Aula 3 - HDA e HDB

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Hemorragia Digestiva Alta e Hemorragia 
Digestiva Baixa 
Hemorragia Digest iva Alta 
(HDA): 
Definicao: 
Denomina-se Hemorragia Digestiva Alta (HDA) todo e qualquer 
sangramento intraluminal digestivo que ocorra acima do Ângulo de Treitz. 
Portanto, uma lesão que cause sangramento no duodeno, estômago ou 
esôfago promoverá um quadro clínico de HDA. 
Epidemiologia: 
A hemorragia digestiva alta é responsável por 1 a 2% das internações 
hospitalares de urgência no Brasil. A mortalidade por HDA gira em torno 
de 10%. No entanto, pacientes com comorbidades tendem a apresentar 
níveis mais altos de mortalidade. 
Pacientes com IC complicada podem apresentar até 28,4% de mortalidade. 
Pacientes com sangramento por varizes esofágicas geralmente apresentam 
perdas sanguíneas de amplitude. 
Classificacao: 
Causas: 
Classicamente, as causas de HDA podem ser divididas em 2 grandes 
grupos: 
• Varicosas – relacionadas à hipertensão porta. 
• Não varicosas – todas as outras causas. 
A doença ulcerosa péptica complicada com sangramento é a causa mais 
frequente e mais importante de sangramento digestivo alto. Um caso de 
HDA tem origem péptica até que se prove o contrário. Diante de uma 
HDA, reforçam a hipótese péptica de sua etiologia: uso/abuso de anti-
inflamatórios não esteroidais, tabagismo, passado de “gastrites” e doença 
péptica, e história de H. pylori. 
A HDA varicosa está relacionada à hipertensão do sistema porta, temos que 
ficar atentos a: 
1. outras manifestações clínicas da hipertensão porta; 
2. manifestações clínicas das causas de hipertensão porta. 
A ascite e a presença de circulação colateral em cabeça de medusa podem 
estar presentes, assim como as varizes esofágicas e de fundo gástrico, em 
qualquer paciente com hipertensão porta. Na grande maioria das vezes, 
uma hepatopatia crônica. Fiquemos atentos, portanto, aos possíveis sinais 
de hepatopatia: telangiectasias, redução da pilificação, ginecomastia, 
eritema palmar, flapping e encefalopatia hepática. 
Outra causa de HDA não varicosa é a Síndrome de Mallory-Weis, também 
chamada de síndrome da laceração gastroesofágica, refere-se ao 
sangramento proveniente de lacerações das paredes na junção do estômago 
com o esôfago induzidos por ataques de tosse ou vômito. Mais comuns em 
pessoas que consomem álcool cronicamente e gestantes. 
Outras causas incluem: 
Quadro Clinico: 
Os pacientes devem ser questionados sobre os sintomas como parte da 
avaliação da gravidade da hemorragia e como parte da avaliação de 
potenciais fontes de sangramento. As manifestações clínicas são variáveis, 
assim, o paciente pode apresentar-se com melena, hematêmese, 
enterorragia ou hematoquezia, sangramento oculto. 
• Dor abdominal superior: úlcera péptica. 
• Odinofagia, refluxo gastroesofágico, disfagia: úlcera esofágica. 
• Êmese, náuseas ou tosse antes da hematêmese: síndrome de Mallory-
Weiss. 
• Icterícia, distensão abdominal, ascite: hemorragia varicosa ou 
gastropatia hipertensiva portal. 
• Disfagia, sensação de plenitude gástrica, perda de peso involuntária, 
caquexia: malignidade. 
História clínica e diagnósticos mais prováveis: 
• Uso de AINH ou warfarina: úlcera gastroduodenal. 
• Enxerto aortofemural ou aneurisma: fístula aortoentérica. 
• Hepatopatia crônica: varizes esofagogástricas. 
• Polipectomia prévia: HDB. 
• Púrpuras e petéquias: vasculites, leucemia, plaquetopenias. 
• Ausência de dor abdominal: angiodisplasias. 
• SIDA: Kaposi, CMV, herpes, fungos, micoabacterioses. 
• Vômitos ou soluços intensos: Síndrome DE Mallory Weiss. 
Critérios clínicos de alto risco para morbi-mortalidade: 
• Idade maior que 60 anos. 
• Choque, instabilidade hemodinâmica. 
