Prevenção de doenças bucais em grupos vulneráveis (1)

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Prevenção de doenças bucais em grupos vulneráveis (ribeirinhos/rural, indígenas)
· Prevenção das Doenças Bucais
O termo da “prevenção” foi apresentado por Leavell & Clark, em 1965, quando elaboraram o modelo da história natural da doença e, a partir disso, propuseram medidas de intervenção nos diferentes estágios da doença, possibilitando a criação de barreiras à evolução da doença mesmo antes da sua manifestação clínica. Porém, esse modelo ficou atrelado às ideias de intervenção sobre o indivíduo, com pouca projeção para a família ou grupo social, sendo inadequado para doenças crônicas não-transmissíveis, pois a prevenção dessas doenças envolve medidas não só voltadas para os indivíduos e famílias, como também para o ambiente e os estilos de vida (BUSS, 2003).
Segundo Ferreira (1986), o termo “prevenir” tem o significado de preparar, chegar antes de, dispor de maneira que evite algum dano. As ações preventivas são intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. Para tanto, baseiam-se no conhecimento epidemiológico de doenças e de outros agravos específicos (CZERESNIA, 2003). A prevenção orienta-se às ações de detecção, controle e enfraquecimento dos fatores de risco de enfermidades, sendo o foco centrado na doença e nos mecanismos para atacá-la (BUSS, 2003), e é por esse motivo que os projetos de prevenção e educação em saúde bucal, por exemplo, estruturam-se mediante a divulgação de informação cientifica sobre como prevenir as doenças bucais a partir de recomendações normativas de mudanças de hábitos, por exemplo a melhoria da higiene bucal. Essas ações tipicamente preventivas tem como objetivo controlar e enfraquecer os fatores que colocam a saúde bucal em risco, como biofilme cariogênico e uma dieta rica em açúcar. 
Diferente do termo “promoção” que, segundo Ferreira (1986), tem o sentido de fomentar, gerar. Promoção de saúde define-se de forma bem mais ampla que prevenção, pois se refere a medidas que não se dirigem a determinada doença ou desordem específica, são ações mais amplas que buscam identificar e enfrentar os macrodeterminantes do processo saúde-doença, modificando as condições de vida para que se tornem dignas e adequadas (BUSS, 2003). O alvo da promoção da saúde deve, necessariamente, envolver toda a população, diferentemente das ações preventivas que buscam atuar sobre os indivíduos supostamente sob risco de desenvolver doenças. (cap promoção da saúde) http://www.fo.usp.br/wp-content/uploads/AOconceito.pdf
Agora que já entendemos o significado de prevenção, vamos compreender agora o significado de “grupos vulneráveis”: 
O termo “vulnerabilidade” designa grupos ou indivíduos fragilizados, jurídica ou politicamente, na promoção, proteção ou garantia de seus direitos de cidadania (AYRES, 2003). Então grupos vulneráveis são aqueles que se encontram em situação de risco. Pode-se conceituar grupos vulneráveis como sendo o conjunto de pessoas, ligadas por ocorrências fáticas de caráter provisório, o qual não possui identidade, havendo interesse em permanecer nessa situação, sendo seus direitos feridos e invisíveis aos olhos da sociedade e do poder público. Exemplificando: idosos, mulheres, crianças e etc
Já as minorias estão relacionadas à pessoas que precisam de um tratamento diferenciado para se enquadrar à sociedade. Deve-se se avaliado aqui o princípio da igualdade, da isonomia e procurar entender o significado da frase de Aristóteles: “a igualdade consiste em tratar igualmente os iguais e desigualmente os desiguais”. O principio de equidade do SUS. Os grupos de minorias são constituídos por pessoas que se encontram em uma posição não-dominante no Estado e que possuem características religiosas, étnicas e lingüísticas próprias, que os diferenciam da maioria da população, por exemplo: índios. http://intertemas.toledoprudente.edu.br/index.php/ETIC/article/view/2319
Ao falarmos de Prevenção de Doenças em grupos vulneráveis, minorias devemos lembrar que:
A Constituição da República Federativa do Brasil estabelece:
“Compete ao Poder Público, nos termos da lei, organizar a seguridade social, com base nos seguintes objetivos: I – universalidade da cobertura e do atendimento; II -uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais [...]” (Constituição Federal, 1988, art. 194, parágrafo único). 3
“A saúde é direito de todos e dever do Estado [...]” (Constituição Federal, 1988, art. 196)3 Entretanto, as desigualdades regionais e as deficiências de cobertura de serviços são ainda realidades nacionais, e os direitos sociais constitucionais continuam a ser metas a serem alcançadas.
