REFERENCIAL TEÓRICO COVID-19

Prévia do material em texto

O ADVENTO DA VACINA
Os primeiros indícios da vacina se deram em 1978, através dos conhecimentos do médico Ingles Edward Jenner, em uma experiencia inovadora, aplicou linfa das lesões de uma ordenhadora de vacas em uma criança, desta forma, notou-se a possiblidade de que a pústula da varíola bovina poderia gerar a imunização daqueles que com ela se contatassem, vide que após observar que as mulheres que ordenhavam vacas não contraíam a varíola, porém, existiam pequenos ferimentos em suas mãos (LESSA; DÓREA, 2013). A partir deste experimento, e ao processo de imunização humana, o nome vacina foi atribuído. 
Ao se vacinar, a pessoa acaba por se proteger da doença relacionada, desse modo, se entende como vacina, um produto que possui como objetivo à imunização de quem a recebe, de modo que, não assume sua forma clinica evidente da doença para qual é imunizado, assim, o organismo conseguirá se defender de possível exposição ao agente causador da mesma, não deixando que ocorra o desenvolvimento da doença em razão da imunidade que recebeu (VERANI et al., 2017).
Edward Jenner sofreu com muitas críticas no início, por conta de suas constatações, entretanto, a imunização foi cada vez mais ganhando espaço mediante o surgimento das evidencias de que sua proposta se tratava realmente de algo inovador e eficaz (LESSA; DÓREA, 2013).
De acordo com Larocca e Carraro (2000), afirmam que em diversos países, incluindo o Brasil, passaram por uma longa trajetória, até que a vacinação em massa chegasse ao ponto que se encontra atualmente, motivos relacionados por medo inicial da própria vacina, receio de acabar adquirindo características de um determinado animal ou de contrair a doença em sua forma mais grave, entre muitos outros, que acabaram por dificultar que a cultura da vacina se dissipasse, chegando a causar revolta na população. 
No Brasil, Hochman (2011), comenta sobre a grande dificuldade que ocorreu no início do processo de vacinação para a aceitação da mesma que em dias atuais possui, onde aconteceu a chamada Revolta da Vacina, no início do século XX, por conta que a vacinação antivariólica era obrigatória, e a resistência de setores da sociedade se, na qual a população demonstrou indignação com a imposição da mesma.
Temporalmente, novas vacinas foram sendo descobertas, e cem anos depois do primeiro experimento efetuado por Luiz Pasteur que deu a luz a imunização contra a varíola, a utilização de agentes imunizantes usando microrganismos, bactérias e vírus continua sendo a principal fonte de pesquisa e produção global (JACKSON; ROTHMAN, 2015).
A medicina preventiva somente atingiu patamares relevantes a partir do advento da vacina, descreve-se a mesma como uma maneira prioritária de buscar evitar uma patologia, antes que a mesma venha a acometer de forma a apresentar sintomas em um ser humano, a prevenção visa também diminuir os custos em relação ao tratamento, e principalmente leva benefícios para a saúde do indivíduo, dando-lhe qualidade de vida (LESSA; DÓREA, 2013).
COVID-19
O SARS-CoV-2, conhecido popularmente como coronavírus, é emergente, tendo início de sua onda de infecção na província chinesa de Wuhan, falando de forma mais específica, em um mercado de vendas de animais silvestres no final do ano de 2019. Desde então, veio se espalhando continente por continente, país por país, até que em março de 2020, a OMS (Organização Mundial de Saúde) decretou estado de pandemia. A COVID-19 apresenta sintomas leves na maioria dos casos, mas pode ser extremamente agressiva a uma minoria. Costuma ser mais perigoso para idosos com mais de 60 anos e pessoas com doenças pré-existentes. Portanto, a gravidade varia de acordo com a evolução dos sintomas e do grupo afetado (OMS, 2020; SOUZA et al., 2021).
O vírus em evidência possui material genômico de RNA de fita simples no sentido positivo, logo, serve diretamente para que se tenha uma síntese proteica, levando a uma maior velocidade na sua replicação em células infectadas. São envolvidos por uma capa de gordura e proteína, seu diâmetro tem aproximadamente 60 a 130nm. A presença da proteína S que é uma espicula glicoproteica tem sua conformação ao redor do vírus, lembrando ligeiramente uma coroa, daí então o nome coronavírus. (LAI, 2020). 