• Comorbidades associadas. 
• Hematêmese volumosa. 
• Enterorragia volumosa. 
• Melena persistente. 
• Hemorragia em pacientes internados. 
• Ressangramento em pacientes já tratados com EDA. 
• Necessidade de transfusão sanguínea. 
• Aspirado NG com sangue vivo. 
Conduta Inicial: 
Ao lidar com um paciente com HDA, além de história detalhada e exame 
físico completo, em busca de pistas da origem do sangramento, o primeiro 
passo não é a endoscopia, mas sim a estabilização e compensação do 
paciente. 
Para isso, o paciente deve ser monitorizado e levado a um ambiente 
intensivo/sala vermelha. Deve-se observar cuidadosamente sua perfusão 
periférica, frequência cardíaca, pressão arterial, diurese e colher um 
laboratório inicial avaliando hemoglobina, plaquetas e INR. 
Um ataque de inibidor de bomba de prótons em dose dobrada (ex.: 
omeprazol 80mg EV) está recomen- dado, uma vez que um sangramento 
péptico é o mais provável, sendo responsável por estabilizar o coágulo 
sangrante. Na vigência de estigmas de hepatopatia e sinais de hipertensão 
portal, aliados à suspeita de varizes esofágicas, pode-se utilizar análogos da 
somatostatina, como a terlipressina (droga de escolha, pois diminui 
mortalidade) e octreotide, que são vasoconstrictores esplâncnicos, 
responsáveis por diminuir o fluxo sanguíneo portal. 
O paciente deve receber reanimação volêmica e, de acordo com a 
repercussão clínica, pode necessitar de medidas mais invasivas e 
avançadas, como drogas vasoativas e hemocomponentes. Só após 
compensado e estabilizado, esse paciente é levado para uma endoscopia 
diagnóstica, que topografará a origem do sangramento, podendo ser 
terapêutica também. 
Outras medidas de suporte avançado de vida, como intubação orotraqueal e 
ventilação mecânica, podem ser necessárias, de acordo com a gravidade da 
apresentação clínica. 
No geral, é objetivado alcançar normocardia (FC <100 bpm), normotensão 
(PAS >90 mmHg e PAD >60 mmHg) e diurese >0,5 ml/kg/h. 
A endoscopia deve ser realizada em até 12-24h da instalação da HDA, com 
o paciente já estabilizado do ponto de vista hemodinâmico, e tendo 
corrigido a anemia e a coagulopatia graves. 
Diagnostico: 
Nos casos de doença ulcerosa péptica, a endoscopia identificará uma lesão 
ulcerosa com sangramento ativo ou sinais de sangramento recente, e a 
classificará segundo a Classificação de Forrest. 
Tratamento: 
Embora os princípios por trás do manejo de todos os pacientes com 
hemorragia digestiva alta sejam semelhantes, existem algumas 
considerações especiais quando se trata de pacientes com instabilidade 
hemodinâmica. Todos os pacientes com instabilidade hemodinâmica ou 
sangramento ativo devem ser internados em uma unidade de terapia 
intensiva (UTI) para ressuscitação e observação cuidadosa com 
monitoramento automatizado da PA, monitoração eletrocardiográfica e 
oximetria de pulso. O manejo ambulatorial pode ser apropriado para alguns 
pacientes de baixo risco. Para avaliação do risco, utiliza-se o escore de 
Rockall. 
Tratamento para HDA Varicosa: 
• Drogas que diminuem o fluxo esplâncnico: Terlipressina 2mg EV bolus/
4h ou Octreotide 0,1mg EV bolus/6h ou Somatostatina 250mg/EV/h. 
• Tratamento endoscópico com ligadura elástica: controle do sangramento 
em 86-92% dos casos. 
• EDA + escleroterapia: caso a ligadura não esteja disponível. 
• Antibióticoprofilaxia para cirróticos: Ciprofloxacina ou Ceftraxona por 
7 dias. 
• TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular): indicado 
em casos refratários, pacientes mais graves → Child B com sangramento 
ativo e gradiente de pressão na veia hepática aumentado, e Child C. 
• Beta-bloqueador não seletivo: utilizado como profilaxia secundária nos 
pacientes cirróticos a partir do 6º dia após o sangramento e por tempo 
indeterminado. 
