HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO 
- É todo sangramento decorrente de lesões proximais ao ligamento de Treitz
· HDA – Esôfago, Estômago e Duodeno (85%)
· HDB – Delgado, colón, reto e ânus (15%)
EPIDEMIOLOGIA
- A HDA corresponde por 1-2% das internações hospitalares de urgência no Brasil, com mortalidade de 10-14%.
· E aproximadamente 80% dos episódios de sangramento digestivo ocorrem no trato gastrointestinal alto.
- Os pacientes com mais comorbidades tendem a apresentar níveis mais altos de mortalidade 
- Pacientes com IC complicada podem apresentam até 28,4%
- O sangramento por varizes esofágicas geralmente apresenta perdas sanguíneas de maior amplitude.
- Ocorre duas vezes mais em homem, e aumenta com a idade 
- A prevalência maior em áreas de menor desenvolvimento socioeconômico
- A incidência global de HDA causada por úlcera pépticas vem diminuindo, possivelmente graças ao aumento de prescrição de IBP, além dos esforços para erradicação do H. pylori.
· No entanto, determinados grupos, como idosos com comorbidades e pacientes cirróticos com história de varizes esofagogástricas parecem ter aumento.
CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS 
- Varicosas (15%) – varizes de esôfago, gástricas e duodenais 
- Não-varicosas (85%) – doença ulcerosa péptica (55%), Má-formação arteriovenosa (6%), Mallory-Weiss (5%), Tumores (4%), Erosões (4%) e outras (11%)
- Descrição das frequências e etiologias mais comuns de hemorragia digestiva alta não varicosas.
- A prevalência depende muito da coorte do estudo
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 
- A DUP é a etiologia mais frequente da HDA não varicosa
- Incidência entre 31-67% dos casos, com mortalidade entre 3-14%, com aumento com a idade, hospitalizações e comorbidades.
· Causas mais comuns de úlceras no TGI, incluem lesão péptica devido à infecção por H. pylori e uso de AINE.
- Quatro grandes fatores de risco para desenvolvimento de HDA nesses pacientes
· O uso de AINEs
· Infecção pelo H. pylori
· Estresse
· Acidez gástrica 
- Preditores de recidiva hemorrágica
· Idade >60 anos;
· História de úlcera péptica;
· Choque;
· Comorbidades;
· Baixo nível de Hb com necessidade de hemotransfussão;
· Sangramento ativo como hematêmese ou visualizado na endoscopia.
- Secreção ácida péptica causa uma arterite com infiltração de polimorfonucleares.
· Perímetro da artéria, sendo mais intensa próximo à base da úlcera, onde ocorre necrose da parede vascular, causando a ferida sangrante
Quadro clínico 
- Manifestações clínicas variáveis – história clínica + exame físico com toque retal
· Melena
· Hematêmese
· Enterorragia ou hematoquezia
· Sangramento oculto
QUADRO CLÍNICO
- História clínica e diagnóstico mais prováveis
· Uso de AINE ou Warfarina – úlcera gastroduodenal 
· Enxerto aortofemoral ou aneurisma – fístula aortoentérica
· Hepatopatia crônica – varizes esofagogástricas
· Polipectomia prévia – HDB
· Púrpura e petéquias – vasculites, leucemia e plaquetopenias
· Ausência de dor abdominal – angiodisplasias 
· SIDA – Kaposi, CMV, Herpes, fungos e micobacterioses
· Vômios ou soluços intensos – Síndrome de Mallory-Weiss
- Critérios clínicos de alto risco de morbimortalidade
· Idade>60 anos
· Choque, instabilidade
· Comorbidades associadas
· Hematêmese e enterorragia volumosa
· Melena persistente
· Hemorragia em pacientes internados 
· Ressangramento em pacientes já tratados com EDA
· Necessidade de transfusão sanguínea
· Aspirado NG c/ sangue vivo
CONDUTA INICIAL NOS PACIENTES COM HDA
- Medidas gerais – assegurar vias aéreas pérvias e ventilação adequada, além de restabelecimento hemodinâmico dos indivíduos.
