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NUTRIÇÃO CLÍNICA: CASO CLÍNICO DO PACIENTE B.M.J.
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Ana Cristina Bezerra Oliveira Paiva
Matrícula: 01313268
Curso: Nutrição
Acerca do Paciente B.M.J., inicialmente deve se estabelecer o
diagnóstico nutricional, a fim de melhor direcionar a conduta nutricional e o plano de
evolução de sua dieta. Tem-se que se faz necessária a avaliação do paciente a fim
de identificar o risco nutricional e a necessidade de dietoterapia específica. Para
tanto, a avaliação deve constar os dados pessoais do paciente, as informações
prévias à sua internação, a avaliação da condição clínica atual, a avaliação
antropométrica e dados dos exames físicos e químicos.
De acordo com as informações apresentadas no case, podemos,
inicialmente, estabelecer o Diagnóstico Nutricional, identificando o Índice de Massa
Corporal do paciente, parâmetro adotado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) para calcular o peso ideal de cada pessoa, dividindo-se o peso do paciente
pela sua altura elevada ao quadrado, o que resultou no valor de 24,2, sendo assim
considerado normal. Ademais, ainda pela definição da OMS, tem-se que o paciente
permanece em normotermia, com a temperatura corporal mantida em 36,5°C,
portanto, sem apresentar febre. O paciente encontra-se encontra acamado, sem
complicações, com estabilidade hemodinâmica, perfuração intestinal cicatrizada,
porém ainda inconsciente e em ventilação mecânica.
A partir desse diagnóstico, e considerando o risco nutricional,
estabeleceremos a melhor conduta nutricional a ser adotada ao paciente. É
fundamental toda essa avaliação para que se minimize o risco da Síndrome de
Realimentação, que se caracteriza por sinais e sintomas clínicos que podem ser
fatais quando da reintrodução do suporte nutricional, ou a Hiperalimentação.
No presente caso, para se estabelecer a meta calórica do paciente,
vamos utilizar a equação Harris-Benedict, considerando o fator de atividade igual a
1,2 (por estar ele acamado), o fator de injúria igual a 1,2 (estresse metabólico do
paciente após os procedimentos cirúrgicos a que foi submetido) e o fato térmico 1,0
(está sem febre). Para tanto, inicialmente vamos calcular o Gasto Energético Basal
segundo a fórmula de Harris-Benedict.
GEB= 66,473 + (13,7516 . peso) + (5,0033 . altura) - (6,755 . idade)
GEB= 66,473 + (13,7516 . 70) + (5,0033 . 170) - (6,755 . 37)
GEB= 66,473 + 962,612 + 850,561 - 249,935
GEB= 1.879,646 - 249,935
GEB = 1.629,711
Chegando no valor do GEB, calcula-se o Gasto Energético Total
multiplicando-se o GEB pelo fator de atividade, pelo fator de lesão e pelo fator
térmico, de modo que teremos a seguinte fórmula:
GET= GEB x Fator Atividade x Fator Lesão x Fator Térmico
GET = 1.629,711 x 1,2 x 1,2 x 1
GET = 2.346,78
Assim, estabelece-se a meta calórica para o paciente B.M.J.
Para a meta protéica, considera-se de 1,2 a 1,5 gramas de proteína
por quilo do paciente por dia. No caso, pela necessidade de aporte protéico do
paciente em questão, consideramos a necessidade de 1,5 gramas de proteína, de
modo que multiplicaremos 1,5 x 70 (peso do paciente), totalizando 105 g de proteína
por dia.
Definindo-se a estimativa de necessidades nutricionais, e
considerando o nível de estresse do paciente (leve a moderado), distribuiremos o
valor energético total da seguinte forma: Proteína 18%, Lipídio 28% e Carboidratos
54%.
É importante reforçar que o aporte, tanto de calorias como de
proteínas, deve ser feito com cautela e de forma gradativa, de modo a evitar, como
dito alhures, a Síndrome de Realimentação ou a Hiperalimentação. Por isso, deve
ser escolhida a melhor forma de terapia nutricional e ser mantido acompanhamento
regular do paciente.
Em relação ao tipo de terapia nutricional, deve-se considerar a
condição clínica/física do paciente e o seu início precocemente. No caso
apresentado, B.M.J. se encontra com a perfuração intestinal cicatrizada, com o trato
gastrointestinal funcionante e com estabilidade hemodinâmica, porém em ventilação
mecânica. Assim, recomenda-se a terapia nutricional enteral (TNE), eis que auxilia a
corrigir a desnutrição, a hipoproteinemia, melhora a qualidade de vida do paciente,
reduzindo riscos de infecções, e evita a atrofia da mucosa do trato gastrointestinal,
resultando assim em menor tempo de internação e menor risco de mortalidade.