Ao penetrar na célula humana, os ribossomos da célula hospedeira traduzem as informações contidas no material genético, onde produz proteínas como a RNA polimerase do vírus. A enzima replica seu material genético dentro da célula hospedeira, que produzi incialmente uma fita intermediária de RNA no sentido negativo e depois uma nova no sentido positivo. A montagem final do vírus ocorre no reticulo endoplasmático e no complexo de Golgi, após essa montagem as partículas migram para fora da célula já com a capacidade de infecção de novas células. (BELASCO; FONSECA, 2020). 
Ainda segundo Belasco e Fonseca (2020), a principal forma de disseminação do coronavírus ocorre pessoa para pessoa, o indivíduo pode ser contaminado através do ar ou pelo contato pessoal com gotículas de saliva, espirro, tosse, catarro ou até mesmo com o toque. Além disso, é importante se atentar ao contato com objetos ou superfícies contaminadas seguidas do contato com a boca, nariz ou olhos.
PRODUÇÃO DA VACINA
A pandemia COVID-19 tem nas vacinas a esperança mais promissora e ansiosamente esperada. Uma vacina eficaz será crucial para controlar a pandemia, que já acometeu cerca de trinta e um milhões de indivíduos em todo o mundo e matou um milhão de pessoas. A garantia de imunidade nos permitirá menor preocupação com o distanciamento social e todas as suas grandes implicações socioeconômicas (LANA et al., 2020).
A sequência genética do vírus divulgada precocemente em 11 de janeiro de 2020 desencadeou intensa atividade global de pesquisa para desenvolver uma vacina contra a doença. A escala do impacto humanitário e econômico da pandemia de COVID-19 impulsionou a utilização de novas plataformas de tecnologia de vacina para acelerar as pesquisas, e a primeira candidata a uma vacina entrou em testes clínicos em humanos em meados de março de 2020, numa rapidez sem precedentes (BRASIL, 2020).
Pela velocidade das pesquisas há possibilidade de que as vacinas possam estar disponíveis, de forma emergencial, até o início de 2021. Caso isto aconteça, será o programa de desenvolvimento de vacinas mais rápido já visto na história. Representará uma mudança fundamental na trajetória tradicional de liberação de vacinas, que levam cerca de mais de dez anos para sua implementação.5,6 Além disso, novos paradigmas serão necessários, envolvendo adaptações nas fases de desenvolvimento, processos regulatórios e capacidade de fabricação em larga escala (LAI, 2020).
O processo de produção vacinal segue as fases de um estudo clínico, com etapas pré-clínicas, realizadas em laboratórios, em geral, em modelos animais, objetivando avaliação de dose e toxicidade nesta população. Os ensaios clínicos, em humanos, são divididos em três etapas (BRASIL, 2020).
Os estudos de fase 1 visam avaliar a segurança do produto, enquanto os de fase 2 avaliam segurança, dose e frequência de administração, bem como sua imunogenicidade. Os de fase 3 têm como desfecho principal a avaliação de eficácia do produto, através de ensaios clínicos controlados, randomizados, envolvendo milhares de voluntários. Após a publicação científica desses dados, a vacina candidata é submetida à avaliação pelas agências reguladoras, para posterior produção e distribuição. Por fim, os estudos de fase 4, ou de pós-licenciamento, estimam os efeitos e eventos adversos após a utilização da vacina em larga escala na população alvo. Cada etapa deste processo dura em média vários meses a anos. 
Reduzir todo o processo a um período de 12 a 18 meses é inédito. Mas será tudo isso possível sem que haja prejuízo da efetividade e segurança adequadas? Cerca de 175 equipes de pesquisa em todo o mundo estão estudando diversas plataformas de vacinas. Programas de desenvolvimento de vacinas são continuadamente atualizados pela Organização Mundial da Saúde(OMS), com projetos oriundos de fontes públicas e privadas (SOUZA et al., 2021). 
