TVP E TEP - HAM III

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Trombose Venosa Profunda (TVP) 
↠ ↠ A TVP consiste na formação de coágulos 
(trombos) nas veias do sistema venoso profundo, 
acometendo, com maior frequência, as veias dos 
membros inferiores e dos membros superiores (SOCESP, 
5ª ed.). 
OBS.: Os trombos podem se desenvolver em veias superficiais ou 
profundas. A trombose venosa superficial (TVS) pode ocorrer em 
qualquer veia superficial e, antigamente, era considerada uma doença 
benigna. Em alguns casos, foi possível observar que a TVS leva a 
complicações como recidiva da TVS, TVP e embolia pulmonar. A TVP 
ocorre mais comumente nos membros inferiores. A TVP dos 
membros inferiores é um distúrbio sério, complicado por embolia 
pulmonar, episódios recidivantes de TVP, e desenvolvimento de 
insuficiência venosa crônica (PORTH, 10ª ed.) 
↠ A TVP dos membros inferiores ocorre cerca de dez 
vezes mais frequentemente do que a TVP nas 
extremidades superiores (BRAUNWALD, 10ª ed.). 
↠ A TVP nos membros inferiores é dividida, 
simplificadamente, segundo sua localização: (DIRETRIZ, 
2015). 
➢ Proximal: quando acomete veia ilíaca e/ou 
femoral e/ou poplítea. 
➢ Distal: quando acomete as veias localizadas 
abaixo da poplítea. 
 
ETIOLOGIA 
↠ A tríade (tríade de Virchow) é responsável pela 
formação da trombose venosa (SOCESP, 5ª ed.). 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
➢ Cirurgias e imobilizações; 
➢ Uso de anticoncepcional; 
➢ Gestação e pós-parto; 
➢ Idade avançada; 
➢ Obesos; 
➢ Idosos; 
➢ Viagens aéreas longas; 
➢ Genética; 
➢ Câncer. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
↠ Muitas pessoas com trombose venosa são 
assintomáticas, e até 50% das pessoas com TVP não 
manifestam sintomas. Provavelmente, a ausência de sinais 
e sintomas é devida à obstrução apenas parcial da veia 
ou à presença de circulação colateral (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Quando presentes, os sinais e sintomas mais comuns 
da trombose venosa são aqueles relacionados ao 
processo inflamatório, incluindo dor, edema e sensibilidade 
em músculos profundos (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Febre, mal-estar geral e elevação tanto da contagem 
de leucócitos como da velocidade de 
hemossedimentação também são indicativos de 
inflamação. Pode haver sensibilidade e dor ao longo da 
veia. O edema pode variar do mínimo ao muito acentuado 
(PORTH, 10ª ed.). 
OBS.: O sítio de formação do trombo determina a localização dos 
achados físicos. A localização mais comum são os seios venosos no 
músculo sóleo e as veias tibial posterior e fibular. Nesses casos, pode 
haver um edema (ainda que discreto) envolvendo o pé e o tornozelo. 
É comum haver dor e sensibilidade na panturrilha. A trombose da veia 
femoral produz dor e sensibilidade na área distal da coxa e na região 
poplítea. Trombos nas veias iliofemorais produzem as manifestações 
mais acentuadas, com edema, dor e sensibilidade em todo o membro 
(PORTH, 10ª ed.). 
 