As doenças orais são amplamente evitáveis. O desafio é criar a oportunidade e as condições para que os indivíduos e as comunidades usufruam de uma boa saúde oral. Embora os avanços nas técnicas clínicas operatórias tenham tornado o tratamento odontológico mais eficaz e aceitável, as abordagens de tratamento por si só nunca erradicarão as doenças bucais (Watt, 2005) Portanto, são necessárias abordagens eficazes de saúde pública para prevenir doenças bucais em toda a população, principalmente para grupos mais vulneráveis como os ribeirinos/rurais e os indígenas.
· Ribeirinhos
Na Amazônia ou no Pantanal se faz necessário olhar o território pelo contexto complexo que envolve: indivíduo, natureza, espécie, pois se refere a um contexto de múltiplas interpretações. Existe a Amazônia dos índios, da floresta intocada, dos animais, da biodiversidade, dos conhecimentos tradicionais. Mas existe também a Amazônia das fazendas e estradas, a explorada pelo extrativismo, a dos garimpos e outros contextos. Ao longo da história ficou evidente no imaginário social um conjunto de representações e símbolos a respeito do território da Amazônia e especialmente em relação às populações tradicionais da região, tomando como exemplo os ribeirinhos (SCHWEICKARDT, KADRI, LIMA, 2019). Dentre as “várias amazônias” se destaca a Amazônia das águas e das pessoas, constituído pelo indígena, pelo ribeirinho, pelo quilombola, pelo urbano e rural, que flutuam nesse território. É imprescindível compreender a realidade, incluindo na natureza de sua função médica, o aspecto social e cultural na constituição da identidade dos ribeirinhos e analisando suas peculiaridades de tradição e o movimento com a natureza. 
Os ribeirinhos são habitantes tradicionais das margens dos rios. Vivem com as condições oferecidas pela própria natureza, adaptando-se aos períodos das chuvas e a sazonalidade dos rios. Muitas das vezes, o transporte das comunidades no interior do estado do Amazonas para outros municípios e para a capital levam dias e semanas de viagem de barco, então essa população tem a pesca artesanal como principal atividade de sobrevivência, cultivam também pequenos roçados para subsistência (consumo próprio) e podem praticar atividades extrativistas (FRAXE, PEREIRA, WIGOTISKY, 2007; LIRA, CHAVES, 2016). 
A água potável é obtida pela filtragem, descontaminação com cloro ou fervura da água do rio, outras formas de obtenção de água potável é a compra de garrafões de água na sede do município, o que é mais difícil de fazer, ou de outros moradores que possuem poços nas áreas de terra firme (Queiroz et al., 2018). As habitações típicas dos são casas de madeira com teto de palha ou zinco, construídas em terra alta ou sobre estacas que elevam o nível da habitação para não ser alagada no período das cheias. Tais construções são chamadas de palafitas. Embora muitas comunidades possuam casas bem distantes umas das outras, os vizinhos se encontram em festas mensais e visitas, mantendo um vínculo mútuo de ajuda (Guia Philips, 2001)15.
Os ribeirinhos parecem estar à margem da cobertura de serviços de saúde do SUS, devido às barreiras da distância às sedes de municípios e do custo do deslocamento (Flávia cohen). Com relação ao atendimento na Atenção Primária a Saúde, considerando as especificidades locais da Amazônia Legal, a PNAB configurou modelos tecnoassistenciaisapropriados em dois arranjos organizacionais para equipes de Saúde da Família: As Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas e a Equipes de Saúde da Família Fluviais, sendo que ambas desempenham a maior parte de suas funções em Unidades Básicas de Saúde (UBS) localizadas em comunidades pertencentes à área adscrita rural, cujo acesso se dá por rio, sendo que a primeira é fixa e a segunda equipe necessita de embarcações, ou seja, a unidade é móvel, para atender às comunidades dispersas no território (BRASIL, 2012). Os Barcos da Saúde sempre existiram nos formatos de se fazer saúde nesse território para se alcançar as populações que vivem ao longo dos rios. Porém, somente em 2012, houve o reconhecimento da Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF) em uma política formal. Esta estrutura móvel otimiza recursos (tempo, estrutura, pessoal). A equipe de saúde é formada por profissionais da medicina, da enfermagem, da odontologia, a tripulação do barco também. Os agentes comunitários de saúde pertencem às comunidades e a comunicação é feita por rádio. A tripulação fica embarcada por 20 dias e cada dia é um dia diferente no cuidado dessas populações (LIMA, SIMÕES, HEUFEMANN, ALVES, 2016). Diferente das unidades de saúde na área urbana, o serviço de saúde ofertado é adscrito ao território, não o inverso. A UBSF atende as populações dispersos ao longo dos rios e lagos, confirmando que o serviço vai até as pessoas e não o contrário (KADRI, SCHWEICKARDT, LIMA, 2017).
