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Ana Rita Cabral - P7 FITS 2023
1. Recordar a histologia básica do tecido ósseo
Ana Rita Cabral - P7 FITS 2023
FISIOLOGIA ÓSSEA
A remodelação óssea é um processo no qual o osso antigo é substituído por um osso novo. Ela
ocorre em média de 10% ao ano, o que leva a uma renovação de todo o esqueleto a cada 10 anos. Tal
processo permite o reparo de microdanos ocasionados pelo desgaste, bem como a adaptação da
estrutura óssea mediante alterações na resistência sobre a qual o osso é submetido.
O período de maior ganho de massa óssea se dá na adolescência, atingindo-se o pico de
massa óssea em torno dos 25 anos de idade. Entre 25 anos e 30 anos de idade, o processo de
reabsorção e formação óssea se dá de forma equilibrada. Após os 30 anos de idade homens e
mulheres começam a perder osso trabecular.A perda de osso cortical se dá
a partir da menopausa em mulheres e após os 60 anos nos homens.
Pode-se dividir a remodelação óssea em 5 fases:
1. Ativação: Um sinal é recebido para que determinado sítio ósseo seja
remodelado. Acredita-se que os osteócitos sejam os regentes do processo
de remodelação e responsáveis por essa ativação
2. Reabsorção:
PTH: Paratormônio.
RANK: Receptor ativador do fator nuclear
κBRANKL: Ligante do receptor ativador do fator nuclear
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κBM-CSF: Fator estimulador de colônia de macrófagos
OPG: Osteoprotegerina
3. Reversão: Há um sinal para finalizar a reabsorção e começar a formação de osso novo. Os
mecanismos moleculares que regulam a reversão ainda não são bem compreendidos.
4. Formação: Osteoblastos recobrem a cavidade reabsorvida e iniciam a produção de colágeno e
demais proteínas da matriz óssea, criando o osso novo.5. Mineralização: A partir de um ambiente
mineral propício, com adequada disponibilidade de cálcio e fosfato, há deposição de cristais de
hidroxiapatita na matriz colágena, conferindo rigidez ao osso.
A reabsorção óssea é um processo mais rápido que a formação óssea – enquanto a reabsorção dura
de 2 a 3 semanas, a formação e mineralização duram de 2 a 3 meses.
2. Conceituar a osteoporose e a osteopenia
A Osteoporose é uma doença ósteo-metabólica caracterizada pela desmineralização óssea,
levando à diminuição da massa óssea e sendo um risco real na ocorrência de fraturas, principalmente
na coluna vertebral e no colo do fêmur. Existem dois tipos de osteoporose, a tipo 1 ou pós-menopausa,
e a tipo 2 ou senil.
O osteoporose é mais comum nas mulheres, principalmente após a menopausa, caracterizando
sua classificação como tipo 1 (pós -menopausa) pois a queda nos níveis do hormônio estrógeno (ou
estrogênio) provoca o aumento da reabsorção óssea pelos osteoclastos, levando à perda de cálcio dos
ossos deixando-os fracos e quebradiços, mais suscetíveis à fraturas por impactação ou decorrente de
quedas. A osteoporose senil, ou tipo 2, pode ocorrer tanto em homens quanto em mulheres e neste
caso a formação óssea pelos osteoblastos está muito dim inuída, levando também à diminuição de
massa óssea com risco de fraturas e este tipo de os teoporose pode estar relacionada com a
deficiência nutricional do cálcio
É importante salientar que o estágio que precede a osteoporose é chamado osteopenia, onde
já existe uma diminuição da massa óssea, mas acredita-se que ainda não existe risco de fratura mesmo
com a massa óssea já estando diminuída.
3. Classificar a osteoporose
Definição: A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada pela redução da
densidade e qualidade do osso, que tem como o principal desfecho clínico a ocorrência de fraturas
por baixo impacto,principalmente no quadril, na coluna e no antebraço.
Classificação: A OP pode ser classificada como primária, subdividida em tipos I e II, e
secundária.
Na osteoporose primária do tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe
rápida perda óssea e ocorre na mulher recentemente menopausada. A do tipo II, ou senil,
é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da
atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea.
A OP secundária pode ser decorrente de processos inflamatórios, como os
produzidos pela artrite reumatoide, de alterações endócrinas, comoas presentes no
hipertireoidismo e em desordens adrenais; pode ainda ser provocada pelo uso de drogas
como heparina, álcool, vitamina A e pelo uso de corticoides, entre outras causas.
4. Entender a fisiopatologia da osteoporose relacionando com os fatores de risco
A característica óssea de indivíduos com osteoporose incluem tamanho ósseo pequeno,
microarquitetura desfavorável (por exemplo, comprimento aumentado do colo femoral),
microarquitetura rompida e porosidade cortical.