Várias tecnologias de produção estão sendo avaliadas, incluindo ácidos nucleicos (DNA e RNA), uso de vetores virais (replicantes e não replicantes), vacinas virais (atenuadas ou inativadas) e as vacinas proteicas (recombinantes ou de VLP – partículas semelhantes ao vírus - tecnologia utilizada na vacina HPV). Algumas dessas plataformas nunca foram utilizadas em vacinas atualmente licenciadas, mas existem experiência em áreas como a oncologia e, assim, surgem novas oportunidades de produção de vacinas, com maior velocidade de fabricação. Entretanto, este processo, como tudo o que é novo e não testado, requer cautela, para não oferecer falsas esperanças em um momento tão difícil para a humanidade. (LAI, 2020). 
A maioria das vacinas estudadas para a COVID19 visa induzir anticorpos neutralizantes contra as subunidades virais, a maior parte delas tendo como alvo a região RBD (do inglês domínio de ligação do receptor) da proteína mais conservada do vírus, a Spike (S), impedindo assim, a captação do vírus pelo receptor ACE2 (enzima conversora da angiotensina 2) humano.9 Não está claro como as variantes da proteína S utilizadas em diferentes candidatas à vacina se relacionam entre si ou com a epidemiologia genômica da doença (LIMA et al., 2021). 
DIMINUIÇÃO DE CASOS APÓS VACINAÇÃO
Enquanto a preocupação com o crescimento no número de casos e mortes causadas pela COVID-19 tornava-se cada maior, pesquisadores e as grandes farmacêuticas idealizavam uma vacina própria para a doença, cuja função seria induzir anticorpos neutralizantes contra as subunidades virais, alvejando principalmente o domínio de ligação do receptor da proteína Spike do novo coronavírus. Essas vacinas poderiam ser desenvolvidas a partir de ácidos nucleicos, com o uso de vetores virais, virais atenuadas ou inativadas ou proteicas (NUNES et al., 2021).
O método de desenvolvimento da vacina variou entre fabricantes, como por exemplo, a AstraZeneca desenvolvida a partir de um vetor viral sem replicação; a Pfizer desenvolvida a partir de um ácido nucleico (RNA) e a SINOVAC, feita em parceria com o Instituto Butantã, que utiliza do vírus inativado. A fim de garantir uma alta eficácia e diminuir ao máximo os efeitos adversos, todas as vacinas precisam ser aprovadas em rigorosos testes realizados pelos órgãos regulataórios ao redor do mundo (SILVA; NOGUEIRA, 2020).
Em estudo realizado no estado de Tennessee, Estados Unidos, pesquisadores relacionaram os efeitos de uma boa cobertura vacinal com a diminuição dos casos diários de COVID-19. Utilizando como base a primeira fase de vacinação, onde foram vacinados os idosos, os estudos relataram uma baixa de 90% nos casos diários de COVID-19 em idosos desde o fim de 2020 até o final de fevereiro de 2021. As vacinas também levaram a reduções substanciais na hospitalização e mortalidade desses grupos de risco, alcançando uma baixa de 95% na taxa de mortalidade entre pessoas com mais de 80 anos, se comparada com os resultados de dezembro de 2020 (ROGHANI, 2021)
Enquanto a média mundial de vacinação com apenas 1 dose totaliza 21,8% da população mundial (2,7 bilhões de pessoas), observa-se uma polarização na aplicação de vacinas, com um polo concentrado de aplicação em uma população acima de 50% em países com elevada renda em contraposição a outro polo com baixíssima aplicação de doses, de modo que 0,9% da pessoas de países com renda baixa receberam ao menos 1 dose de vacina (LIMA et al., 2021).
Países desenvolvidos, com alta renda, como China, União Europeia,Canadá, Estados Unidos, ou ainda países pequenos como Uruguai, Chile e Israel registram taxas entre 40% e 70% da população total vacinada com ao menos 1 dose vis-à-vis a potências emergentes com taxas médias até 30% como Brasil, México e Austrália ou países promotores da diplomacia da vacina, com taxas relativamente baixas, como o caso da Índia e Rússia, com apenas 15% da população total vacinada (FONSECA, 2021).
VACINAÇÃO NO BRASIL
A pandemia causada pela Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) impactou o mundo, apresentando alta mortalidade e transmissibilidade. Diante de sua gravidade e rápida evolução, medicamentos foram utilizados, mas nenhum deles específico para a doença. Nesse cenário, a vacina surgiu como uma possibilidade real de deter o avanço da COVID19 no mundo, na perspectiva de reduzir os casos de agravamento com consequente diminuição de mortes (LANA, 2020).