- Quando pensamos nessas dificuldades de deslocamento, devemos lembrar das barreiras de acesso à saúde: a característica mais importante do acesso é a disponibilidade ou a presença física de serviços, equipamentos e recursos humanos, que são condições absolutamente necessárias à utilização. Porém, somente a disponibilidade de recursos não garante o acesso. As barreiras geográficas, financeiras, organizacionais, informacionais, etc, expressam características da oferta que, de modo interrelacionado, atuam facilitando ou obstruindo a capacidade das pessoas de utilizarem os serviços de saúde (Políticas e Sistema de Saúde no Brasil).
Entendido isso, a pergunta que nos conduz a entender que ações de saúde podemos desenvolver em área rural e ribeirinha da Amazônia é: como fazer saúde nesses territórios específicos? E o que seria necessário para efetivar uma estratégia de ação de prevenção das doenças bucais?
Primeiramente, deve-se conhecer as pessoas e seus conhecimentos tradicionais. É necessário identificar o perfil epidemiológico e necessidades da população ribeirinha, afinal o planejamento é indispensável para intervir na realidade de forma lógica e ampla. É necessário compreender o que de fato mais atinge as pessoas, levando em consideração distância, mão de obra, custos, tempo de modo que causa, efeito, e intervenções possam oferecer prevenção, promoção, tratamento e reabilitação (PONTE et al, 2019). É necessário conhecer os hábitos e costumes, saneamento ambiental, tratamento de água e higiene bucal. Essas informações permitem entender a dinâmica antropológica e de saúde, especialmente quais as necessidades de tratamento odontológico (CARVALHO; SANTOS; CAMPOS, 2013). 
· Indígenas
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em 2010, no Brasil as populações indígenas compõem cerca de 305 etnias, falam 274 línguas e totalizam aproximadamente 897 mil indivíduos. Esta população está presente em todos os estados brasileiros e cada povoado possui uma cultura extremamente rica e própria (IBGE, 2010). Esses povos estão distribuídos em todas as 5 regiões do Brasil, sendo a região Norte a que concentra o maior número de indivíduos, representando aproximadamente 37,4% do total, segundo dados da Fundação Nacional do Índio (FUNAI) (BRASIL, 2013a; b).
A atenção à saúde destes povos, que apresentam características peculiares de organização social, política e cultural e habitam regiões distantes e isoladas, se constitui uma das missões mais difíceis do Estado Brasileiro (BRASIL, 2004, BRASIL, 2009b). São muitos os desafios a serem superados quando se trata de assistência à saúde indígena, tais como culturais, linguísticos e geográficos.
Histórico: 
Os primeiros cuidados de saúde foram proporcionados aos grupos indígenas por missões religiosas, sendo que a primeira política indigenista instituída pelo Estado Brasileiro foi o Serviço de Proteção ao Índio (SPI), criado em 1910, que permaneceu até 1967 (Costa, 1987, Confaloniere, 1989), e desenvolveu ações pontuais de assistência sanitária aos indígenas, postos com enfermeiros e convênios itinerantes de prestação de assistência médica ou de levantamentos sanitários entre os grupos indígenas (Brito, 2011; 2020; Brito; Lima, 2014).
Durante este período foi institucionalizado o Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas (SUSA), em 1956, pelo médico e indigenista Noel Nutels, que realizava ações de controle da tuberculose, vacinação, doenças transmissíveis e atendimento odontológico, como extrações dentárias (COSTA, 1987), apoiado pela Força Aérea Brasileira (FAB), através do Correio Aéreo Sanitário, ligado ao Correio Aéreo Nacional, transportando material e as equipes de saúde (COSTA, 1987).