➢ Respondem: aqueles que diminuem pressão portal abaixo de 12mmHg 
ou 20% do basal. 
➢ Não respondem: deve associar nitrato. 
• Lactulona: para profilaxia de encefalopatia hepática. 
• Cirurgias: derivações para alívio da hipertensão portal, principalmente 
indicada na esquistossomose. 
Tratamento para HDA Nao Varicosa: 
Feito o ataque de inibidor de bomba de prótons em dose dobrada à 
abordagem inicial, a terapia é mantida em dose plena por 4 semanas (8mg/
h no próprio diluente em bomba de seringa ou fazer diluição de 3amp em 
SF e correr em BI por3 dias). Deve-se também suspender o uso de AINEs 
naqueles que faziam uso prévio. 
A Classificação de Forrest orienta a conduta. As lesões de alto risco 
(Forrest IA, IB e IIA) devem receber dupla terapia: adrenalina associada a 
um 2o método (eletrocauterização, colocação de hemoclipes etc.). As 
lesões de baixo risco (Forrest IIC ou III) não necessitam de medidas 
terapêuticas endoscópicas. No Forrest IIB, de risco intermediário de 
ressangramento, deve-se tentar remover o coágulo e reclassificar de acordo 
com o achado subjacente. 
Nos casos de ressangramento, pode-se optar pela realização de uma nova 
endoscopia, antes da avaliação, frente à indicação de tratamento cirúrgico. 
Tratamento HDA de Dificil Controle: 
 
 
Seguimento: 
O seguimento do paciente com HDA não varicosa depende da causa do 
sangramento. Em pacientes com doença ulcerosa péptica deve-se manter 
bloqueador da bomba de prótons por 4 semanas e, caso tenha Helicobacter 
pylori, fazer tratamento por 14 dias com Amoxicilina 1g 12/12h, 
Claritromicina 500mg 12/12h e Omeprazol 20mg 12/12h. 
Já o seguimento dos pacientes com HDA varicosa e cirróticos é por meio 
da profilaxia primária: 
• Pacientes Child A devem realizar EDAs a cada 2 anos e Childs B e C, 
anualmente. 
• Pacientes com varizes de fino calibre com doença hepática avançada 
Child B ou C ou com sinais vermelhos nas varizes. 
• Pacientes com varizes de médio e grosso calibre. 
• Utilizar sempre BBNS – diminuir FC em 25% ou até 55bpm. 
• Realizar LEVE em pacientes Child B ou C com varizes de médio e 
grosso calibre e para Child A não aderentes ao tratamento ou 
intolerantes. 
Obs: na esquistossomose resultados são conflitantes!!!! 
E por meio da profilaxia secundária: 
• Sempre associar Ligadura Elástica com Beta Bloqueadores não 
seletivos. 
• Dose do BBNS – dose máxima tolerada. 
• Nitrato para pacientes jovens e cirrose nem tão avançada. 
Hemorragia Digestiva Baixa 
(HDB): 
Definicao: 
Denomina-se Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) aquele sangramento 
digestivo que ocorre ABAIXO do Ângulo de Treitz. Perceba então que a 
HDB engloba sangramentos oriundos do jejuno, íleo, cólons e reto. 
Epidemiologia: 
A HDB é menos frequente do que a hemorragia do trato digestivo alto. É 
mais frequente em indivíduos idosos. 
Em aproximadamente 85% dos casos, o sangramento cessa 
espontaneamente ou em até 48 horas. No entanto, em 10 % dos casos o 
sangramento é contínuo. 
A intensidade do sangramento inclui desde hemorragias de curta duração, 
sem repercussão hemodinâmica e sem queda mensurável nos níveis de 
hemoglobina, até hemorragias maciças (taquicardia e hipotensão). 
Quadro Clinico: 
O quadro clínico é de exteriorização baixa, na forma de hematoquezia ou 
enterorragia, e repercussão hemorrágica clínica ou laboratorial. 
Causas: 
 
As causas possíveis podem ser agrupadas em algumas categorias: 
anatômica (diverticulose), vascular (angiodisplasia, isquêmica, induzida 
por radiação), inflamatória (doença inflamatória intestinal, infecção) e 
neoplasia. 
