Anexo 16 - Formulário de PTS

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Gerência emitente: Área: Número da OM/OS: N° da PTS:
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
RAC8 - Trabalho em taludes 
(Anexo 8A)
RAC8 - Escavação (Anexo 8B)
13
Outros:_______________________
Encerramento da PTS (se 1 resposta é "NÃO": encerramento inviabilizado)
Sim NA
Não NA
Não
Sim
Sim Não NA
A) Os procedimentos e recursos de emergência (incluindo pontos de encontro, alarmes, telefones de emergência, 
extintores, entre outros) foram compreendidos por todos os envolvidos?
B) Foi verificada a interferência e comunicação com equipes de trabalhos adjacentes e a necessidade de aplicação de 
isolamento físico?
14 15
NOME DO EMITENTE NOME DO EXEC. CREDENCIADO
TRANSFERIDA PARA TRANSFERIDA PARA
TRANSFERIDA PARA
TRANSFERIDA PARA
TRANSFERIDA PARA
TRANSFERIDA PARA
HORA 
7
10
8
1
4
Data:
EMPRESA
EMPRESA
HORA 
HORA 
1211
EMPRESA
C) Os executantes da tarefa estão utilizando os EPIs necessários para os riscos aos quais estão expostos neste cenário?
NOTA: NOVOS RISCOS IDENTIFICADOS PODEM RETROALIMENTAR A ANÁLISE DE RISCOS E O PLANEJAMENTO DA TAREFA
AssinaturaAssinatura Nome Empresa Assinatura
Hora:
RESPONSÁVEIS PELA LIBERAÇÃO DA PTS
HORA 
Nome Empresa
Matrícula Empresa Data
Executantes 
Nome Empresa
Assinatura: Data: Hora: Nome especialista consultado (se aplicável)
3
6
9
Empresa Data
Ass. de encerramento 
Executante Credenciado Hora Ass. de encerramento Emitente Hora
1 - Ao término da tarefa a área/equipamento está em condições normais de operação? Sim ☐ Não ☐ NA ☐
3 - Foi realizado o 5S da área? Sim ☐ Não ☐
3 - Outros itens que devem ser verificados durante emissão da PTS (se 1 resposta é "NÃO": tarefa inviabilizada)
Nome representante SSRO (se aplicável)
☐ NA4 - Outros riscos identificados no momento da execução da tarefa
Assinatura:
EMPRESA DATA
DATA
2 - As proteções de máquinas, grades, chapas de piso ou guarda-corpos foram recolocados ao final da tarefa? Sim ☐ Não ☐ NA ☐
2
5
Matrícula
Anexo 16 - Permissão de Trabalho Seguro
1 - Tarefa referente a esta PTS
2 - A tarefa envolve
RAC10 - Trabalho em eletricidade (Anexo 10)
DATA HORA 
EMPRESA
DATA
DATA HORA 
DATA
DATAEMPRESA
EMPRESA
Trabalho a quente (Anexo 12)RAC4 - Bloqueio, identificação e zero energia
(Anexo 4)
RAC1 - Trabalho em altura (Anexo 1)
RAC5 - Içamento de carga (Anexo 5)
RAC6 - Espaço confinado (Anexo 6)
HORA 
DATA
Risco Controle
HORA 
EMPRESA
PNR-000031 - Anexo 16
rev.:06 - 06/04/22