A partir de 1967 a assistência à saúde destes povos passou para a Fundação Nacional do Índio (FUNAI), criada através do Decreto Lei nº 5.371, vinculada ao Ministério da Justiça, que atuou até 1999. Este órgão criou as Equipes Volantes de Saúde (EVSs), baseado no modelo de atenção do SUSA, que representavam um dos pilares dos serviços e das ações (COSTA, 1987,SELAU, 1992, BRASIL, 2000, BRASIL, 2004). As EVSs assistiam as populações indígenas na área médica, odontológica e farmacêutica, através de visitas periódicas. Tais ações caracterizavam-se pela descontinuidade e fragmentação, além de serem predominantemente curativas, sem garantia para execução de tratamentos prolongados (VERANI, 1998, BRASIL, 2000, BRASIL, 2004). A FUNAI, após a crise financeira do Estado brasileiro pós-milagre econômico da década de 70, teve dificuldades para a organização de serviços de atenção à saúde: carência de suprimentos e capacidade administrativa de recursos financeiros, precariedade da estrutura básica de saúde, falta de planejamento das ações e organização de um sistema de informações em saúde adequado, além da falta de investimento na qualificação de seus funcionários para atuarem junto a comunidades culturalmente diferenciadas. Com o passar do tempo, os profissionais das EVS foram se fixando nos centros urbanos, nas sedes das administrações regionais, e a sua presença nas aldeias se tornava cada vez mais esporádica, até não mais ocorrer.
Em 1988, a Constituição Federal estipulou o reconhecimento e respeito das organizações socioculturais dos povos indígenas, assegurando-lhes a capacidade civil plena e estabeleceu a competência privativa da União para legislar e tratar sobre a questão indígena.
A atenção à saúde dos povos indígenas foi organizada por meio da Lei n. 9.836, de 23 de setembro de 1999, denominada Lei Arouca, que criou o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI), vinculado ao Sistema Único de Saúde, englobando os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (BRASIL, 2004). Após este período, a Fundação Nacional de Saúde assumiu a responsabilidade pelos cuidados e atendimento aos povos indígenas, através do Decreto Lei nº. 3.156, de 27/9/1999, permanecendo até 2010, quando foi criada a Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), no âmbito do Ministério da Saúde, por meio do Decreto nº 7.336 de 19/10/2010, que passa a coordenar e executar o processo de gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena em todo o território nacional (BRASIL, 2004, BRASIL, 2010, BRASIL, 2011). A Secretaria Especial de Saúde Indígena tem como missão principal a proteção, a promoção e a recuperação da saúde dos povos indígenas e exercer a gestão de saúde indígena, bem como orientar o desenvolvimento das ações de atenção integral à saúde indígena e de educação em saúde segundo as peculiaridades, o perfil epidemiológico e a condição sanitária de cada DistritoSanitário Especial Indígena em consonância com as políticas e programas do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2011). Os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs), em número de trinta e quatro, prestam atenção básica à população indígena de forma hierarquizada e integrada, com complexidade crescente e devidamente articulada com a rede do SUS. Têm como instância regional o Pólo-base, através da atuação de Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena. Consistem em unidades descentralizadas e autônomas e são considerados espaços étnicos, sociais, dinâmicos, geográficos, populacionais e administrativos bem delimitados, não coincidentes com os limites de estados e municípios onde estão localizadas as Terras Indígenas (BRASIL, 2004, BRASIL, 2009c, AITH, 2009). A assistência à saúde prestada a estes povos tem como princípios o respeito pelos seus sistemas tradicionais e o reconhecimento da sua diversidade social e cultural (BRASIL, 2002).
Observa-se que até a criação da Política Nacional de Saúde Bucal (2004), denominada Brasil Sorridente, as ações em favor dos indígenas eram pontuais e localizadas (BRASIL, 2009b). A normatização da assistência em saúde bucal teve início com a construção do documento “Diretrizes para a Atenção à Saúde Bucal dos Povos Indígenas”, que orienta a prestação de assistência à saúde bucal no âmbito dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas. A consolidação da implantação desse documento se deu em 2008, com 100% de cobertura, abrangendo desta forma os 34 DSEIs (BRASIL, 2009a).
A Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena enfatiza a execução de ações educativas, preventivas e reabilitadora em saúde bucal, aliadas à manutenção das práticas tradicionais e respeito à cultura (BRASIL, 2007). Com a criação da Secretaria Especial de Saúde Indígena, foi lançado o Programa Brasil Sorridente Indígena, que tem como objetivos ampliar o acesso ao atendimento odontológico nas aldeias, estruturando e qualificando os serviços de saúde bucal nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, garantindo assistência odontológica integral aos povos indígenas (BRASIL, 2011). https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/08/468048/10116-18084-1-pb.pdf
https://books.scielo.org/id/bsmtd/pdf/coimbra-9788575412619-03.pdf
Para que ações preventivas das doenças bucais sejam mais efetivas, deve-se adotar, sempre que possível, a abordagem comum para o fator, no sentido de controlar os riscos comuns a diversas doenças crônicas. As estratégias envolvem políticas publicas de saúde e alimentícias para mudanças de hábitos não saudáveis, abordagem comunitária para melhorar a higiene geral (incluindo a bucal) e políticas para não uso do tabaco.