HAM III 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Diagnóstico da TVP 
ANEMNESE 
↠ É importante que seja feita a investigação de 
comorbidades que podem estar relacionadas com o 
quadro (SOCESP, 5ª ed.). 
↠ Nos pacientes jovens é importante que seja 
pesquisado antecedentes trombóticos na família 
(componentes genéticos) e, nas pacientes, deve ser 
questionado histórico de gravidez mal sucedida ou abortos 
repetidos (SAAF) (SOCESP, 5ª ed.). 
↠ É importante também investigar o uso de 
anticoncepcionais orais combinados ou de terapia de 
reposição hormonal. A obesidade, o tabagismo e o 
histórico de desidratação podem favorecer a formação 
de trombos (SOCESP, 5ª ed.). 
EXAME FÍSICO 
↠ O exame físico não deve se restringir somente ao 
membro acometido, ele deve ser completo, uma vez que 
pode conter informações importantes para o quadro 
clínico em geral (SOCESP, 5ª ed.). 
↠ A tireoide e os linfonodos palpáveis podem sugerir 
processo neoplásico ou infecção. O sistema 
cardiorrespiratório pode apresentar alterações 
consequentes de uma complicação por TEP. A palpação 
abdominal pode revelar alterações sugestivas de doença 
inflamatória ou maligna (SOCESP, 5ª ed.). 
IMPORTANTE: O membro acometido é, em geral, o membro inferior. 
Ao examiná-lo devemos, em primeiro lugar, avaliar a perfusão distal 
com tempo de enchimento capilar, pulsos e, se possível, avaliação de 
fluxo com Doppler contínuo. A suspeita de TVP pode se confundir ou 
até mesmo vir acompanhada de insuficiência arterial periférica 
(SOCESP, 5ª ed.). 
↠ Dilatação da rede venosa superficial, causada pela 
estase do sangue nessa região. 
↠ A trombose venosa causa inflamação local com 
consequente dor, calor e eritema local. O edema é 
geralmente importante, unilateral, variando de acordo 
com a extensão da trombose e pode ser avaliado 
comparando-o ao membro contralateral com a medida da 
circunferência da perna (SOCESP, 5ª ed.). 
INSPEÇÃO 
↠ Atenção para assimetria entre membros; 
↠ Alterações tróficas: 
➢ Edema: vespertino, desaparece com o repouso 
e elevação dos membros, mole, depressível, 
localizando-se preferencialmente nas regiões 
perimaleolares. Observar simetria entre os 
membros. 
➢ Hiperpigmentação, dermatite de estase ou ocre: 
no terço inferior do membro acometido - 
acúmulo crônico de hemossiderina na derme. 
➢ Úlcera: bordas mal delimitadas, apresentando 
constantemente secreção serosa ou 
seropurulenta, fundo róseo. Localiza-se, 
principalmente, na região maleolar medial 
podendo o tecido adjacente estar 
hiperpigmentado. É menos dolorosa e melhora 
com a elevação do membro acometido. 
➢ Dermatofibrose: aspecto de ‘’gargalo de garrafa’’. 
➢ Hemorragias: rompimento de varizes 
(principalmente as dérmicas) espontaneamente 
ou após traumas. 
➢ Hiperidrose: sudorese profusa no terço distal das 
pernas. 
↠ Trombose venosa aguda superficial: formação de 
cordão doloroso, eritematoso e palpável recobrindo o 
trajeto venoso. Diagnóstico diferencial com linfangite 
aguda (cordão vermelho visível impalpável). Febre é 
comum. 
↠ Trombose venosa profunda (TVP): dor, calor, edema, 
aumento do volume e consistência muscular 
(empastamento) do membro. Como pródromo, 
taquicardia com febre baixa (sinal de “Mahler-Michaelis”). 
➢ Sinal de Pratt = Trajetos venosos superficiais 
visíveis = veias sentinelas. 
➢ Assimetria do membro. 
➢ Em geral do membro inferior. 
↠ O TVP do segmento axilosubclávio em esportistas 
(síndrome de Paget-Schroeder), uso de cateteres 
venosos. 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ Trombose da veia porta (sinal de Cruveillier-
Baumgarten ou cabeça de medusa). 
 
↠ TVP da cava inferior: edema de parede abdominal e 
dos genitais. Aumento da circulação colateral 
abdominotorácica ascendente e hipertensão portal. o 
TVP da cava superior- invasão, compressão (tumores do 
mediastino, aneurisma da aorta. e por cateteres venosos. 
Edema dos membros superiores, cabeça pescoço e 
tórax. face pletórica (congestão sanguínea) ou cianótica, 
estase das veias jugulares, e circulação colateral 
descendente toracoabdominal. 
PALPAÇÃO 
↠ Alterações de temperatura, umidade, sensibilidade da 
pele. 
↠ Pesquisa de edema: 
➢ Presença de cacifo: compressão por 5 
segundos das regiões retromaleolares, pré-tibiais 
e dorsal dos pés. 
 