Outro aspecto importante na osteoporose é a viabilidade diminuída de osteócitos. Essas células
são antigos osteoblastos enterrados dentro osso mineralizado que sente e responde a mudanças nas
forças mecânicas. Com a depleção dessas células, o osso vai perdendo sua capacidade de ganhar
resistência.
A obtenção do pico de massa óssea varia de acordo com o gênero, etnia, tamanho do corpo e
região óssea. Em meninas saudáveis, o período de pico de acúmulo de massa óssea ocorre entre as
idades de 11 e 14 anos. A perda óssea começa antes da menopausa, conforme ilustrado por vários
estudos prospectivos que relataram vários graus de perda óssea durante a transição da menopausa,
mais frequentemente em mulheres com distúrbios de ovulação subclínicos ou sintomas da
perimenopausa.
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Nos homens, o pico da densidade óssea espinhal é alcançado em aproximadamente 20 anos,
enquanto o pico da densidade do rádio e diáfise femoral é alcançado um pouco mais tarde perdem
aproximadamente 30% do osso trabecular e 20% do osso cortical durante a vida. A perda óssea
trabecular parece começar na vida adulta jovem, enquanto a perda óssea cortical é menos
pronunciada ou começa mais tarde na vida. No entanto, a perda da densidade óssea é menos
acentuada nos homens.
Os hormônios desempenham papel fundamental na patogênese da osteoporose, por isso
mulheres pós-menopausa são grupo de risco. Os estrogênios e androgênios diminuem a reabsorção
óssea, restringem a taxa de remodelação óssea e ajudam a manter um equilíbrio focal entre a
formação e reabsorção óssea. Esses efeitos são o resultado de influências hormonais na taxa de
nascimento de osteoclastos e progenitores de osteoblastos na medula óssea, bem como efeitos
pró-apoptóticos em osteoclastos e efeitos antiapoptóticos em osteoblastos maduros e osteócitos.
RESUMO:
Na osteoporose, o processo de reabsorção óssea se sobrepõe ao processo de formação de
novo osso, o que torna a estrutura óssea frágil e suscetível a fraturas. Dentre as principais associações
com os fatores de risco, pode-se citar:
Pós-menopausa e menopausa precoce: A queda nosníveis do hormônio estrogênio leva ao
aumento da reabsorção óssea, uma vez que o estrogênio estimula oosteoblasto a secretar
osteoprotegerina, substância quese liga ao RANK, impedindo sua ligação com oRANKL e a
consequente ativação de osteoclastos.
Hiperparatiroidismo: O hormônio paratireóideo age, juntamente com a vitamina D, estimulando
o osteoblasto a expressar a RANKL e ativar osteoclastos. Além disso, ele vai atuar aumentando a
reabsorção de cálcio do osso para o meio extracelular. Quando em excesso, tal hormônio promove a
existência de ossos frágeis associados a um rápido processo de reabsorção.
Glicocorticóides (GC): Os receptores de GC estão presentes em osteoclastos, osteoblastos e
osteócitos, e no contexto de excesso de GC há diminuição crônica da formação óssea, perda de
osteócitos e aumento transitório da reabsorção, justificando as graves fraturas vertebrais vistas
particularmente nos primeiros 6 meses de uso de GC oral diário em doses altas (> 7,5mg/dia de
prednisona, por exemplo)
5. Identificar o quadro clínico dos paciente com osteoporose, reconhecendo seu diagnóstico e as
fratura frequentes
Quadro clínico:
A osteoporose é uma doença de evolução clínica silenciosa, na qual os sintomas só aparecem
apósa ocorrência de uma fratura. No entanto, a maioria das fraturas cursa de forma assintomática e
muitas vezes acabam sendo um achado incidental em radiografias de tórax e abdômen.
A fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose. Embora a maioria seja
assintomática, as que promovem quadro de dor,também cursam com redução na altura do paciente e
cifose. Este último, pode ocasionar comprometimento respiratório e cardíaco, diminuindo a qualidade
de vida. Pacientes com múltiplas fraturas vertebrais podem, também, comprometer o abdômen,
causando hérnia de hiato e incontinência urinária.
Reduções de altura > 2 cm no último ano ou > 4 cm em relação à juventude falam a favor de
fratura vertebral.
A fratura de quadril também é bastante comum na osteoporose e, em geral, decorre de queda,
podendo estar localizada em região de colo ou região transtrocantérica
A fratura do rádio distal (fraturas de Colles) é mais comum em mulheres logo após a
menopausa,geralmente, decorrente de queda sobre a mão.