· Ações de Prevenção
As atividades preventivas estão baseadas no modelo conhecimento-atitude-comportamento, onde os indivíduos se comportam racionalmente e sempre fazem escolhas que servem aos seus melhores interesses (Chin et al., 2000). A ideia é de que o conhecimento fornecido ao indivíduo, como informação sobre consequências não saudáveis de uma dieta, higiene oral instrução/aconselhamento para mudança, trará mudanças em crenças, valores e atitudes que vão resultar na mudança comportamental desejada, como melhores práticas de higiene bucal, hábitos dietéticos saudáveis. Porém, a evidência disponível sugere que os efeitos dessas abordagens são transitórios e de curta duração e não afetam a experiência de cárie (Kay & Locker, 1996; Watt & Marinho, 2005; Vanobbergen et al., 2004).
Essa abordagem falha em entender que os comportamentos individuais são moldados por fatores contextuais e sociais, que não podem ser reduzidos aos atributos individuais (Chin et al., 2000; Holst, 2005).
Qual a estratégia preventiva deve ser usada? 
Existem 3 abordagens diferentes utilizadas na prevenção de doenças crônicas, como a cárie. São elas:
 
Abordagem é baseada no conceito de que os esforços preventivos deveriam se concentrar naquele segmento da população que parece ter alto risco para a doença.
Prevenção é medicalizada: 
Sucesso paliativo e temporário: a estratégia de alto risco significa proteção contra os efeitos da exposição ou sobre a redução à exposição entre indivíduos de alto risco, nenhuma das abordagens lida com os princípios básicos pelos quais as pessoas são expostas aos determinantes danosos da cárie.
Estratégia populacional: É uma abordagem útil para doenças comuns ou com causas generalizadas, e a cárie certamente abrange essas características. Essa estratégia está baseada na ideia de que a ocorrência da doença reflete as características e circunstâncias sociais como um todo.
É radical porque confronta os determinantes da doença e as suas raízes, envolvendo circunstâncias sociais, econômicas, ambientais e políticas; É poderosa. É apropriada porque reconhece as causas sociais e contextuais da doença (Holst et al., 2001; Newton & Bower, 2005). 
A aceitabilidade é limitada porque o conhecimento não faz com que os indivíduos ajam, a menos que os benefícios sejam visíveis, iminentes e prováveis; Confiabilidade: existem barreiras políticas, econômicas e industriais para a implementação de estratégias populacionais preventivas. Por exemplo, não é interesse da indústria de doces ter campanhas para reduzir a frequência de ingestão de produtos cariogênicos na população. Custos no momento, benefícios depois: é uma barreira fundamental à implementação das estratégias preventivas populacionais que os custos da mudança sejam sociais, industriais ou individuais, devem ser pagos agora, enquanto os benefícios são postergados. 
Estratégia populacional dirigida: combina a população e alguns elementos das estratégias preventivas de alto risco no sentido dos métodos populacionais serem usados para atingir nichos da população com grande proporção de indivíduos com alto risco. São populações que residem em áreas geograficamente bem definidas na cidade, conhecidas de outras fontes como população de risco (Burt, 2005). Combina as vantagens de uma estratégia populacional, por exemplo é radical, poderosa e apropriada, com algumas vantagens da abordagem de risco, isto é, intervenção somente nos grupos de alto risco e uso dos recursos pelo custo-efetivo. 
A desvantagem principal é que o custo-efetivo relativamente alto pode ser obtido devido à introdução de novas iniquidades no acesso ao tratamento de saúde (Tickle, 2002; Locker et al., 2004). Por exemplo, crianças com necessidades odontológicas substanciais, que residem em um local de “baixo risco”, têm menos chances de obterem os benefícios do tratamento que realmente precisa. Outra desvantagem é o fato de que a distribuição geodemográfica da cárie pode comprometer a praticidade da estratégia populacional dirigida (Tickle, 2003), porque a maioria das cáries não está confinada ao número reduzido de áreas com necessidade. 