Neste caso clínico, recomenda-se a TNE por meio de sondas
gástricas, e uma dieta normocalórica e hiperproteica. Entretanto, inicialmente, a
terapia deve ser hipocalórica, até se atingir a meta de normocalórica,
recomendando-se oferta de 20 kcal/kg/dia nos primeiros dias, e ir progredindo
gradativamente. Ainda, recomenda-se que a oferta seja feita de modo contínuo,
realizado por bomba de infusão. Essa escolha se dá por ser comumente mais bem
tolerada e possibilitar menor oferta de volume por hora, reduzindo o risco de
complicações como a broncoaspiração e grande volume residual gástrico, por
exemplo. Importante reforçar que a velocidade da infusão deve ser baixa,
especialmente nos primeiros dias, e deve ser a infusão interrompida periodicamente
para a irrigação da sonda com água potável. Recomenda-se que a sonda fique em
posição gástrica por ser mais fisiológico, sendo necessário que a cabeceira da cama
esteja elevada de 30° a 45°, além de se fazer uso de procinéticos. Apesar da melhor
indicação na literatura ser o posicionamento da sonda em pós pilórica, isso pode
implicar em retardo no início da terapia nutricional e na sobrecarga do serviço de
endoscopia (SINGER P et al, 2019).
A evolução da dieta deve se dar gradativamente. Iniciar, portanto, com
a oferta de 20 kcal/kg/dia e de 1,2 de proteína/kg/dia nos primeiros dias, e aumentar
esse aporte progressivamente até se atingir o aporte de nutrientes e energia.
Todavia, para o plano de evolução da dieta é imprescindível a monitoração
cautelosa dos índices séricos de fosfato, potássio e magnésio, buscando sempre o
equilíbrio eletrolítico do paciente. Ainda, acompanhar a tolerância gastrintestinal do
paciente à dieta, monitorando exames e os sinais clínicos.
A seleção da fórmula modificada para nutrição enteral a ser ministrada
deve considerar as fontes de substratos, os elementos específicos, a quantidade de
proteínas, a complexidade dos nutrientes e a osmolaridade, avaliando-se quantos
ml de água detém cada litro da fórmula, verificando conteúdo de água x densidade
calórica, podendo-se suplementar a fórmula por módulos para nutrição enteral
composta por um dos principais grupos de nutrientes, por exemplo, adicionando
proteína. E é importante observar a adequação, eis que o paciente deve receber
entre 90 a 110% do recomendado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Especializada e Temática. Manual de terapia nutricional na atenção
especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS [recurso
eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 60 p.: il. Disponível em: <
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_terapia_nutricional_atencao_es
pecializada.pdf> Acesso em: 06/06/2023.
BRASIL. ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução Da Diretoria
Colegiada - RDC Nº 21, de 13 de maio de 2015. Dispõe sobre o regulamento
técnico de fórmulas para nutrição enteral. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília,
DF, nº 91, p 28 – 31, 2015. Disponível em:
<https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2015/rdc0021_13_05_2015.pdf>
Acesso em: 06/06/2023.
CARVALHO M. S.; ZIHLMANN K. F. Síndrome da realimentação: um quadro
potencialmente fatal. Interdisciplinary Journal of Health Education.     p. 1-9.
Disponível em: Acesso em: 06/02/2023.
CIRILO, M. A. de S., et al. Impacto da terapia nutricional enteral precoce sob o
tempo em uso de ventilação mecânica invasiva de pacientes críticos. Nutr. clín. diet.
hosp. 2018; 38(3):149-153. Disponível em:
<https://revista.nutricion.org/PDF/MARRY.pdf> Acesso em: 03/06/2023.
COUTO, C.F.L., et al. Terapia nutricional enteral em politraumatizados sob
ventilação mecânica e oferta energética. Rev.Nutr. Campinas. 2012; 25 (6):
695-705. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1415-52732012000600002>
Acesso em: 03/06/2023.
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 4 ed. Barueri (SP): Manole, 2019. 602p.
FALUDI, A. A., et. al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e a
prevenção da aterosclerose. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Vol. 109, n. 2,
supl. 1. Rio de Janeiro: 2017. P. 1-76. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-
52732008000500004&lang=pt> Acesso em: 06/02/2023.
GOMES, C. V. A., et. al. Feedback syndrome: risk factors x diagnosis. Research,
Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 15, p. e293101519817, 2021. Disponível
em: . Acesso em: 06/02/2023.
LUFT, V. C., et. al. Suprimento de micronutrientes, adequação energética e
progressão da dieta enteral em adultos hospitalizados. Revista de Nutrição. 21 (5).
Porto Alegre: UFRS, 2008. Disponível em: <
https://www.scielo.br/j/rn/a/S4YMs86ZZbqZdqtdSNmH69v/?lang=pt#> Acesso em:
23/01/2023.
PASINATO, V. F. et al. Terapia nutricional enteral em pacientes sépticos na unidade
de terapia intensiva: adequação às diretrizes nutricionais para pacientes críticos.
Rev Bras Ter Intens. 2013;25(1): 17-24. Disponível em:
<https://doi.org/10.1590/S0103-507X2013000100005>. Acesso em: 03/06/2023.
SINGER P et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism 38 (2019) 48 - 79. Published
by Elsevier Ltd. Disponível em:
<https://www.clinicalnutritionjournal.com/action/showPdf?pii=S0261-5614%2818%29
32432-4> Acesso em: 06/06/2023.
TABOADA, M. I. de S. (org.); CAMPOS, G. S. V. Patologia da Nutrição e
Dietoterapia. São Paulo: Cengage, 2020. 91p.
TOLEDO D.; CASTRO M. Terapia Nutricional em UTI. Rio de Janeiro: Editora Rubio,
2015.