A corrida pela vacina contra a COVID-19 é ainda um desafio, mas já está sendo viável em razão dos investimentos e parcerias realizados pelos governos dos países desenvolvidos, empresas farmacêuticas e instituições não governamentais que buscam vacinas seguras e eficazes. No Brasil, a Fiocruz e o Instituto Butantan destacaram-se na pesquisa de vacinas contra COVID 19, em parceria com laboratórios internacionais. Finalmente, em janeiro de 2021, diante da urgência em salvar vidas e evitar o colapso do sistema de saúde, parte da população brasileira começou a ser vacinada por meio do Plano Nacional de Operacionalização da Vacinação contra a COVID-19 (LIMA et al., 2021).
A oferta de vacinas no Brasil é feita pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), que é reconhecido internacionalmente por seu êxito nesse território. Entretanto, garantir o acesso às doses demanda amplo planejamento de produção, armazenamento, distribuição e campanhas de vacinação. No país, há 36 mil salas de imunizações cadastradas no SUS. Mas na conjuntura pandêmica, esse número apresenta um expressivo aumento, dada a premência em garantir imunização ao maior número de pessoas, no menor prazo possível, de acordo com a disponibilidade de imunobiológicos (SHAW et al., 2021).
Ao considerar o número reduzido de doses de vacina contra COVID-19 adquiridas pelo Ministério da Saúde (MS), o PNI precisou estabelecer grupos prioritários, a fim de definir a população a ser primeiramente imunizada, conforme o maior potencial de risco à saúde. De acordo com dados disponibilizados pelo MS, cerca de 13 milhões de doses já haviam sido aplicadas na população brasileira até meados de março de 2021. Ressalta-se que os dois imunobiológicos disponíveis até então necessitam de duas doses para completar o esquema vacinal. Portanto, o número de doses aplicadas ainda não corresponde ao número de pessoas imunizadas (LIMA et al., 2021).
Cabe salientar que, desde o lançamento do PNI, a organização de todo o processo que envolve a vacinação é de responsabilidade do enfermeiro e da equipe de enfermagem. No enfrentamento à COVID-19, em diversos setores de saúde, a enfermagem evidenciou a força do seu trabalho como protagonista no cuidado. Dessa maneira, na campanha de vacinação contra a COVID-19, esses profissionais continuaram assumindo o seu protagonismo, configurando-se como indispensáveis para o alcance da cobertura vacinal desejável (COUTO et al., 2020).
GRUPOS VACINADOS
Tomar decisões na gestão de serviços de saúde não é uma tarefa simples. Há momentos em que faltam conhecimentos para a tomada de decisões, em outros existem conhecimentos suficientes, mas as decisões não são tomadas no tempo devido, e há aqueles momentos em que as decisões são necessárias mesmo diante de escassas evidências. O processo de tomada de decisão em temas de saúde é caracterizado por uma grande complexidade (AMB, 2020).
 A partir da década de 1970, o uso do conhecimento científico passou a informar a tomada de decisão no processo de formulação e implementação de políticas públicas. Desde então, na área da saúde existe um crescente interesse em garantir a elaboração de políticas informadas pelo conhecimento científico15. Isso se deve ao fato de que políticas de saúde baseadas em evidências permitem a melhoria do desempenho do sistema público de saúde, além de evitar iniquidades provenientes de políticas mal formuladas (EL-AZIZ, 2020)
A partir dessas premissas, sabemos que o PNInão funcionou de acordo com suas potencialidades durante a pandemia de COVID-19. Nesse sentido, embora o corpo técnico fizesse uso de evidências científicas de qualidade no processo de tomada de decisão, os atores políticos do país tomaram decisões políticas que desconsideraram todos esses aspectos. 
Apesar dos percalços, atualmente a vacinação tem crescido e doses de CoronaVac, AstraZeneca, Pfizer e Jansen têm sido distribuídas e aplicadas no Brasil, fazendo com que ultrapassássemos a cobertura vacinal dos Estados Unidos. No entanto, se a gestão da pandemia tivesse sido otimizada, e a devida prioridade dada à vacinação, poderíamos ter iniciado o enfrentamento desta pandemia em 2021 com 316 milhões de doses, suficientes para vacinar 78% da população, e 75% de vidas brasileiras perdidas pela COVID-19 poderiam ter sido salvas (SHAW et al., 2021).