Pensando no que foi dito, a prevenção deve ser aplicada usando a abordagem do fator de risco comum, assim como a abordagem populacional para a prevenção deve ser enfatizada. 
Para que a prevenção das doenças bucais seja efetiva, é necessário conhecer o perfil epidemiológico bucal da população, conhecer seus hábitos e costumes, sua alimentação e seu estilo de vida.
· Epidemiologia Bucal: ribeirinhos
Muitos pesquisadores têm estudado a saúde bucal da população ribeirinha. Os resultados mostram que há uma média alta de CPO-D, como podemos observar, por exemplo, duas comunidades ribeirinhas da cidade de Coari/AM apresentaram uma alta proporção de dentes perdidos e um menor número de dentes restaurados, além da prevalência de sangramento gengival em crianças com 05 anos de idade (COHEN, 2009). Em outro estudo feito na comunidade ribeirinha São José, no município de Vila-Arara/AM, a média de CPO-D e/ou ceo-d, de acordo com a faixa etária, foi de 20,27 (5 anos); 4,71 (12 anos); 7,51 (15 - 19 anos); 25,3 (35 - 44 anos) e 30,4 (65 - 74 anos) (ROCHA et al., 2021). https://revista.aborj.org.br/index.php/rbo/article/viewFile/776/581. 
Um estudo realizado em oito comunidades ribeirinhas do Pará, mostrou que crianças entre 05 e 15 anos de idade necessitamde restauração de 1 ou 2 faces e extrações. http://revista.aborj.org.br/index.php/rbo/article/view/776
Um estudo também realizado em comunidades ribeirinhas do Pará apresentaram que: A prevalência de perda dentária aconteceu com maior frequência entre 7 (27,27%) e 8 (29,41%) anos de idade, mais comum em meninos. Como conseqüência, os resultados mostram que a mais observada foi a perda de espaço (43,18%) (Bezerra e Nogueira, 2012).
· Perfil Epidemiológico Indígenas
Os primeiros estudos epidemiológicos sobre a condição de saúde bucal de povos indígenas no Brasil foram realizados na década de 1950 (Neel, 1964), mostrou que 13 dos 16 homens adultos e 15 das 21 mulheres estavam livres de cárie. A cárie foi mais frequente nos idosos.
O conhecimento científico produzido desde então mostrou que os riscos para desenvolvimento da cárie dentária aumentavam à medida que se intensificava a interação dessas populações com os não indígenas (Rigonatto, Antunes, Frazão, 2001; Arantes, 2003).
Soares et al (2019) avaliaram 107 Indígenas Kaingang mostrou que: a dentição inferior anterior apresentou as maiores taxas de dentes hígidos, enquanto os primeiros molares inferiores apresentaram as menores. Necessidade de extração dentária foi observada em 34,58%. https://www.scielo.br/j/rbepid/a/VrsxSYBzzCVwVfRGfzR8t8r/?lang=en
· Alimentação
É de conhecimento público que os índios e ribeirinhos da Amazônia possuem amplo conhecimento da geografia do local onde vivem, da biologia, principalmente da botânica, dos ciclos da natureza, a fauna e a flora. Na agricultura, sabem as épocas de plantio e de coleta, bem como o manejo das sementes e cuidados a serem tomados para
a reprodução e manutenção das espécies (DE ARAUJO; KUBO, 2017). Para Da Cunha e Cesarino (2020), a alimentação tradicional dos Amazônidas, caracteriza-se por uma enorme variedade, tanto de origem animal, quanto vegetal. O modo de subsistência é baseado na caça e na coleta, em coexistência com a pesca e a agricultura.
A produção agrícola de subsistência resume-se praticamente à mandioca, banana, pequenas hortas e milho, que complementam a base proteica da alimentação formada predominantemente por peixes da região e da caça de animais silvestres e em poucos casos de aves criadas para fornecer ovos e carte, em tempos de escassez de alimentos (BRASIL, 2015).
O consumo de: Mandioca, milho, jenipapo, batata doce, peixe, a carne de caça, entre outros estão sendo substituído por produtos industrializados, como a fécula de mandioca, o milho vendido em latas, os peixes e carnes bovinas em conservas ou em embutidos (SILVA; GARAVELLO, 2012). 
Nas últimas décadas, a dieta dos ribeirinhos tem sido complementada por alimentos industrializados obtidos através de comerciantes itinerantes ou pela compra em supermercados nos centros urbanos, ocorre a chamada transição nutricional (Popkin, 1993).