Diagnóstico:
Densitometria óssea (DMO): A DMO é um exame radiográfico que tem como objetivo avaliar a
densidade mineral óssea.
Indicações para DMO, segundo a Associação Brasileira de Avaliação Óssea e
Osteometabolismo(ABRASSO):
→ Mulheres com idade ≥ 65 anos e homens com idade ≥70 anos.
→ Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, condição clínica ou uso de
medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda óssea
→ Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitoramento de sua eficácia.
→ Mulheres na pós-menopausa ou na transição menopausal e homens acima de 50 anos, com
fatoresde risco.
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→ Indivíduos para os quais são consideradas
intervenções farmacológicas para osteoporose.
→ Indivíduos que não estejam sob tratamento, porém
nos quais a identificação de perda de massa óssea
possa determinar a indicação do tratamento.
Para o diagnóstico de osteoporose em pacientes
adultos, as posições oficiais da ABRASSO recomendam
a densitometria dos sítios esqueléticos da coluna
lombar (região de interesse: L1-L4) e fêmur proximal (regiões de interesse: colo femoral e fêmur total),
podendo ser complementada com a medida do antebraço distal (região de interesse: rádio
33%,também designada rádio 1/3).
T-SCORE em Desvio-padrão (DP):
Os limiares de escore T não devem ser aplicados a medições
obtidas em mulheres na pré-menopausa ou em homens com
idade inferior a 50 anos. Nessas situações, o escore Z
correspondente deve ser
relatado e não pode ser
usado isoladamente para
diagnosticar a osteoporose.
A classificação diagnóstica
para esses pacientes deve
ser: um escore Z igual ou inferior a -2,0 DP é definido como “abaixo da
faixa esperada para a idade", e um escore Z acima de -2,0 DP deve ser
classificado como “dentro dos limites esperados para a idade”.
A principal limitação à avaliação pela densidade óssea é que a
maior parte das fraturas ocorre em indivíduos com escore T que não
preenche critérios para osteoporose (< -2,5 DP). Assim, a densitometria
óssea acaba tendo baixa sensibilidade quando utilizada isoladamente.
Com o auxílio do FRAX pode-se ter uma melhor acurácia clínica do
paciente, com os possíveis riscos futuros para fratura.
O FRAX é um algoritmo que usa uma combinação de fatores de
risco associados ou não à densidade óssea do colo do fêmur e fornece
a probabilidade de fraturas maiores (fêmur, fratura vertebral clínica,
úmero oupunho) ou, simplesmente, fratura de fêmur, em homens e
mulheres, nos próximos 10 anos.
A probabilidade de fratura nos próximos 10 anos é calculada a partir da idade, índice de massa
corporal e fatores de risco dicotomizados como presença de fratura prévia por fragilidade, história
familiar de fratura de fêmur, tabagismo atual, corticosteroide oral,artrite reumatoide, outras causas de
osteoporose secundária e consumo excessivo de álcool. A probabilidade de fratura é computada,
considerando orisco de fratura e o risco de morte.
Indicações para rastreamento de fratura:
→ Mulheres acima de 70 anos e homens acima de 80 anos com escore T ≤ 1,0.
→ Mulheres na pós-menopausa e homens acima de 50anos com fatores de risco específicos.
- Redução da estatura de 4 cm ou mais desde o pico de altura.
- Redução da estatura de 2 cm ou mais desde o início do acompanhamento clínico.
- Uso crônico de corticoide.
- Antecedente de fratura por trauma de baixa energia.
A radiografia em duas projeções é suficiente para o rastreamento ou avaliação inicial do paciente com
dor não radicular da coluna. No entanto, considerando-se sua reduzida acurácia, principalmente em
quadros agudos, os casos de radiografia negativa e suspeita clínica suficiente devem ser
complementados com ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC). Casos de
trauma são mais bem avaliados diretamente por TC. Quadros de câncer ósseo ou metástase óssea são
bem avaliados por RM.
Classificação de fratura vertebral por análise semiquantitativa de Genant:
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Solicita-se exames laboratoriais para identificar causas secundárias, excluir outros diagnósticos e
determinar se há contraindicações ao tratamento.
Marcadores de remodelação óssea são produtos bioquímicos identificados no sangue ou na urina que
refletem a atividade metabólica do tecido ósseo e são categorizados como marcadores de formação
ou reabsorção óssea. A utilização da concentração dos marcadores para monitoramento da resposta
terapêutica é útil e racional, uma vez que há associação evidente entre a redução dos marcadores de
remodelamento e a redução do risco de fratura.
6. Conhecer a importância da densitometria óssea associado ao segmento clínico da
osteoporose ( abordar o frax) → está junto ao objetivo cinco.