 
A b o r d a g e m 
Inicial: 
O paciente deve ser tratado como 
p o t e n c i a l m e n t e g r a v e e 
submetido a uma anamnese 
completa, exame físico e testes 
laboratoriais (isto é: quando 
estiver resolvendo uma questão 
de HDB, procure pistas no 
enunciado). 
Na história, detectaremos hematoquezia/enterorragia e algumas pistas em 
relação à causa do sangramento. No exame físico, teremos o grau de 
repercussão da perda sanguínea: taquicardia, hipotensão, má perfusão 
periférica e choque. Não se esqueça de realizar um exame proctológico 
com toque retal. Nos testes laboratoriais, encontraremos anemia e 
avaliaremos presença de coagulopatias. 
Somente após esses eventos iniciais, o paciente é submetido a uma 
investigação específica, por colonoscopia. É digno de nota que a maioria 
dos sangramentos digestivos baixos cessa espontaneamente nesse intervalo. 
Isso não torna menos necessária a realização da colonoscopia para se 
firmar o diagnóstico etiológico. 
Diagnostico: 
O primeiro passo é a realização de uma colonoscopia. Deve ser realizada 
nas primeiras 24 horas do sangramento, idealmente com preparo de cólon. 
Vai detectar os sinais de que houve sangramento, com presença de coágulos 
nos cólons, e as principais causas de HDB, que são colorretais: doença 
diverticular dos cólons, angiodisplasia do cólon e tumores colorretais. 
A cintolografia com hemácias marcadas é o método mais sensível e detecta 
sangramentos de até 0,1-0,5 mL/min. Porém, o exame tem suas 
desvantagens: não exibe estratégia terapêutica, depende de um 
sangramento ativo no momento do exame e é capaz apenas de denotar a 
“área geral” de ocorrência do sangramento no abdome. Sua maior utilidade 
é sugerir o sangramento por Divertículo de Meckel, ao brilhar a fossa ilíaca 
direita no exame, num paciente com idade compatível. 
A arteriografia mesentérica seletiva é um método de baixa disponibilidade 
e alta com- plexidade, envolvendo um procedimento endovascular 
radiointervencionista. Tem sensibilidade para sangramentos de 0,5 a 1,0 
mL/min, com potencial diagnóstico localizatório. Esse método possui 
potencial terapêutico por embolização ou injeção de vasopressor, o que o 
torna atrativo; entretanto, é o “último” a ser realizado, pois ele vem com 
desvantagens: uso de radiação ionizante, grande volume de contraste 
iodado (com o risco de nefropatia por contraste), risco de infarto intestinal, 
além dos riscos de sangramento e trombose do sítio de punção arterial do 
cateterismo. 
A colonoscopia pode não ser suficiente. Nesses casos, podemos lançar mão 
de outros métodos investigativos da origem do sangramento. 
A cápsula endoscópica é realizado em hemorragia digestiva de origem 
indeterminada ou obscura, onde a fonte de sangramento geralmente é o 
intestino delgado. Cápsula endoscópica – com 11 x 30mm, abriga sistema 
miniaturizado de captura de imagem, bateria, fonte de luz e transmissor. 
Um receptor utilizado pelo paciente armazena as imagens. 
Tratamento Cirurgico: 
Necessário para cerca de 10 a 25% dos pacientes com HDB. 
Indicações mais frequentes: 
• Instabilidade hemodinâmica não reversível; 
• Necessidade de mais de 2000ml de hemoderivados em 24 horas; 
• Indisponibilidade de arteriografia ou recidiva hemorrágica pós 
tratamento não-cirúrgico; 
• Sangramento contínuo por 72 horas; 
• Tipo sanguíneo de difícil obtenção; 
• Pacientes com graves comorbidades. 
Se o local do sangramento for identificado, pode-se realizar colectomia 
segmentar com anastomose primária. Já se a origem não for descoberta, 
realiza-se colectomia total. 
Referencias Bibliograficas: 
• TOWNSEND JR, C. M. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica 
da prática cirúrgica moderna – 2 vols. 20ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2019 
• SAAD JR, R. e Cols - Tratado de Cirurgia do CBC – 3ª edição – 2022 
• SanarFlix - Cirurgia Geral (Bases do Dia a Dia da Medicina) - 
Hemorragia Digestiva Alta 
• SanarFlix - Cirurgia Geral (Bases do Dia a Dia da Medicina) - 
Hemorragia Digestiva Baixa 
• Resumos da Med