➢ Simétrico ou assimétrico: trombose venosa 
profunda. 
↠ Trombose de veias superficiais: palpam-se cordões 
varicosos quentes e dolorosos. 
↠ Trombose venosa profunda: dor, calor e edema no 
membro. 
➢ Sinal da Bancroft: Dor a palpação da panturrilha 
contra estrutura óssea. 
➢ Sinal da Bandeira: Empastamento da panturrilha 
devido ao edema da massa. 
 
➢ Manobra de Homans: Dor na panturrilha à 
dorsiflexão do pé. Baixa sensibilidade e 
especificidade. 
 
↠ Embora todos estes sinais clínicos possam ocorrer na 
TVP, eles não apresentam boa sensibilidade e 
especificidade. Por esse motivo, foi estabelecido, em 1995, 
por Wells, um modelo clínico de predição diagnóstica para 
TVP que separa os pacientesem “TVP provável” e “TVP 
não provável” (critérios de Wells) (SOCESP, 5ª ed.). 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
↠ Caso a suspeita da presença de trombose venosa 
profunda se mantenha a recomendação é que seja feita 
uma ultrassonografia com Doppler, exame que apresenta 
elevada (acima de 90%) especificidade e sensibilidade, 
principalmente, para trombos femorais e poplíteos. 
 
↠ O exame de laboratório mais útil para a TVP é 
a dosagem do Dímero D, metabólito resultante da 
degradação da fibrina, um importante indicador de 
fibrinólise. Seus valores de referência são > 500 ug/L para 
resultado positivo e < 350 ug/L para resultados negativos, 
podendo alterar-se com a idade. 
↠ Para a confirmação diagnóstica, o mais recomendado 
nos casos de baixa probabilidade pré-teste pelo escore de 
Wells é fazer a dosagem de Dímero D, caso dê um 
resultado negativo, a TVP é excluída. Se o Dímero D 
estiver elevado, fazer exame de imagem; se for 
positivo, o diagnóstico é confirmado. 
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
↠ A embolia pulmonar se desenvolve quando uma 
substância transmitida pelo sangue se aloja em um ramo 
da artéria pulmonar e obstrui o fluxo sanguíneo (PORTH, 
10ª ed.). 
↠ A trombose nas veias profundas das pernas ou da 
pelve muitas vezes permanece insuspeita até o evento 
de uma embolia (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Quanto mais proximal o trombo estiver nas veias 
profundas da perna, mais provável é a sua embolização 
e a ocorrência de embolia pulmonar aguda 
(BRAUNWALD, 10ª ed.). 
↠ Quando os trombos venosos se separam dos seus 
locais de formação, eles viajam através do sistema venoso 
em direção à veia cava. Eles atravessam o átrio direito e 
o ventrículo direito e, em seguida, entram na circulação 
arterial pulmonar (BRAUNWALD, 10ª ed.). 
 