7. Compreender o tratamento farmacológico e não farmacológico da osteoporose, avaliando a
atenção necessária no período pós menopausa.
Não farmacológico:
- Redução dos fatores de risco: tabagismo ,álcool, uso excessivo de glicocorticóides,
sedentarismo.
- A redução dos fatores de risco para a ocorrência de quedas também inclui
otratamento do abuso de álcool e uma revisão do esquema terapêutico para
quaisquer medicamentos que possam estar associados à hipotensão ortostática e/ou
sedação, incluindo hipnóticos e ansiolíticos.
- A fonte preferida de cálcio é a alimentação, porém muitos pacientes necessitam de
suplementação de cálcio para que o aporte alcance cerca de 1.200mg/dia
- As melhores fontes de cálcio incluem produtos lácteos (leite, iogurte e queijo),leites de
origem não animal (amêndoa, arroz,soja) e alimentos enriquecidos, como certos cereais,
wa�es, lanches, sucos e biscoitos.
- A vitamina D é sintetizada a partir de um precursor na pele, sob a influência do
calor e da luz ultravioleta (Cap. 402), porém a sua produção é bloqueada com o
uso de protetores solares e com a não exposição ao sol. Por esse motivo, grandes
segmentos da população não obtêm uma quantidade suficiente de vitamina D a partir
da produção pela pele ou de fontes dietéticas.
- Melhora nos hábitos de vida;
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- Ingerir compostos lácteos ou suplementação de cálcio (recomenda-se 1200mg de cálcio
por dia e 800 UI de vit).
- Revisão de esquema terapêutico de uso do paciente;
- Banho de sol em horários
apropriados de 15-30 min.
Prevenção de quedas:
- Detecção dos idosos em risco de cair em
qualquer nível de atenção à saúde.
- Avaliar os fatores de risco modificáveis.
- Intervenção para prevenção das quedas.
1. Exercício físico estruturado e
supervisionado (reduz em 23% a incidência
de quedas).
2. Adaptação ambiental para redução do
risco de cair.
3. Manejo da hipotensão ortostática.
4. Correção para melhora visual.
5. Revisão e gestão medicamentosa.
6. Vitamina D.
7. Cuidados com os pés e calçados.
8. Manejo das comorbidades.
9. Revisão de dispositivos de auxílio à marcha.
10. Educação para a prevenção de quedas
11. Abordagem em idosos com demência
Farmacológico:
REPOSIÇÃO HORMONAL DE Estrogênios COMO (estrogênios equinos conjugados,
estradiol,estrona,estrogênios esterificados, etinilestradiol e mestranol) reduzem a renovação
óssea, previne a perda óssea e induzem pequenos aumentos na massa óssea da coluna
vertebral, do quadril e do corpo como um todo.
SERMs Dois SERMs são usados atualmente em mulheres na pós-menopausa: o raloxifeno,
aprovadopara a prevenção e o tratamento da osteoporose, bemcomo para a prevenção do
câncer de mama, e otamoxifeno, aprovado para a prevenção e otratamento do câncer
de mama. Um terceiro SERM,o bazedoxifeno, é comercializado em combinação com
estrogênio conjugado para o tratamento dos sintomas da menopausa e prevenção da
perda óssea. O bazedoxifeno protege o útero e a mama dos efeitos dos estrogênios e
torna o uso de progestina desnecessário.
Bisfosfonatos: O alendronato, o risedronato, oibandronato e o ácido zoledrônico foram
aprovadospara a prevenção e o tratamento da osteoporose pós-menopausa. A alendronato,
o risedronato e o ácido zoledrônico também foram aprovados para o tratamento da
osteoporose induzida por esteroides,enquanto o risedronato e o ácido zoledrônico foram
aprovados para a prevenção da osteoporose induzida por esteroides. O alendronato, o
risedronato e oácido zoledrônico estão aprovados para o tratamento da osteoporose em
homens.
Calcitonina:A calcitonina injetável produz pequenos aumentos na massa óssea da coluna
lombar.
Tereparatida
PREVENÇÃO
Segundo o Ministério da Saúde (MS) algumas medidas podem ser levadas em
consideração para prevenção ou redução da osteoporose, podendo ser analisadas sobre sua
eficácia de prevenir fraturas como; luz solar, caminhadas, terapia de reposição hormonal e
aumento do consumo d e produtos derivados lácteos. E também intervenções que podem
reduzir a força do impacto da queda caso oidoso caia, como o uso de almofadas
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externas protetoras de quadril, ou também optar pelo uso de colchonetes no chão para
reduzir a fratura de quadril.