Além da ineficácia e incompetência na compra de vacinas, a falta de organização e decisão política interferiu nas compras frustradas em pregão de insumos para a campanha de vacinação, não havendo uma aquisição planejada de seringas de alta precisão, que evita o desperdício de doses de imunizantes. Em um processo de investigação dos problemas da gestão federal no enfrentamento à pandemia, a Comissão Parlamentar de Inquérito do Senado sobre a COVID-19 apontou apostas equivocadas, suspeitas de superfaturamento na compra de vacinas, entre outras questões (SOUZA et al., 2021).
Foram muitos os erros cometidos desde o início da condução da campanha de vacinação, alguns que se perpetuam até hoje, associando-se a inércia e lentidão nas tomadas de decisão, além da incapacidade de corresponder em tempo real ao que apontam as evidências científicas que vão surgindo. Olhar para essas evidências é fundamental para que se possa fortalecer e dar celeridade à vacinação contra a COVID-19 no país (LANA et al, 2020).
Algumas questões chamaram a atenção durante o processo de vacinação. Entre elas estão a informação à imprensa de grupos prioritários com fases definidas e, posteriormente, a retirada dessas fases e a criação de um grande grupo prioritário composto de quase 78 milhões de pessoas. Além disso, a vacinação tardia de gestantes e puérperas, em um país que tem oito em cada dez mortes maternas por COVID-19 no mundo (EL-AZIZ, 2020)
Foi iniciada e depois interrompida por um único caso de efeito adverso grave. Na contramão das evidências científicas, esse fato retirou as gestantes dos grupos a serem vacinados, incluindo depois apenas as com comorbidades, e gerou uma demora de mais de dois meses para que a vacinação desse grupo fosse retomada. Essas mudanças, em um curto espaço de tempo, possibilitaram a abertura para que estados e municípios pudessem definir suas próprias ordens de prioridades e acabou gerando desalinhamento e descoordenação entre União, estados e municípios na estratégia de vacinação estabelecida (SHAW et al., 2021). 
É a primeira vez, desde a criação do PNI, que uma grande campanha de vacinação não está sendo precedida de campanha de informação acerca das vacinas, da necessidade de se vacinar grupos prioritários, sobre eventos adversos vinculados à vacinação, entre outras questões. Além disso, problemas de organização do processo de trabalho e de logística da campanha de vacinação, como falta de treinamento das equipes e de uma comunicação coordenada e transparente, são notórios e impactaram negativamente no processo de vacinação da população e na qualidade do trabalho dos profissionais da saúde responsáveis (AMB, 2020).
Temos vacinas com intervalos diferentes, com possíveis eventos adversos diferentes, e não houve um processo de formação e orientação claras para os profissionais de saúde de forma centralizada e coordenada, o que contribuiu para a ocorrência de erros de administração dos imunizantes, fazendo com que a população ficasse, em alguns momentos, insegura de se vacinar (LANA et al, 2020).
Some-se a isso que, mesmo com a grande quantidade de evidências de qualidade produzidas no período, desde o início da campanha de vacinação no Brasil, essas não foram utilizadas em tempo oportuno, o que teria sido fundamental para que pudessem ter guiado uma remodelagem da nossa estratégia de vacinação, acelerando os benefícios da campanha e informando e protegendo melhor os cidadãos (EL-AZIZ, 2020)
Entre as remodelações, quatro pontos nos parecem merecer destaque: o intervalo entre as doses; a intercambialidade entre vacinas; a vacinação em adolescentes; e a necessidade de melhores evidências para definir a estratégia de vacinação em grupos e faixas etárias específicas (AMB, 2020).
Quanto aos intervalos entre as doses, apontamos que as evidências a respeito dos impactos de novas variantes nas vacinas existentes aumentaram ao longo de 2021. Estudo do Reino Unido demonstrou que a variante Delta diminui a efetividade da vacina, principalmente nas pessoas que receberam apenas uma dose (SHAW et al., 2021). 