Por que isso acontece? Muitos não dispõem mais de terra suficiente que garanta a sua subsistência, por isso, estão se tornando dependentes do comércio da civilização urbana, consumindo alimentos industrializados que podem ser prejudiciais à sua saúde e influenciar no seu estado nutricional. Da mesma forma ocorre com os ribeirinhos da Amazônia (MOUTA et al., 2010). Devido ao processo de colonização, declínio de algumas espécies, custos associados à prática da caça e pesca.
Já o contato com a civilização brasileira ocidentalizada e com seus hábitos alimentares tem produzido um efeito devastador sobre a dentição desses povos (SILVA; GARAVELLO, 2012). Enquanto nutricionistas, percebemos que tanto ribeirinhos como índios ao terem um maior contato com os brancos reduzem o consumo de seus alimentos tradicionais, substituindo-os por consumo de cereais, enlatados, embutidos e outros de baixo valor nutricional, diferentemente de quando viviam nas suas aldeias e comunidades nos cultivavam e consumiam produtos como mandioca e milho. Entretanto, como argumenta Arantes (2003) 7, esse padrão não é regra absoluta, pois há casos de povos que, mesmo antes do contato, já apresentavam elevados níveis de cárie devido a particularidades de sua dieta. https://www.tempus.unb.br/index.php/tempus/article/view/1427/1208
https://www.brazilianjournals.com/ojs/index.php/BRJD/article/view/30445
Um estudo realizado com crianças ribeirinhas em uma comunidade no Pará relatou que a maioria delas consumia refrigerante pelo menos 02 vezes por semana e não consumiam açúcar mais de 06 vezes na semana (Oliveira, Duarte, 2021). http://www.ojs.unirg.edu.br/index.php/2/article/view/3411/1773
Estudo realizado com crianças indígenas mostrou que crianças entre 7 e 24 meses apresentaram uma baixa diversidade de alimentos em sua refeição, sendo o alimento ultraprocessado muito presente na alimentação destas crianças, especialmente entre 6 e 12 meses (Maciel et al., 2021). https://www.scielosp.org/article/csc/2021.v26n7/2921-2928/
Resultados como esses demonstram a necessidade de acesso a serviços odontológicos a esta população, além de continuidade de programas preventivos e educativos na região.
· Costumes
Alguns historiadores defendem a idéia de que a preocupação com a saúde vem desde a era pré-histórica, onde varias civilizações possuíam seus métodos próprios de tratamento e prevenção. Com os índios que possui uma cultura forte e bastante própria não é diferente, utilizando o meio natural para resolver suas questões, como por exemplo, os indígenas nativos do Ticuna utilizavam de uma planta chamada Wotch que eles mastigavam para obter a limpeza dos dentes, e também o uso da folha de Tucumã com a atribuição semelhante ao nosso “fio-dental” (MARCONDES JUNIOR et al., 2012).
O método de prevenção utilizado pela comunidade Wótjüja do município de Autana baseia-se na higiene oral através da escovagem dos dentes, bocados de água e limpeza dos dentes com os dedos. Quando há dor de dente, os mai velhos rezam colocam cinza do tabaco dentro do dente quebrado (Sánchez et al., 2019) https://www.researchgate.net/publication/341162132_SABERES_CULTURALES_SOBRE_LA_PREVENCION_Y_TRATAMIENTOS_DE_ENFERMEDADES_BUCALES_EN_EL_PUEBLO_WOTJUJA_DEL_MUNICIPIO_AUTANA_ESTADO_AMAZONAS_VENEZUELA
Esse método de higiene bucal próprio demonstra uma peculiaridade cultural desenvolvida pelos indígenas, e nos faz perceber que diferentemente do que pensamos, eles não estão totalmente desligados da importância que a higienização bucal possui, mostra até mesmo uma certa autonomia em solucionar seus problemas. 
Para os ribeirinhos:
Estudo realizado com comunidades ribeirinhas em 03 municípios do AM relatou que em todas as casas havia escova de dentes, sendo que cada criança tinha sua própria escova, dentifrícios eram utilizados durante a escovação.
