a ultrassonografia, para o diagnóstico preciso da TVP e para a escolha do tratamento mais adequado.
O diagnóstico de TVP pode ser feito através de diversas técnicas, dentre elas:
· Exame físico: o médico pode identificar sinais como edema, dor e calor na região afetada.
· Ultrassonografia venosa: é um exame não invasivo e amplamente utilizado para diagnosticar TVP.
· Venografia: é um exame invasivo e menos utilizado, que consiste na injeção de contraste em uma veia do pé ou da perna e posterior realização de radiografias.
· Dímero D: é um exame de sangue que auxilia no diagnóstico de TVP, mas não é específico para esta condição.
· TC de tórax: é um exame que pode ser realizado para diagnosticar a presença de embolia pulmonar.
principais tratamentos
O tratamento da trombose venosa profunda (TVP) inclui anticoagulação, compressão elástica e elevação da perna afetada. Em casos selecionados, pode-se considerar o uso de trombolíticos ou intervenções endovasculares, como a trombectomia ou a colocação de stent.
A anticoagulação é a base do tratamento da TVP e consiste na administração de anticoagulantes como heparina, fondaparinux, enoxaparina, ou varfarina. A duração do tratamento varia de acordo com o risco de recorrência da trombose e de eventos hemorrágicos.
A compressão elástica é uma medida coadjuvante no tratamento da TVP, com o objetivo de reduzir o edema e prevenir a síndrome pós-trombótica. A elevação da perna afetada também pode ser útil para reduzir o edema.
Em casos selecionados de TVP iliofemoral extensa ou de embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica, pode-se considerar o uso de trombolíticos para dissolver o trombo rapidamente. No entanto, o uso de trombolíticos está associado a um risco aumentado de sangramento.
Intervenções endovasculares, como a trombectomia ou a colocação de stent, podem ser realizadas em casos de TVP iliofemoral extensa ou de sintomas refratários ao tratamento conservador. No entanto, essas intervenções devem ser realizadas por equipes experientes em centros especializados.
Existem diversas opções de tratamento para a TVP, que variam de acordo com a gravidade do caso e a presença de fatores de risco para recorrência da doença. Algumas das principais formas de tratamento incluem:
· Anticoagulantes - são o tratamento mais comum para a TVP e incluem medicamentos como heparina e varfarina, que impedem a coagulação do sangue e reduzem o risco de formação de novos coágulos. (DynaMed - DVT)
· Filtros de veia cava - são dispositivos implantados na veia cava inferior para evitar que coágulos se movam para os pulmões. Essa opção é geralmente usada em pacientes que não podem tomar anticoagulantes ou que apresentam risco de sangramento. (DynaMed - PE)
· Trombólise - é uma opção de tratamento que envolve a administração de medicamentos trombolíticos, que dissolvem os coágulos de sangue. Essa opção é geralmente reservada para casos mais graves de TVP, como quando há risco de embolia pulmonar ou lesão no tecido circundante. (DynaMed - Thrombolytic Therapy)
· Compressão pneumática intermitente - é um método não farmacológico que utiliza um dispositivo para aplicar pressão intermitente nas pernas, ajudando a reduzir a estase venosa e prevenir a formação de coágulos. (Tratado de Cardiologia SOCESP)
· Trombectomia mecânica - é um procedimento invasivo que envolve a remoção mecânica dos coágulos através de um cateter. Essa opção é geralmente usada em casos graves de TVP que não respondem a outros tratamentos. (DynaMed - Thrombolytic Therapy)
É importante ressaltar que o tratamento deve ser individualizado e planejado de acordo com as características de cada paciente, levando em consideração fatores como idade, condições médicas pré-existentes e a presença de outros fatores de risco. (Tratado de Cardiologia SOCESP)
forma de prevenção
A prevenção da TVP pode ser realizada através de medidas de profilaxia, que devem ser tomadas em pacientes que apresentam risco elevado para desenvolver a condição. Dentre as medidas preventivas, destacam-se:
· Mobilização precoce: para pacientes hospitalizados, a mobilização precoce pode reduzir o risco de TVP. Pacientes acamados devem ser incentivados a realizar exercícios de flexão e extensão dos membros inferiores.
· Meias de compressão elástica: meias de compressão elástica podem ser indicadas para pacientes hospitalizados ou em situações de imobilidade prolongada. Elas ajudam a aumentar o fluxo sanguíneo nos membros inferiores e reduzem o risco de estase venosa.
· Anticoagulação: a anticoagulação é indicada para pacientes que apresentam risco elevado de desenvolver TVP. A escolha do anticoagulante e a duração do tratamento devem ser individualizadas de acordo com o riscodo paciente.
· Filtros de veia cava: em pacientes que não podem receber anticoagulantes, ou que apresentam recorrência de TVP mesmo sob anticoagulação, pode ser indicada a colocação de um filtro de veia cava inferior, que impede que coágulos se desloquem para o pulmão.