 E mais, a efetividade contra a doença sintomática decresceu para aproximadamente 33% para pessoas com apenas uma dose, mantendo-se uma alta eficácia, em torno de 88%, com as duas doses. Sendo assim, prolongar o intervalo em relação ao aprovado pela fabricante de cada vacina deixa as pessoas vacinadas com apenas uma dose mais suscetíveis (WALTER et al., 2021). 
Além disso, quanto menos pessoas vacinadas com a segunda dose, maior a probabilidade de manutenção de alta circulação viral e, com isso, maior a chance de surgirem variantes que poderão escapar das vacinas. Alguns países, como Portugal e Reino Unido, reduziram o intervalo da vacina da Astrazeneca (AZ) para oito semanas em função das evidências científicas. A maior parte dos países mais avançados na campanha de vacinação ao longo do primeiro semestre de 2021 administraram a vacina da Pfizer conforme recomendação do fabricante, com intervalo de 21 dias entre as doses (WHO, 2020). 
Com relação à intercambialidade entre as vacinas, nações como Canadá, Inglaterra e outros países europeus utilizaram esquemas heterólogos de vacinação como programa de saúde pública. Evidências indicam que tais regimes mistos ou combinados de vacinação contra COVID-19 podem desencadear respostas imunológicas até mesmo mais fortes e robustas do que duas doses de uma única vacina, ao mesmo tempo que simplificam os esforços de imunização para países que enfrentam estoques flutuantes de várias vacinas (SOUZA et al., 2021).
Estudos têm sido publicados sobre a eficácia de regimes homogêneos versus regimes heterogêneos. Na Alemanha, foi demonstrado que o reforço de vetor-mRNA heterólogo induziu forte resposta humoral e celular com perfil de reatogenicidade aceitável. Na Espanha, estudo com 676 indivíduos mostrou que uma segunda dose da Pfizer em pessoas vacinadas com a AZ induziu uma resposta imune robusta com um perfil de reatogenicidade aceitável e administrável (WALTER et al., 2021). 
No Brasil, seria fundamental a condução de estudos populacionais com as vacinas usadas no país, incluindo a CoronaVac, para definir segurança e taxas de infecção, hospitalização e óbito de cada combinação, e para isso se faz mister que a Secretaria de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e o Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações possam abrir editais para financiamento de pesquisa nessas áreas no Brasil (SOUZA et al., 2021).
Torna-se também fundamental voltar a atenção para a vacinação de crianças e adolescentes. Ponto importante nessa discussão foi a aprovação pela Anvisa da utilização da vacina da Pfizer para adolescentes de 12 anos ou mais e, recentemente, a aceitação do pedido de aprovação pela mesma empresa para a vacinação de crianças de 5 a 11 anos. Apesar de a vacinação de crianças e adolescentes ter se tornado imperativa, devido ao maior número de mortes e internações neste último grupo etário, o governo tem atuado prontamente em favor de grupos negacionistas (WHO, 2020). 
A vacina nesses dois grupos é importante não só para a proteção dos mesmos, mas para ajudar a diminuir a transmissão viral e contribuir para a imunidadecoletiva, garantindo o retorno mais seguro às aulas presenciais (WALTER et al., 2021). 
REFERÊNCIAS
AMB - Associação Médica Brasileira. Prevenção para o Profissional da Saúde: Coronavírus. 2020. Disponível em: https://amb.org.br/noticias/prevencao-para-o-profissional-da-saude-coronavirus/. Acesso em: 21 de ABR. 2022.
BELASCO, A.G.S. FONSECA, C.D. Coronavírus 2020. Rev. Bras. Enferm. v.73 n.2. 1-2 Brasília 2020.
BRASIL. Agência Brasil. Segunda fase de imunização contra gripe atingiu 36% do público-alvo. Brasília: BRASIL, 2020c. Disponível em: <https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2020-05/segunda-etapa-de-imunizacaocontra-gripe-atingiu-36-do-publico-alvo>. Acesso em: 20 abr. 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis, Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Plano Nacional de Operacionalização da Vacinação contra a Covid-19 – 1ª edição. Brasília: MS; 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis, Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Plano Nacional de Operacionalização da Vacinação contra a Covid-19 – 2ª edição. Brasília: MS; 2021.