O problema da dor de dente é especialmente penoso para os ribeirinhos, pois a dificuldade no acesso aos serviços de saúde faz com que eles tenham que lidar com o problema sem o auxílio médico ideal. Eles fazem uso de medicação paliativa, como analgésicos ou plantas caseiras, como os indígenas. https://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp/article/view/3171/3033
Um estudo feito com moradores ribeirinhos de Rondônia avaliou as práticas populares nos cuidados com a saúde bucal decorrentes de patologias como a cárie dentária, doença periodontal, entre outras, tendo em vista que o folclore é muito presente na cultura popular. Os moradores relataram algumas receitas e simpatias que utilizavam para dor de dente: "Um garimpeiro passou para mim que para dor de dente você pega o sabugo de milho e queima até virar cinzas. Aquela cinza branca, depois de esfriar um pouco, é colocada no toco do dente, aí sara."
"Colocar um alho no algodão e colocar no dente. Fica um dia, depois tira, lava e passa a dor."
"Conheci essa simpatia pouco tempo atrás e só uso ela. Pegava uma aranha, prendia ela com um pau e cuspia na boca dela. Depois disso, o dente não doeu mais mesmo".
· Prevenção 
Então para que as ações de prevenção em saúde sejam eficientes é necessário considerar os estilos de vidae as formas de viver das populações a quem são dirigidas essas ações, pois no campo da cultura popular, os conhecimentos, os valores, as crenças e as práticas se vinculam com fatores biológicos, econômicos e sociais (Unfer e Saliba, 2000).
O trabalho desempenhado pelos dentistas dentro da comunidade indígena não é fácil, estes não podem deixar de levar em consideração seus conhecimentos científicos adquiridos na academia, e também não se pode descartar totalmente os conhecimentos empíricos da comunidade indígena, pois apesar desses profissionais estarem ali para realizar um trabalho que beneficia a comunidade indígena, ele não deixa de ser um estranho no meio deles.
A de se falar até mesmo dos trajes: a roupa branca, por exemplo, em determinadas comunidades indígenas pode causar reações negativas e assustadoras, devido às suas crenças, como o boto, a espíritos. O profissional da odontologia precisa tomar muito cuidado até mesmo com as vestimentas que ele deva utilizar (MACHADO JUNIOR, 2012).
Não pode tratar os indígenas como indivíduos urbanizados, pois dependendo da maneira usada pode causar situações negativas, como o descrédito aos métodos empregados pelas ações políticas, como a continuação de um tratamento duradouro e contínuo, e principalmente a não aceitação de hábitos preventivos para a saúde (MARCONDES JUNIOR, 2012).
Para desenvolver ações de saúde nesse território específico não basta o conhecimento técnico-científico de medicina exercida no trabalho assistencial. É necessário obter a compreensão da identidade das comunidades ribeirinhas na região Amazônica suas culturas, sua maneira de vida, suas territorialidades, seus conhecimentos e práticas vivenciadas dia-a-dia para, assim, promover a saúde da população. 
A prevenção é mais bem entendida se uma escala alternativa de prevenção for usada, em que ela é classificada em 6 níveis que se fundem e se sobrepõem. Esse modelo preventivo captura muito melhor as cadeias causais que explicam como os efeitos ambientais podem moldar ou influenciar os comportamentos pessoais afetando os fatores biológicos que promovem o desenvolvimento e a progressão das doenças. 
Nível de prevenção 1: pode ser descrito como as medidas de promoção de saúde para tornar mais fáceis as escolhas mais saudáveis e mais difíceis as não saudáveis. Nesse nível, as estratégias buscam influenciar as circunstâncias materiais, sociais, econômicas e culturais que limitam o potencial do indivíduo para a mudança de comportamento. As atividades podem ser designadas em diversos níveis, incluindo locais e estruturais. Exemplo: uma abordagem local incluiria atividades nas escolas das comunidades ribeirinhas e indígenas, até mesmo capacitando os professores para que eles possam instruir os alunos com relação a higiene oral, alimentação etc. o objetivo geral é a mudança comportamental do indivíduo, mas o ponto de ataque muda do indivíduo para os ambientes onde as pessoas vivem. 
Nível de prevenção 2: envolve persuadir as pessoas para mudar o comportamento. Dissuadir para a não ingestão frequente de açúcar refinado, incentivá-las a consumir, sempre que possível, alimentos produzidos em casa, e encorajá-las a escovação dentária com mais frequência e utilizando, sempre que disponível, o dentifrício fluoretado. A educação e a aquisição de habilidades são aspectos-chave, mas já é estabelecido que produzem um sucesso temporário ou limitado em relação às mudanças comportamentais desejadas (Kay e Locker, 1996). Porém, alguma evidencia sugere que mais sucesso pode ser obtido pela adoção do modelo comportamental que acomoda estágios distintos.