· Oxigênio suplementar se SatO2<90%
· IOT se hematêmese grave e/ou rebaixamento do nível de consciência
· Garantir proteção de via aérea e prevenção de bronco-aspiração.
- Restaurar volemia – garantir acesos venosos calibrosos
· Avaliar necessidade de cristaloide e hemoderivados de acordo com achados do exame físico: palidez cutânea, alteração da temperatura das extremidades, tempo de enchimento capilar, PA, FC, FR, alteração do nível de consciência e diurese.
· Acessos venosos calibrosos:
· Punção venosa periférica, jelco 16 a 18, ou acesso venoso central.
- Estimativa de perda sanguínea
· Classe I – até 750ml
· Classe II – 750-1500ml
· Classe III – 1500-2000ml
· Classe IV - >2000ml
- Solicitar exames laboratoriais: hemograma completo, coagulograma (TP, INR), função renal, eletrólitos, tipagem sanguínea e função hepática (nos hepatopatas)
- Quando transfundir hemoderivados?
· Hematêmese maçica
· Hb<7g/dL
· Pacientes coronariopatas se beneficiam com níveis de Hb acima de 9 a 10g/dL
· Em pacientes >65 anos de idade, sintomáticos é aceitável transfundir quando níveis de Hb<9g/dL
· HDA ativa + INR>1,5
· Plaquetas <50.000 com sangramento ativo 
· Plaquetas <10.000 mesmo sem sangramento ativo 
Diagnóstico endoscópico
- A EDA é o método diagnóstico de escolha na HDA, com acurácia de 94% dos casos para DUP.
- EDA nas primeiras 12-24h da internação, após estabilização hemodinâmica.
- Classificação de Forrest
· Forest I – risco de ressangramento maior
· Ia – em jato, risco de ressangramento 90%
· Ib – babando/ em porejamento, risco de sangramento de 50%
· Forest II
· IIa – coto vascular visível, risco de sangramento de 33%
· IIb – coagulo visível/aderido, risco de sangramento de 10%
· IIc – fundo com pontos de hematina, risco de sangramento de 7%
· Forest III – fundo limpo, risco de sangramento de 3%
Outros métodos diagnósticos
- Arteriografia
· Quando indicar? 
· Em pacientes com hemorragia volumosa em que a EDA não identificou o sítio do sangramento
· E quando a terapêutica endoscópica não foi eficaz.
· Condição para identificação – o sítio do sangramento deve ter uma velocidade mínima de 0,5 mL/min.
· Permite identificar e possibilita a terapêutica com injeções seletivas que estanque o sangramento.
- Cintilografia – hemácias marcadas com Tc-99
· Quando indicar?
· Pacientes com EDA em que não é capaz de identificar o sítio do sangramento.
· Condição para identificação – velocidade mínima de 0,1mL/min
· Positividade de 25-64%, e precisão de 41-95%.
Lavagem gástrica
- Lavagem gástrica é questionável
· O uso da sonda nasogástrica pode ter valor como diagnóstico na confirmação inicial de HDA
· A presença de sangue vermelho vivo no aspirado é preditor independe de ressangramento
· 16% desses pacientes apresentam lavado negativo, mesmo se vier negativo não exclui sangramento
· Sonda com água gelada (vasoconstrição) – não tem benefício
Estratificação do risco de ressangramento
- Escore de Rockall – avaliar mortalidade e prognóstico do doente
· Baseia-se em parâmetros clínicos: idade, situação da volemia (choque, PA e pulso), presença de comorbidades e características endoscópicas.
· Varia de 0 a 11 pontos
- Escore de Rockall menor ou igual a 2 pontos são de baixo risco para desfechos desfavoráveis (ressangramento <5% e mortalidade <1%)
- Escore de Rockall maior ou igual a 8 o risco de ressangramento é de 53,1% e mortalidade 41,1%
Tratamento a longo prazo
- Tratamento a longo prazo de pacientes com úlcera hemorrágicas
· H. pylori identificado – erradicar H. pylori
ESOFAGITE
- A doença do refluxo gastroesofágico, em algumas situações pode causar uma HDA.