. ↠ Os efeitos da embolia na circulação pulmonar estão 
relacionados com a obstrução mecânica da circulação 
pulmonar e os reflexos neuro-humorais que causam 
vasoconstrição (PORTH, 10ª ed.). 
↠ A obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar provoca 
broncoconstrição reflexa na área afetada do pulmão, 
perda de ventilação, comprometimento das trocas 
gasosas e perda de surfactante alveolar (PORTH, 10ª ed.). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
↠ As manifestações de embolia pulmonar dependem do 
tamanho e da localização da obstrução (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Os sinais clínicos de TEP são inespecíficos, como 
dispneia, dor torácica, hemoptise, síncope ou pré-síncope. 
Em alguns casos, pode ser assintomática e descoberta 
incidentalmente (DIRETRIZ, 2022). 
↠ Um infarto pulmonar muitas vezes causa uma dor 
pleurítica que muda com a respiração, sendo mais grave 
na inspiração e mais branda na expiração (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Muitas vezes se manifesta uma taquicardia para 
compensar a diminuição da oxigenação e o padrão de 
respiração é rápido e superficial (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Pessoas com embolia maciça geralmente apresentam 
colapso repentino, dor subesternal no tórax, choque e, às 
vezes, perda de consciência. O pulso é rápido e fraco, a 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
pressão arterial é baixa, as veias do pescoço se mostram 
distendidas e a pele se apresenta cianótica e diaforética. 
Uma embolia pulmonar maciça frequentemente é fatal 
(PORTH, 10ª ed.). 
Diagnóstico da TEP 
ANAMNESE 
↠ Os sintomas da TEP são inespecíficos. Entretanto, a 
instalação aguda, muitas vezes súbita, de determinados 
sintomas, principalmente em pacientes com fatores de 
risco para TEP, deve fazer pensar nessa hipótese 
diagnóstica e iniciar a condução da investigação 
diagnóstica (PINHEIRO; CARVALHO, 2007). 
↠ O sintoma mais frequente é a dispneia, seguida da dor 
torácica e depois da tosse (PINHEIRO; CARVALHO, 2007). 
↠ A história clínica da EP caracteriza-se, normalmente, 
por um início agudo de dispneia e dor torácica, 
especialmente pleurítica. Outros sintomas também 
podem estar presentes como tosse, hemoptise síncope 
- sintomas também observados na TVP. Entretanto, 
arritmias e colapso hemodinâmico são apresentações 
menos frequentes (NAVES et. al., 2022). 
EXAME FÍSICO 
↠ O principal sinal na TEP é a taquipnéia (frequência 
respiratória acima de 20 respirações por minuto) 
(PINHEIRO; CARVALHO, 2007). 
↠ Ao exame físico, taquipneia e taquicardia são achados 
comuns em pacientes com EP. Também podem ser 
observados: edema nos pés e panturrilhas, eritema, 
estertores, sons respiratórios diminuídos, sinais de 
hipertensão pulmonar, como distensão da veia jugular, 
componente B2 hiperfonético e elevação paraesternal 
ventricular (NAVES et. al., 2022). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
↠ Deve-se incluir alguns exames para avaliação inicial da 
patologia, como: oximetria de pulso, ECG, radiografia de 
tórax e gasometria arterial. Além de auxiliar na 
identificação da patologia, esses exames podem descartas 
outras suspeitas diagnósticas (NAVES et. al., 2022). 
OBS.: Os principais achados gasométricos da TEP são hipoxemia 
(PaO2<80mmHg) e hipocapnia (PaCO2 <33mmHg). A hipocapnia pode 
levar a alcalose respiratória (pH>7,45). Entretanto, a gasometria arterial 
normal não pode excluir TEP. (PINHEIRO; CARVALHO, 2007). 
↠ Após realizada a investigação inicial, pode-se realizar 
alguns exames para avaliação adicional objetivando-se a 
confirmação diagnóstica, dentre eles podemos citar: 
angiografia por tomografia computadorizada (angio-TC), 
dímero-d e troponina (NAVES et. al., 2022). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➢ Insuficiência cardíaca congestiva; 
➢ Pneumonia; 
➢ COVID-19; 
➢ Pneumotórax; 
➢ Pericardite aguda. 
 
Referências 
BONOW, Bonow. Braunwald - Tratado de Doenças 
Cardiovasculares. Grupo GEN, 2017. 
JATENE, Ieda B.; FERREIRA, João Fernando M.; DRAGER, 
Luciano F.; et al. Tratado de cardiologia SOCESP. Editora 
Manole, 2022. 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 
2021. 
PÂNICO et. al. Trombose venosa profunda: diagnóstico e 
tratamento. Diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia 
e Cirurgia Vascular, 2015. 
CORREIA et. al. Exame do sistema vascular periférico, 
2020. 
ALBRICKER et. al. Diretriz Conjunta sobre 
Tromboembolismo Venoso. Arquivo Brasileiro de 
Cardiologia, 2022. 
NAVES et. al. Embolia pulmonar: manifestações clínicas e 
manejo terapêutico. Brazilian Journal of Development, 
2022. 
PINHEIRO; CARVALHO. Tromboembolia pulmonar. 
Pneumo atual, 2007.