EL-AZIZ, T. M. A.; STOCKANDA, J. D. Recent progress and challenges in drug development against COVID-19 coronavirus (SARS-CoV-2) - an update on the status. Infection, Genetics and Evolution, Amsterdam, v. 83, 104327, 2020.
FONSECA, E. M. The politics of COVID-19 vaccination in middle-income countries: Lessons from Brazil. Social Science & Medicine, vol. 281, 2021.
HOCHMAN, G. Vacinação, varíola e uma cultura da imunização no Brasil. Rev. Ciência & Saúde Coletiva, v.16, n.2, p.375-386, 2011.
JACKSON, M.L.; ROTHMAN, K.J. Effects of imperfect test sensitivity and specificity on observational studies of influenza vaccine effectiveness. Vaccine. v.33, p.1313-1316, 2015.
LAI - Liga Acadêmica De Infectologia. Coronavírus: características, fisiopatogenia, mapa mental e mais. SANARIMED. 2020. Disponível em: https://www.sanarmed.com/resumos-a-familia-dos-coronavirus-e-onovo-representante-abordagem-sobre-o-sars-cov-2-ligas Acesso em 22 de abr. 2022.
LANA, R. M. et al. Emergência do novo coronavírus (SARS-CoV-2) e o papel de uma vigilância nacional em saúde oportuna e efetiva. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 36, n. 3, p. e00019620, 2020.
LAROCCA, L.M.; CARRARO, T.E. O mundo das vacinas – caminhos (des)conhecidos. Cogitare Enferm., Curitiba, v.5, n.2, p.43-50, 2000
LESSA, S.C.; DÓREA, J.G. Bioética e vacinação infantil em massa. Rev. Bioética, v. 21, n.2, p. 226-36, 2013.
NUNES, R. S. C. et al. Perspectivas da população brasileira sobre as vacinas COVID-19 como método de prevenção. Conjecturas, [S.l.], v. 21, n. 4, p. 246-255, 2021. 
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. “SARS (SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME) ”. WHO WEBSITE. 2020.Disponível em: http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/artigo/999/emergncia-do-novo-coronavrus-sars-cov-2-e-o-papel-de-uma-vigilncia-nacional-em-sade-oportuna-e-efetiva . Acesso em: 24 de abr. 2022.
ROGHANI, A. The Influence of COVID-19 Vaccination on Daily Cases, Hospitalization, and Death Rate in Tennessee, United States: Case Study. JMIRx Med, [S.l], v. 2, n. 3, p. e29324, 2021
SHAW RH, STUART A, GREENLAND M, LIU X, NGUYEN VANTAM JS, SNAPE MD; Com-COV Study Group. Heterologous prime-boost COVID-19 vaccination: initial reactogenicity data. Lancet, 397(10289):2043-2046, 2021.
SENHORAS, E. M. Coronavírus e o papel das pandemias na história humana. Boletim de Conjuntura (BOCA), vol. 1,n. 1, 2020.
SOUZA, N.V.D.O.; CARVALHO, E.C.; SOARES, S.S.S.; VARELLA, T.C.M.M.L.; PEREIRA, S.R.M.; ANDRADE, K.B.S. Trabalho de enfermagem na pandemia da covid-19 e repercussões para a saúde mental dos trabalhadores. Rev Gaúcha Enferm. v.42, n.esp, p.1-6, 2021.
SILVA, L. O. P. da; NOGUEIRA, J. M. da R. A corrida pela vacina em tempos de pandemia: a necessidade da imunização contra a COVID-19. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v. 52, n. 2, p. 149-153. 2020.
VERANI, J.R.; BAQUI, A.H.; BROOME, C.V.; CHERIAN, T.; COHEN, C.; FARRAR, J.L et al. Case-control vaccine effectiveness studies:n preparation, design, and enrollment of cases and controls. Vaccine. v.35, p.3295-302, 2017.
WALTER EB, TALAAT KR, SABHARWAL C, et al. Clinical Trial Group. Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age. N Engl J Med. v.386, n.1, p.35-46, 2021.
World Health Organization (WHO). WHO DirectorGeneral’s Opening Remarks at the Media Briefing on COVID-19 [Internet]. 2020 Mar 11. [cited 2021 Aug 13]. Available from: https://www.who.int/directorgeneral/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19--- Acesso em: 22 de abr. 2022.