Listar as possíveis complicações da TVP e aprofundar no TEP (tromboembolismo pulmonar).
possíveis complicações
Algumas das principais complicações decorrentes da TVP incluem:
· Embolia Pulmonar (PE) - Uma complicação grave da TVP, quando um coágulo sanguíneo se solta e viaja pelos vasos sanguíneos até os pulmões, bloqueando o fluxo sanguíneo. (DynaMed: PE)
· Síndrome pós-trombótica (PTS) - uma condição crônica que pode ocorrer após um episódio de TVP, caracterizada por dor, inchaço e descoloração da pele, bem como possíveis úlceras nas pernas. (DynaMed: DVT)
· Tromboembolismo Venoso Recorrente (RTEV) - O risco de desenvolver um segundo episódio de TVP aumenta após o primeiro episódio. (DynaMed: DVT)
· Trombose venosa profunda (TVP) proximal - um tipo mais grave de TVP que pode aumentar o risco de complicações como PE. (Tratado de Cardiologia SOCESP)
· Síndrome de May-Thurner - uma condição em que a artéria ilíaca direita comprime a veia ilíaca esquerda, aumentando o risco de TVP. (DynaMed: DVT)
tromboembolismo pulmonar 
Tromboembolismo pulmonar (TEP) e embolia pulmonar (EP) são termos frequentemente usados de forma intercambiável, mas existem algumas diferenças sutis entre eles.
O TEP é um termo mais amplo que se refere à obstrução de uma artéria pulmonar por um coágulo que se formou em outro local do corpo, geralmente nas veias das pernas (TVP). Já a EP é uma forma específica de TEP, na qual o coágulo se forma nas veias profundas das pernas (ou, menos comumente, em outras partes do corpo) e se desloca para os pulmões, causando obstrução de uma ou mais artérias pulmonares.
Portanto, o TEP pode incluir outras causas de obstrução arterial pulmonar além da EP, como embolia gordurosa, líquido amniótico, fragmentos de tumor ou ar. Já a EP é uma forma específica de TEP causada por um coágulo sanguíneo que se forma em outro local do corpo e viaja para os pulmões.
Em resumo, todas as embolias pulmonares são uma forma de tromboembolismo pulmonar, mas nem todos os casos de tromboembolismo pulmonar são causados por embolia pulmonar.
embolia pulmonar
A embolia pulmonar (EP) é uma complicação grave da trombose venosa profunda (TVP) que ocorre quando um coágulo sanguíneo se solta de uma veia profunda e se desloca até os pulmões, obstruindo uma ou mais artérias pulmonares. Isso pode resultar em uma redução significativa do fluxo sanguíneo pulmonar, levando à diminuição da oferta de oxigênio e, em casos graves, à falência respiratória e morte.
Os sintomas da EP podem variar amplamente, dependendo da gravidade da obstrução da artéria pulmonar, da quantidade de tecido pulmonar afetado e da presença de outras condições médicas. Alguns sintomas comuns incluem falta de ar, dor torácica aguda, tosse com ou sem sangue, sudorese e taquicardia. Em casos graves, a EP pode levar a choque cardiogênico, que é uma condição em que o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para suprir as necessidades do corpo.
O diagnóstico da EP é geralmente feito com base nos sintomas do paciente, histórico médico, exame físico e testes de imagem, como tomografia computadorizada (TC) ou angiografia pulmonar. O tratamento depende da gravidade da condição, mas geralmente inclui anticoagulantes para prevenir a formação de novos coágulos e ajudar a dissolver os coágulos existentes, além de suporte respiratório, se necessário.
É importante lembrar que a EP pode ser uma condição fatal se não for tratada rapidamente. Portanto, é essencial que os pacientes com fatores de risco para TVP, como imobilização prolongada, cirurgia recente, gravidez e uso de contraceptivos hormonais, estejam atentos aos sinais e sintomas da condição e procurem atendimento médico imediato se tiverem suspeita de EP.
Sequência simplificada de como ocorre a embolia pulmonar:
Veias profundas das pernas ou do tronco → formação de um trombo (coágulo) → desprendimento do trombo → circulação sanguínea → artéria pulmonar → entupimento de um vaso sanguíneo do pulmão → diminuição ou obstrução do fluxo sanguíneo para partes do pulmão → alterações respiratórias e circulatórias → sintomas de embolia pulmonar.
rEFERÊNCIAS:
DynaMed. Deep Vein Thrombosis (DVT). EBSCO Information Services. Accessed March 17, 2023. https://www.dynamed.com/condition/deep-vein-thrombosis-dvt
DynaMed. Pulmonary Embolism (PE). EBSCO Information Services. Accessed March 17, 2023. https://www.dynamed.com/condition/pulmonary-embolism-pe
DynaMed. Thrombolytic Therapy for Pulmonary Embolism and Extensive Iliofemoral Deep Vein Thrombosis. EBSCO Information Services. Accessed March 17, 2023. https://www.dynamed.com/management/thrombolytic-therapy-for-pulmonary-embolism-and-extensive-iliofemoral-deep-vein-thrombosis
JATENE, Ieda B.; FERREIRA, João Fernando M.; DRAGER, Luciano F.; et al. Tratado de cardiologia SOCESP. [Digite o Local da Editora]: Editora Manole, 2022. E-book. ISBN 9786555765182. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786555765182/. Acesso em: 17 mar. 2023.
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