- Além do RGE, infecções (Candida albicans, herpes vírus e CMV), lesões químicas ou danos físicos podem resultar em erosões na mucosa.
- Tratamento clínico com IBP
- EDA se ulcera focal com sangramento ativo ou recente, pode fazer injeção de epinefrina ou ablação.
LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS
- Sangramento normalmente após episódios de vômitos e ingestão aguda de álcool
- A maioria dos casos, o sangramento cessa de forma espontânea e é indicado apenas medidas de suporte
- De 15-30% dos pacientes acabam necessitando de alguma forma de terapia endoscópica (cauterização com eletrocautério, injeção de epinefrina, aplicação de clipes metálicos e ligadura elástica)
· Via de regra sangramento cessa espontaneamente e a conduta é expectante
LESÃO DE DIEULAFOY
- Lesão originada de uma dilatação vascular arterial aberrante, medindo 1-3mm localizada na submucosacom desgaste da mucosa evoluindo para ruptura do vaso.
- Sangramento intermitente, recorrente e importante repercussão hemodinâmica.
- Etiologia desconhecida, descrito com associações com doenças hepáticas e uso de AINEs
- EDA é o exame de escolha, porém difícil identificar se o sangramento não é ativo.
- Terapêutica endoscópica hemostática tem resultados quando realizada a ligadura elástica ou clipes metálicos.
DOENÇA VARICOSA 
- A grande maioria associada a hipertensão portal e cirrose, resultado do sangramento de varizes esofágicas ou gástricas.
- Apenas 50% dos pacientes com HDA varicosa param o sangramento espontaneamente quando comparado com 80-90% dos indivíduos com HDA não varicosa.
· Cessado o sangramento, há elevado risco de recorrência, principalmente nas primeiras 48-72 horas, podendo ocorrer em até 70% nas primeiras seis semanas.
- Mortalidade de até 20% em seis semanas
- Etiologias diversas da HP – atentar-se para esquistossomose (zona da mata)
- Varizes gástricas são menos comuns que as esofágicas
- Fatores preditores de mortalidade no sangramento varicoso
· Idade >60 anos;
· Instabilidade hemodinâmica;
· Presença de comorbidades;
· Uso de anticoagulantes e anti-inflamatórios;
· Sangramento volumoso ou persistente;
· Recidiva precoce de HDA;
· Necessidade de hemotransfusão.
Classificação das varizes 
- Grau I – varizes de fino calibre, medindo até 3mm de diâmetro 
- Grau II – varizes de médio calibre, medindo entre 3 e 5 cm de diâmetro
- Grau III – varizes de médio calibre, medindo acima de 6mm de diâmetro com tortuosidades
- Grau IV – varizes com mais de 6 mm de diâmetro tortuosas e com sinais da cor vermelha ou com presença de manchas hematocísticas na superfície.
TUMORES
- São causas comuns no hospital, geralmente paciente mais idoso que acompanha de perda de peso. 
TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA HDA NÃO VARICOSA
- Inibidor da bomba de prótons (IBP) por via endovenosa
· Antes da endoscopia é recomendado para pacientes com HDA de origem ulcerosa.
- Omeprazol na dose de 80mg em bolus IV, seguido da infusão contínua de 8mgh
- Meta-análise evidenciou que a dose intermitente de IBP IV (40 ou 80mg 2x/dia) tem eficácia semelhante à infusão continua.
- Se confirmada a origem ulcerosa da HDA, manter IBP por 72h após a terapêutica endoscópica e, em seguida, poderá ser modificada para dose 40mg/dia por VO.
- A infecção pelo H. pylori é a principal etiologia da doença ulcerosa péptica e a sua erradicação reduz substancialmente as taxas de recorrência da doença.
- Adrenalina como homeostático
- Agentes pro-cinéticos antes da endoscopia – eleva o sucesso da terapêutica endoscópica, melhora a visualização da mucosa
· Eritromicina 250mg ou 3mg/kg IV, 20-120 minutos antes da endoscopia.
TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA HDA VARICOSA
- Droga que diminui o fluxo esplâncnico
· Terlipressina 2-4mg EV + 1-2 mg EV 4/4h por 2 a 5 dias
· A Somatostatina: dose inicial de 250mg seguida por uma infusão continua de 250-500mg/h
- Tratamento endoscópico com ligadura elástica – controle do sangramento em 86-92% dos casos
- EDA + escleroterapia caso a ligadura não esteja disponível
- Balão esofágico (balão de Sengstaken Blakemore)
· No sangramento esofágico agudo refratário
· Deve permanecer por no máximo 24h
· Efetivo no controle do sangramento em 90% dos pacientes
· Risco de ressangramento com a desinsuflação do balão é de 50%
· As complicações estão presentes em 15-20% dos pacientes (ulceração esofágica, necrose e perfusão esofágica, necrose de asa de nariz e pneumonia aspirativa)
- TIPS – Derivação intra-hepática portossistêmica transjugular
· Para os casos mais graves, casos refratários, Child B com sangramento ativo e Child C
· Complicações
· Encefalopatia portossistêmica 
· Estenose (em até 50%) ou trombose do shunt com ressangramento
· Trombose da veia porta
· Sangramentos (hematoma, hemoperitôneo e hemobilia)
PROFILAXIA PRIMÁRIA DA HDA VARICOSA 
- Quando fazer?
· Portadores de varizes de médio e grosso calibre;
· Presença de sinais vermelhos nas varizes;
· Paciente com doença hepática grave (Child-Pugh B e C);
· Opcional em pacientes com varizes de fino calibre.
- Betabloqueadores utilizados – propranolol e o nadolol
· Propanolol até 320mg/dia, e Nadolol até 80mg/dia
· Carvedilol em baixas doses (6,25 a 12,5g/dia)
· Objetivo – reduzir em 20% a 25% da FC inicial (limite inferior de 55 bpm e uma PAS mínima de 90mmHg)
· Mais de 30% dos pacientes não exibem redução na pressão portal
- Ligadura elástica – paciente com contraindicação ou intolerância ao uso de terapia farmacológica, ou pode associado Betabloqueador + Ligadura elástica.
· O uso combinando de ligadura elástica e betabloqueador não seletivo é usado na prevenção da recorrência de sangramento de varizes. Se o paciente sangrar, você pode continuar usando.
· Se o paciente não pode fazer ligadura elástica, a outra opção são os nitratos – maximizando a redução da pressão portal.
- Prevenção de ressangramento
· Betabloqueador não seletivo (propranolol ou nadolol) + terapêutica endoscópica de preferência ligadura elástica
· A endoscopia deve ser realizada, em média, a cada 2 semanas, até obliteração das varizes
- Não se faz escleroterapia para profilaxia primária (aumento do risco de sangramento varicoso), só é feita no sangramento ativo
- Antibioticoterapia profilática para cirróticos por 7 dias – Ciprofloxacina e Ceftriaxona
· Todo paciente cirrótico com ascite e HDA deve receber profilaxia – Norfloxacina VO 400mg 12/12h
- Profilaxia de encefalopatia hepática com uso de lactulose ou rifaximina durante o período de sangramento digestivo.
CONCLUSÕES 
- A HDA é relativamente comum e associada com mortalidade ainda relativamente alta 
- A doença ulcerosa péptica ainda é a maior causa de HDA
- A EDA deve ser realizada nas primeiras 24h após o evento
- Pacientes com alto risco de sangramento em úlceras deve, além de terapia endoscópica, fazer o uso de IBP intravenoso
- Os betabloqueadores são o tratamento de escolha para profilaxia primária 
- O tratamento farmacológico da hemorragia varicosa aguda é preferencialmente realizado com terlipressina ou somatostatina 
- A eficácia da ligadura é maior que a escleroterapia para pacientes com hemorragia varicosa aguda.
- Fatores de pior prognóstico na HDA
· Idade avançada
· Maior número de comorbidades
· A origem do sangramento é varicosa
· Hipotensão ou choque à admissão
· Enterorragia ou vômito com sangue “vivo”
· Número de transfusões necessárias
· Sangramento ativo à endoscopia
· Sangramento de úlcera >2cm
· HDA em paciente internado
· Necessidade de cirurgia de emergência